Nguyễn ngọc thanh hà 2

- Tam cá nguyệt 1: lúc phát hiện có thai sản phụ có đi khám bác sĩ tư, và sản phụ có triệu chứng nôn, nghén.. Họ tên Nguyễn Ngọc Thanh Hà Khoa thực tập Sản- Phụ Bệnh viện thực tập Đại họ

BỆNH ÁN SẢN KHOA

( HẬU PHẪU)

Bài làm

I HÀNH CHÁNH:

- Họ tên: NGUYỄN THỊ ĐẬM

- Giới tính: Nữ

- Tuổi: 34

- Dân tộc: kinh

- Nghề nghiệp: Buôn bán

- Địa chỉ: ấp Thọ 2, xã Trường Long, huyện Phong Điền, Tp Cần Thơ

- Người cần báo tin: Chồng Lê Ngọc Tuấn, sđt 0939300665

- Vào viện lúc: 00 giờ 10 phút, ngày 09/ 09/ 2016

- Số lần mang thai: 2 lần, PARA: 2002

II CHUYÊN MÔN:

1 Lý do vào viện: Thai 40 tuần + ra nước âm đạo + đau bụng

2 Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 3- thai 40 tuần (theo siêu âm), dự sanh ngày 6/9/2016 Kỳ kinh cuối là 30/12/2015

- Tam cá nguyệt 1: lúc phát hiện có thai sản phụ có đi khám bác sĩ tư, và sản phụ có triệu chứng nôn, nghén Quá trình mang thai khỏe mạnh

Họ tên Nguyễn Ngọc Thanh Hà

Khoa thực tập Sản- Phụ

Bệnh viện thực tập Đại học Võ Trường Toản

- Tam cá nguyệt 2: Tiêm phòng uốn ván 2 lần kèm sàng lọc trước sinh, thai máy vào tuần thứ 16

- Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 10 kg ( từ 36kg lên 46 kg)

Cách nhập viện 2 tiếng sản phụ thấy đau trằn bung, ra dịch nhầy hồng âm đạo, đau càng ngày càng tăng Cách nhập viện

1 tiếng tức lúc 23h ngày 08/09/2016, ối vỡ tự nhiên, nước ối trong, lượng vừa, chưa xử trí gì người nhà đưa nhập viện bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ

õ Tình trạng lúc nhập viện;

- Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, tiêu tiểu được

- Đau trằn bụng

- Cơn gò dương tính

- Ối vỡ 1 giờ, cổ tử cung 2cm

- Chiều cao tử cung: 34 cm, vòng bụng: 94 cm

- Tim thai: 140 lần/phút

- Hình dáng tử cung: trứng, tư thế: trục dọc

- Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 86 lần/ phút

 Nhiệt độ: 37độ C

 Huyết áp: 100/60 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần/ phút

 Chiều cao: 155cm

 Nặng: 46kg

 BMI: 18,73 => bình thường

õ Diễn biến bệnh phòng:

 Từ 00h10p đến 2h47p, ngày 09/09/2016

- Dự sanh 06/09/2016

- PARA: 2002

- Sản phụ tỉnh, cơn gò dương tính, cổ tử cung

mở 2cm

- Ngôi đầu, ối vỡ lúc 23h ngày 08/09/2016

- Chẩn đoán: con lần 3- thai 40 tuẩn ngồi đầu-chuyển dạ sinh- ối vỡ 1 giờ

 9h45p ngày 09/09/2016:

- Sản phụ đau bụng rặn sinh được bé gái, cân nặng 3300gram, apgar: 8/10

- Sau sinh:

 Sản phụ tỉnh, da niêm hồng

 Sinh hiệu ổn

 Bụng mềm

 Tử cung gò khá

 Sản dịch huyết sậm

- Sinh thường, không can thiệp phẫu thuật lượng máu mất 190ml

õ Tình trạng hiện tại: lúc 10 giờ ngày 9/9/2016

 Sản phụ:

- Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng

- Bụng mềm

- Tử cung gò tương đối

- Sản dịch huyết sậm

- Còn đau âm hộ

- Vú tiết bắt đầu tiết sữa

 Bé:

 Gái, da niêm hồng, bú tốt, rốn tươi, khóc to

 Bụng mềm, có hậu môn, không dị tật bẩm sinh

 Cân nặng 3300gram, cao: 50cm, vòng đầu 35cm

 Apgar: 8/10

 Bé ngủ tốt

 Chẩn đoán: bé sinh thường đủ tháng

3 Tiền sử:

- Bản thân:

 Chưa phát hiện các bệnh lý nội ngoại khoa, không dị ứng thuốc, không mắc các bệnh lý di truyền, mãn tính

 Phụ khoa: bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh 4 ngày, màu đỏ thẩm, số lượng vừa trung bình 1 băng khoảng 50ml Chưa điều trị phụ khoa lần nào

- Sản khoa:

Lấy chồng năm 19 tuổi

PARA: 2002

 Lần 1: năm 2002, bé trai, nặng 3100gram, sinh thường

 Lần 2: năm 2006, bé trai, nặng 2600gram, sinh thường

- Gia đình: khỏe, chưa phát hiện các bệnh lý

liên quan

4 Khám lâm sàng : lúc 20h, ngày 09/09/2016.

a Tổng trạng :

 Tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm hồng

 Không phù

 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

 Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 86 lần/phút

 Nhiệt độ: 37 độ C

 Huyết áp: 100/60 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 BMI: 18,73 => bình thường

b Khám sản phụ khoa:

 Vú đen sậm, cân đối đều 2 bên, không nứt, không tuột núm, tiết sữa đều 2 bên

 Bụng mềm, tử cung co hồi tốt

 Sản dịch màu hồng, không mùi hôi, số lượng ít

 Còn đau vùng âm hộ, tầng sinh môn cắt, cổ

tử cung không rách

c Khám con :

 Gái, da niêm hồng, bú tốt, rốn khô, khóc to

 Bụng mềm, có hậu môn, không dị tật bẩm sinh

 Cân nặng 3300gram

 Apgar: 8/10

 Bé ngủ tốt Tiểu tiện trong ngày đầu tốt

 Các phản xạ của trẻ sơ sinh hoạt động tốt

d Khám tim mạch:

 Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không biến dạng

 Mỏm tim đập ở liên sườn 4-5 đường trung đòn trái

 Không rung miêu

 Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều rõ, tần

số 87 lần/phút

 Bắt mạch quay, mạch cảnh, mạch mu chân đều rõ đối xứng 2 bên

e Khám phổi:

 Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không có

co kéo cơ hô hấp phụ

 Rung thanh đều 2 bên phổi

 Gõ trong

 Phổi không rale, rì rào phế nang êm dịu ở 2 bên phế trường

f Khám các bộ phận khác: chưa ghi nhận bệnh lý bất

thường

5 Cận lâm sàng và kết quả :

a Huyết học:

 Số lượng Hồng cầu: 4,1x 10^12/l

 Huyết sắc tố: 135 g/l

 Hct: 0,41 l/l

 MCV: 99 fl

 MCH: 33 pg

 MCHC: 329 g/l

 Số lượng TC: 152x 1g/l

 Số lượng BC: 7,1x 1g/l

 Trung tính: 69,3

 Axit: 2,2

 Bazo: 0,8

 Mono: 7,3

 Lympho; 20,4

Kết luận: không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào Không

có dấu hiệu nhiễm trùng

b Đông máu:

 PTs: 12,2s

 APTT: 32,8s

 Fibrinogen: 2,8g/l

Chức năng đông cầm máu bình thường

c Nhóm máu: B+

d Hóa sinh máu:

 Ure: 4,8 mmol/l

 Glucose: 6 mmol/l

 Creatine: 51 μmolmol/l

 AST: 15 U/L

 ALT: 11 U/L

Các chỉ số đều bình thường

e Miễn dich và tổng phân tích nước tiểu: các chỉ số đều

bình thường

f Siêu âm:

 Số lượng: 1

 Ngôi thai: đầu

 Tim thai đều: +

 Tần số: 149 lần/ phút

 Chỉ số sinh học:

 ĐKLĐ: 97mm

 CDXĐ: 71 mm

 CV BUNG: 342 mm

 Nhau: Bám mặt trước, nhóm I

Độ trưởng thành III

 Ối: trung bình: +AFI: 8cm

 Ước lượng cân nặng: 3511gr

Kết luận: 1 thai sống trong cổ tử cung khoảng 40 tuần 3 ngày, ngôi đầu

g ECG: nhịp xoang đều, tần số 86 lần/ phút.

h Mornitor: tim thai cơ bản: 140 lần/ phút, cơn gò dương

tính

6 Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ, 34 tuổi vào viện vì lý do thai 40 tuần, ra nước âm đạo và đau trằn bụng

Qua thăm hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:

 Mang thai lần 3, thai 40 tuần, PARA: 2002, lần 1: bé trai, sinh thường, nặng 3100gr; lần 2: bé trai, sinh thường, nặng 2600 gr

 Khám thấy: ối vỡ 1 giờ trước khi nhập viện, ngôi đầu, nước ối trong, không hôi

 Toàn trạng sản phụ bình thường, tim thai

140 lần/phút

 Chẩn đoán: mang thai lần 3, thai 40 tuần, chuyển dạ sinh, ngôi chỏm

 Được chỉ định: sinh thường, đỡ đẻ ngôi chỏm Sinh được bé gái, nặng 3300gram, có hậu môn,không dị tật bẩm sinh

 Xử lý và kết quả: lau khô nước ấm và da kề

da với mẹ

Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

7 Chẩn đoán : Hậu sản ngày 1, sinh thường, cắt may tầng sinh

môn 2 mẹ con hiện tại đều ổn

8 Hướng xử trí :

a Thuốc: vinphatocin 50 đv x4 ống; truyền tĩnh mạch

Ringer lactate 500ml x 1chai; Klamentin 1g x01 viên; thuốc cho con: vitamin K1 10mg/ml

b Theo dõi:

- Sản phụ:

 Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

 Tình trạng bụng để nhằm phát hiện kịp thời nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

 Vết khâu tầng sinh môn nhằm phát hiện kịp thời có nhiễm trùng

 Sự co hồi tử cung, sản dịch và sự căn tiết sữa

- Bé:

 Khả năng tiêu tiểu

 Khả năng bú

 Rốn: theo dõi để phát hiện kịp thời tình trạng nhiễm trùng

c Chăm sóc: cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng thức ăn đầy

đủ cho người mẹ, để có thể tạo được sữa nhiều cho con

d Tư vấn:

- Cách chăm con bằng sữa mẹ

- Cách chăm sóc và rửa tầng sinh môn

- Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhứt đầu, sản dịch có mùi hôi, đau bụng nôn ói, ra huyết

- Uống nhiều nước

- Nghỉ ngơi đầy đủ

- Vận động nhẹ

- Kế hoạch hóa gia đình

9 Tiên lượng:

- Gần: khá vì hiện tại hậu sản ngày 1 chưa phát hiện gì bất thường

- Xa: khá vì tương lai sản khoa không có nguy

cơ cao

10 Dự phòng:

Khi có thai lần sau phải đi khám và siêu âm định kỳ để phát hiện những bất thường về mẹ và con, lần đầu nên đi khám vào lúc 8 tuần sau trễ kinh, nhằm phát hiện sớm những bất thường

về thai như: thai ngoài tử cung, dị dạng thai…