Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 01 mũi, thai máy lúc khoảng 16 tuần, có sử dụng thêm sắt và calcium.. Lúc thai được 17 tuần, sản phụ thấy cảm chóng mặt, nhức đầu, 2 chi dưới phù
Trang 1Trường: ĐH Võ Trường Toản
Họ và tên: Nguyễn Khương Duy
Lớp : ĐH Y K5
MSSV: 1253010023
Nhóm BV ĐH Võ Trường Toản
Nhận xét của giảng viên
BỆNH ÁN SẢN KHOA
Nghề nghiệp: Công nhân viên chức
Địa chỉ: Trung Nhứt – Thốt Nốt – TP Cần Thơ
Liên hệ: mẹ, SDT 0918457345
Vào viện lúc 11 giờ 30 ngày 06/9/2016
1. Lí do vào viện: Chóng mặt, đau bụng /Thai 32 tuần
2. Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 2, thai 32 tuần, dự sanh ngày 22/12/2016 Kỳ kinh cuối là ngày 15/03/2016
Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, thai nghén Huyết áp nằm trong giới hạn bình thường (120/60 mmHg)
Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 01 mũi, thai máy lúc khoảng 16 tuần, có
sử dụng thêm sắt và calcium
Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 05kg (từ 46kg đến 51kg)
Trong suốt thời kỳ mang thai, sản phụ không bị cảm cúm, không tiểu buốt, tiểu rát, khám thai 01 lần ở tam cá nguyệt 2, uống sắt và calcium định kỳ theo chỉ dẫn của trung tâm y tế huyện
Lúc thai được 17 tuần, sản phụ thấy cảm chóng mặt, nhức đầu, 2 chi dưới phù nhẹ
Đi khám thai tại bác sỹ tư thì phát hiện tăng huyết áp (150/90 mmHg) và được bác sĩ cho thuốc về nhà uống (không rõ loại) Cho đến ngày nhập viện đã dừng thuốc
Trang 2Cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy chóng mặt, nhức đầu, đau âm ỉ vùng thượng vị, 2 chi dưới phù ngày càng tăng, không giảm khi nghỉ hay kê cao chân nên được người nhà đưa đi nhập viện tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ
Tình trạng lúc nhập viện
Sản phụ chóng mặt, nhức đầu
Đau âm ỉ vùng thượng vị
Phù toàn thân
Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:
Tình trạng hiện tại
Sản phụ nhức đầu, chóng mặt nhiều
Đau nhiều vùng thượng vị, đau không giảm
Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (khoảng 100ml trong 2 giờ)
Phù toàn thân
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
- Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt ngiamr4 tuổi, màu đỏ sậm, lượng khoảng 300 ml ( thấm ướt 3 băng vệ sinh loại nhỏ) Chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh là 3-4 ngày Chưa ghi nhận các bệnh lý phụ khoa nào
- Sản khoa: Lấy chồng năm 25 tuổi PARA 1001 (Sanh mổ, bé trai đủ tháng, nặng 3500g, không có ghi nhận tai biến xảy ra)
mạn tính hay dị ứng liên quan
4. Khám lâm sàng: lúc 16 giờ 00 ngày 06/9/2016
4.1 Tổng trạng
Tuyến giáp không to
Tử cung hình trứng, trục dọc Bề cao tử cung: 26cm Vòng bụng: 90cm
Có 01 vết sẹo mổ lấy thai cũ dài khoảng 15cm nằm ngang vùng dưới rốn
Dấu hiệu sinh tồn lúc khám Mạch : 88 lần/phút Huyết áp : 150/100 mmHg Nhiệt độ : 37,50C
Nhịp thở : 22 lần/phú
BMI: 19
Trang 3- Thủ thuật 1: mông nằm trên đáy tử cung
- Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T)
- Thủ thuật 3: đầu nằm bên dưới
- Thủ thuật 4: chưa lọt
Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 145 lần/phút, nhịp đều, rõ
Vú quầng đen, các hạt Montgomery chưa nổi rõ
Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc
4.3Khám tim
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn (T)
Không có rung miu, Hartzer âm tính
Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường
Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 86 lần/phút Không âm thổi bất thường
4.4Khám phổi
Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở Không co kéo cơ
hô hấp phụ Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi
Rung thanh đều hai bên phế trường
Gõ trong khắp phổi
Rì rào phế nang êm dịu
4.5Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 35 tuổi vào viện vì lý do chóng mặt, đau bụng /Thai 32 tuần
Qua thăm hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
- Phù toàn thân, phù mềm, da niêm hồng nhạt
- Tăng huyết áp (lúc nhập viện là 160/100 mmHg, lúc khám là 150/100mmHg)
- Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (100ml trong 2h)
- Đau nhiều vùng thượng vị
- Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc
Tiền sử: mổ lấy thai 01 lần, bé trai đủ tháng nặng 3500g, chưa ghi nhận tai biến
6. Chẩn đoán sơ bộ: Tiền sản giật nặng/ con lần 2, thai 32 tuần, ngôi đầu,thế trái chưa chuyển dạ
*Biện luận:
Nghĩ đến tiền sản giật nặng vì trên thai phụ có triệu chứng cao huyết áp thai kỳ với
Trang 4chỉ số rất cao cho đến lúc nhập viện Thêm nữa vì có triệu chứng điển hình là chóng mặt, đau đầu dữ dội và phù mềm toàn thân và đau nhiều vùng thượng vị, với lại điều trị thuốc huyết áp lại dừng đột ngột, nên chưa kiểm soát huyết áp tốt Cần cho làm thêm một số cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán vì sản phụ có nguy cơ dẫn đến hội chứng HELLP nguy hiểm
7 Đề nghị cận lâm sàng
- Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST)
- Tổng phân tích nước tiểu
- Siêu âm thai, monitor sản khoa
- Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH
- PT, aPTT
8 Kết quả cận lâm sàng đã có
XN CÔNG THỨC MÁU
SL hồng cầu 3,2 x 1012/l SL hồng cầu 3,1 x 1012/l
SL tiểu cầu 96 x 109/l SL tiểu cầu 83 x 109/l
SL bạch cầu 11,7 x 109/l SL bạch cầu 11,1 x 109/l
Nhóm máu A
Rh (+)
XN SINH HÓA MÁU
Trang 5ALT 50 U/L Acid Uric 420
TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA:
- Số lượng: 01 Ngôi đầu Tim thai đều, tần số 146 lần/phút
- Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 265mm; Cân nặng: 1600g
- Nhau: bám mặt sau, nhóm I, độ trưởng thành II
- Ối: trung bình, kém thuần trạng AFI: 17cm
- Động mạch não giữa: RI: 0,77; PI: 1,67
- Động mạch rốn: RI: 0,7; S/D: 3,31
ECG: nhịp xoang đều, tần số 98 lần/phút
*Biện luận:
Ta thấy số lượng tiểu cầu giảm rõ rệt, chứng tỏ sản phụ đang có triệu chứng tán huyết, dẫn đến phù gan nên xuất hiện triệu chứng đau thượng vị
Thêm nữa men gan tăng rất cao
Protein niệu 3+
Trang 69 Chẩn đoán xác định: Tiền sản giật nặng, có hội chứng HELLP/Con lần 2, thai 32 tuần, ngôi đầu, thế trái, chưa chuyển dạ, HIV(+)
10 Tiên lượng:
-Gần: xấu vì chưa kiểm soát tốt huyết áp, co giật, sản phụ 35 tuổi
- Xa: xấu vì thai còn nhỏ (32 tuần), sản phụ chưa kiểm soát tốt huyết áp
11 Hướng điều trị
- Nghỉ ngơi trên giường, nằm nghiêng trái
- Dự phòng co giật:
+ Truyền 4 đến 6g Magne sulfate (MGS) pha loãng với 20ml dd Glucose 5% TMC 5 phút
+ Ngay sau đó dung 10g MGS 50% (10ml) TB sâu, mỗi bên 5g hòa với 1ml Lidocain 2%
- Hạ áp: Labetalol : TTM chậm 20 mg ( mỗi 2 phút) cho đến liều tối đa là 300 mg Kiểm soát huyết áp mỗi 2h
- Mắc moitoring theo dõi tim thai liên tục