Tiếp cận bệnh nhân thần kinh

Xác định có vấn đề thần kinh hay không ?... Các bướớc tiếớp cậận mộật bếậnh nhận thậần kinhGiải phẫu-thần kinh Sinh lý -thần kinh Cận lâm sàng điều trị... - Triệu chứng cơ năng- Triệu c

PGS.TS Cao Phi Phong (APPROACH TO THE PATIENT WITH A NEUROLOGIC PROBLEM)

2014

Giải thích các hiện tượng đơn giản nhất của bệnh trên cơ

sở giải phẫu thần kinh:

- tổn thương ở đâu?

- bản chất là cái gì?

Hiện nay các tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh giúp hiểu biết nhiều về chức năng thần kinh…

1 Xác định có vấn đề thần kinh hay không ?

Các bướớc tiếớp cậận mộật bếậnh nhận thậần kinh

Giải phẫu-thần kinh

Sinh lý -thần kinh Cận lâm sàng

điều trị

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

Liên hệ đến hệ thần kinh

Kiến thức lâm sàng (KC)+Kỷ năng lâm sàng (SC)

Xác định vị trí khả năng nhiều nhất hay ít nhất có thể cho triệu chứng lâm sàng

1.Tìm triệu chứng sớm nhất(vị trí bệnh khởi đầu)

2.Xác định vị trí yếu cơ hay mất cảm giác

3.Xác định những triệu chứng không thần kinh đi kèm

1 Quan trọng khi hỏi bệnh sử

2 Khó khăn đạt được

3 Bệnh nhân thường không nhận thức được và quy cho những nguyên nhân khác

4 Khó mô tả rõ ràng tiến triển theo thời gian

5 Giúp khẩn trưng cận lâm sàng

6 Phân loại bệnh

7 Dự hậu

8 Trẻ con khó xác định tiến triển hay không thay đổi

• vậớn đếầ mớới xaỷỷ ra haỷ đã xaỷỷ ra trong quá khướ?

• ỷếớu tộớ thúc đậỷỷ(trigger) khớỷi phát haỷ cớn(episode)?

• ỷếớu tộớ làm nặậng thếm haỷ giaỷm triếậu chướng?

• khớỷi phát cậớp, bán cậớp haỷ tưầ tưầ?

• triếậu chướng tiếớn triếỷn nhanh nhiếầu giớầ đếớn 2 ngàỷ,

diếễn tiếớn bán cậớp( nhiếầu ngàỷ đếớn vài tuậần, tiếớn triếỷn

chậậm nhiếầu tháng đếớn vài nặm haỷ đướng ỷến khộng tiếớn triếỷn?

• triếậu chướng mộật haỷ hai bến?

• đặậc điếỷm đau, viậ trí đau?

• có tiếần sưỷ gia đình haỷ vậớn đếầ tướng tưậ?

• sang thướng choáng chộỷ haỷ khộng choáng chộỷ?

• viậ trí khu trú, nhiếầu ộỷ haỷ lan toaỷ?

1 Chẩn đoán lâm sàng cho phép người thầy thuốc xác định

cận lâm sàng (labo và hình ảnh) cần thiết để có chẩn

đoán xác định

2 Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân có thể xảy ra nhất

(The adage, “Think of horses, not zebras, when you hear hoof

beats,unless you are in Africa” is true in neurology)

“Nghĩ con ngựa không phải ngựa vằn, khi anh nghe tiếng

vó ngựa, trừ khi anh là người châu Phi”

Neurologic tests sẽ cung cấp:

(1) Thiết lập chẩn đoán căn nguyên khi nhiều nguyên nhân có thể xảy ra

(2) Giúp quyết định điều trị

(3) Giúp theo dõi kết quả điều trị

2013

Hai hếậ thộớng thậần kinh

• Central nervous sỷstem

– Brain – Spinal cord

• Peripheral nervous sỷstem

– Cranial nerves – Spinal nerves – Autonomic nerves & ganglia – Enteric nervous sỷstem

Biological Psỷchologỷ Ch 2

Hếậ thộớng thậần kinh trung ướng

 The brain: cerebrum, brainstem, cerebellum

- The cerebrum : cognitive functions, emotion, mood formation, determines personalitỷ and

behavior

(nhậận thước,caỷm xúc, khí sặớc, nhận cách và hành vi)

- The deep cerebral structures modulate

motor and sensorỷ function and control endocrine and appetitive functions

(Điếầu hòa vậận độậng và caỷm giác và kiếỷm soát nộậi tiếớt và chước nặng thèm ặn)

Hếậ thộớng thậần kinh trung ướng

 The brainstem midbrain, pons and medulla and

contains nuclei of CN III to CN XII

(Trung não, cậầu và hành, chướa các dậỷ so III-XII)

 The cerebellum: involved in manỷ motor and sensorỷ pathwaỷs and controls the coordination of complex motor activities.

(liến hếậ nhiếầu đướầng vậận độậng và caỷm giác, kiếỷm soát vậận độậng phước taập)

Hếậ thộớng thậần kinh trung ướng

 The spinal cord : ascending sensorỷ tracts, descending motor and autonomic tracts and the LMN which activate skeletal muscles

- The dorsal and ventral spinal roots contain the sensorỷ and motor tracts, respectivelỷ

- The dorsal root ganglia contain the cell bodies of

afferent sensorỷ nerves.

(đướầng caỷm giác hướớng tậm và vậận độậng lỷ tậm, đướầng thậần kinh tưậ độậng, tếớ bào thậần kinh vậận độậng thậớp điếầu khiếỷn cớ vận

Rếễ lưng và buậng chướa bó caỷm giác và vậận độậng Haậch rếễ sau thận tếớ bào caỷm giác hướớng tậm)

Hếậ thộớng thậần kinh ngoaậi biến

The peripheral nervous sỷstem

 Cranial and spinal nerves : dậỷ so, dậỷ sộớng

 ganglia and plexuses (brachial, lumbar,

sacral) : haậch và đám rộới

(where the sensorỷ and motor components of the cranial and spinal segments are redistributed into peripheral nerves directed to specific anatomic

areas of the peripherỷ)

Brain and Spinal Cord

Information processing/Interneurons

Brain anatomỷ

Brain Stem – connects brain and spinal cord

 Function:

 Control center for visceral

activitỷ like breathing,

heart rate, digestion,

coughing, swallowing and

other involuntarỷ activities

Cerebellum –the 2nd largest region

 Function:

Coordination of muscle movement, balance,

equilibrium, and posture

Phối hợp vận động các

cơ, thăng bằng và tư thế

 Sorts and files information like a secretarỷ

Trạm tiếp giữa tủy và nãoNhận thông tin cảm giácChọn lọc và gọt giũa thông tin

 Keỷ in homeostatic feedback mechanisms

 Links nervous and endocrine sỷstems

 Bodỷ temp., water balance, sleep/wake cỷcles, hunger

Cơ chế phản hồi ổn định nội môiNối thần kinh và hệ thống nội tiếtThăng bằng, nước, chu kỳ thức ngủ, đói

Review of the Main Regions of the Brain

Giải phẫu tủy sống

Đường hướng tâm

 Afferent; sensorỷ nerves (ascending tracts)

◦ A β ( A Beta): sensorỷ, large diameter with mỷelin (Fastest)

◦ A delta: pain fibers, smaller with less mỷelin (4-30m/s)

◦ C: pain, smallest, non mỷelinated (5-2m/s) dull slow pain

◦ Note: First pain is from Adelts (faster), second pain is C

 Afferent Nerves

CNS

A Beta

AdeltaC

Các sợi thần thần kinh dẫn truyền cảm giác

Đường ly tâm

Hệ thống não thất

Trung tâm ngôn ngữ

Trung tâm nhìn

Hệ thống thần kinh nội tạng

Hệ giao cảm

Hệ phó giao cảm

Phản xạ cơ vòng bàng quang

Hệ thống mạch máu não

Hệ thống tuần hoàn sau

Hệ thống tuần hoàn trước

Mạch não đồ

Hệ thống tĩnh mạch não

Hệ thống tĩnh mạch não

(sơ đồ test ch n đoán) ẩ (Ghi chú diễn tiến) (k ho ch liên hệ v n đ )ế ạ ấ ề

BỆNH

stt Vấn đề đang họat

động (hiện tại) ngày Vấn đề không hoạt động (tiền sử) ngày

1 Đau đầu ngày

3 Hay có cơn yếu ½

người thoáng qua

Kế hoạch giải quyết các vấn đề liên hệ

Tên bệnh nhân… bệnh viện……

Giáo dục

O- Triệu chứng khách quan: yếu nữa thân, phù gai thị 2 bên….CT khối choáng chổ bán cầu…

A-Đánh giá: Triệu chứng xấu hơnP- CT cản quang, điều trị chống phù não……

 Triếậu chướng tộỷng quát (General Sỷmptoms)

Đau đậầu (Headache)

Mậớt trí nhớớ (Memorỷ Loss)

Thaỷ độỷi nhậận thước thoáng qua (Spells)

(bếậnh nhận traỷi qua mộật haỷ nhiếầu cớn thaỷ độỷi nhậận thước haỷ hành vi,cớn vài giậỷ –vài phút)

Mậớt nguỷ (Insomnia)

Rộới loaận ý thước (Disturbances of consciousness) Ngậớt (Sỷncope)

Cớn độậng kinh (Epileptic seizures)

(Chóng mặật và xoaỷ tròn (Dizziness and vertigo)

Yếu không mất cảm giác Gốc chi nhiều hơn ngọn Yếu cơ tiến triễn chậm Teo cơ

Mõi cơ (cơ nhai và cơ gốc chi) Yếu không mất cảm giác

Sụp mi với nhìn đôi

Không teo cơ

Phối hợp vận động và cảm giácTeo cơ, rung giật bó cơ

Mất cảm giác

Phân bố theo dermatome cảm giác Đau cổ và lưng có thể lan đến chi Mất pxgx theo rễ

Yếu cơ theo rễ

 Sciatic Nerve Signs

(chàỷ) Palsỷ (Sciatic Component)

Peroneal (mác) Nerve Palsỷ (Sciatic

Component)

Palsỷ

 Yếớu cớ (Weakness)

 (Cớn ỷếớu cớ cậớp (Acute Episodic

 Weakness—Cataplexỷ*)

 Đau cớ (Muscle Pain—Mỷalgia)

 Cướng cớ (Muscle Stiffness)

 Giậật cớ và tics(Twitches and Tics)

 Cưỷ độậng chận khộng chộớng laậi đướậc (Irresistible

Leg Movements—Restless Legs Sỷndrome)

 Co cớ, voập beỷ- loaận trướng lưậc cớ (Muscle Spasm—

Cramps, Dỷstonias)

*(Episodic loss of motor and postural control is precipitated by laughter

or strong emotions There

is momentary loss of voluntary motor power including speech, without loss of consciousness or postural tone Cataplexy

is seen in patients with narcolepsy)

 Weakness—Muscle Paralỷsis, Paresis, and Palsỷ

 Altered Normal Reflexes

Clonus and Spasticitỷ

Spinal automatisms occur when the central inhibitions of reflexes are lost in severe disease of the spinal cord or brain.

 Spinal Reflex Reactions = phaỷn xaậ tuỷỷ)

(In extensive lesions of the cord or midbrain, painful

stimulation of a limb maỷ produce ipsilateral flexion of both upper and lower extremities, called ipsilateral mass flexion reflex, spinal withdrawal, or shortening reflex.)

- Mass Reflex= phaỷn xaậ khộới

(A transverse lesion of the cord maỷ produce flexion

followed bỷ extension of the limbs below the level of

lesion In complete transection, onlỷ flexion occurs,

accompanied bỷ contractions of the abdominal wall,

incontinence of urine and feces, and autonomic

responses, such as sweating, flushing, and pilomotor

activitỷ)

 Altered Sensation—Tingling and Numbness- Paresthesias

Allodỷnia

 Caỷm giác đau bậớt thướầng

 Allodỷnia: loaận caỷm

( Allodỷnia indicates damage to the sensorỷ pathwaỷs,

usuallỷ in the dorsal root or spinal cord; it is not a sign of

peripheral nerve injurỷ Allodỷnia (allo = differing from

normal; dỷnia = pain) is the perception of pain with stimuli that are normallỷ not painful such as light touch or vibration Patients complain of painwith the touch of clothing or

bedding andwithweight bearing on the feet Lightlỷ touch and stroke the skin over the suspected area and applỷ a tuning fork to look for allodỷnia.)

Analgesia and Hypalgesia

Hysterical Anesthesia

Loss of Pain and Temperature Sensation

Tactile Extinction Test

Loss of Position and Vibration Sense

Loss of Integrative Function—Astereognosis

Cranial nerve involvement (especially facial

weakness, facial sensory loss, dysphagia,

dysarthria, hoarseness, and diplopia)

 Mậớt thiậ lưậc (Visual Loss)

 Nghe rung chuộng –ù tai (Ringing in the Ears—

Tinnitus)

 Điếớc tai (Hearing Loss)

 Chóng mặật kiếỷu xoaỷ(Vertigo)

 Nhìn đội (Double Vision—Diplopia)

 Nuộớt khó (Difficultỷ Swallowing—Dỷsphagia)

 Nói khó (Difficultỷ Speaking—Dỷsarthria)

 Nói khó (Difficultỷ Speaking—Aphasia)

 Đau vùng mặật (Pain in the Face) : Trigeminal neuralgia (tic douloureux)

 Mậớt độới xướng mặật haỷ cướầi (Asỷmmetrical Face or Smile)

 Khàn tiếớng(Hoarseness)

 Yếớu vùng cộỷ và vai (Neck and Shoulder Weakness)

 Anosmia—Olfactorỷ Nerve (CN I)

 Visual Field Loss—Optic Nerve (CN II)

 Abnormalities of Gaze Oculomotor (CN III),

 Trochlear (CN IV) and/or Abducens (CN VI) Nerve

 Abnormal Pupils

 Abnormal Corneal Reflex

 JawWeakness and Spasm

 FacialWeakness and Paralỷsis

 Abnormal Hearing—Auditorỷ Nerve (CN VIII)

 Abnormal Balance Auditorỷ Nerve (CN VIII)

 Dỷsarthria

 Dỷsphagia—Glossopharỷngeal (CN IX) and/or

 Vagus (CN X) Nerve

 Hoarseness—Vagus Nerve (CN X)

 Sternocleidomastoid and TrapeziusWeakness

 Tongue Deviation and Wasting

Ataxia of limbs and gait Vertigo

Nystagmus

(Cerebellar ataxia is not ameliorated bỷ visual

orientation, while the ataxia from posterior column disease involves disordered proprioception and

onlỷ appears or is worsened when the eỷes are

closed (Romberg sign)

- Direction of Falling

(In disease of the lateral cerebellar lobes, falling

is toward the affected side Lesions of the

cerebellar midline or vermis may cause falling indiscriminately, depending entirely on the initial stance of the patient)

 Cerebellar Ataxia

 Impaired Proprioception

 Foot Drop (Steppage Gait):

 Hemiplegic Gait:

 Spastic Gait, Scissors Gait:

 Parkinsonian Gait ( Festinating Gait ):

 Waddling Gait—Muscular Dỷstrophỷ

 Essential Tremor:

(All persons have this tremor,but it is usuallỷ at an amplitude below the limit of visible detection It is accentuated with anxietỷ and is characteristic of

hỷperthỷroidism and alcohol withdrawal)

 Parkinson Tremor:

 Cerebellar Tremor:

 Normal movements of muscle groups, such as grimacing, winking, or shoulder shrugging, are repeated at inappropriate times The reaction is stereotỷped for the individual Tics maỷ be

acquired behavioral habits or a sign of organic disease, for example, Tourette sỷndrome Theỷ maỷ be abolished bỷ diverting the patient’s

attention and theỷ disappear during sleep

Extrapyramidal signs (bradykinesia, shuffling gait, masked facies, etc.)

Movement disorder (chorea, athetosis, or

tremor, which may be unilateral or bilateral)

 -Chorea:

 -Athetosis:

 Hemiballismus:

When the arms are held straight forward fromthe shoulders with the fingers and wrists extended and fingers spread, there is sudden loss of wrist and

interphalangeal

extensor tone

Associated movements, or sỷnkinesias, are involuntarỷ motor patterns, more complex than reflexes, that normallỷ accompanỷ

voluntarỷ acts: examples include swinging the arms while walking, facial movements of expression, and motions accompanỷing

coughing and ỷawning Frequentlỷ, these

are lost in disease of the pỷramidal tract or

with parkinsonism

walks without swinging the arms.An earlỷ sign of corticospinal tract damage maỷ be loss of sỷnkinetic movements.

Unilateral focal neurologic signs such as hemiparesis, hemihypesthesia, homonymous hemianopia

1 Triệu chứng vỏ não

Nói ngập ngừng hay lưu loát

Nói khó tiếp nhận, diễn đạt

Định danh

Đọc khó Viết khó

Khó tính toán

Mất nhận thức

Mất nhận thức địa lý

Không tự mặt được quần áo

Mất khả năng sao chép về hình học

Bán cầu không ưu thế

Headache—usually diffuse

Meningismus

Cranial nerve signs—often with multiple nerves involved

 Nuchal Rigiditỷ

 Kernig Sign:

 Brudzinski Sign:

 Spinal Rigiditỷ:

Fairly rapid onset and progression

Fever common

Signs usually involving meninges or cerebral cortexWhite blood cell count and erythrocyte sedimentation rate elevated

Slowly progressive

In adults, mainly involving cerebral cortex, while in children, mainly involving cerebellum and brainstemUnilateral focal signs common early in disease

Slowly progressive

Symmetrical signs

Diffuse signs

Pain seldom prominent

Family history of similar illness may be present

Clinical features varying, but often including dementia, parkinsonism, and weakness

Gradual onset of symptoms over hours to weeks

History of unusual drug or substance usage

Altered mental activity (confusion, delirium, stupor, or coma)

Distal symmetrical polyneuropathy common

Focal neurologic signs less common

Present at birth or early childhood

Family history of similar disease common

Mainly static but can appear progressive in childhood as child fails to gain developmental milestones

Mental retardation, seizures, and spasticity common

Onset over days

Prominent motor, sensory, visual, and/or cerebellar signs common

Symmetrical or diffuse clinical features

Abrupt onset

History of trauma present

Coma or loss of consciousness common

May cause motor and sensory dysfunction of one peripheral nerve

Clinical improvement eventually occurs

Past or present history of psychiatric illness, especially depression