Đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán chảy máu não do dị dạng mạch máu não từ tháng 42016 62016 tại bệnh viện bạch mai

Ngày nay với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp CLVT sọ não-mạch não, chụp cộng hưởng từ não và mạch não, chụp động mạch não số hoá xoá nề

BÔÔ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BÔÔ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUÂÔT Y TÊ HẢI DƯƠNG

TRẦN VĂN HUÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃYTRONG CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU NÃO DO DỊ DẠNG MẠCHMÁU NÃO TỪ THÁNG 4/2016-6/2016 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HÌNH ẢNH Y HỌC

Người hướng dẫn: ThS NGUYỄN VĂN THẮNG

HẢI DƯƠNG-NĂM 2016

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Ban giám hiệu Trường Đại học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương, khoa Chẩnđoán hình ảnh Trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương đã tạo điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện để tôi cóthể hoàn thành nghiên cứu này

Xin trân trọng cảm ơn TS Trần Văn Việt, trưởng khoa Chẩn đoán hình

ảnh trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương, là người thầy chuẩn mựcluôn hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và quá trình nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn ThS.Nguyễn Văn Thắng, giảng viên khoa Chẩn

đoán hình ảnh trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương, đã hướng dẫn vàgiúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thànhcông trình nghiên cứu này

Xin trân trọng cảm ơn anh Phan Anh Phương, kỹ thuật viên tại khoa

Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, người đã hướng dẫn và tận tìnhgiúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực tập tại khoa để tôi có thể hoàn thànhnghiên cứu này

Xin trân trọng cảm ơn tất cả các bác sỹ và kỹ thuật viên tại khoa Chẩnđoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, những người đã giúp đỡ tôi trong quátrình hoàn thành nghiên cứu này

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm khóa luận,những người đánh giá công trình nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hải Dương, ngày 12, tháng 7, 2016

Tác giả

Trần Văn Huân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệukết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất cứ một công trình nào khác

Tác giả

Trần Văn Huân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu mạch máu não 3

1.1.1 Hệ động mạch não 3

1.1.1.1 Động mạch cảnh trong 4

1.1.1.2 Hệ động mạch sống - nền 7

1.1.1.3 Đa giác Willis 9

1.1.2 Hệ tĩnh mạch não 9

1.1.2.1 Các xoang tĩnh mạch sọ 9

1.1.2.2 Các tĩnh mạch vỏ 10

1.1.2.3 Các tĩnh mạch trung ương 10

1.2 Giải phẫu bê Ônh và sinh lý bê Ônh học DDMMN 11

1.2.1 Dị dạng động tĩnh mạch não 12

1.2.1.1 DDĐTM trong não (AVM) 12

1.2.1.2 Thông động tĩnh mạch màng cứng 12

1.2.2 Dị dạng mao mạch 12

1.2.3 Dị dạng tĩnh mạch kiểu xoang 13

1.2.4 Dị dạng tĩnh mạch 13

1.3 Lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 14

1.3.1 Lâm sàng 14

1.3.1.1 Nhức đầu 15

1.3.1.2 Động kinh 15

1.3.1.3 Chảy máu não 16

1.3.1.4 Tổn thương do khối choán chỗ 17

1.3.1.5 Một số biểu hiện khác 18

1.3.2 DDMMN trên CLVT 64 dãy 18

1.3.2.1 Kỹ thuật chụp mạch máu não trên máy CLVT 64 dãy 19

1.3.2.2 Hình ảnh dị dạng mạch não trên CLVT 64 dãy 22

1.3.3 Chụp mạch não số hóa xóa nền 26

1.4 Tổng quan một số nghiên cứu về dị dạng mạch máu não 27

1.4.1 Thế giới 27

1.4.2 Trong nước 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 30

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 30

2.4 Đạo đức nghiên cứu 31

2.5 Chỉ số và biến số 31

2.5.1 Các biến số về đặc điểm lâm sàng 31

2.5.2 Các biến số cận lâm sàng về DDMMN cần thu thập 31

2.5.3 Xử lý số liệu 34

CHƯƠNG 3: KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Tuổi và giới 35

3.2 Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính 64 dãy 35

3.2.1 Hình ảnh DDMMN trên CLVT 64 35

3.2.2 Hình ảnh DDMMN trên máy CLVT 64 dãy (phim dựng mạch) 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Tuổi và giới 43

4.1.1 Tuổi 43

4.1.2 Giới 43

4.2 Đặc điểm hình ảnh học của DDĐTM trên cắt lớp vi tính 64 dãy 44

4.2.1 Thể xuất huyết 44

4.2.2 Vị trí xuất huyết 44

4.2.3 Các biểu hiện khác trên phim trước và sau tiêm thuốc 45

4.2.4 Hình ảnh DDMMN trên phim mạch máy CLVT 64 dãy 47

4.2.4.1 Vị trí ổ dị dạng 47

4.2.4.2 Kích thước ổ dị dạng 48

4.2.4.3 Nguồn nuôi ổ dị dạng 49

4.2.4.4 Số lượng nhánh nuôi ổ dị dạng 50

4.2.4.5 Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 51

4.2.4.6 Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu 52

4.2.4.7 Dị dạng kết hợp với phình mạch 53

KIÊN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO 57

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Anterior Cerebral Artery Động mạch não trướcAnterior Communicating Artery Động mạch thông trướcArteriovenous malformation (AVM) Dị dạng động tĩnh mạch

Cavernous malformation (CM) Dị dạng tĩnh mạch dạng hang

Anterior Communingcating Artery Động mạch thông trướcPosterior Communicating Artery Động mạch thông sauSuperior Sagittal Sinus (SSS) Xoang tĩnh mạch dọc trên

Computerized tomography cerebrovascular Căt lớp vi tính mạch máunão

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng1.1: Thông số chụp cắt lớp vi tính mạch não trên máy Siemens 64 dãy.21

Bảng 1.2: Liều và tốc độ tiêm thuốc 22

Bảng 1.3: Xử lý ảnh sau khi chụp 22

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 35

Bảng 3.2: Phân loại thể xuất huyết não 36

Bảng 3.3: Các biểu hiện khác trên phim chụp CLVT sọ trước và sau tiêm 37

Bảng 3.4: Phân loại vị trí ổ DD 38

Bảng 3.5: Kích thước ổ dị dạng 38

Bảng 3.6: Tương quan của kích thước ổ dị dạng với xuất huyết não 39

Bảng 3.7: Các động mạch chính nuôi ổ dị dạng.( n=63) 39

Bảng 3.8: Số lượng nhánh nuôi ổ dị dạng ( n=63) 40

Bảng 3.9: Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 40

Bảng 3.10: Tương quan giữa vị trí tĩnh mạch dẫn lưu với xuất huyết não 41

Bảng 3.11: Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Vị trí xuất huyết não 36Biểu đồ 3.2: Sự kết hợp giữa dị dạng động tĩnh mạch não với phình mạch 42

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Hệ động mạch não và đa giác Willis nhìn dưới 4

Hình 1.2: Hệ mạch cảnh và nền nhìn bên 6

Hình 1.3: Các động mạch não và phân nhánh 8

Hình 1.4: Giải phẫu hệ tĩnh mạch não 11

Hình 4.1: Bệnh nhân Tran Thi D, XHN thùy chẩm phải, xung quang có viền phù não 45

Hình 4.2: Bệnh nhân Dao Xuan L Tăng tỷ trọng tự nhiên nhu mô não vùng thái dương-đỉnh phải, vôi hóa và giãn tĩnh mạch dẫn lưu 46

Hình 4.3: Bệnh nhân Dao Xuan L Hình ảnh giãn tĩnh mạch dẫn lưu (ảnh MIP hướng COR) 46

Hình 4.4: Bệnh nhân Tran Thi D XHN thùy chẩm phải gây tràn máu não thất, đẩy lệch đường giữa 47

Hình 4.5: Bệnh nhân Dao Xuan L Vôi hóa, giãn não thất 47

Hình 4.6: Bệnh nhân Ma Hoàng L Ổ DD được nuôi bởi các nhánh của ĐMNG phải (Ảnh MIP) 50

Hình 4.7: Bệnh nhân Ma Hoàng L Ảnh VRT 50

Hình 4.8: Bệnh nhân Ma Hoàng L, Ổ dị dạng có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu nông về xoang dọc trên và xoang ngang, TMDL về xoang ngang giãn rộng 53

Hình 4.9: Bệnh nhân nam Dao Xuan L, phình động mạch não giữa phải đoạn M2-M3 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng mạch máu não bao gồm những bất thường bẩm sinh hệ thốngmạch máu não, tổn thương được chia làm 4 loại cơ bản là: (1) dị dạng độngtĩnh mạch não, (2) giãn mao mạch, (3) dị dạng tĩnh mạch kiểu hang và (4) dịdạng tĩnh mạch Dị dạng tĩnh mạch là thể hay gặp nhất của dị dạng mạch máuthông qua khám nghiệm tử thi chiếm tới 60-65% các loại dị dạng mạch máunão) Trong 4 loại trên thì dị dạng động tĩnh mạch não và dị dạng tĩnh mạchkiểu hang là những dị dạng mạch máu não nguy hiểm, để lại nhiều biến chứngnhất.[7],[10]

DDMMN có thể có một số biểu hiện lâm sàng là nhức đầu, động kinh(thường là những cơn động kinh cục bộ) và chảy máu não, trong đó chảy máunão là biểu hiện lâm sàng nguy hiểm nhất Các triệu chứng mơ hồ, không đặchiệu và giống với nhiều bệnh khác ở não nên DDMMN rất khó để chẩn đoántrên lâm sàng

Ngày nay với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu

âm Doppler xuyên sọ, chụp CLVT sọ não-mạch não, chụp cộng hưởng từ não

và mạch não, chụp động mạch não số hoá xoá nền giúp ích rất nhiều trongchẩn đoán sớm, phân loại các dị dạng mạch máu não góp phần phục vụ côngtác tiên lượng và điều trị, nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ tử vong, các biếnchứng và chi phí điều trị bệnh

Chụp Cắt lớp vi tính (CLVT), CLVT mạch máu não luôn là kỹ thuậtđược lựa chọn đầu tiên để thăm khám, phát hiện các dị dạng mạch máu não

So với chụp CLVT đơn dãy thì chụp trên máy 64 dãy có nhiều ưu thế vượttrội hơn: thời gian chụp được rút ngắn (tổng thời gian khảo sát mạch máu từcung động mạch chủ lên đỉnh đầu chỉ cần 15 giây), giảm lượng thuốc cảnquang khi chụp, hạn chế được nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động, thở, độ phângiải cao…, Ngoài những đặc điểm hình ảnh trên, CLVT 64 dãy cho phép táidựng hình mạch não, được xử lý xóa cấu trúc não và quan sát hình ảnh mạch

trên không gian ba chiều CLVT 64 dãy có thể đưa ra những đặc điểm hìnhảnh tương tự như những đặc điểm hình ảnh của chụp mạch, như: vị trí tổnthương, kích thước ổ dị dạng, số lượng và kích thước cuống nuôi, đặc điểmtĩnh mạch dẫn lưu (nông, sâu hoặc phối hợp), các yếu tố nguy cơ chảy máu(phình mạch nuôi, hẹp tĩnh mạch dẫn lưu) Chụp mạch máu trên CLVT 64 dãycho dữ liệu hình ảnh giải phẫu, không phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độdài chỗ hẹp, đường kính và thiết diện lòng mạch còn lại và các vùng vôi hóa.Các kỹ thuật phụ thuộc dòng chảy như MRA và siêu âm không thể cho đượcnhững dữ liệu như thế CLVT mạch não là kỹ thuật có số bệnh nhân than khóchịu ít hơn, rẻ tiền hơn và có nguy cơ đột quỵ cùng các biến chứng mạch máukhác thấp hơn đáng kể so với chụp mạch máu quy ước Chụp CLVT mạch nãocũng tỏ ra ưu thế hơn cộng hưởng từ nhất là trong bối cảnh cấp cứu, vì chụpCLVT 64 dãy nhanh hơn so với chụp CHT, không giới hạn các công cụ hỗ trợbệnh nhân như máy thở, bơm tiêm, monitor….[11,17]

Việc thực hiện chụp CLVT não, mạch não trên CLVT 64 dãy để xác địnhcác dị dạng mạch máu não là một biện pháp quan trọng của các nhà can thiệpthần kinh, cùng với chụp mạch số hóa là nền tảng để có khả năng thực hiệnthành công can thiệp mạch não

Chính vì thế tôi nghiên cứu đề tài này “ Đặc điểm hình ảnh chụp cắt

lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán chảy máu não do dị dạng mạch máu não từ tháng 4/2016-6/2016 tại Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:

Mô tả hình ảnh chảy máu não trong dị dạng mạch máu não trên cắt lớp

vi tính 64 dãy.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu mạch máu não.

Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ ĐMCT vàĐMSN, hệ cảnh trong được gọi là tuần hoàn trước, hệ sống nền là tuần hoànsau Hệ ĐMCT cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não HệĐMSN cấp máu cho khoảng 1/3 sau bán cầu đại não

ĐMCT và ĐMSN đều chia ra các nhánh tận, các nhánh tận này chia ralàm nhiều nhánh nhỏ bao gồm các nhánh nông và sâu Các nhánh nông cấpmáu cho khu vực vỏ não và dưới vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhânxám trung ương như đồi thị, thể vân, nhân đuôi, bao trong

Hệ ĐMCT và ĐMSN nối với nhau ở mặt dưới não xung quanh yênbướm để tạo thành vòng động mạch não còn gọi là đa giác Willis Đa giácWillis gồm bẩy động mạch nối với nhau đó là các cặp ĐMNT, ĐM thông sau

và ĐMNS, nhánh thứ bẩy nối hai ĐMNT với nhau gọi là ĐM thông trước.[5],[9],[10],[13]

1.1.1 Hệ động mạch não.

Hình 1.1: Hệ động mạch não và đa giác Willis nhìn dưới[ 16 ]

1.1.1.1 Động mạch cảnh trong.

ĐMCT cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngoài ra nó còn cấp máucho mắt và các phần phụ của mắt Một số nhánh nhỏ của động mạch cảnhtrong còn cấp máu cho vùng trán và mũi

ĐMCT gồm ĐMCT phải và trái Tách từ ĐM cảnh gốc ở ngang mứcđốt sống cổ C4 Đi vào trong sọ qua vòng màng cứng của trần xoang hang ởngay dưới mỏm yên trước, rồi chia làm các nhánh động mạch mắt, đông mạchmạch mạc trước, động mạch não giữa và động mạch não trước Các ĐMNG

và ĐMNT đều chia thành các nhánh nông và các nhánh sâu, các nhánh nôngcấp máu cho vỏ não còn các nhánh sâu cấp máu cho nhân xám trung ương

- Động mạch não trước: ĐMNT là nhánh tận của ĐMCT, cấp máu chủyếu cho mặt trong bán cầu đại não, ĐMNT được chia làm 3 đoạn từ A1-A3mỗi đoạn đều có các ngành bên

- Đoạn A1 đi ngang từ ĐMNT đến chỗ nối với ĐM thông trước ĐMheubner và các ĐM xuyên tách ra từ A1 tạo nên ĐM bèo vân, đi tới chấtthủng trước cấp máu cho đầu nhân đuôi và chi trước bao trong

- Đoạn A2 từ chỗ nối với ĐM thông trước tới chỗ nó chia thành ĐM viềnthể chai, đoạn A2 nằm trong khe giữ hai bán cầu, uốn cong quanh gối thểchai Ở đoạn này ĐM não trước cho các nhánh bên là các nhánh ổ mắt trántrong và ĐM cực trán là hai nhánh nông.

- Đoạn A3 là phần còn lại, là đoạn vỏ não và là khu vực các nhánh tậncủa hai ngành cùng là ĐM quanh thể chai và viền thể chai

- Động mạch não giữa: ĐM này phân làm 4 đoạn từ M1-M4

- Đoạn M1: Đoạn ngang, kéo dài từ gốc ĐMNG đến chỗ phân đôi hoặcphân ba ở rãnh Sylvius Có nhánh bên là động mạch đậu – vân bên cấp máucho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong

- Đoạn M2: Đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của ĐMNG chia ra nhánh đảo(M2), đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát khỏi rãnhSylvius

- ĐM mạch mạc trước: Động mạch này bắt nguồn từ ĐMCT phía trênđộng mạch đoạn M3 và M4 là nhánh tận của ĐM não giữa từ chỗ thoát ra ởrãnh Sylvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho mộtphần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của ĐM não sau

3 ĐMCT đoạn xương đá ngang

4 ĐMCTđoạn trước xương yên

(C5)

5 ĐM màng não tuyến yên

6 ĐMCT trong xoang hang-đoạn

ngang (C4)

7 Thân dưới bên

8 ĐMCT trong xoang hang – gối

trước (C3)

9 Động mạch mắt

10 ĐMCT đoạn trên yên

11 ĐMCT đoạn trên yên

24 Nhánh trán trong trước của ĐMNT

25 Nhánh trán trong giữa của ĐMNT

26 Nhánh trán trong sau của ĐMNT

27 Nhánh tiểu thuỳ trung tâm của ĐMNT

28 Nhánh quanh thể chai của ĐMNT

29 Nhánh đỉnh trong trên của ĐMNT

30 Nhánh đỉnh trong dưới của ĐMNT

12 12 Động mạch thông sau

1.1.1.2 Hệ động mạch sống - nền.

Động mạch đốt sống: Xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi

lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ 6 (C6) lên đếnđốt đội (C1) Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội đểqua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não hai động mạch đốt sốngnhập lại thành động mạch thân nền

Động mạch thân nền: Được hình thành bởi sự kết hợp của hai động

mạch đốt sống, đi lên vào trong đường rãnh của bề mặt trước của hành cầu.Tại đường phía trên của hành cầu, nó phân chia thành hai động mạch não sau.Các nhánh

- Các động mạch cầu não là một số các mạch máu nhỏ thâm nhập vàochất xám của hành cầu

- ĐM mê nhĩ là một động mạch hẹp, dài phối hợp với các dây thần kinh

bề mặt và cơ quan tiền đình đi vào ống tai trong và cung cấp cho vùng taitrong

- ĐM tiểu não trước trên đi ra sau và về phía bên và cung cấp cho cácphần trước và dưới của tiểu não

- ĐM tiểu não trên nổi lên gần với đầu cuối của động mạch thân nền

ĐMNS: Được chia làm 3 đoạn từ P1-P3.

- Đoạn P1 là đoạn đầu của ĐMNS, từ gốc ĐMNS đến chỗ nối với ĐMthông sau Ở đoạn này cho các nhánh bên như ĐM đồi thị vòng qua đoạn đầu

và lưng cấp máu cho đồi thị ĐM màng mạch sau bắt nguồn từ đoạn P1 hayđầu gần của đoạn P2 và chạy dọc theo phía trước-giữa của mái não thất IIIcấp máu cho gian não, phần sau đồi thị, tuyến tùng và đám rối mạch mạc củanão thất III

- Đoạn P2 bao quanh gian não kéo dài từ chỗ nối ĐM thông sau chạyvòng qua trung não lên trên tiểu não Nhánh bên chính là ĐM màng mạch saubên cấp máu cho phía sau đồi thị và đám rối mạch mạc bên ĐM màng mạchsau và ĐM màng mạch giữa có sự nối thông nhau.

- Đoạn P3 là đoạn củ não sinh tư, đoạn này chạy sau trung não, xungquanh não thất IV, cho các nhánh bên như sau:

+ ĐM thái dương dưới, cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thùy tháidương và nối với các nhánh thái dương của ĐMNG

+ ĐM đỉnh-chẩm, đi vào rãnh đỉnh chẩm trong, cấp máu cho 1/3 phía saucủa mặt trong bán cầu và có sự nối thông với các nhánh thái dương nông củaĐMNT

+ ĐM quanh chai cấp máu cho phần lồi thể chai và nối với ĐM quanhchai của ĐMNT

Hình 1.3: Các động mạch não và phân nhánh[ 16 ]

1.1.1.3 Đa giác Willis.

Đa giác Willis là vòng mạch quây xung quanh yên bướm và nằm dướinền não Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của ĐMCTvà

ĐMSN Bình thường các nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ đồ bao gồm cácmạch máu sau:

- Đoạn ngang (A1) của hai ĐMNT

- Đoạn mạch thông trước nối hai ĐMNT

- Hai động mạch thông sau tách ra từ ĐMCT và nối với ĐMNS cùngbên

- Đoạn ngang (P1) của hai ĐMNS

1.1.2 Hệ tĩnh mạch não.

Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạchnão Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não nông và tĩnh mạch não sâu Cácnhánh tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng,xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang Các xoang tĩnh mạchnày dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

1.1.2.1 Các xoang tĩnh mạch sọ.

Xoang tĩnh mạch sọ hay là xoang của màng não cứng, các xoang tĩnhmạch có đặc điểm: thành xoang là xương sọ và màng não cứng, ở trong xoangđược lót bởi lớp nội mô Có xoang nằm ở giữa chỗ bám của hai mảnh màngnão cứng vào xương, có xoang được tạo nên ở giữa các trẽ của màng cứng.Các xoang tĩnh mạch sọ đổ về xoang hang và hợp lưu Herophile

- Xoang tĩnh mạch hang: Xoang hang nằm ở tầng giữa của nền sọ, nằm ở

hai bên yên bướm, đi từ đỉnh xương đá đến khe bướm

- Xoang hang nhận máu từ các tĩnh mạch mắt, xoang bướm đỉnh Cóxoang liên hang và xoang chẩm ngang nối hai xoang hang với nhau Xoangchẩm ngang nằm ngang trên mỏm nền, nên còn gọi là xoang nền

- Máu từ xoang hang đổ về tĩnh mạch cảnh trong qua các xoang đá trên,xoang đá dưới, xoang quanh động mạch cảnh, xoang đá chẩm

- Hợp lưu tĩnh mạch xoang:

Hợp lưu tĩnh mạch xoang Herophile ở ụ chẩm trong là nơi mà các xoang

ở vòm sọ đổ vào Hợp lưu Herophile nhận máu từ xoang dọc trên, xoang dọcdưới và xoang thẳng đều ở quanh liềm đại não

Máu từ hội lưu Herophile đổ về tĩnh mạch cảnh trong qua hai xoang bên

ở lỗ rách sau Xoang có ba đoạn: đoạn ngang (xoang ngang), đoạn xuống(xoang sigma), đoạn vòng quanh mỏm cảnh, cong ra trước và ra ngoài Rồi từ

đó chạy tới phần ba ngoài của lỗ rách sau, để đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

1.1.2.3 Các tĩnh mạch trung ương.

Nhận máu từ các phần sâu của não (gian não và trung não) để tập trung

đổ về tĩnh mạch não lớn để sau cùng lại đổ về xoang thẳng TM não lớn dohai tĩnh mạch não trong từ khe não ngang ở ngay mức lồi chai đi ra hợpthành TM não trong lại nhận máu từ tĩnh mạch mạch mạc, TM thị vân và TMnền

1.2 Giải phẫu bê ênh và sinh lý bê ênh học DDMMN.

DDMMN là một bất thường hệ thống mạch máu não được chia làm 4loại cơ bản gồm:

- Dị dạng động tĩnh mạch não (true arteriovenous malformations).

- Giãn mao mạch (capillary telangiectasia)

- Dãn tĩnh mạch kiểu xoang (cavernous malformation)

- Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation).[7],[20]

1.2.1 Dị dạng động tĩnh mạch não.

1.2.1.1 DDĐTM trong não (AVM).

DDĐTM trong não là một bất thường của động mạch và tĩnh mạch,không có giường mao mạch nối giữa động mạch và tĩnh mạch, chiếm 80%các DDTĐTM não, trong đó 80-85% ở bán cầu đại não, 15-20% ở hố sau.tuổi thường gặp là 20-40 tuổi, 25% có chảy máu ở tuổi 15, 80-90% xuất hiệntriệu chứng ở tuổi 50

Tổn thương bẩm sinh có 4 thành phần: các động mạch nuôi giãn to, cócác mạch bàng hệ, có ổ dị dạng (nidus), các tiểu động mạch có thành mỏngnối với nhau và nối với các tiểu tĩnh mạch mỏng Không có giường maomạch, không có các tổ chức thần kinh đệm trong ổ Ngoài ra còn có thể có cáctúi phình trong ổ dị dạng

Tổ chức não lân cận: di tích của chảy máu, các vôi hóa loạn dưỡng, teonão, có thể có thiếu máu

1.2.1.2 Thông động tĩnh mạch màng cứng.

Là bệnh DDMM mắc phải Các mạch nuôi từ màng cứng hay màng nhệnchứ không phải màng mềm, hệ thống dẫn lưu vào các xoang màng cứng, tĩnhmạch vỏ não hay cả hai, hay phối hợp gây tắc, tái thông xoang tĩnh mạch.Giới không phân biệt nam nữ, biểu hiện lâm sàng tuổi hay gặp là 40-60

Vị trí hay gặp là vùng dưới lều (xoang ngang và xoang Sigma hay gặpnhất) Các vị trí khác: xoang hang, nền sọ, lều tiểu não

1.2.2 Dị dạng mao mạch.

Tập hợp của ổ hay chùm mao mạch giãn có thành bất thường (thiếu các

cơ trơn và sợi chun), nhu mô não bình thường Có thể có các chất của máuthoái hóa của các lần chảy máu trước Sự phình to của các mao mạch khiến

chúng bị tách rời về giải phẫu bệnh, số lượng mao mạch thường không tănglên, kích thước thường nhỏ (đường kính<0,2cm)

Hay gặp vào hàng thứ hai trong các dị dạng mạch máu não khi mổ xác,thường hay gặp có nhiều ổ tổn thương, có thể gặp ở bất cứ nơi nào trong não,tuy nhiên hay gặp hơn ở cầu não và tủy

1.2.3. Dị dạng tĩnh mạch kiểu xoang.

Chiếm khoảng 15% dị dạng mạch não khi mổ xác, chiếm khoảng 0,7% dân số mỹ Hay gặp ở trên lều chiếm 80%, khoảng 1/3 trường hợp cónhiều tổn thương, đôi khi ở màng cứng và xoang tĩnh mạch

0,5-Nguyên nhân gây ra dị dạng tĩnh mạch dạng hang vẫn chưa rõ ràng Mộtvài giải thuyết có liên quan đến những dị dạng tĩnh mạch dạng hang được bắtnguồn từ cùng quá trình tác nhân gây bệnh giãn mao mạch hoặc tĩnh mạchphát triển bất thường

Dị dạng tĩnh mạch dạng hang có hình dạng giống quả dâu, và kích thướccũng đa dạng, kích thước trung bình thường là 1 – 2cm Những mạch máu cótrong thương tổn dạng hang, thành mỏng, giãn nở và chỉ có một lớp nội mạc.Thành bao mạch máu thiếu những đặc điểm cấu trúc, như là chất chun(elastin) hoặc là cơ trơn

1.2.4 Dị dạng tĩnh mạch

Gặp trong 3% mổ xác ở các nước phát triển, thường đơn độc không biểuhiện lâm sàng, ở bất kì tuổi nào, nam nhiều hơn nữ 65% ở trên lều hay gầnsừng trán, 35% dưới lều

Nguyên nhân dẫn đến dị dạng tĩnh mạch chưa được hiểu một cách đầyđủ,

nhưng có thể chúng hình thành ở giai đoạn cuối trong sự phát triển của thainhi Việc xảy ra dị dạng tĩnh mạch thể hiện sự bất thường trên phương diệngiải phẫu nhưng lại bình thường trên phương diện sinh lý học của các dòngchảy tĩnh mạch đối với phần có liên quan của não

Giải phẫu bệnh: Giãn các tĩnh mạch trong não hay tủy sống như hình

“đầu bạch tuộc”, giãn các tĩnh mạch dẫn lưu máu ở vỏ não, nhu mô não nằmgiữa các tĩnh mạch giãn bình thường

1.3 Lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

1.3.1 Lâm sàng.

DDMMN có biểu hiện lâm sàng rất đa rạng, thay đổi theo vị trí, loại tổnthương, nhẹ thì nhức đầu, động kinh… nặng có thể có các triệu chứng củachảy máu não, thậm chí người bệnh có thể chung sống với nó cho tới tận cuốiđời mà không hề có triệu chứng những triệu chứng này, thường hay bị nhầmlẫn với các bệnh khác của hệ thần kinh trung ương

Biểu hiện lâm sàng thường nặng trong các trường hợp DDĐTMN trongnão: 50% có biểu hiện chảy máu não, chảy máu có thể trong nhu mô não, nãothất, màng não hay phối hợp (tỷ lệ tử vong là 10-17%) Khoảng 25% biểuhiện bằng cơn động kinh, 25% biểu hiện phối hợp Chảy máu não cũng đượcxem là biến chứng nguy hiểm nhất của các loại dị dạng mạch não.[3],[7]Các loại DDMMN khác thường có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn, ít nguyhiểm hơn, thậm chí là không có dấu hiệu lâm sàng Với DDTM 60% không

có triệu chứng, có triệu chứng 40%, trong đó đau đầu 15-30%, co giật 50%,chảy máu 5-15% Trong giãn mao mạch và dị dạng mạch máu thể hangthường không có triệu chứng lâm sàng, có thể có chảy máu nhất là khi phốihợp hai loại dị dạng này.[3],[7],[18]

Phần lớn bệnh nhân không có các biểu hiện các triệu chứng lâm sàngđặc hiệu, dị dạng có xu hướng được phát hiện một cách ngẫu nhiên thường làtrong quá trình phẫu tích tử thi hay trong quá trình điều trị một bệnh khôngliên quan Các biểu hiện triệu chứng với các mức độ trầm trọng khác nhaulàm suy giảm sức khoẻ thậm chí có thể ảnh hưởng đến tính mạng Các hộichứng lâm sàng bao gồm:

1.3.1.1 Nhức đầu.

Các DDMMN trước khi vỡ có thể có các triệu chứng báo trước, Nhứcđầu là triệu trứng thường gặp của các bệnh nhân và rất khó để khẳng địnhnhức đầu này có phải là do dị dạng mạch não gây ra hay không Nhức đầumột bên tái diễn nhiều lần cần phải nghĩ đến nguyên nhân dị dạng thôngđộng-tĩnh mạch cùng bên và nên làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đểxác định.[6]

Nhức đầu là biểu hiện hay gặp của tất cả các thể dị dạng mạch não.Những trường hợp đau đầu, động kinh trong giãn mao mạch đã được miêu tảnhưng chưa có những căn cứ rõ ràng mà hầu hết các tường hợp dị dạng loạinày thường âm thầm trên lâm sàng Nhức đầu mãn tính chiếm khoảng 5-52%các biểu hiện lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch não, các dị dạng tĩnh mạch đikèm với các dị dạng tĩnh mạch thể hang thường có biểu hiện lâm sàng nặnghơn và nguy cơ chảy máu cũng cao hơn so với những dị dạng tĩnh mạch đơnthuần Mối quan hệ giữa đau đầu, đau nửa đầu với DDĐTM là không rõ ràng.[18]

1.3.1.2 Động kinh.

Cơn co giật gây chú ý đặc biệt vì có thể cảnh báo các thầy thuốc về một

dị dạng thông động-tĩnh mạch não trước khi vỡ Người ta thấy các cơn co giậtthường xảy ra ở các dị dạng thông động-tĩnh mạch bề mặt vỏ não, có chảymáu trước đó và thường có kích thước lớn hơn các bệnh nhân có dị dạngthông động-tĩnh mạch không co giật

Các loại cơn co giật cũng thường không được thông báo đầy đủ Tuynhiên loại hay gặp nhất là động kinh cục bộ điển hình không liên quan đếnmất ý thức Một số trường hợp có cơn co giật theo hành trình Jackson có thể

có hoặc không có mất ý thức Một vài trường hợp chỉ biểu hiện đột ngột mấtchức năng mà không có biểu hiện co cứng-co giật và cũng không có nhức đầuhay mất ý thức

Trong dị dạng tĩnh mạch động kinh là biểu hiện hay gặp nhất, chiếm38% -55% bệnh nhân Điều quan trọng để biết rằng là trong đại đa số cácbệnh nhân các cơn động kinh không liên quan đến chảy máu cấp, nhưng có sựlắng đọng hemosiderin tiếp giáp với tế bào thần kinh.[18]

1.3.1.3 Chảy máu não.

Chảy máu não hay gặp nhất trong trường hợp dị dạng động tĩnh mạchnão, chảy máu não thường xuất hiện một cách đột ngột, không báo trước.Xuất huyết nội sọ là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của AVM não, vớitần số từ 30%-82% Có thể gặp xuất huyết dưới nhện, trong nhu mô não haytrong não thất Nguy cơ xuất huyết mỗi năm do dị dạng động tĩnh mạch tạiHoa Kỳ là 2-4%, thường có tính tích lũy, chảy máu tái phát [7],[18]

Những yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu khi: tổn thương nằm trong nãothất hay cạnh não thất hay các hạch nền, có phối hợp với phình mạch (cuốngnuôi, trong ổ, đầu xa), có dẫn lưu vào tĩnh mạch trung tâm hay tĩnh mạch sâu,hẹp tĩnh mạch dẫn lưu Giảm nguy cơ chảy máu khi: khối dị dạng có nhiềumạch nuôi lớn từ các nhánh vỏ não và nhiều mạch nối từ vỏ não hay màngnão, có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu phối hợp.[18]

Biểu hiện lâm sàng chính liên quan tới chảy máu nhu mô não là dấu hiệuthần kinh khu trú Mặc dù các dị dạng này bản thân choán chỗ ở trong nãonhưng lại không thường xuyên biểu hiện hiệu ứng khối nếu không có chảymáu Trong các trường hợp tai biến mạch não gây ra do các nguyên nhân khácthì nhu mô não là bình thường và có chức năng tốt trước khi bị tai biến Tuynhiên tai biến do dị dạng thông động-tĩnh mạch thì khác, tổn thương được nhu

mô lành bao bọc lại xung quanh, các đám mạch máu lộn xộn của nó có thểhút tuần hoàn của nhu mô não lành xung quanh hoặc ở xa hơn vào ổ dị dạng.Mức độ thiếu sót thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí và kích thước chảymáu não.[3]

Các trường hợp dị dạng tĩnh mạch nhất là các trường hợp có phối hợpvới dị dạng tĩnh mạch thể hang hay với DDĐTM thì nguy cơ chảy máu cũngcao hơn dị dạng tĩnh mạch đơn thuần Chảy máu não trong trường hợp này cóthể được giải thích theo sự tương quan với lưu lượng dẫn lưu của AVM thôngqua các tĩnh mạch hành tủy dãn rộng và khó kiểm soát do dị dạng tĩnh mạch

đi kèm, hay do tình trạng bít tắc dòng chảy do huyết khối trong dị dạng tĩnhmạch Trong dị dạng tĩnh mạch : tỷ lệ chảy máu đã được tính toán với 0,39%mỗi bệnh nhân mỗi năm, xuất huyết tái phát ở 4% - 32% Nếu chảy máu làtriệu chứng ban đầu, tỷ lệ xuất huyết tái phát theo năm là 22,9%; trong khinhững người mà không có một xuất huyết trước đó đã có tỷ lệ xuất huyếthàng năm 0,6% Các triệu chứng khác bao gồm thâm hụt thần kinh khu trútrong 12-45% các bệnh nhân.[18]

1.3.1.4. Tổn thương do khối choán chỗ.

Các DDMMN có kích thước lớn có biểu hiện chèn ép, đè đẩy cấu trúc,nhu mô não xung quanh Hiếm gặp trong dị dạng mạch máu thể dãn maomạch vì dị dạng loại này có kích thước rất nhỏ Mặc dù dị dạng thông động-tĩnh mạch não chiếm một khoảng không trong não nhưng không hoạt độnggiống như các u não và ảnh hưởng chính được nhận ra là do các tĩnh mạchdẫn lưu giãn to Hiện tượng này thường gặp nhất là khi dị dạng ở vị trí gầnvới cống Sylvius; tĩnh mạch dẫn lưu giãn to có thể gây tắc cống dẫn lưu dẫnđến tràn dịch não Một số trường hợp khác không có bằng chứng trực tiếp củahiệu ứng khối nhưng cũng có thể gây tăng áp lực trong sọ giống như tràn dịchnão khi hệ thống tĩnh mạch bị tắc nghẽn hay áp lực tăng cao hơn bình thường

so với sức chứa của nó [3][6]

1.3.1.5 Một số biểu hiện khác.

Tiếng thổi trong sọ: vì các mạch máu có chỗ giãn chỗ hẹp làm xuất hiệncác tiếng thổi trong thời kỳ tâm thu, bệnh nhân nghe thấy như tiếng xay lúa ù

ù trong đầu Tiếng thổi là dấu hiệu chắc chắn có dị dạng thông động-tĩnhmạch

Máu bị hút nhiều vào ổ dị dạng gây thiếu máu vùng xung quanh ổ dịdạng buộc tim phải tăng sức co bóp và thường tăng huyết áp tâm thu lâu ngàydẫn đến suy tim Trước bệnh nhân chảy máu trong sọ có huyết áp tâm thu tăng

rõ rệt (190/90mmHg-250/90mmHg) cần phải nghĩ đến nguyên nhân vỡ dịdạng thông động-tĩnh mạch và tiến hành làm các xét nghiệm về mạch máu đểchẩn đoán xác định.[7]

1.3.2. DDMMN trên CLVT 64 dãy.

CLVT là phương pháp thăm khám cận lâm sàng đầu tiên để phát hiệnmột dị dạng mạch máu não Hình ảnh máu tụ trong nhu mô não hay trong nãothất là bằng chứng dị dạng đã vỡ Trong trường hợp chưa có chảy máu, CLVTvới chất cản quang cho thấy dị dạng mặc dù không có hiệu ứng choán chỗ.Nên chụp CLVT không cản quang trước sau đó chụp có cản quang sau để sosánh, ta có thể nhận ra vị trí ngấm thuốc mạnh

Chụp CLVT tỏ ra rất hữu ích trong trường hợp chụp các bệnh nhân cấpcứu nặng, có mang theo các dụng cụ y tế nhưng máy thở, bình dưỡng khí…cần lấy kết quả nhanh, đó là những hạn chế của MRI so với chụp CLVT [21]

Sự ra đời của CLVT đa dãy có vai trò rất lớn trong chẩn đoán DDMMNbởi những ưu điểm vượt trội so với cắt lớp vi tính đơn dãy như: thời gianthăm khám nhanh, chất lượng ảnh độ phân giải cao, ngoài ra trên căt lớp vitính 16 dãy đầu dò trở lên cho phép dựng, tái tạo hình ảnh mạch máu não 2D,3D.[11],[17]

1.3.2.1. Kỹ thuật chụp mạch máu não trên máy CLVT 64 dãy.

Chụp CLVT 64 dãy là phương pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoánDDMMN nói chung và DDĐTMN nói riêng Đây cũng là phương pháp ítgây tai biến hơn trong quá trình chụp so với chụp DSA.

Ngoài những đặc điểm hình ảnh trên, CLVT 64 dãy cho phép tái dựnghình mạch não, được xử lý xóa cấu trúc não và quan sát hình ảnh mạch trênkhông gian ba chiều CLVT 64 dãy có thể đưa ra những đặc điểm hình ảnhtương tự như những đặc điểm hình ảnh của chụp mạch, như: vị trí tổn thương,kích thước ổ dị dạng, số lượng và kích thước cuống nuôi, đặc điểm tĩnh mạchdẫn lưu (nông, sâu hoặc phối hợp), các yếu tố nguy cơ chảy máu (phình mạchnuôi, hẹp tĩnh mạch dẫn lưu) và tổn thương phối hợp với dị dạng động-tĩnhmạch màng cứng

So với chụp DSA thì chụp mạch trên CLVT 64 dãy cũng như chụp MRIngoài việc đánh giá cấu trúc giải phẫu mạch máu não còn cho phép đánh giátổn thương nhu mô não xung quanh Chụp CLVT 64 dãy có nhược điểm nhỏ

là hiện hình đồng thời cả động mạch và tĩnh mạch, còn chụp mạch số hóa xóanền cho những hình dòng chảy thì ĐM và TM theo thời gian Để tiên lượngcũng như đưa ra hướng điều trị thì bắt buộc phải cho chụp mạch máu nãoDSA

So với chụp MRI thì chụp CLVT 64 dãy đầu thu cũng cho phép tái tạohình ảnh, dựng hình ảnh mạch máu 2D, 3D CLVT 64 dãy tỏ ra có ưu thế hơnMRI trong những trường hợp cấp cứu, mang theo nhiều máy làm từ kim loạinhư máy thở, nhịp tim, bình dưỡng khí… và cần lấy kết quả nhanh Nhượcđiểm nhỏ của CLVT so với MRI là có sự nhiễm xạ.[11],[19]

- Người thực hiện: Kỹ thuật viên hình ảnh

+ Bơm tiêm cho máy bơm điện.

+ Kim tiêm 18-20G

+ Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

+ Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

+ Nước cất hoặc nước muối sinh lý

+ Găng tay, mũ, khẩu trang phẫu thuật

+ Bộ khay quả đậu, kẹp phẫu thuật

+ Bông, gạc phẫu thuật

+ Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang

- Người bệnh:

+ Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.+ Tháo bỏ khuyên tai, vòng cổ, cặp tóc nếu có

+ Cần nhịn ăn trước 4 giờ Có thể uống không quá 50ml nước

+ Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần…

+ Chụp định vị: ảnh topogram từ nền cổ tới hết đỉnh sọ

+ Đặt trường chụp sọ não pha trước tiêm từ nền sọ tới hết đỉnh sọ

+ Tiến hành cho phát tia X và xử trí hình ảnh đánh giá nhu mô não thuđược trên màn hình trạm làm việc, lựa chọn các ảnh cần thiết bộc lộ bệnh lý

để in phim

+ Chụp không tiêm thuốc đối quang để xóa nền

+ Tiến hành test bolus ở vị trí ngang C5 để xác định thời điểm thuốc đạtnồng độ tối đa tại gốc động mạch cảnh trong (tính delay thì HN CTA: delaytest bolus+delay thuốc dạt đỉnh)

+ Lựa chọn thời điểm chụp để phát tia X trong thì bơm thuốc, đặt trườngchụp từ C5 tới hết đỉnh sọ (FOV pha sau tiêm phải trùng khớp với pha trướctiêm để xóa nền)

+ Tiến hành bơm thuốc đối quang và chụp (chụp và bơm cùng một thờiđiểm, có đuổi thuốc đối quang bằng nước muối sinh lý).

Bảng1.1: Thông số chụp cắt lớp vi tính mạch não trên máy Siemens 64

dãy.

Thông số topogram Headseq Non

contrast

Testbolus HN CTA

cổ-Nền đỉnh sọ

sọ-Nền đỉnh sọ

cổ-NgangC5

Nền đỉnh sọ

Bảng 1.2: Liều và tốc độ tiêm thuốc.

+ Hình ảnh thu được sẽ được dựng hình hệ thống động mạch não để bộc

lộ bệnh lý bằng các chương trình MIP, VRT, MPR

Bảng 1.3: Xử lý ảnh sau khi chụp.

HN CTA MIPcoronal 4 20-30 B25f CT Agio

- Nhận định kết quả:

- Hình ảnh chụp rõ nét, không bị rung, nhiễu do cử động

- Hiển thị được hệ thống động mạch não từ phần nền cổ đến vòm sọ

1.3.2.2. Hình ảnh dị dạng mạch não trên CLVT 64 dãy.

Hình ảnh ổ dị dạng thì không tiêm:

Hình ảnh xuất huyết não trong các dị dạng mạch não vỡ:

- Xuất huyết não: cho thấy một DDMMN đã vỡ, máu có thể chảy trongnhu mô não, khoang dưới nhện hay tràn máu não thất xuất huyết não có thể

là lần đầu nhưng cũng có thể là xuất huyết tái phát Theo ước tính của nhềunghiên cứu cho thấy tỉ lệ xuất huyết hàng năm của dị dạng động tĩnh mạchnão là từ 2-4%, và tỉ lệ xuất huyết tái phát vào khoảng 6% ở năm sau đó.[7]

- Các thể chảy máu não:

- Hình ảnh chảy máu nhu mô não: Giai đoạn đầu khối máu tụ sẽ đẩy mônão ra xung quanh gây hiệu ứng choán chỗ và tăng áp lực trong sọ Tuy nhiênchảy máu não trong vỡ dị dạng mạch não có chút khác với trường hợp chảymáu trong vỡ phình mạch não, mang tính chất từ từ, có thể chảy máu trongmột thời gian dài, những biểu hiện chèn ép nhu mô hay tăng áp lực nội sọcũng không đột ngột, rõ ràng như vỡ phình mạch Máu có thể xuyên qua váchvào não thất, có thể lan vào khoang dưới nhện

+ Vị trí: Xuất huyết trong mô não do dị dạng mạch máu não có thể gặp ởmọi nơi của não bộ nhưng thường xảy ra một số vùng của các nhân xám trungương như bao trong, đồi thị, thân não và tiểu não, ít khi xảy ra ở mô xám củanão Lý do có thể được giải thích bởi các ổ dị dạng ở vỏ não thường có biểuhiện động kinh trên lâm sàng và vô tình phát hiện ra ổ dị dạng trước khi cóbiểu hiện xuất huyết não Các ổ dị dạng ở vị trí sâu trong não có áp lực máu

động mạch cao hơn so với các ổ dị dạng ở vị trí của vỏ não, vì thế các ổ dịdạng này có nguy cơ xuất huyết cao hơn [18]

- Hình thể: Các ổ xuất huyết não kích thước lớn đều gây nên hiệu ứngkhối choán chỗ (chèn đẩy não thất, đường giữa, ) Xung quanh ổ xuất huyếtthường có quầng giảm tỷ trọng do phù nề

- Hình ảnh chảy máu dưới nhện: là hình ảnh tăng tỉ trọng tự nhiên dạngmáu trong khoang dưới nhện mà bình thường là đậm độ của dịch não-tuỷ như

bể trên yên, rãnh liên bán cầu, rãnh cuộn não, khe Sylvius… Đôi khi xuấthuyết khoang dưới nhện có thể phối hợp với xuất huyết não thất Xuất huyếtdưới nhện có thể dẫn đến co thắt mạch nặng nề, rối loạn hấp thu dịch não tuỷgây nên tình trạng não úng thuỷ Hình ảnh xuất huyết dưới nhện trong vỡDDĐTM não trên lâm sàng ít gặp hơn so với vỡ phình mạch não

- Hình ảnh chảy máu trong não thất: Xuất huyết não thất có thể lànguyên phát do vỡ các ổ dị dạng trong não thất, hay tràn máu não thất do vỡcác ổ dị dạng ở vị trí sâu trong não như nhân xám, hạch nền Thường xảy ra

do vỡ phình mạch trong dị dạng mạch máu não Xuất huyết não thất có thểxảy ra ở một bên hoặc cả hai bên Ở tư thế nằm ngửa, nếu máu tràn vào nãothất mức độ ít sẽ cho thấy hình ảnh mức ngang của máu ở sừng chẩm của nãothất bên Xuất huyết não thất có thể làm tắc lưu thông dịch não tuỷ ở lỗMonro, cống Sylvius hoặc não thất 4 gây não úng thuỷ

- Trên CLVT cũng cho thấy những hình ảnh gián tiếp của xuất huyết,chảy máu cũ: đám tăng tỉ trọng tự nhiên hay vôi hóa, giãn não thất, teo nãoquanh ổ dị dạng, động mạch tĩnh mạch giãn rộng ngoằn ngoèo, hình ảnhkhuyết não [5,7,12,18]

các rãnh cuộn não gần kề Canxi-hoá hiếm khi được nhìn thấy nhưng hiệntượng canxi-hoá nhỏ có thể làm rõ thêm hình tăng tỷ trọng của tổn thương.Vùng có tỷ trọng thấp đôi khi là kết quả của khối máu tụ hay nhồi máu trước

đó hoặc có thể là hiện tượng teo não hay mất myelin ở xung quanh tổnthương Tuy nhiên hiện tượng ngấm thuốc cản quang là yếu tố quyết định chochẩn đoán đó là: tổn thương ngấm thuốc cản quang mạnh, các động mạchnuôi, đặc biệt là các TMDL giãn rộng và ngấm thuốc mạnh.[5],[6],[18]

Đặc điểm chụp mạch trên CLVT 64 dãy của DDMMN:

- Vị trí ổ dị dạng: các ổ dị dạng có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trong não,

tuy nhiên thường gặp các ổ dị dạng trên lều, trong các dị dạng trên lều haygặp ở thùy trán và thùy thái dương, thùy đỉnh và thùy chẩm ít gặp hơn Các ổ

dị dạng ở vị trí sâu trong não gặp nhiều biến chứng hơn so với các ổ dị dạng ở

vị trí vỏ não khi điều trị Các ổ dị dạng ở vị trí hố sau hay dưới lều như thânnão hay bán cầu tiểu não… ít gặp hơn

- Kích thước ổ dị dạng: Theo nhiều tác giả thì kích thước ổ DDĐTMNđược chia làm 3 loại: ổ dị dạng có kích thước nhỏ dưới 3cm, ổ dị dạng có kíchthước trung bình từ 3-6cm và các ổ dị dạng có kích thước lớn hơn 6cm Dịdạng thông động-tĩnh mạch não kích thước nhỏ thường chiếm tỷ lệ cao, tiếptheo là các dị dạng có kích thước trung bình, dị dạng kích thước lớn ít gặphơn.[6]

Các dị dạng có kích thước nhỏ có áp lực động mạch nuôi lớn hơn so vớicác ổ dị dạng có kích thước lớn chính vì vậy các ổ dị dạng có kích thước nhỏ

có nguy cơ xuất huyết cao hơn so với các ổ dị dạng có kích thước trung bình