Cách nhập viện 2 giờ bệnh nhân đột ngột đau dữ dội vùng hạ vị,đau quặn từng cơn trên nền đau âm ỉ, không lan, không tư thế giảm đau, kèm buồn nôn, nôn 2 lần ra dịch thức ăn lượng vừa khô
Trang 1BỆNH ÁN HẬU PHẪU
A HÀNH CHÍNH
1 Họ tên: Phan Thị Ngọc Như
2 GT: Nữ SN:1990
3 Nghề nghiệp: Nội trợ
4 Địa chỉ: An Lạc – Ninh Kiều - Cần Thơ
5 Địa chỉ liên lạc: chồng Nguyễn Văn Hùng Sđt: 01636 954 123
6 Nhập viện: 9h 00, 13/01/2016
7 Khám: 15/01/2016
B.CHUYÊN MÔN:
1 Lý do nhập viện: đau bụng
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tuần bệnh nhân khai ra huyết âm đạo kéo dài bất thường (#2 băng vệ sinh/ngày) Cách nhập viện 2 giờ bệnh nhân đột ngột đau dữ dội vùng hạ vị,đau quặn từng cơn trên nền đau âm ỉ, không lan, không tư thế giảm đau, kèm buồn nôn, nôn 2 lần ra dịch thức ăn lượng vừa không kèm nhày máu Bệnh nhân xay xẩm hoa mắt chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực, chân tay bủn rủn, vã nhiều mồ hôi, không giảm bệnh nhập viện ĐKTW Cần Thơ
+Tình trạng nhập viện:
• BN da xanh tím,vã nhiều mồ hôi niêm nhạt
Mạch:114 l/ph; HA: 80/50 cmHg; Thân nhịêt: 37 oC;Thở: 25 l/ph
• Bụng chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng
• Cảm ứng phúc mạc (+)
• Gõ đục vùng thấp
• Quick stick (+)
+ CT máu:
• WBC: 12.3K /μl
• Neu%: 85.2%%
• Lym%:8.8%
• RBC: 2.22M/μl
• Hgb: 7.0g/dL
• Hct: 21.3%
• MCV: 77.6fL
• MCH: 23.9pg
Trang 2• MCHC: 30.1g/dL
• PLT: 355
• Glucose: 122
• BUN: 11
• Creatinin:0.79
• Na+:137
• K+: 4.24
• Cl-: 109
• Siêu âm: dịch túi cùng doughlas (+), dịch bụng nhiều
– Chẩn đoán trước mổ: Choáng giảm thể tích td thai ngoài tử cung vỡ
– Chẩn đoán sau mổ: choáng sau sảy thai, thai ngoài tử cung vỡ
– Phương pháp mổ: mổ bụng thăm dò
– Ghi chú: cắt tai vòi p kèm khối thai cầm máu
– Protocol: Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản Rạch da đường ngang trên vệ dài 10cm Thám sát: ổ bụng có khoảng 1000ml máu loãng và 200 gr máu cục ở doughlas Tai vòi
p có khối thai đóng ở đoạn bóng đã vỡ, đang chảy máu đỏ tươi
–Xử trí: Kẹp toàn bộ tai vòi cầm máu, lấy máu truyển hoàn hồi 2 bịch Cắt tai vòi p kèm khối nói trên gửi GPB Khâu cầm máu tốt Lấy sạch máu cục Đóng bụng từng lớp Khâu da –Diễn tiến sau mổ: Bệnh nhân hậu phẫu ngày 1: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, có trung tiện(+), đại tiện (-), tiểu bình thường Bệnh nhân vẫn còn đau bụng nhiều vùng quanh vết mổ, ho đau tăng, thở chậm, không sốt Nuôi ăn qua đường TM
3 Tiền căn:
–Bản thân: Chưa ghi nhận tiền căn nội ngoại khoa
–PARA: 0000 Kinh nguyệt không đều
–Bệnh nhân không hút thuốc lá, không uống rượu bia
4 Khám:
a) Toàn trạng:
–Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
–Sinh hiệu: mạch 92 lần/phút, thở 16lần/phút, huyết áp 13/8mmHg, thân nhiệt 37,5C BMI: 25.1
–Da niêm hồng, không vàng da,củng mạc vàng nhẹ, lưỡi dơ, không phù, không dấu mất nước, không dấu xuất huyết
–Hạch ngoại vi không sờ chạm
b)Khám ngực:
–Nhìn: cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường
Trang 3–Sờ: rung thanh đều 2 bên, mỏm tim gian sườn 4 trung đòn trái, harzer (-), không rung miêu
–Gõ trong 2 phế trường
–Nghe: rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lí, T1,T2 nghe rõ, không âm thổi bệnh lí.nhịp tim: 86l/p
c)Khám bụng:
–Nhìn: bụng cân đối, không to bè, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ Sẹo mổ 10cm đường ngang dưới rốn ở hạ vị, cong, khô, không rỉ dịch bất thường, da xung quanh không viêm đỏ Sẹo lành tốt Không đặt dẫn lưu
– Nhu động ruột 4lần/phút
–Gõ trong
–Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng quanh vết mổ và thượng vị
–Gan lách không sờ chạm
d)Các hệ cơ quan khác:
–Đã rút sonde tiểu, BN tự tiểu
–Thần kinh: không yếu liệt chi, không dấu thần kinh định vị, trương lực cơ bình thường,
cổ mềm
–Cơ xương khớp: không biến dạng chi, không sưng, nóng, đỏ đau các khớp, cột sống không gù vẹo, không hạn chế vận động
–Mạch máu ngoại biên: mạch ngoại biên bắt đều 2 bên, không dãn tĩnh mạch nông, tưới máu ngoại vị tốt
5 Diễn tiến CLS sau mổ: 15/01
– CT máu:
• WBC: 11.3
• NEU: 9.2
• NEU%: 81.6
• LYM: 0.8
• LYM%: 6.8
• Mono: 1.2
• Mono %: 10.3
• RBC: 3.02
• HgB: 9.5
• Hct: 28.1
• MCH: 26.2
Trang 4• PLT: 168
• PT: 14.8
• INR: 1.17
• Glucose: 118
• Na+: 140
• K+: 3.9
• Cl-: 107
6 Đặt vấn đề:
Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, nhập viện vì lý do đau bụng dữ dội vùng hạ vị kèm HC sốc mất máu Bệnh nhân đã hậu phẫu ngày 1 Chẩn đoán sau mổ là thai ngoài tử cung vỡ , phương pháp mổ: cắt tai vòi p kèm khối thai, kẹp cầm máu
TC cơ năng:
• Đã trung tiện được Chưa đi cầu Cảm giác đang bụng âm ỉ vùng quanh vết mổ,chân chỉ khô,cử động đau tăng
• Không sốt
• Rút sonde tiểu, bệnh nhân tự tiểu Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
450ml/ngày
TC thực thể:
• Bụng không chướng, vết mổ khô
• Ấn đau thượng vị và quanh vết mổ, đề kháng (-), pư dội (-)
7 Chẩn đoán: BN hậu phẫu ngày t1 , mổ thai ngoài tử cung vỡ bằng pp mổ hở BN ổn
8 Biện luận lâm sàng:
• Bệnh nhân hậu phẫu ngày 1, không sốt, bụng không chướng, không đề kháng
• Bệnh nhân xì hơi được, chưa đi cầu được, nhu động ruột giảm -> không liệt ruột sau mổ, hoạt động của hệ tiêu hóa vẫn chưa ổn định trở lại sau khi mổ
• Ấn bụng còn đau quanh vết mổ
• Vết mổ khô, không phù nề, rỉ dịch -> lành tốt