TIẾP cận BỆNH NHÂN CO GIẬT và ĐỘNG KINH (nội THẦN KINH)

Nguyên nhân của co giậtTrẻ sơ sinh < 1 tháng • Thiếu máu nuôi và giảm oxy chu sinh • Xuất huyết nội sọ và chấn thương • Nhiễm trùng thần kinh trung ương cấp tính • Rối loạn chuyển hóa hạ

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

CO GIẬT VÀ ĐỘNG KINH

Mục tiêu bài giảng

1. Nắm được định nghĩa bệnh động kinh và trạng thái động kinh

2. Nắm bảng phân loại động kinh

3. Các triệu chứng của động kinh

4. Nắm được nguyên tắc điều trị bệnh động kinh

5. Các biến chứng và cách theo dõi bệnh động kinh

o Thời gian cơn giật > 5 phút hoặc

o Giữa hai cơn giật mất ý thức hoặc

o Co giật lúc nhập viện

Cơ chê

① Mất cân bằng kích thích - ức chế

② Ngưỡng co giật thay đổi tùy theo cá nhân

③ Tổn thương lâu dài gây biến đổi hệ thống thần kinh làm tăng kích thích bất thường

Giai đoạn khởi đầu co giật

• Sự bùng phát tần số cao điện thế hoạt động

• Sự đồng bộ hóa cao

Giai đoạn lan truyền

• Qua ngã khu trú vỏ não với các vùng kế cận

• Qua ngã dài những con đường nối như thể chai để đến những vùng xa hơn

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của co giật

Trẻ sơ sinh (< 1 tháng)

• Thiếu máu nuôi và giảm oxy chu sinh

• Xuất huyết nội sọ và chấn thương

• Nhiễm trùng thần kinh trung ương cấp tính

• Rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, hạ calci máu, hạ magie máu, thiếu vitamin B6)

• Ngưng thuốc

• Các bệnh về sự phát triển

• Các bệnh di truyền

Nguyên nhân của co giật

Nguyên nhân của co giật

Thiếu niên (12-18 tuổi)

Chấn thương Các bệnh di truyền

Nhiễm trùng U não

Dùng thuốc gây nghiện Tự phát

Trưởng thành trẻ (18-35 tuổi)

Chấn thương Cai rượu

Dùng thuốc gây nghiện U não

Tự phát

Nguyên nhân của co giật

Thuốc và các chất gây co giật

Thuốc và các chất gây co giật

Thuốc và các chất gây co giật

Ngưng các thuốc giảm đau – thuốc ngủ

CHẨN ĐOÁN

Dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu và triệu chứng

Co thắt cơ tăng trương lực

• Nghiến răng và co cứng (gđ tăng trương lực)

• Giật cơ theo nhịp (gđ co giật)

Mất kiểm soát tư thế

Dấu hiệu và triệu chứng

Sau cơn co giật

• Giai đoạn lú lẫn hay không đáp ứng kéo dài từ vài phút đến vài giờ

• Liệt Todd là liệt sau cơn co giật giống như liệt của đột quị có thể kéo dài vài giờ

Trạng thái động kinh

• Trạng thái động kinh co giật toàn thể

• Trạng thái động kinh không co giật

Phân loại

Cơn động kinh cục bộ Cơn động kinh toàn thể

• Cơn ĐK cục bộ đơn giản: không có rối loạn ý thức

• Vận động

• Cảm giác

• Thần kinh thực vật

• Tâm thần

• Cơn ĐK cục bộ phức tạp: có rối loạn ý thức

• Kèm theo những hành vi vô thức: như nhai, bặm

môi, đi lại không có mục đích

• Cơn ĐK cục bộ đơn giản, phức tạp toàn thể hoá thứ phát

Chẩn đoán phân biệt – Ngất

Chẩn đoán phân biệt – Ngất

• Sau cơ rối loạn định hướng, đau nhức cơ, và buồn ngủ

• Đau đầu và tiểu không tự chủ thường gợi ý là một cơn co giật

Chẩn đoán phân biệt khác

Co giật tâm lý

• Thường kéo dài hơn cơn co giật động kinh

• Có thể khó phân biệt trên lâm sàng

• Có thể xảy ra cùng lúc với động kinh

Chẩn đoán phân biệt khác

Các rối loạn chuyển hóa

• Ngưng rượu

• Mê sảng

• Giảm đường máu

• Giảm oxy máu

Các thuốc chống loạn thần

• Thuốc điều trị hoang tưởng)

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua động mạch thân nềnCác bệnh rối loạn giấc ngủ

Chẩn đoán phân biệt khác

Các cử động bất thường

• Tics

• Giật cơ không do động kinh

• Múa vờn múa giật kịch phát

Tiêp cận chẩn đoán

Khi có các biểu hiện sau cơn giật

• Chú ý dấu hiệu sinh tồn

• Hỗ trợ hô hấp và tim mạch

• Điều trị cơn co giật nếu tái lại

Chẩn đoán và điều trị thích hợp những tình trạng đe dọa tính mạng

• Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

• Rối loạn chuyển hóa

• Ngộ độc thuốc hay cai rượu

Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định

• Đánh giá có tiền sử co giật hay không

Tiêp cận chẩn đoán

Cơn co giật đầu tiên

• Xác định nguyên nhân, các yếu tố thúc đẩy

Kết hợp điều trị nguyên nhân của bệnh

BN có co giật hay tiền sử ĐK trước đó

• Xác định nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy

• Xác định việc điều trị BN một cách đầy đủ

Tiêp cận chẩn đoán

Tiền sử

• Triệu chứng trước, trong, và sau co giật

• Các yếu tố nguy cơ

• Các yếu tố gây co giật như chấn thương đầu trước đây, đột quị, u, hay dị dạng mạch máu

• Các yếu tố góp phần xảy ra co giật: mất ngủ, bệnh hệ thống, rối loạn điện giải hay chuyển hoá, và nhiễm trùng cấp tính

Tiêp cận chẩn đoán

Khám thực thể

• Tìm dấu hiệu nhiễm trùng, chấn thương, nhiễm độc, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu

• Sự mất đối xứng hay cơn co giật khởi phát cục bộ gợi ý tổn thương cục

bộ não: đột quị, u não, chấn thương, nhiễm trùng, bệnh thoái hoá, tổn thương cục bộ khác

Tiêp cận chẩn đoán

Các xét nghiệm cận lâm sàng

• Đường máu: ở mọi bệnh nhân có co giật

• Xét nghiệm sinh hoá: ion đồ, Calcium, Magnesium, chức năng gan thận

• Xét nghiệm độc chất ở bệnh nhân có dùng thuốc hay rượu và thuốc gây nghiện

• Nồng độ thuốc điều trị

Tiêp cận chẩn đoán

Hình ảnh học

• Cơn co giật mới không giải thích được

• Cơn giật khác với cơn trước đây

• Nghi ngờ nhiễm trùng TKTW hay tổn thương khối choán chỗ

• MRI ưu việt hơn CTscan

• CTscan nên được thực hiện cấp cứu khi MRI không có khả năng chụp ngay được

Tiêp cận chẩn đoán

Chọc dò dịch não tuỷ

• Chỉ định nếu nghi ngờ viêm màng não hay viêm não

• Bắt buộc ở tất cả BN nhiễm HIV, thậm chí không có dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm bệnh

• Luôn bất thường trong cơn co giật toàn thể

• Độ nhạy tăng BN ngủ, tăng thông khí, hay các nghiệm pháp khác (kích thích ánh sáng)

• Ở BN hôn mê sau cơn co giật nên thực hiện để loại trừ trạng thái động kinh

Tiêp cận điều trị

Điều trị đa phương thức

① Điều trị nguyên nhân hay yếu tố thúc đẩy

② Tránh những yếu tố thúc đẩy gây co giật

③ Ngăn chặn sự tái phát các cơn giật

④ Xác định sự thay đổi về tâm lý và các vấn đề xã hội

⑤ Kế hoạch điều trị riêng cho từng cá nhân, nguyên nhân khác nhau

Tiêp cận điều trị

Phương pháp điều trị chung

• Đánh giá bằng chứng suy hô hấp, tim mạch

• Theo dõi cẩn thận và bảo vệ đường thở

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

• Thăm khám thần kinh và điều trị thuốc

• Điều trị tăng thân nhiệt

• Xét nghiệm để xác định bấchuyển hoá

Thuốc chống động kinh

• BN chỉ có một cơn co giật còn đang bàn cãi

• Điều trị BN chỉ có một cơn co giật do các tổn thương đã xác định được như u hệ TKTW, nhiễm trùng hay chấn thương, và có chứng cứ tổn thương này gây cơn động kinh

Thuốc chống động kinh

① BN nên được điều trị nếu có ≥ 1 trong các yếu tố yếu tố nguy cơ sau

• Khám có một bất thường thần kinh

• Những cơn giật biểu hiện như trạng thái động kinh

• Liệt Todd sau cơn giật

• Có tiền sử gia đình về những cơn co giật

• EEG có bất thường

② Điều trị những BN không có yếu tố nguy cơ nên xem xét ở từng cá nhân

riêng lẽ

Theo dõi

Theo dõi điều trị thuốc

• Trong thời gian bắt đầu và thay đổi điều trị

• Theo dõi nồng độ các thuốc chống ĐK

Các biên chứng

• Trạng thái động kinh

• Liệt sau cơn co giật (liệt Todd)

• Chấn thương liên quan đến co giật

• Tăng tần suất tử vong

• Loạn thần sau cơn

• Rối loạn nhân cách giữa các cơn

• Các biến chứng tâm lý xã hội

• Các dạng bất thường của sóng ĐK trên EEG

• Tổn thương cấu trúc cục bộ trên hình ảnh TK

• Tiền sử gia đình của ĐK

Nguy cơ tử vong: 2-3 lần so với người bình thường

Sốt cao co giật

• Khoảng 1/3 bệnh nhân sốt cao co giật có tái phát, nhưng < 10% có nhiều hơn 3 cơn

Phòng ngừa

Phòng ngừa nguyên nhân gây co giật

• Nếu do thuốc thì tránh dùng các thuốc này

Nếu có sự kết hợp giữa stress và co giật

• Biện pháp giảm stress như hoạt động thể lực, thuốc…