Bài giảng tiếp cận bệnh nhân đau đầu môn thần kinh

Nguyên nhân đau đầu thứ phátNguyên nhân Ví dụ Bệnh lý hệ thống Tăng huyết áp cấp tính nặngNhiễm khuẩn huyết Sốt; Viêm động mạch tế bào khổng lồTăng CO2 máu Thiếu oxy bao gồm cả sợ độ cao

Tiếp cận bệnh nhân

đau đầu

Nguyên nhân đau đầu thứ phát

Nguyên nhân Ví dụ

Bệnh lý hệ thống

Tăng huyết áp cấp tính nặngNhiễm khuẩn huyết

Sốt; Viêm động mạch tế bào khổng lồTăng CO2 máu

Thiếu oxy (bao gồm cả sợ độ cao)Nhiễm virus

Thuốc và chất độc

Dùng giảm đau quá mứcCai Caffeine

Carbon monoxideHormon (ví dụ: estrogen)Nitrat

Thuốc ức chế bơm proton

GlaucomaViêm xoang

Bệnh lý mạch máu (ví dụ: dị dạng mạch máu, viêm mạch máu, huyết khối xoang tĩnh mạch)

Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân Các bệnh lý đau đầu nguyên phát (thường hay tái diễn)

Nguyên nhân Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn đoán

Đánh giá lâm sàng

2 Đau nửa đầu

Thường một bên và kiểu mạch đập, kéo dài 4-72 giờ Thỉnh thoảng có aura

Thường là buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, sợ mùi Nặng lên khi hoạt động, thích nằm trong bóng tối, đỡ khi ngủ

Đánh giá lâm sàng

3 Đau đầu kiểu

căng thẳng

Cảm giác đau thường xuyên hoặc liên tục, mức độ nhẹ, hai bên,

và ở chẩm hoặc trán lan ra toàn bộ đầu Nặng hơn vào cuối ngày

Đánh giá lâm sàng

Nguyên nhân Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn đoán

Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân

Đau đầu thứ cấp (2)

Nguyên nhân Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn đoán

7 Bệnh Horton

Tuổi > 55 Đau một bên kiểu mạch đập, đau khi chải tóc, rối loạn thị giác, đau hàm cách hồi, sốt, giảm cân, đổ mồ hôi, ấn vùng động mạch thái dương đau, đau cơ vùng gốc chi

Tốc độ máu lắng, sinh thiết động mạch thái dương,

thường làm cCTA, MRI

9 Xuất huyết

nội sọ

Khởi phát đột ngột Nôn, thiếu sót thần kinh khu trú, thay đổi ý thức CT, CTA, MRI

Nguyên nhân Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn đoán

Đánh giá lâm sàng

11 Viêm màng

não Sốt, dấu hiệu màng não, tình trạng ý thức thay đổi

Phân tích DNT, thường là sau khi chụp CLVT

Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân

Đau mặt hoặc răng khi thay đổi vị trí, sốt,

Nôn, ngất, lú lẫn, dấu hiệu màng não

CT, CTA, MRA, DSA, DNT (nếu không bị CCĐ và hình ảnh không khẳng định chẩn đoán được)

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

kinh khu trú

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

Đánh giá (1)

Đánh giá đau đầu tập trung vào

• Xác định xem có phải đây là đau đầu thứ phát không

• Kiểm tra các triệu chứng gợi ý bệnh lý căn nguyên nghiêm trọng

• Nếu không xác định được nguyên nhân hoặc triệu chứng nghiêm trọng, việc đánh giá tập trung vào chẩn đoán các bênh lý đau đầu nguyên phát.

Đánh giá (2)

• Bệnh sử hiện tại

• Vị trí đau, thời gian, mức độ nghiêm trọng,

• Cách khởi phát (đột ngột, từ từ)

• Tính chất (ví dụ: kiểu mạch đập, liên tục, ngắt quãng, giống bị đè ép)

• Yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc làm giảm đau đầu (ví dụ: vị trí đầu, thời điểm trong ngày, giấc ngủ, ánh sáng, âm thanh, hoạt động thể lực, mùi hôi, hoạt động nhai)

• Nếu bệnh nhân bị đau đầu trước đây hoặc tái phát, cần xác định chẩn đoán trước đó (nếu có) và liệu cơn đau đầu hiện tại có giống như vậy không (cần lưu ý tuổi khi khởi phát, tần suất xuất hiện, mô hình thời gian mối quan hệ với chu kỳ kinh nguyệt và đáp ứng với điều trị.

Đánh giá (3)

• Đánh giá toàn diện :

• Nôn : Đau nửa đầu hoặc tăng áp lực nội sọ

• Sốt: Nhiễm trùng (ví dụ, viêm não, viêm màng não, viêm xoang)

• Mắt đỏ và / hoặc các triệu chứng thị giác (hình đom đóm , nhìn mờ): Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính

• Khiếm khuyết thị trường, nhìn xa, hoặc nhìn mờ: Migrain thể mắt, tổn thương choán chỗ não, hoặc tăng áp lực nội sọ nguyên phát

• Chảy nước mắt và đỏ mặt: Đau đầu chùm

• Chảy nước mũi: Viêm xoang

• Ù tai kiểu mạch đập: tăng áp lực nội sọ nguyên phát

• Có aura: Migraine

• Thiếu sót thần kinh khu trú: Viêm não, viêm màng não, xuất huyết nội não, tụ máu dưới màng cứng, khối u hoặc tổn thương choán chỗ khác

• Động kinh: Viêm não, khối u, hoặc khối choán chỗ khác

• Ngất khi khởi phát đau đầu: Xuất huyết dưới nhện

• Đau cơ và/hoặc thay đổi thị lực (ở người> 55 tuổi): Viêm động mạch tế bào khổng lồ

Đánh giá (4)

• Tiền sử BN

• Tiếp xúc với ma túy, chất gây nghiện (đặc biệt là caffein) và chất độc

• Chọc dò dịch não tủy gần đây;

• Bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng ma túy đường tĩnh mạch (nguy

cơ nhiễm trùng);

• Tăng huyết áp (nguy cơ xuất huyết não);

• Ung thư (nguy cơ di căn não);

• Sa sút trí tuệ, chấn thương, bệnh rối loạn đông máu, hoặc sử dụng thuốc chống đông hoặc ethanol (nguy cơ tụ máu dưới màng cứng).

• Tiền sử gia đình và xã hội tiền sử về đau đầu, nhất là do đau đầu migraine có thể không được chẩn đoán trong các thành viên trong gia đình.

Khám thực thể

• Thân nhiệt

• Quan sát các biểu hiện chung (ví dụ: bồn chồn hoặc bình thản trong phòng tối) Khám tổng quát, tập trung vào đầu và cổ, và khám thần kinh toàn diện.

• Kiểm tra da đầu tìm các vùng sưng và ấn đau

• Sờ ĐM thái dương cùng bên, và cả hai khớp thái dương hàm.

• Kiểm tra vùng mắt và quanh ổ mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt và xung huyết kết mạc kích thước đồng tử và PXAS, vận động nhãn cầu và thị trường Soi đáy mắt tìm giãn tĩnh mạch và phù gai thị kiểm tra thị lực Nếu kết mạc có màu đỏ, kiểm tra tiền phòng và giác mạc bằng đèn khe nếu có thể, và đo nhãn áp

• Kiểm tra các lỗ mũi xem có mủ không Khám hầu họng xem có bị sưng không và kiểm tra các răng tìm chỗ sưng nề.

• Gấp cổ để phát hiện sự khó chịu, cứng gáy, hoặc cả hai, gợi ý dấu hiệu màng não Sờ cột sống cổ tìm chỗ sưng nề.

Dấu hiệu cờ đỏ

• Triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh (ví dụ: ý thức thay đổi, yếu cơ, song thị, phù gai thị, thiếu sót thần kinh khu trú)

• Ức chế miễn dịch hoặc ung thư

• Dấu hiệu màng não

• Khởi phát đau đầu sau 50 tuổi

• Đau đầu như sét đánh (đau đầu dữ dội và đạt đỉnh trong vòng vài giây)

• Các triệu chứng của viêm động mạch tế bào khổng lồ (ví dụ, rối loạn thị giác, đau hàm cách hồi, sốt, giảm cân, ấn vùng động mạch thái dương đau, đau cơ phần gốc chi

• Triệu chứng toàn thân (ví dụ: như sốt, giảm cân)

• Đau đầu ngày càng trầm trọng

• Mắt đỏ và quầng sáng halos

• Hầu hết các triệu chứng đơn lẻ của đau đầu nguyên phát không đặc hiệu, ngoại trừ aura Sự kết hợp của các triệu chứng và dấu hiệu có tính đặc trưng hơn (xem Bảng 2: Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân).

• Các phát hiện cảnh báo gợi ý nguyên nhân

Những phát hiện gợi ý Nguyên nhân

Các triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh (ý

thức thay đổi, lú lẫn, suy nhược thần kinh,

song thị, phù gai, thiếu sót thần kinh khu trú)

Viêm não, tụ máu dưới màng cứng, xuất huyết dưới nhện hoặc nội sọ, khối u, các khối choán chỗ trong sọ khác, tăng áp lực nội sọ

Ức chế miễn dịch hoặc ung thư Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, di cănDấu hiệu màng não Viêm màng não, xuất huyết dưới nhện, tràn mủ dưới màng cứngKhởi phát đau đầu sau 50 tuổi Tăng nguy cơ nguyên nhân nghiêm trọng (ví dụ: khối u, viêm động mạch tế bào khổng lồ)Đau đầu như sét đánh (đau đầu dữ dội đạt

Đối chiếu các biểu hiện cảnh báo với nguyên nhân đau đầu(2)

Sự kết hợp của sốt, giảm cân, rối loạn thị

giác, đau hàm cách hồi, ấn vùng động mạch

thái dương đau, và đau cơ gốc chi Viêm động mạch tế bào khổng lồ

Triệu chứng toàn thân (ví dụ: sốt, giảm cân) Nhiễm khuẩn huyết, cường giáp, ung thư

• Hầu hết bệnh nhân có thể được chẩn đoán mà không cần thăm dò CLS

• Một số bệnh lý nghiêm trọng có thể cần phải xét nghiệm khẩn cấp

• Chụp CLVT (hoặc CHT) nên được thực hiện càng sớm càng tốt ở bệnh nhân với bất kỳ biểu hiện nào sau đây:

• Đau đầu như sét đánh

• Ý thức bị thay đổi

• Dấu hiệu màng não

• Phù gai thị

• Các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết (như phát ban, sốc)

• Thiếu sót thần kinh khu trú cấp tính

• Tăng huyết áp nặng (ví dụ tâm thu > 220 mm Hg hoặc tâm trương >120 mm Hg trên các lần đo liên tiếp)

• DNT:

• nghi ngờ viêm màng não, hoặc viêm não,

• Nghi ngờ xuất huyết dưới nhện kết quả chẩn đoán hình ảnh.(-)

• Đau đầu như sét đánh cần phải làm xét nghiệm DNT ngay cả khi chụp CT và kết quả xét nghiệm bình thường;(ĐK:Hình ảnh học không chỉ ra bất cứ chống chỉ định chọc dịch não tủy nào)

• Đo nhãn áp nếu khám thấy các triệu chứng tăng nhãn áp góc đóng cấp (quầng sáng halos trong thị trường, buồn nôn, phù giác giác mạc, tiền phòng khô).

• Các xét nghiệm khác nên được thực hiện trong vòng vài giờ hoặc vài ngày, tùy theo thị lực và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện cũng như các nguyên nhân nghi ngờ.

Hình ảnh học não

• Thường là CHT, nên được thực hiện nếu có

• Thiếu sót thần kinh khu trú cục bộ, khởi phát không rõ ràng hoặc bán cấp

• Tuổi tác > 50 năm

• Giảm cân

• Ung thư

• Nhiễm HIV hoặc AIDS

• Thay đổi kiểu đau đầu đã có trước đó

• Song thị

• DNT: nếu đau đầu tăng dần và các biểu hiện gợi ý tăng áp lực nội sọ nguyên phát (mờ mắt thoáng qua, song thị, ù tai nội sọ) hoặc viêm màng não mãn tính (sốt nhẹ kéo dài, bệnh thần kinh sọ não, suy giảm nhận thức, thở ơ, nôn).

Những điểm chính

• Đau đầu tái phát khởi phát ở tuổi trẻ trên các bệnh nhân khám lâm

sàng bình thường thường lành tính.

• Chẩn đoán hình ảnh thần kinh được khuyến cáo thực hiện càng sớm

càng tốt cho những bệnh nhân có tình trạng ý thức thay đổi, co giật, phù gai thị, thiếu sót thần kinh khu trú, hoặc đau đầu như sét đánh.

• Cần xét nghiệm dịch não tủy cho các bệnh nhân có dấu hiệu màng

não và cho các bệnh nhân suy giảm miễn dịch sau khi làm chẩn đoán hình ảnh thần kinh.

• Bệnh nhân đau đầu sét đánh cần làm xét nghiệm DNT ngay cả khi

chụp CLVT và kết quả thăm khám bình thường.