Túi phình mạch não

TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃOGIỚI THIỆU VỀ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN NGUYÊN NHÂN Nhung nguyên nhân gây xuất huyết dưới nhện bao gồm:  Chấn thương: nguyên nhân thường gặp nhất  Xuất huyết dưới nhện

TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO

GIỚI THIỆU VỀ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

NGUYÊN NHÂN

Nhung nguyên nhân gây xuất huyết dưới nhện bao gồm:

 Chấn thương: nguyên nhân thường gặp nhất

 Xuất huyết dưới nhện tự phát

 Túi phình động mạch trong não vỡ chiếm 75 - 80%

 AVM vỡ chiếm 4-5%

 Bệnh lý mạch máu liên quan đến hệ thần kinh trung ương

 U não: rất hiếm gặp(có một số ca đã được báo cáo)

 Bóc tách động mạch não ( cũng có thể sau chấn thương)

 Động mạch cảnh

 Động mạch cột sống :có thể giây máu tụ trong não thất, đặc

biệt não thất 4 và não thất 3

 AVM tuỷ thường ở vùng cổ và vùng ngực dưới

 Pretruncal nonaneurysmal SAH

 Thuốc :Ví dụ Cocaine

 Bệnh lý tế bào hình liềm

 U tuyến yên xuất huyết

 Không rõ nguyên nhân

TẦN XUẤT

Tỷ lệ ước lượng hàng năm của xuất huyết dưới nhện ở các nước bắc Mỹ

là 6-8 người trên 100,000 dân

KẾT QUẢ CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO TÚI PHÌNH VỠ

 10% bệnh nhân chết trước khi nhập viện

 Tỷ lệ tử vong là 10% trong những ngày đầu

 Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là khoảng 46% trong một nghiên

cứu,trong một nhóm khác hơn nửa bệnh nhân chết trong vòng 2 tuần

đầu của xuất huyết dưới nhện

 Tỷ lệ tử vong chung là khoảng 45% ( trung bình 32-67%)

 Khoảng 8% chết do diễn biến xấu dần từ lần xuất huyết đầu tiên

 Trong số những bệnh nhân sống sót từ lần xuất huyết đầu tiên màkhông phẩu thuật,chảy máu lại là nguyên nhân chính giây nên

thương tật nặng nề và tử vong, nguy cơ này khoảng 15-20% trong

vòng 2 tuần.Việc điều trị phẩu thuật sớm sẽ giảm nguy cơ này

 Đối với những bệnh nhân đã đến bệnh vi ện thì có 7% chết do co

mạch, những di chứng nặng nề khác do co mạch giây ra là 7%

 Khoảng 30% sống sót có di chứng trung bình và nặng

 66% người đã được kẹp túi phình thành công nhưng không bao giờ

có được đời sống bình thường như trước xuất huyết dưới nhện

 Những bệnh nhân >70 tuổi có tiên lượng xấu

Một số đặc điểm về xuất huyết dưới nhện

 Tuổi trung bình của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình là 55-60tuổi, khoảng 20% xảy ra ở tuổi 15-45

 30% trường hợp xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình xảy ra trong lúc

ngủ

 50% bệnh nhân có túi phình có triệu chứng báo trước,thường 6 -20

ngày trước khi xuất huyết dưới nhện

 Nhức đầu hai bên đầu chiếm khoảng 30%,đau nhiều hơn ở bên có túiphình

 Xuất huyết dưới nhện thường kết hợp với xuất huyết trong não trong20-40%,trong não thất 13-28%,và với máu tụ dưới màng cứng là 2 -5%

 Một bằng chứng cho thấy tần xuất vỡ cao vào mùa xuân và mùa thu

 Những bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi có tỷ lệ cao trong những phân độthần kinh nặng

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ

 Những thay đổi huyết áp vào ban ngày

 Thời kỳ mang thai và hậu sản

 Nguy cơ có tăng một ít khi chọc dò dịch não tuỷ thắt lưng,hoặc t rongquá trình làm DSA chẩn đoán

 Nguy cơ cũng hơi tăng cao đối với những người có tuổi

 Những điều kiện có tăng tần xuất túi phình mạch máu não.(xem trang801)

NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Khởi phát đột ngột với một đau đầu dữ dội, thường có kèm theo nôn ói,ngất, đau cổ (dấu màng não), và sợ ánh sáng.Nếu có mất tri giác bên h nhân

sẽ dần dần tỉnh dậy.Những khiếm khuyết thần kinh ở mặt có thể xuất hiện (

ví dụ yếu dây thần kinh số 3 do túi phình chèn ép, giây ra song thị,và sụpmi) Đau lưng có thể có do sự kích thích rễ thần kinh của mạch máu nuôi

Đau đầu

Là triệu chứng thường giặp nhất,biểu hiện trong 97% các trường

hợp.Thường đau rất dữ dội và đột ngột.Nó có thể tự khỏi và bệnh nhân

không uống thuốc hoặc không đi khám bệnh (thường xuất hiện khoảng 60% trong những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện) Nếu đau đầu dữ dội vàtheo sau là một tình trạng giảm tri giác,hầu hết bệnh nhân đi khám

30-bệnh.Những bệnh nhân đau đầu do một xuất huyết nhỏ có thể phát hiện máutrên CT SCAN hoặc qua chọc dò thắt lưng Tuy nhiên, đau đầu cảnh báo thểxuất hiện mà không có xuất huyết dưới nhện mà có thể do sự dãn rộng củatúi phình hoặc do xuất huyết xảy ra trong thành túi phình Cơn đâu đầu cảnhbáo thường khởi phát đội ngột,dữ dội, và tự khỏi trong vòng một ngày.Chẩn đoán phân biệt những cơn đau đầu kịch phát, cấp tính và dữ dội:

1 Xuất huyết dưới nhện, được biết như đau đầu cảnh báo

2 < Đau đầu sét đánh > lành tính hoặc crash migraine, đau đầu toàn thể

dữ dội,khởi phát đột ngột và kéo dài trong vòng một phút,có thể kèmtheo nôn ói khoảng 50%.Nó có thể trở lại,và có thể là một hình thức

đau đầu mạch máu.Một số có thể có dấu thần kinh cục bộ thoáng

qua.Không có một tiêu chuẩn lâm sàng nào có thể chẩn đoán phân biệt

rõ rang với đau đầu do xuất huyết dưới nhện.Cũng không có máutrong dịch não tuỷ qua chọc dò thắt lưng và cũng không phát hiện trên

CT SCAN, những thủ thuật này cần được t iến hành sớm ít nhất ở lầnbiểu hiện đầu tiên để loại trừ xuất huyết dưới nhện.Những khuyên cáosớm để làm mạch não đồ cho những trường hợp này chỉ có từ nhữngbài học thực tiễn

3 Đâu đầu kích thích lành tính:dữ dội,có tiếng đập mạnh,thỉnh thoảng

đau đầu nổ tung khởi phát trước hoặc sau thời gian kích thích Trong

một lô nghiên c ứu gồm 21 bệnh nhân,thăm khám thần kinh khôngphát hiện bất thường,9 trường hợp dược làm DSA cũng không pháthiện thương tổnb , 9 bệnh nhân có tiền sử đâu đầu migraine hoặc có

người trong gia đình bị Không một triệu chứng nào được phát hiện

trong 18 bệnh nhân sau 2- 7 năm theo dõi.Những khuyến cáo cho việc

đánh giá cơn đau đầu kích thích lành tính cũng giống như bệnh đauđầu sét đánh ở trên

Hôn mê sau xuất huyết dưới nhện

Hôn mê sau xuất huyết dưới nhện có thể một hay những yếu tố kết hợp dưới

1 Xuất huyết dưới võng mạc (Subhyaloid ) (preretinal) :giặp trong11-33% những trường hợp biểu hiện máu đỏ ,sáng gần đĩa thịgiác che khuất bỡi những mạch máu võng mạc Những trườnghợp này có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao

2 Xuất huyết trong nhãn cầu (Intra retinal ):có thể xuất huyết

quanh hố

3 Xuất huyết trong dịch thuỷ tinh (terson syndrome or terson

syndrome).Xuất hiện trong 4- 7% những trưòng hợp xuất huyết

dưới nhện, thường xảy ra 2 bên mắt.Cũng có thể giặp trong cácnguyên nhân giây tăng áp lưc trong sọ như vỡ AVM Soi đáy mắtđánh giá dịch thuỷ tinh.Thường bỏ sót ở lần khám đầu tiên Khi

đã tìm thấy,thường phát hiện ở lần khám đầu tiên, tuy nhiên cũng

có thể phát hiện mãi cho đ ến 12 ngày sau xuất huyết dưới

nhện,và cũng có thể có li ên quan đến chảy máu lại.Tỷ lệ tử vong

cao hơn ở những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có xuất huyết

thuỷ tinh dịch so với tỷ lệ nhưng người xuất huyết dưới nhện màkhông có xuất huyết thuỷ tinh dịch.Những bệnh nhân nên đượctheo dõi những biến chứng của những xuất huyết ở mắt(áp lựctrong nhãn cầu tăng,thành lập màng võng mạc,tạo sự dính võngmạc,gấp võng mạc) Hầu hết các trường hợp tự khỏi trong vòng 6 -

12 tháng.Mở thông thuỷ tinh dịch nên cân nhắc trong những bệnh

nhân mà thị lưc của họ không cải thiện hoặc trong trường hợpmong muốn cải thiện nhanh.Diễn biến lâu dài đối với thị lực làtốt trong khoảng 80% có hoặc không mở thông thuỷ tinh dịch.

Cơ chế bệnh hoc của xuất huyết ở mắt có thể là do hậu quả của sự

chèn ép cuả các tĩnh mạch võng mạc trung tâm và các tĩnh mạch võng mạc nối do hiện tượng tăng áp lực dịch não tuỷ giây nên tình trạng tăng

áp lực và làm đứt các tĩnh mạch võng mạc.

NHỮNG DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ CẬN LÂM SÀNG

SỰ ĐÁNH GIÁ

Những bước chẩn đoán một bệnh nhân nghi ngờ có xuất huyết dưới nhện :

1 Những xét nghiệm để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện

 CT SCAN không bơm thuốc cản quang có độ phân giải cao

 Nếu không phát hiện trên CT SCAN: một số trường hợp nghingờ cần chọc dò thắt lưng

2 Chụp mạch não đồ trong một số trường hợp nhất định,và những

trường hợp nghi nghờ cao

3 Nếu DSA không phát hiện có thể xuất huyết dưới nhện không rõ

nguyên nhân

CTS CAN

Một CT SCAN có độ phân giải cao, không bơm thuốc cản quang, chất

lượng tốt (ví dụ không bị nhiễu khi di chuyển) sẽ phát hiện xuất huyết dưới

nhện>95% nếu chụp trong vòng 48 giờ đầu.Máu biểu hiện tăng đậm độ trên

CT SCAN(trắng) trong khoang dưới nhện.CT SCAN có thể phát hiện nhữngdấu hiện sau đây:

1 Kích thước não thất: Dãn não thất xuất hiện cấp tính trong 21% các

trường hợp vỡ túi phình

2 Máu tụ: Máu tụ trong não hoặc một lượng máu tụ dưới màng cứnglớn cần được phẩu thuật lấy máu tụ cấp cứu

3 Nhồi máu não

4 Một lượng máu tụ trong các bể chứa và t rong các rãnh.Là một yếu

tố tiên lượng quan trọng đối với sự co mạch và có thể xác định vịtrí của túi phình vỡ

5 Với những trường hợp đa túi phình, CT SCAN có thể xác định túiphình nào vỡ

6 CT SCAN có thể đoán được vị trí của túi phình khoảng 70%:

 Xuất huyết chiếm phần lớn trong não thất , đặc biệt là nãothất 4 và não thất 3, có thể nghĩ tới nguồn chảy máu ở hố sauthấp như PICA , động mạch đốt sống

 Xuất huyết phần lớn ở phần trước khe liên bán cầu nghĩ tớitúi phình vỡ ở vùng động mạch thông trước.

 Xuất huyết phần lớn ở rãnh sylvian thì hoặc là vỡ túi phìnhthông sau hoặc võ túi phình của động mạch não giữa

 Dịch não tuỷ có máu không đông

 Xanthochromia: Có màu vàng hoặc màu hồng nổi trênmặt dịch não tuỷ do sự ly giải Hem từ những mảnh vỡcủa hồng cầu Đây là tiêu chuẩn có giá trị nhất để chẩn

đoán phân biệt với những trường hợp chảy máu do chạm

mạch.Thường không trong suốt cho đến 2-4 giờ sau xuấthuyết dưới nhện Gặp hầu hết 100% trường hợp tại 12 giờsau xuất huyết dưới nhện, và tồn tại đến 70% trong 3tuần,4 tuần là 40%.Đo phổ quang thì chính xác hơn làquan sát

3 Số lượng tế bào:RBC thư ờng >100,000RBCs/mm3.So sánh với RBClần trươc với lần cuối cùng

4 Protein: Tăng do máu phóng thích các sản phẩm

5 Glucose:Bình thường,hoặc giảm( những RBC có thể chuyển hóa

glucose)

MRI

Không nhạy cao trong vòng 24 -48 giò đầu(rất ít met-Hb) đặc biệt trong

trường hợp với một lớp máu mỏng, sau 4-7 ngày thì tốt hơn (rất tốt cho

những xuất huyết bán cấp đến mãn tính tức là từ hơn 10 -20 ngày).Có thể cógiá trị trong trường hợp xác định túi phình nào vỡ trong những trường hợp

đa túi phình và trong những trưòng hợp t ìm bằng chứng của một xuất huyết

đã được hấp thu(độ nhay c ủa MRI flair tốt hơn độ nhạy của CTSCAN)

MẠCH NÃO ĐỒ

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phình động mạch não Phát hiệnnguồn chảy máu (thường là túi phình mạch máu não) khoảng 80 -85%(phần

còn lại có thể là xuất huyết dưới nhện không rõ nguyên nhân).Phát hiện hiện

tượng co mạch trên DSA( hiện tượng co mạch trên lâm sang không bao giờ

biểu hiện trước 3 ngày sau xuất huyết dưới nhện

Nguyên tắc chung

1 Khảo sát mạch máu có nghi ngờ nhiều trước tiên( trong trường hợp

tình trạng bệnh nhân có thay đổi,nên dừng thủ thuật này)

2 Tiếp tục làm 4 mạch máu( cho dù túi phình đã được phát hiện) để loại

trừ những trường hợp đa túi phình và để đánh giá tuần hoàn đối bên

3 Nếu phát hiện một túi phình hoặc một trường hợp ng hi nghờ, cố

giắng nhìn ở một hướng quay khác để xác định chính xác cổ túi phình

và hướng của túi phình

4 Nếu không phát hiện túi phình,trước khi DSA được xem như là âm tính,nên:

A Quan sát cả hai nguồn xuất phhát của PICA: 1-2% túi phình

xuất phát từ điểm xuất phát cua PICA Cả 2 động mạch PICA

đều có thể quan sát qua một hướng chọc từ một động mạch đốt

sống nếu có đủ lưu lượng máu trào ngược sang động mạch đốtsống đối bên Đây là dịp cần thiết để khảo sát nhiều về độngmạch đốt sống đối bên hơn là những gì t rào ngược vào PICA

B Cho chất cản quang chảy qua động mạch thông trước: Nếu cả

hai động mạch não trước đều xuất hiện từ bên kia,trường hợpnày thường thoả mãn.Cũng có thể làm nghiệm pháp MATSS

Infundibulum

Là phần đầu của mạch máu có hình phểu,có thể phân biệt với túi

phình.phát hiện 7-13% các mạch não đồ bình thường khác,với tỷ lệ phần

trăm cao trong nhưng trường hợp đa túi phình hoặc những túi phình có yếu

tố gia đình.Biểu hiện 2 bên có thể chiếm 25%.Thường giặp nhất là chỗ xuấtphát của động mạch thông sau.Tiêu chuẩn để phân biệt vơi túi phình được

mô tả ở bảng 27-1.Mặc du 2 nó có thể vỡ, nhưng nguy cơ vỡ là thấp hơn sovới những túi phình dạng túi (không có một infundibulum <3mm nào vỡtrong một nghiên cứu cộng tác) Tuy nhien, những infundibulum cũng đã

được ghi nhận là phát triển thành túi phình va vỡ Điều trị được khuyến cáo

là: tại thời điểm phẩu thuật cho một bệnh lý nào đó, nên cân nhắc điều triinfundibulum với wrapping, đặt clip tròn hoặc hy sinh mạch máu đó nếu cóthể.(infundebulum không có cổ rõ ràng)

Bảng 27-1 Tiêu chuẩn của infundibulum

1.hình tam giác2.miệng(độ mở)<3mm3.mạch máu ở đỉnh

Kinh nghiệm với MRI đang mở rộng ngay sau khi những nhà nghiêncứu xác định những nghị định thư có giá trị khác và những phát triển trongphần cứng cũng như phần mền của CT SCAN Độ nhạy khoảng 86% trongviệc chẩn đoán túi phình động mạch não có đường kính >3mm Mặc dù tỷ lệ

cao đến 95% như đã được dẫn chứng, tỷ lệ dương tính giả là khoảng

16%.Có nhiều yếu tố phức tạp ảnh hưởng đến khả năng của MRI tron g việcchẩn đoán túi phình bao gồm:kích thước,tỷ lệ và hướng của dòng máu trongtúi phình liên quan đến trường ,huyết khối,và sự canxi hoá Tại thời điểmnày,MRI có thể có giá tri như là một phư ơng tiện thay thế trong những bệnhnhân có nguy cơ cao

CT ANGIOGRAPHY(CTA)

Một số trung tâm cho thấy những kết quả tốt với CTA , độ nhạy 95% và

độ đặc hiệu 83% trong việc chẩn đoán túi phình có kích thước <2.2mm.CTA

cho thấy hình ảnh 3 chiều và sự tương quan của cấu trúc mạch máu với

xương

PHÂN ĐỘ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Bảng 27-2 Phân độ xuất huyết dưới nhên theo Hunt anh Hess

Độ Mô tả

1 Không có triệu có triệu chứng, đau đầu nhẹ,và cứng cổ nhẹ

2 Liêt các dây thần kinh sọ(ví dụ dây 3,6),nhức đầu vừa đến nhức

đầu nặng,cứng gáy

3 dấu thần kinh khu trú nhẹ,lơ mơ hoặ c lú lẫn

4 Hôn mê,yếu vừa đến yếu nặng nửa người ,duỗi mất não sớm

5 Hôn mê sâu,duỗi cứng,tình trạng hấp hối

Cộng thêm một độ cho những bệnh lý hệ thống nặng (tăng huyết áp,TM,xơcứng rải rác,COPD) hoặc co thắt mạch trên mạch não đồ

Có 2 hệ thống phân độ dược chấp nhận rộng rãi được trình bày dưới đây:

HUNT AND HESS GRADE

Bảng 27-3 bảng phân độ cải tiến

0 T úi ph ình chưa vỡ

1a Không viêm màng não cấp tính,nhưng những khiếm khuyết

thần kinh không thay đổi

Xem bảng 27-2và 27-3 cho hệ thống phân độ Độ 1 và độ 2 phẩu thuật

càng sớm càng tốt ngay khi túi phình đã được chẩn đoán Độ 3 điều trị cho

đến khi tình trạng cải thiện thành độ 2 và độ 1 Ngoại trừ: máu tụ đe doạ đến

tính mạng bệnh nhân hoặc xuất huyết nhiều chỗ, mổ cho dù độ nào

Phân tích dữ liệu từ những nghiên cứu hợp tác quốc tế về túi phình chothấy những bệnh nhân với tri giác bình thường , Hunt and Hess độ 1 và 2 cókết quả khả quan,và những bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh như :liệtnửa người,rối loạn ngôn ngữ thì tỷ lệ tử vong không thay đổi dù có mổ haykhông mổ

TỶ LỆ TỬ VONG

 Hunt and Hess lúc nhập việc độ 1 hoặc 2 :20%

 Những bệnh nhân được đưa đến O.R(mọi phương pháp)có H -H độ 1hoặc 2:14%

 Nguyên nhân giây tử vong chính trong nhóm H-H 1 hoặc 2 là chảymáu lại

 Dấu hiệu kích thích màng não tăng nguy cơ tử vong khi phẩu thuật

PHÂN ĐỘ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN CỦA HIỆP HỘI PHẨU

THUẬT THẦN KINH THẾ GIỚI (WFNS)

Do thiếu những dữ liệu về lâm sang như đau đầu, cứng gáy,và nhữngkhiếm khuyết thần kinh khu trú chính,WFNS thống nhất một hệ thống phân

độ xuất huyết dưới nhện được trình bày ở bảng 27 -4.Sử dung GCS để đánh

giá tình trạng tri giác,và sử dụng các dấu thần kinh khu trú để phân biệt độ 2

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Những cân nhắc đầu tiên :

1 Chảy máu lại:Là mối băn khoăn lớn trong lúc ổn định tình hình lúc

đầu

2 Dãn não thất: Dãn não thất cấp thường do tắt

3 Khiếm khuyết thần kinh do thiếu máu muộn(DIND) thường gióp phần

vào hiện tượng co mạch Thường bắt đầu lo lắng sau xuất huyết dướinhện vài ngày

4 Hạ natri với giảm thể tích

5 DVT và tắt mạch phổi

6 Động kinh

7 Xác định nguồn chảy máu:Thường làm DSA khảo sát đủ 4 mạch máu

.Thời điểm tiến hành làm dsa cũng tuỳ thuộc vào tình trạng của bệnhnhân(tình trạng không ổn định hoặc mới bị bệnh thì chưa làm) Nếutình trạng có thể phẩu thuật được thì làm DSA càng sớm càng tốt

THEO DÕI/ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

1 Lập đường truyền: đối với nhưng bệnh nhân có tình trạng huyết động

không ổn định,lừ đừ hoặc hôn mê,nhưng bệnh nhân có khó khăn đểkiểm soát huyết áp ,hoặc những người phải làm xét nghiệm thườngxuyên( ví dụ những bệnh nhân thở máy)

2 Đặt nội khí quản cho những bệnh nhân hôn mê hoặc không có khả

năng bảo vệ đường thở (dị vật đường thở)

3 PA-catheter:chỉ định:

A H-H độ 3 trở lên

B Những bệnh nhân mất muối não và những bệnh nhân giảm tiếtADH

C Những bệnh nhân không ổn định huyết động học

4 Theo dõi nhịp tim:rối loạn nhịp có thể xuất hiện sau xuất huyết dướinhện

5 Đặt catheter vào não thất (IVC) được biết như là mổ thông não

thất,những chỉ định có thể:

Những bệnh nhân có dãn não thất cấp tính sau xuất huyết dướinhện, hoặc những bệnh nhân có một lượng máu lớn trong não (chophép theo dõi áp lực trong sọ cũng như dẫn lưu máu tụ ) IVC làmcải thiện triệu chứng rong 2/3 trường hợp, nhưng cũng tăng nguy

cơ chảy máu lại.Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở nhóm không được dẫnlưu vẩn cao hơn

H-H độ >3(trừ những trườn g hợp độ 3 tốt) một số chuyên gia chorằng nếu bệnh nhân có độ H-H cao mà cải thiện với thủ thuật IVCthì có tiên lưọng tốt Nếu áp lực trong sọ tăng,sử dung

manitol.Chọc dò thắt lưng nhiều lần có thể xem như thủ thuật thaythế IVC

Y LỆNH KHI BỆNH NHÂN ĐƯỢC NHẬP VIỆN

1 Nhập bệnh nhân vào khoa ICU (theo dõi tại giường)

2 Khám mỗi giờ một lần

3 Hoạt động:Nghỉ tai giường, đầu cao 30 độ,SAH precaution

(giảm những kích thích từ bên ngoài,hạn chế thăm viếng,không

ồn ào)

4 Chăm sóc:

A Strict Is and Os

B Cân hằng ngày

C Kê cao chân

D Đặt foley catheter nếu bệnh nhân lơ mơ,kích thích hoặcnhững bệnh nhân không thể tự đi tiểu được

5 Chế độ ăn:

A Nếu chuẩn bi phẩu thuật sớm :NPO

B Nếu không có chỉ định phẩu thuật sớm

 Bệnh nhân tỉnh; ăn thức ăn loãng

 Bệnh nhân lơ mơ: NPO

6 Dịch truyền tĩnh mạch: Truyền nhiều dịch sớm để bù lại hiện

tượng mất muối của não:

A Natriclorua9%,kiểm tra huyết áp

B Nếu hct <40% truyền albumin 4%

7 Thuốc (không dung thuốc tim bắp để giảm đau)

a Những thuốc chống co giật:

 Tỷ lệ động kinh:loại trừ những bệnh nhân động kinh tại

thời điểm xuất huyết,3% bệnh nhân xuất dưới nhện có

động kinh trong lúc khởi phát.5%bệnh nhân có động

kinh ngay sau khi phẩu thuật có hoặc không có xuấthuyết dưới nhện 10% sau 5 năm theo dõi(MCA20%;PCA 9%;2.5% đối với ACA)

 Việc sử dụng thuốc chống động kinh vẫn còn đang bàn

cãi,tuy nhiên; động kinh cơn lớn có thể giây tai hoạtrong những trường hợp có những túi phình mỏng,dễvỡ,do vậy một số tác giả khuyến cáo nên dung thuốcchống động kinh ít nhân trong 1 tuần sau phẩu thuật

 Phenytoin là thuốc hay được dung nhất không nên dungđường tĩnh mạch vì bệnh nhân se đau

 Một số thuốc khác như Phenobarbital cũng được dung

khi cần

b Seduxen

c Thuốc giảm đau

d Dexamethasone: có thể có tác dụng đối với những bệnh nhân

đau đầu thể có tác dụng đối với những bệnh nhân đau

đầu,cổ.Cũng có hiệu quả chống phù não(vẫn còn bàn

cãi).thường dùng trước khi phẩu thuật mở sọ

e Thuốc chèn kênh canxi :Nimodipine

f Thuốc ức chế bơm proton

A ABC, điện giải đồ,CBC,PT/PTT lúcn nhập viện

B ABG, điện giải đồ

C Natri máu, Natri niệu

D Theo dõi hct

E CXR

F Siêu âm qua sọ

THEO DÕI THỂ TÍCH VÀ ÁP LỰC MÁU

Với một túi phình chưa kẹp,tăng thể tích nhẹ,với nồng độ máu loãngmột chút và tăng nhẹ áp lực máu có thể giúp bảo vệ hoặc giảm thiểu hiện

tượng co mạch và sự mất muối của não Tuy nhiên,không để cho huyết áp

quá cao vì có thể giây chảy máu lại

Đối với những túi phình đã được kẹp, tăng thể tích nhanh cùng với liệu

pháp huyết động học cao được sử dụng

HUYẾT ÁP BAN ĐẦU

Áp lực máu lý tưởng vẫn còn đang bàn cãi, cần phải dựa trên tình trạngchung của bệnh nhân, SBP khoảng 120-150 là mức khuyến cáo

Nếu huyết áp không ổn định, labetalol đựơc sử dụng kết hợp với lập

đường truyền.Tránh để huyết áp rối loạn giây thiếu máu nuôi

Những thuốc tác dụng dài (ví du như ACE inhibitor như Vasotec) nên

được dụng trong những bệnh nhân cần tiếp tục duy huyết áp……

HẠ NATRI SAU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Cơ chế chính

Giảm thể tích tuần hoàn và hạ natri thường xảy ra sau xuất huyết dướinhện do quá trình bài natri va bài niệu.Mặc dù hạ natri có gióp phần tăng

ADH (cho là để sản xuất DIADH với tăng thể tích),nhưng sự tăng ADH là

rất ít và kéo dài chỉ trong 4 ngày và hiện tượng tăng thể tích là không xảy

ra.Một giả thiết khác dựa trên yếu tố rằng thường đạt một đỉnh điểm muộntrong ANF(atrial natriuretic factor)(a 28-amino acid polypeptide) sau một sự

gia tăng nhỏ lúc đầu ANF thường theo sự mất qua đường niệu của

natri(cerebral salt wasting(CSW) quá trình này giống SIADH,và thể tích tiêudiệt.Mặc dù CSW được xem như là nguyên nhân chính giây giảm natri trongphần lớn những bệnh nhân này,nhưng vẫn còn một băn khoăn rằng ANF làyếu tố bài niệu natri hoạt hoá trong xuất huyết dưới nhên Một sự gia tăngtrong ANP và BNP(brain natriuretic peptide) sau xuất huyết dưới nhện cóliên quan tới sự mất cân bằng dịch

Những xét nghiệm thong thường đúng với SIADH và CSW, nhưng thểtích dịch ngoài bào(rất khó xác định) là rất thấp trong trường hợp CSW vàbình thường hoặc tăng trong SIADH Những ảnh hưởng thẩn kinh của hạnatri cũng giống như những khiếm khuyết thần kinh từ hiện tượng co

mạch,và những bệnh nhân hạ natri có tỷ lệ biến chứng thần kinh muộn caogiấp 3 lần những bệnh nhân không hạ natri

Những yếu tố có thể làm gia tăng nguy cơ hạ natri sau xuất huyết dướinhện bao giồm: tiền sử đái tháo đường,CHF,sơ gian,suy yên,hoặc sử dụngmột số thuốc sau:NSAIDS,Acetaminophen,Narcotics,Thiazide diuretics

DIỀU TRỊ

CHÚ Ý!Hạn chế dịch trong điều trị SIADH có thể có tác hại trong

những trường hợp CSW (thường xẳy ra sau x uất huyết dưới nhện hơn

SIADH,cũng xảy ra sau xuất huyết dưới nhện) bỡi vì sự mất nước làm tăng

sự cô đặc máu giây nên tình trạng thiếu máu từ hiện tượng co mạch

 Điều trị giảm thể tích với dịch truyền và dịch cao phân tử ( ví dụ

NS),PRBCS hoặc colloids

 Điều tri mất muối của CSW với supplemental intake

NHỮNG VẤN ĐỀ TIM MẠCH SAU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Rối loạn nhịp và những thay đổi trên EKG :Xuất huyết dưới nhện có

thể lien quan đến những rối loạn tim mạch và những thay đổi EKG trong

hơn 50% trường hợp( bao gồm sóng T rộng hoặc đảo ngược ,T-Q kéo

dài,S-T chênh lên hay chênh xuống,song u,premature atrial or ventricular

contraction,STV,V-flutter or V-fib).Thỉnh thoảng,xuất huyết dưới nhện giây

ra những bất thường EKG không thể phân biệt với một nhồi máu cơ timcấp.Cơ chế có thể:thiếu máu vùng hạ đồi giây tăng sympathetic tone vàresultant cathecholamine surge giây thiếu máu cục bộ ở tim hoặc co thắtmạch vành

<STNNED MYOCARDIUM>:rối loạn chức năng cơ tim sau thiếu máu

không phuc hồi,kinh điển thường giặp ở những sau phẩu thuật tim mạch,vàgần đây là ở những bệnh nhân có khiếm khuyết trong troponin –I (TNI) Một

số bệnh nhân có thể mắc bệnh giảm hoạt động cơ tim bất thường sau xuất

huyết dưới nhện Có thể biểu hiện giống như nhồi máu cơ tim trên siêu âm

,nhưng enzymes thì âm tính,và tình trạng bệnh sẽ phục hồi hoàn toàn hầu hếttrong các trường hợp trong vòng 5 ngày Tuy nhiên,khoảng 10% trong những

bệnh nhân này sẽ tiến triển tới nhồi máu cơ tim cấp.Cơ chế cũng giống như

cơ chế giây rối loạn nhịp và những thay đổi EKG

Giảm huyết áp thường không xảy ra bỡi vì cung lượng tuần hoàn giảm

thường được bù lại bằng sự tăng trong SVR Tuy nhiên,cung lượng tuần

hoàn(CO) giảm có thể làm giảm khả năng chịu đựng barbiturates được sửdụng trong giây mê để bảo vệ não trong lúc phẩu thuật sớm do hiệu quả ứcchế cơ tim có nó Những thuốc ảnh hưởng đến hoạt động cơ như dopamine

có thể có hiệu quả trong những trường hợp này Theo dõi TEE trong luc phẩuthuật có thể là một hướng dẫn hữu ích cho việc xác định tăng áp lực máu

CHẢY MÁU LẠI

Khoảng 3000 người dân bắc Mỹ chết mỗi năm do chảy máu lại của

nhũng túi phìng đã vỡ Tần xuất cao nhất của chảy máu lại là trong ngày đầutiên(4% trong ngày 1)kế đến là 1.5% trong vòng 13 ngày,15-20% vỡ lạitrong vòng 14 ngày,50% vỡ lại trong vòng 6 tháng.Về sau tỷ lệ khoảng 3%

năm với tỷ lệ tử vong là 2% năm.50% chết trong tháng đầu tiên.trong một

nghiên cứu 33 bệnh nhân chảy máu lại sau xuất huyết dưới nhện,tỷ lệ caonhất là 6 tháng sau xuất huyết dưới nhện

Tỷ lệ chảy máu cao ở những bệnh nhân có độ Hunt-Hess cao

Dẫn luư não thất và chọc dò thắt lưng (ở những bệnh nhân dãn não thấtcấp tính sau xuất huyết dưới nh ện) cũng làm tăng nguy cơ chảy máu lại.Nguy cơ chảy máu lại ở những bệnh nhân xuất xuất dưới nhện không rõnguyên nhân, AVM, và những trường hợp đa túi phình chưa vỡ là giốngnhau khoảng 1% năm

Ngăn ngừa chảy máu lại : Môt trong những phương pháp ngăn ngừa

chảy máu lại là điều trị sớm (coil hoặc phẩu thuật)

Nghỉ tại giưòng và liệu pháp HDT không ngăn ngừa chảy máu lại

Antifibrinolytic: vai trò của sự ly giải cục máu tụ trong chảy máu lại sớm là

có dãn não thất sau 1 tuần