Điều trị nhồi máu não cấp

Sáu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng: ATLANTIS I và II Alteplase Thrombolysis for Acute Non interventional Therapy in Ischemic Stroke; ECASS I và II European Cooperative Ac

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

NHỒI MÁU NÃO CẤP

Bs CK2 Nguyễn Đức Khang Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Nhân Dân 115

NỘI DUNG

2

 TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH

 CAN THIỆP NỘI MẠCH

 CÁC KỸ THUẬT

 KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM

 MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP

Sáu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng:

ATLANTIS I và II (Alteplase Thrombolysis for Acute Non interventional Therapy in Ischemic Stroke);

ECASS I và II ( European Cooperative Acute Stroke Study);

NINDS I and II (National Institute of Neurological Disorders and Stroke);

Khảo sát trên 2775 bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch so sánh với giả dược

3

TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH

4

NINDS 1995 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) IV rtPA 3 giờ từ khi khởi phát

FDA chấp thuận tiêu sợi huyết tĩnh mạch 1996;

 Điều trị chuẩn vàng cho bệnh nhân đột quỵ não cấp;

TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH

5

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (0,9 mg / kg, liều tối đa

90 mg) chỉ định cho một số bệnh nhân có thể được điều trị trong vòng 3 giờ sau khởi phát đột quỵ thiếu máu não

(Nhóm I; Mức chứng cứ A)

AHA/ASA Guideline 2013

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (0,9 mg/kg, liều tối đa

90 mg) là khuyến cáo cho bệnh nhân đủ điều kiện có thể được điều trị trong khoảng thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau

khi khởi phát đột quỵ (Nhóm I; Mức chứng cứ B) …

6

AHA/ASA Guideline 2013

TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH

Chống chỉ định điều trị TSH TM trong khoảng thời gian 3 đến 4,5 giờ khi có 1 hoặc nhiều tiêu chuẩn sau đây:

1 Bệnh nhân > 80 tuổi;

2 Đang dùng thuốc chống đông, ngay cả với INR ≤ 1,7;

3 NIHSS > 25 điểm;

4 CT tổn thương quá 1/3 chi phối động mạch não giữa và

có tiền sử cả đột quỵ và đái tháo đường

(Nhóm IIb, Mức chứng cứ C), và đòi hỏi phải nghiên cứu thêm

7

AHA/ASA Guideline 2013

HẠN CHẾ TSH TĨNH MẠCH

 Cửa sổ điều trị ngắn, Chỉ 5 % bệnh nhân đến < 4,5h;

 Nguy cơ xuất huyết huyết não và hệ thống;

 Hiệu quả hạn chế trong các trường hợp tắc ĐM lớn:

– Động mạch cảnh trong, Động mạch thân nền: 10-15%;

– Động mạch não giữa M1: < 30%

NEngl JMed 2013;368(10): 893-903

CAN THIỆP NỘI MẠCH

Tiêu sợi huyết qua đường động mạch (IA-rt-PA);

Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

9

TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP

(1) 2 mg rtPA

(2) 2 mg

(3) 2 mg

Total Dose 22 mg

MERCI

FDA approved in August 2004

SOLITAIR STENT

FDA approved in August 2012

DỤNG CỤ LẤY HUYẾT KHỐI

FDA chấp nhập 4 loại:

1 The Merci Retrieval System - 2004 (Concentric

Medical, Mountain View, CA, USA);

2 The Penumbra system – 2009 (Penumbra Inc,

Alameda, CA, USA);

3 The Solitaire FR stentriever – 2012 (EV3/Covidien

Vascular Therapies, Irvine, CA, USA);

4 The Trevo ProVue stentriever - 2012 (Stryker,

Kalamazoo, MI, USA)

14

CÁC THẾ HỆ THIẾT BỊ

15

Stroke 2015;46:909-914

CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

16

ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME

Stroke 2015;46:909-914

2015

SWIFT PRIME

19

 69 Trung tâm; 196 bệnh nhân (98 Solitaire + IV rtPA/ 98 Chỉ IV rtPA);

SWIFT PRIME

20

60,1%

35,5%

SWIFT PRIME

21

2015 AHA/ASA Guideline

for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria

(Class I; Level of Evidence A)

23

TRƯỜNG HỢP 01

 Bệnh nhân nữ, 48 tuổi

 Tiền căn: bệnh van tim, rung nhĩ

 Đột ngột yếu ½ người (P) Nhập viện 70 phút sau khi khởi phát triệu chứng

 NIHSS=16, mRS=4

 Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường

 CT scanner não: Xuất huyết (-), nhồi máu rộng (-)

24

 IV-rTPA 50mg

 Phút 130 lâm sàng không cải thiện, chụp CTA ghi nhận tắc M1 trái, can thiệp DSA Phút 220

 Thời gian làm DSA 30 phút bằng Solitaire stent:  tái thông TICI 2B

TRƯỜNG HỢP 01

Sau 24h: NIHSS=7

Xuất viện: NIHSS=1; mRS=1

Sau 3 tháng: mRS=1

TRƯỜNG HỢP 01

Related Trial Comparisons*

Revascularization

26

 Bệnh nam 37 tuổi, bệnh khởi phát trước nhập viện

hai giờ, đột ngột lơ mơ, liệt ½ người trái NIHSS 22

 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều 35mg rt PA không cải

thiện

 Chụp CT scanner: tắc đoạn cuối động mạch cảnh

trong phải

TRƯỜNG HỢP 02

 Bệnh nam 37 tuổi, bệnh khởi phát trước nhập viện hai giờ, đột ngột lơ mơ, liệt ½ người trái NIHSS 22 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều 35mg rt PA không cải thiện

 Chụp CT scanner: tắc đoạn cuối động mạch cảnh trong trái

 Hội chẩn DSA và tiến hành lấy huyết khối bằng Solitair stent, thủ thuật hoàn thành trong 160’kết quả TICI 03

 mRS (3ms) 02

Related Trial Comparisons*

Revascularization TRƯỜNG HỢP 02

 Bệnh nhân nam 44 tuổi bị nhồi máu não cấp giờ thứ 1, NIHSS 24

 DSA tắc đầu thân nền, được can thiệp DSA 2 giờ sau khi khởi phát Thời gian làm DSA 1 giờ

 Kết quả TICI III mRS ra viện 02

Related Trial Comparisons*

Revascularization TRƯỜNG HỢP 03

30

TRƯỜNG HỢP 04

M1= Solitaire + 10mg rTPA

ICA được nong và Stent sau 1,5 tháng

TRƯỜNG HỢP 04

KẾT LUẬN

1 Dùng TSH đường động mạch sớm cải thiện dự hậu

2 Stent lấy huyết khối như Solitaire FR và Trevo được

ưa thích hơn MERCI (coil retrievers), trong khi hiệu quả hệ thống hút huyết khối Penumbra so với stent lấy huyết khối chưa xác định cho đến thời điểm này

3 Bệnh nhân đột quỵ động mạch lớn không đáp ứng

TSH đường Tĩnh mạch, TSH đường động mạch và dụng cụ lấy huyết khối là tiếp cận hợp lý

33

Thank you - Questions

34