Bệnh thần kinh ngoại biên

Bệnh lý TK ngoại biên: Thỉnh thoảng được gọi là bệnh lý đa rễ tk tổn thương lan tỏa tk ngoại biên gây rayếu liệt,rối loạn cảm giác và/ hoặc thayphản xạ.. Bệnh lý đơn dây TK hỗn hợp : liê

BÀI DỊCH:HANDBOOK OF NEUROSURGERY

Bảng 20-1 Thang điểm sức cơ

Bảng 20-2 liệt vận động phần trên và dưới :

Liệt vđ phần trên Liệt vđ phần dưới

Ng.nhân xác định Đột quị (mất vđ,bao

trong,…)tổn thương tủysống

TVVĐĐệm,HC mượnTK,Bại liệt

Trương lực cơ Lúc đầu mềm,sau đó co

do ↓ d.dưỡng

Sự phân bố Thần kinh-Cơ :

Bảng 20-3 sự phân bố TK Cơ—Vai và chi trên :

Cổ sâu

Cúi,ngữa,xoay cổ

Răng

trươc

Đưa ra vaitrước

4 Chủ động thắng được kháng lực: 4- : lực nhẹ

4 : trung bình4+ : lực mạnh

5 Bình thường,thắng được kháng lực

NT Không thử được

Cơ hình

thoi

Khép vànâng vai

Cơ lưng

rộng

Nâng cánhtay

Bảng 20-3: phân bố cơ-vai và chi trên (tiếp theo)

Nhị đầu

cánh tay

Gấp vàngữa cẳngtay

Quạ cánh

tay

Nâng cánhtay/ gấpcẳng tay

ngón ngón

Dạng các

ngón bé

Dạng cácngón

Đối các

ngón bé

Đối cácngón

Gấp các

ngón ngắn

Gấp cácngón

Cơ gian cốt Gấp đốt

gần,nâng

và dạngcác ngón

Cơ giun 3,4 Gấp đốt

gần,đốt 2ngón 4,5

Cơ sấp

tròn

Sấp cẳngtay

Cơ gấp cổ

tay quay

Gấp xoaybàn tay

Gan tay dài Gấp bàn

Dạng các

ngón

Dạng cácngón

Gấp các

ngón

Gấp cácngón

Đối các

ngón

Đối cácngón

Cơ giun 1,2 Gấp đốt

gần ngón2,3;gấpbàn tay

trước

Gấp các

ngón dài

Gấp đốt xacác ngón

trướcTam đầu Duỗi cẳng

Duỗi các

ngón

Duỗi bàntay

Cơ ngữa Ngữa cẳng

tay

Duỗi các

ngón

Duỗi bàntay và ngón2,5

sau(PIN)

Duỗi cổ tay

trụ

Duỗi bàntay

Cơ ngực

lớn

Nâng cánhtay

và giữa

Ngón cái:

Gấp / duỗi xảy ra trong mặt phẳng bàn tay

Dạng/ nâng trong mặt phẳng vuông góc với bàn tay

Động tác đối ngón (ngón cái cắt ngang qua bàn tay) được

Bảng 20-5: phân bố cơ-hông và chi dưới :

Thắt lưng chậu Gấp háng L1-2-3 Lưng Đùi, thắt lưng

1-2-3

Cơ bịt ngoài Khép đùi và xoay

L4-5,S1

Cùng TK mông trên

Cơ chày trước Ngữa và duỗi bàn

Duỗi các ngón

chung

Duỗi bàn chân vàđốt xa ngón chân

″ ∟″ hiển thị những nhánh TK trước

TK cánh tay ( C5-C8) hình 20-2:

TK cánh tay (các nhánh của nó) vận động duỗi cẳng tay và bàn tay :

 cơ tam đầu (có 3 đầu)

 cổ cánh tay

 Duỗi cổ tay và duỗi khuỷa (nguyên ủy bên # nơi bám tận)

 Cơ quay (nguyên ủy gần nhánh tận)

∟ liên tục từ cẳng tay là Rễ gian cốt sau (C7 -C8)

TK Giữa (C5-T1)

Hình 20-3

1 không cho nhánh ở cánh tay

2 Tất cả cơ trước cẳng tay và cơ gấp

ngoại trừ 2 cơ là do TK trụ

 Cơ sấp tròn

 Cơ gấp cổ tay quay

 Cơ gan tay dài

1 không cho nhánh ở cánh tay

2 Chỉ có 2 cơ cẳng tay : Cơ gấp cổ tay trụ

Chi phối cơ gấp cánh tay

cơ quạ cánh tay

cơ dưới gai

Mặt trước(giữ vai vào thành ngực).Tổn thương gắn vào vai.

BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Thuật ngữ :

Bệnh lý TK ngoại biên: Thỉnh thoảng được gọi là bệnh lý đa rễ tk

tổn thương lan tỏa tk ngoại biên gây rayếu liệt,rối loạn cảm giác và/ hoặc thayphản xạ

Bệnh lý đơn dây TK : 1 rối loạn của 1 dây TK đơn thuần ,thường

do chấn thương hay nội tiết

Bệnh lý đơn dây TK hỗn hợp : liên quan 2 hay nhiều dây TK,

thường do rối loạn hệ thống(vd: viêm mạch máu,DM…)Giúp nhớ nhanh bệnh lý TK ngoại biên là ″ DANG THE RAPIST″

Tiểu đường ,rượu và Guillain -Barre khoảng 90%.Nguyên nhân khác bao gồm: viêm động mạch/viêm mạch máu ,bệnh lý miễn dịch đơn dòng (MGUS),VGSV C liên quan với cryogloblinemia ,

viêm đa rễ TK cấp tính vô căn,HC Sjogren

Bảng 20-6 Giúp trí nhớ nhanh nguyên nhân của bệnh lý

TK ngoại biên

Diabetes:Tiểu đường hay Drug: thuốc

Alcoholism : nghiện rượu

Nutritional : dinh dưỡng(thiếu B12,…)

Porphyria hay Psychiatric hay

Paraneoplastic haybệnh phì đại TK hay PMRInfectous/post infectous (nhiễm

trùng)(vd: bệnh Hansen)

Sarcoidosis hay ″Systemic″

Toxin :độc chất (khí nặng,…)

Khảo sát (XN) : Thực hiện chung cho bệnh TK ngoại biên không

biết nguyên nhân :

1 xn máu : HbA1C, TSH, ESR và Vit B12

2 EMG

Phân loại : Bệnh TK có tính cách gia đình :

A : Charcot-Marie-Tooth (CMT): không rõ do teo cơ ; không rõ

bệnh TK cảm giác và vận động di truyền (HMSN): thông

thường nhất là những rố i loạn di truyền của TK ngoại biên

Một vài dạng (thể thông thường nhất là ưu thế tự miễn,

nhưng cũng có dạng liên quan gắn với NST X).Dạng

thường nhất là thoái hóa myelin.Mất cảm giác và vận động

tiến triển với teo cơ trong đi trên và dưới.Dấu hiệu sớm nhất:

ngón tay co quắp,rớt và xoay trong bàn chân

Những BN nghi ngờ nhiều bệnh TK do nội tiết có nguyên

nhân do tổn thương nhiều dây TK ngoại biên

B : Bệnh TK di truyền có bằng chứng chèn ép gây liệt(HNPP):

Tương tự như CMT nhưng do sự dầy lên khu trú bất thường

của myelin(thay đổi ″Tomaculous″),chấn thương nhẹ hay

chèn ép có thể gây ra liệt TK kéo dài vài tháng

2 Bệnh TK mắc phải : phần chi tiết phía dưới :

A Bệnh TK cảm giác mắc phải (biểu hiện loạn chức năng tự

động) là hiếm gặp.Có lẽ liên quan với điều trị pyridoxine hay

HC cận ung thư

B Bệnh TK liên quan nội tiết

3.Bệnh giả TK :

A Thuật từ : Rối loạn cơ thể có nguyên nhân tâm lý hay giả bệnh,

tái đau,liệt, tăng cảm giác, yếu và ngay cả có những dấu hiệu

như: thay đổi về màu sắc và nhiệt độ mà có lẽ là HC bệnh TK

giả vờ

Bệnh lý cận ung thư ảnh hưởng đến hệ thần kinh

Xảy ra < 1% BN ung thư,bệnh TK cảm giác ngoại biên không rõ

nguyên nhân,gây tăng sản phá vở qui luật.Nếu những tầm soát

không tìm thấy,BN nên được theo dõi,trong số đó 35% sẽ phát

hiện được ung thư sau khoảng 28 tháng

Bệnh TK do rượu:

Nét đặc trưng do bệnh TK cảm giác lan tỏa,có biểu hiện mất

px gót

Bệnh đám rối TK cánh tay:

∆≠ những nguyên nhân gây bệnh đám rối cánh tay :

1 Khối u : vd: HC Pancoast(luôn luôn tổn thương phần thấp

của đám rối)

2 Viêm đám rối cánh tay(tự phát):thường nhất là phần cao của

đám rối hay toàn bộ

Mô tả : khi nguyên nhân không rõ, kiểm tra CXR(cột sống cao),đường

huyết,ESR và ANA.Viêm đám rối cánh tay tự phát thường sẽ bắt đầu biểu hiệncải thiện khoảng 4 tuần.Chụp MRI qua đám rối nếu không cải thiện trong thờigian này

KHÁM : yếu hay liệt trong 96%,xác định đai vai 50%.Liên quan phía dưới giảmdần: Cơ delta,cơ cạnh sống,cơ răng trước,cơ nhị đầu và tam đầu phần cánhxương vai : 20%.Mất cảm giác # 60% khi tổn thương đám rối,tha y đổi phứctạp.Mất cảm giác thường gặp nhất mặt ngoài cánh tay(phân bố TK mủ cánh tay)

và TK quay của cẳng tay,

Phản xạ bị thay đổi

Tổn thương liên quan ưu thế đám rối trên 56%,lan tỏa 38% và dưới 6%

Tiên lượng :

Phục hồi chức năng tốt hơn ở BN tổn thương đám rối TK nguyên phát.Sau 1năm, 60% tổn thương đám rối trên phục hồi chức năng

bình thường,do không có tổn thương phía dưới (theo dõi sau 1,5 —3 năm).Tần

số hồi phục ước khoảng 36% trong năm đầu,75% trong 2 năm và 89% trong 3năm.Tái phát rất ít chỉ 5%.Không có bằng chứng,dùng steroid làm thay đổinguyên nhân gây bệnh

BỆNH THẦN KINH QUAY :

Thường do xạ trị ngoài đối với ung thư vú, giảm và mất cảm giác có kèm theoyếu liệt hoặc không CT và MRI có lẽ cần thiết để tìm ra những xâm lấn đám rối

TK cánh tay

BỆNH LÝ ĐÁM RỐI TK THẮT LƯNG -CÙNG

Tương tự như viêm TK quay tự phát.Sự nghi ngờ tổn thương này không liênquan bệnh Tiểu đường.Thông thường khởi phát đau chân nhanh chóng,sau vàingày hay vài tuần có yếu liệt,có hoặc không có teo cơ.Dấu hiệu cảm giác khôngchiếm ưu thế, thường liên quan đến liệt chân.Mất cảm giác xảy ra ở 1 vài trườnghợp.Có lẽ có khuynh hướng ở TK đùi

Chẩn đoán phân biệt :

Có lẽ cần loại trừ bệnh TK đùi hay bệnh lý rễ L4 khi có liệt cơ tứ đầu đùi và tổnthương xảy ra.Tương tự bệnh lý rễ L5 được nghĩ đến khi sự rớt gót biểu lộ.Duỗichân 1 cách mạnh mẽ có lẽ được xác định Mất 1 cách rõ ràng : đau lưng ,đau

dữ dội bởi nghiệm pháp Valsalva hay vận động chân và liên quan đến cảm giác

∆≠ Rớt bàn chân (trang 909),đau lưng do nguyên nhân khác (trang 905)

Bệnh nguyên:

Những nguyên nhân khác tương tự bệnh đám rối TK cánh tay (xem trên), ngoạitrừ những khối u bên dưới,nên nghĩ tới những khối u của vùng chậu (kiểm traTLT qua khám hậu môn)

và nhiều phase ) liên quan đến ít nhất 2 mức thương tổn nằm kế cơ cạnh sống

là có ý nghĩa chẩn đoán cao (tiểu đường,…) Sự hồi phục cơn đau rất mạnh mẽ,sự cải thiện thường là đơn phase ,chậm (năm), và không hoàn toàn

Bệnh lý do Đái Tháo Đường :

Khoảng 50% BN ĐTĐ có biểu hiện triệu chứng bệnh lý TK hay giảm dẫn truyền

TK trên Test điện cơ.Bệnh lý TK do ĐTĐ sẽ giảm đi khi kiểm soát tốt đườnghuyết.Sự tồn tại những rối loạn biểu hiện số lượng khác nhau về triệu chứng lâmsàng; có lẽ còn tiếp tục và chúng tượng tự như xảy ra ở những thể khác

nhau.Một số HC được xác định bao gồm :

1 Bệnh đa TK cảm giác nguyên phát :đối xứng ,ảnh hưởng cẳng

chân và bàn chân nhiều hơn ở tay,mãn tính và diễn tiến chậm

Thường mất cảm giác rung âm thoa ở ngọn chi (bình thường

mất cảm giác rung âm thoa theo tuổi # 1% / năm

người >40 tuổi).Biểu hiện đau, yếu liệt và loạn dưỡng.Mu

bàn chân bị chèn ép

2 Bệnh lý hệ TK tự động : liên quan đến bàng quang,ruột non,

và cơ vòng Có lẽ làm giảm tâm thần, giảm sinh dục,tiêu chảy,

táo bón,giảm đáp ứng đồng tử.

3 Bệnh lý đám rối TK do ĐTĐ : hay bệnh TK ngoại biên : được

khẳng định tổn thương TK thứ phát sau tổn thương mạch máu

(tương tự viêm đơn dòng TK do ĐTĐ)

A Xảy ra ở người > 50 tuổi.ĐTĐ typII thể nhẹ thường phả i loại trừ bệnh lý TK

đùi Gây ra cơn đau dữ dội vùng hông, mặt trước đùi ,gối và đôi khi nửangười Yếu liệt cơ tứ đầu đùi,cơ thắt lưng chậu và đôi khi cơ căng đùi Mấtphản xạ gối,mất cảm giác rõ ½ đùi và phần dưới của chân.Đau thường cảithiện trong vài tuần ,yếu liệt trong vài tháng

B Teo cơ do ĐTĐ : xảy ra ở đa số BN vừa được chẩn đoán ĐTĐ tên gọi thay

đổi như: HC Bruns-Garland,bệnh lý đơn dây TK thiếu máu cục bộ đa dạng,…Khởi đầu đau không đối xứng (thường đau sâu hay nóng rát ,thườngnặng nhất về đêm), ở lưng, hông, mông,đùi và cẳng chân.Liệt tiến triểnphần xa hay ngọn hay gốc cơ,thường giảm cân.Phản xạ gân bánh chègiảm hay mất Mất cảm giác là ít nhất Cơ đoạn gần (đặc biệt là đùi) có lẽteo.EMG : cho thấy thoái hóa myelin đi kèm với thoái hóa sợi trục,liên quan

cơ cạnh sống và không có dấu hiệu của bệnh lý cơ.Triệu chứng có lẽ tiếntriển từng bước trong vài tuần hay thậm chí kéo dài đến 18 tháng và sau

đó cải thiện dần.Chi đối bên có lẽ bị ảnh hưởng trong khoảng thời gian trênhay có lẽ xảy ra trong vài tháng—nhiều năm sau đó.Sinh thiết TK cho thấythoái hóa myelin

C Bệnh lý TK ngoại biên do ĐTĐ : (DPN) sự thiếu hụt như loạn dưỡng cơ do

ĐTĐ ngoại trừ khởi phát bán cấp đối xứng chi dưới tiến triển thường bắtđầu bằng yếu liệt có lẽ có thay đổi Bảng 20-7 so sánh DPN-Teo cơ do ĐTĐ

và bệnh đa rễ TK thoái hóa

myelin viêm mãn tính (CIDP)

Bảng 20-7 so sánh Teo cơ do ĐTĐ ,DPN và CIDP :

Tr/ch lúc đầu Không đối

xứng→yếu liệt

Yếu liệt đối xứng Yếu liệt đối xứng

Yếu liệt chi trên Không xảy ra Không thường

gặp

cóMất cảm giác Ít nhất,nhẹ Ít nhất,nhẹ Trung bình

Tổn thương sợi

trục

gặp

Giảm dẫn truyền Lẻ tẻ Lẻ tẻ Lan tỏa

điều trị

Đáp ứng với điều

trị miễn dịch

ĐIỀU TRỊ : Điều trị HC Bruns—Garland là loại trừ yếu tố nguyên p hát mặc dù

liệu pháp miễn dịch (steroid,immuno globulin hay

thay huyết tương) có lẽ đang bàn cải trong những trường hợp nặng hay tiếntriển (hiệu quả không rõ ràng):

Đối với bệnh lý đa TK cảm giác ,kiểm soát tốt đường huyết sẽ làm giảm triệuchứng

Điều trị hỗ trợ bao gồm :

1 Mexiletine(Mexitil): khởi đầu 150mg/8 giờ và Titrate để kiểm soát triệuchứng, đạt liều tối đa 10mg/kg/ ngày

2 Amitriptyline (Elavil) và fluphenazine (Proxilin) : khởi đầu 25mg

Amitriptyline uống/ giờ và 1mg fluphenazine uống TID và tăng liều đến75mg Amitriptyline uống/ giờ ( # 100mg/ ngày Amitriptyline đơn thuần có

lẽ có hiệu quả).Hiệu quả còn là theo dõi,nhưng có nhiều nghiên cứu chothấy có hiệu quả Có tác dụng : giảm đau, phù nề ,mệt mỏi, khó chịu,dãnđương tiết niệu và giảm áp lực trong khớp

3 Desipramine (Nopramine) :tác nhân gây chẹn chọn lọc hơn của

Norepinephrin (nó tác động hiệu quả hơn trong cùng trạng thái so với tácdụng gây chẹn của Serotonin) Hiệu quả khi dùng liều trung bình 110mg/ngày # tương tự như Amitriptylin e và vì thế co lẽ hữu ích cho những BNkhông chịu được Amitriptyline Tác dụng bao gồm: mất ngủ (có lẽ dùngliều thấp nhất vào buồi sáng), giảm áp lực trong khớp,phát ban,blocknhánh,run,sốt Hàm lượng phù hợp 10,25,50,75,100 và 150mg viên

4 Capsaicin (Zoatrix): hiệu quả 1 số trường hợp (trang 389)

5 Paroxetine (Paxil): ức chế Serotonin chọn lọc (SSRI) chống chèn ép

Rx : 20mg uống buổi sáng.Nếu cần,giảm liều 10mg mỗi tuần tiếp theo,liềutối đa 50mg/ ngày (ngoại trừ người già,suy nhược hay suy thận hay suygan; liều tối đa là 40mg/ ngày).Thích hợp là 20mg/ ngày (duy trì) và 30 mgviên

6 Gabapentin (Neurontin): liều 1800—3600 mg/ngày là ít nhất cho ngườiđau trung bình,giúp giảm đau trong bệnh TK do ĐTĐ trong 60% BN và cóhiệu quả tương tự như Amitriptyline

Thuốc gây ra bệnh thần kinh

Nhiều thuốc dẫn đến tai biến đã được khẳng định là nguyên nhân Bệnh TKngoại biên

Những thuốc này đã được chứng minh và khẳng định rõ ràng

5 Dapsone: biến chứng hiếm gặp đã được ghi nhận khi sử dụng cho

BN không bị bệnh Phong là tiềm ẩn gây bệnh lý TK ngoại biên mà

nó có lẽ gây ra thoái hóa sợi trục, gây ra HC giả Guillaine-Barre(trang 53)

6 Nitrofurantoin (Macrodantin): trong 1 số trường hợp có lẽ

gây ra viêm TK thị

7 Thuốc hạ cholesterol: như Lovastatine (Mevacort) ;

Indapamide(Lozol);

Gemfibrozil (Lopid)

8 Thallium: có lẽ gây ra run,đau chân,dị cảm bàn tay và bàn

chân,viêm đa dây TK chi dưới, bệnh tâm lí, độngkinh,bệnh não

9 Arsenic: gây ra tê cóng, ngứa và nóng rát chi

10.Hóa trị liệu: Cisplatin, vincristine,…

BỆNH THẦN KINH ĐÙI

Bao gồm :

1 Thiếu sót vận động :

A Sự suy giảm và yếu liệt cơ tứ đầu đùi (duỗi gối)

B Yếu liệt cơ thắt lưng chậu (gập hông ): nếu có,cho thấy bệnh lý ở xa(tổn thương rễ hay đám rối thắt lưng) vì nhánh thắt lưng chậu chỉ xuấtphát từ phần xa của cổ TK

2 Giảm phản xạ gân bánh chè (phản xạ gối)

3 Dấu hiệu cảm giác :

A Mất cảm giác mặt trước đùi và giữa thân

B Đau nơi phân bố TK

4 Dấu hiệu cơ năng: Test căng đùi (+)

Chẩn đoán phân biệt :

1 Rễ TK L4: Rễ L4 không gây ra yếu liệt cơ thắt lưng chậu

(xem phần liên quan L4,trang 907)

2 Bệnh lý đám rối TK do ĐTĐ (xem bệnh TK ĐTĐ ở trên)

3 Bệnh đám rối TK thắt lưng cùng (nguyên phát) (xem trên)

Bệnh nguyên :

1 ĐTĐ : thường gặp nhất

2 Giả TK đùi : hiếm gặp

A Có lẽ xay ra thứ phát do thoát vị hay do tổn thương bởi

vị trí sâu trong quá trình bệnh lý thoát vị

B Thứ phát sau phẫu thuật vùng chậu do dùng banh

(thường là 2 bên)

3 U trong bụng

4 Do catheter trong động mạch đùi: xem bệnh lý sau sử dụng

catheter vào tim bên dưới

5 Máu tụ sau phúc mạc (vd: bệnh Hemophilie hay kháng

và đôi khi đau bàn chân (mặc dù có khi không đau).Mặc dù có kín đáocảm giác sờ nhẹ và run âm thoa.Bệnh lý TK khác bao gồm : bệnh đơndây TK( thường là đau đùi dị cảm,trang 573),bệnh đơn dây các loại haybệnh đa rễ TK thắt lưng Thuốc điều trị HIV cũng có thể gây ra bệnh TK.DSP ở BN AIDS thường có liên quan với nhiễm CMV, nhiễm

Mycobacterium avium nội bào hay có lẽ do xâm lấn vào hệ thống Lymphocủa dây TK hay viêm màng não Lympho,Có lẽ cho thấy là loại tổn thươngsợi trục thoái hóa myelin hỗn hợp,trong bệnh lý TK trên test ∆ đ iện

Bệnh TK liên quan với việc dùng thuốc điều trị HIV :

1.Ức chế tổng hợp ngược Nucleoside :

A Zidovudine (Retrovir) : dạng AZT

B Didanosine (ddI: Videx): có thể gây đau trong bệnh lý TK liên quan theoliều lượng

C Stavudine (d4T: Zerit): có thể gây bệnh lý TK cảm giác và thường cải thiệnkhi ngưng d4T và có lẽ không tái phát khi khởi đầu liều thấp hơn

D Zalcitabine (ddC; Hivid): gây bệnh lý TK liên quan đến liều dùng có thể lànghiêm trọng và vĩnh viễn Thường gặp hơn ở BN Đ TĐ hay điều trị

didanosine

2.Ức chế tổng hợp protein:

A Ritonavir (Norvir): có thể là nguyên nhân tê ngoại biên

B Amprenavir (Agenerase): có thể gây tê quanh miệng

Bệnh Lý Thần Kinh Liên Quan Phẫu Thuật :

Như bệnh lý TK do quá trình dùng catheter trong tim.Liên quan thường gặpnhất là TK Trụ và Đám rối cánh tay.Nhiều trường hợp,1 dây TK có bấtthường từ trước mà không có triệu chứng trở nên có triệu chứng do kếtquả của bất cứ yếu tố nào sau đây : kéo hay đè dây TK,thiếu máu toàn bộhay xáo trộn chuyển hóa.Tổn thương có thể vĩnh viễn hoặc thoáng

qua.Hầu hết xảy ra ở người trưởng thành

1 Bệnh TK Trụ: còn bàn cải : thường do chèn ép dây TK từ bên ngoài hay kéocăng do kết quả của việc làm sai vị trí.Mặc dù, điều này thật sự xảy ra ở vàitrường hợp,trong lô nghiên cứu này 1 yếu tố chỉ là # 17%.Những nét đặctrưng liên quan đến BN trình bày Bảng 20 -8

NamBéo phì (BMI >= 38)Nằm lâu sau phẫu thuật

Nhiều Bn trong số này có bất thường sự dẫn truyền đối bên,được ch o là cótình trạng bất thường trước đó.Nhiều Bn không than phiền kéo dài > 48 giờ sauphẫu thuật.Làm giảm nguy cơ này bằng cách: lót gối dưới tay,đặc biệt ở phầnxa,khuỷu tay và tránh gập khuỷu (tránh gập > 110º ) và giảm thời gian tư thếngữa tay quá mức

2.Bệnh lý đám rối TK cánh tay: có lẽ những lỗi mắc phải trên TK trụ

Không xảy ra có liên quan đến vị trí cẳng tay hay chêm gối.Có lẽ liên quanvới :

A Mở xương ức đường giữa : (thường là cắt qua tuyến vú trong)

Mở mặt sau xương ức qua xương sườn phía t rên và có lẽ căng hay đè épvào rễ C6 cho T1 (phân bố chính của dây TK trụ )

B Tư thế đầu cuối mà Bn được cố định bằng móc vào vai Thanh

móc được đặt vào khớp cùng đòn và duỗi của gối được dùng vùng lâncận

C Tư thế nằm sấp (hiếm gặp): đặc biệt với kéo dã n vai và kéo

căng khuỷu tay với tư thế xoay đầu sang đối bên

3.Bệnh thần kinh giữa:tổn thương TK giữa liên quan phẫu thuật có lẽ do kéocăng dây TK Dường như xảy ra nguyên phát do cơ bắp người nam trung

niên.Chêm gối phía dưới cẳng tay và bàn tay để d uy trì căng khuỷu tay

4.Bệnh lý thần kinh chi dưới : hầu hết xảy ra trên Bn ở tư thế mở Bàng Quanglấy sỏi.Thường có liên quan số lượng lớn Bn được thực hiện trong tư thế mởbàng quang: TK mác nông :81%, vùng hông :15%,xương đùi : 14%.Yếu tố nguy

cơ khác hơn tư thế : quá trình kéo dài, người gầy nguy hiểm và hút thuốc lá sớm

ở gđ sau mổ

A TK mác nông : rất nhạy cảm gây tổn thương hố khoeo sau,nó bao

quanh đầu xương mác.Có lẽ do chèn ép của chân,nên chêm ở

vùng này

B Bệnh TK đùi : chèn ép TK do banh thành bụng hay kéo nâng gây

Thiếu máu dây TK do tắc nghẽn đm chậu trong.Chảy máu cơ

thắt lưng chậu cũng gây chèn ép dây TK.Nhánh bì của TK đùi

có lẽ bị tổn thương trong vận động và hoặc nhánh tận (thường

là thoáng qua)

C Bệnh TK hông : tổn thương do kéo căng xảy ra do gập quá mức

vùng hông và duỗi gối khi tư thế mở bàng quang

D Đau vùng đùi giảm cảm giác : khuynh hướng xảy ra 2 bên ở

người trẻ, nam ốm yếu tư thế nằm sấp,thời gian mổ kéo dài 6-10 giờ.Khởiphát : 1-8 ngày sau mổ Hồi phục tự phát điển hình xảy ra hơn 5,8 tháng

Điều trị :

1 lần bệnh lý TK được phát hiện; xác định nếu nó là cảm giác,vận

động hay cả hai.Bệnh TK cảm giác không rõ ràng thường là

thoáng qua hơn là vận động,Ngoài ra khuyến cáo điều trị khoảng 5 ngày (Bntránh tư thế và vận động làm tổn thương TK thêm)

Nhiều thảo luận chuyên về TK đều cho rằng (thường bao gồm khảo sát EMG)đối với tất cả bệnh lý TK vận động và cảm giác tồn tại trên 5 ngày

NHỮNG BỆNH THẦN KINH KHÁC

* BỆNH TK SAU ĐẶT CATHETER TRONG TIM:

Lô nghiên cứu khoảng 10.000Bn được theo dõi sau đua catheter vào đm đùi (vd:chụp mạch vành hay can thiệp mạch máu),bệnh TK xảy ra khoảng 2% (thay đổitùy theo y văn có thể là 3%).Yếu tố nguy cơ bao gồm: tụ máu sau phúc mạc haygiả phình sau mổ,thực hiện phẫu thuật cần màng bọc rộng hơn ( vd: tạo hìnhmạch máu và đặt stent > chẩn đoán bằng dùng catheter),dùng kháng đông tiếptục (PTT>90 trong ít nhất 12 giờ)

2 nhóm BN được xác định và trình bày bảng 20-9

Bảng 20-9 Bệnh TK sau dùng catheter trong tim (N=9585)

Bệnh lý do catheter Biến chứng thần kinh

Nhóm IMáu tụ vùng háng hay giả phình

Bệnh TK cảm giác xảy ra tất cả 4

bệnh nhân : Tập trung ở dây TK giữa và TK

bì đùi trung gian→bệnh TK cảm giác 1 bên(dị cảm hay mất cảm giác) của mặt trước và giữađùi Không thiếu sót vận động.

Nhóm II: 16 BN

Máu tụ sau phúc mạc

Bệnh TK đùi : Cảm giác trong 16 ca: dị cảm trước hay giữa đùi và giữa thân.

Vận động 13 ca : yếu liệt cơ thắt lưng chậu và 4 đầu đùi Bệnh TK bịt 4 ca:

Cảm giác:giữa đùi trên.

vận động:yếu liệt cơ bịt

TK bì đùi bên→đau đùi dị cảm

Đau dữ dội sau quá trình dùng catheter thường xảy ra trước hay được nhận ra làbệnh TK

Điều Trị : Sau những dữ kiện có liên quan, khuyến cáo nên sửa lại

bằng phẫu thuật những gỉa phình,việc điều trị bệnh lý TK đang bàn

cải Một trường hợp không thể thực hiện phẫu thuật để dẫn lưu

máu tụ để làm giảm nguy cơ gây bệnh lý TK Sự yếu liệt trong

bệnh lý TK đùi hay TK bịt được điều trị với tập lại theo thói quen

Tiên lượng :

Nhóm I: cải thiện < 5 tháng

Nhóm II : 50% hồi phục hoàn toàn trong 2 tháng

Có 6 Bn tổn thương vĩnh viễn

5 Bn có rối loạn cảm giác nhẹ (1 trong số đó có biểu

hiện 1 vài rối loạn)

1 Bn yếu cơ tứ đầu đùi nhẹ tồn tại và đôi khi đi bộphải dùng gậy

BỆNH THẦN KINH AMYLOID

Amyloid là protein không hòa tan ngoại bào được cho là lắng đọng

ở dây TK ngoại biên Bệnh Amyloid xảy ra ở 1 số trường hợp,

vd: # 15% BN bị đa u tủy (trang 514) Bệnh TK có khuynh hướng

gây ra bệnh TK tự động tiến triển và mất cảm giác đối xứng có

liên quan Có lẽ do chèn ép gây tổn thương dây TK (đặc biệt là

HC ống cổ tay, test phòng thí nghiệm trang 567)

BỆNH THẦN KINH DO LẮNG ĐỌNG URE

Xảy ra trong suy thận mãn Triệu chứng sớm bao gồm co rút cơ

thân (ngựa Chalie),rối loạn cảm giác đau ở chân (giống như đau

trong bệnh TK do ĐTĐ) và ″chân không yên″.phản xạ gân

Achilles mất Mất cảm giác từng phần tiếp theo gđ muộn bởi yếu

liệt chi dưới bắt đầu ở phần gần và hướng lên Độc chất thì

không rõ.Chạy thận nhân tạo hay ghép thận được tin là giảm