Tài liệu_COPD và bệnh tim mạch

• BN COPD th ường dễ xuất hiện các bệnh lý đi kèm, thường gặp là bệnh tim mạch, K phổi, sụt cân, loãng xương và tiểu đường.. TOÀN THỂ FIBRINOGENLDL IL-6 COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH Hoạt hóa Cy

BPTNMT à m ộ c ă n b ệ nh c ó

hể phòng ngừa và đ ều được kèm heo

mộ số ảnh hưởng đáng kể ngoà phổ có

h ể g ó p ph ầ n à m n ặ ng h ê m nh ạ ngcủa ngườ bệnh

Các ố oạn ạ phổ được đặc ưng bở

sự g ớ hạn uồng kh hở vốn không hồ

phục hoàn oàn Sự g ớ hạn uồng kh hở

này hường ến ển dần và hường kèm

hạn tthường xuyên luồng khí thở tiếin triểni

ứng viêm ạn tínm h ở phế quản và phổi đối

i

ó hòđiều trị được, được đặc trưng bởi sự giới

dtần và thường klèm theo sựt gia tătnì g đtárp

ấp m

RR in COPD versus non-COPD

Reproduced with permission of Chest, from “Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care,” Soriano JB et al, Vol 128, pp 2099-2107, Copyright © 2005; permission conveyed

nên luôn được tầmsoát

COPD và bệnh đi kèm

� Bệnh nhân COPD thường tăng nguy cơ mắc:

vàđiềutrịthíchhợp.

◦ Tiểu đường

◦ Ung thư phổi

GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

• BN COPD th ường dễ xuất hiện các bệnh lý đi

kèm, thường gặp là bệnh tim mạch, K phổi, sụt

cân, loãng xương và tiểu đường

• T ần suấ t c á c b ệ nh đ i k è m sai bi ệ t nhau gi ữ a

các ngh cứu, do cách đánh giá, chẩn đoán và

phân bố dân số ng cứu khác nhau

No COPD

15 14

10 11

10 6.5

5 3

0

RF Pneumonia Heart Failure IHD Hypertension TM Diabetes PVD

Reproduced with permission of Chest, from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United

States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005-2011, Copyright © 2005.

MM dd MM dd CCOOPPDD CCOOPPDD

HHeeaa hhyy HHeeaa hhyy

00 1100 2200 3300 4400 5500 6600 7700 00 2200 4400 6600 8800 100

SSee uumm CC RReeaacc vvee PP oo ee nn mmgg LL SSee uumm TTNNFF AA pphhaa ppgg mmLL

om PulmPharmacolTher Vo 19 F anc os LG e a Ma ke s o d sease seve y n ch on c e pu mona y d sease pp 189 199 Copy gh 2006 w h pe m ss

g pppphhhhổổổổ UUUUnnnngggg tttthhhhưưưư pppphhhh ổổổổ

S SS Sụụụụt tt t c cc câ ââ ân nn n YYYY ếếếế uuuu ccccơơơơ vvvvâââânnnn

d

v

Loét dạ dày/ Trào ngược

Stress Oxy hóa

Mối liên quan COPD và bệnh tim mạch

• Tần suất COPD chiếm 20-32% trong bệnh nhân suy tim ứ huyết

• RR của suy tim ứ huyết 4.5 trong bệnh nhânCOPD

• Nguyên nhân tử vong của bn COPD:

– Suy hô hấp trong đợt cấp COPD 4-35%

– Do bệnh tim mạch: 25%

– Ung thư phổi: 20 – 30%

Rutten FH Am Heart J 2002;143:412-7, O’Connor CM.J Card Fail 2005;11:200-5, Gustaffson F Eur Heart J 2004;25:129-35

The Lung Health Study*

Sụt giảm FEV1 mỗi 10%

30

20

10

14 28 20 All cause CV Non-fatal mortality mortality Coronary event

Tương quan giữa FEV1 và nguy cơ mắc bệnh TM

A cu te * M I C H F S tr o k e O th erCrCCVVDDH o s p ita lis a tio n

50% nguy cơ suy tim. lư ợng tỉ l ệ nhập viện, th ời

vong không do tim mạch chưa phát hiện ở bn COPD

nguyên nhân dẫn đến đ ợ t suy tim m ấ t b ù g ặ p ở

10-COPD.

*

Mối liên quan COPD và suy tim

Suy tim trong COPD COPD trong suy tim

• H ú t thu ố c l á l à m gia t ă ng • COPD chính là yếu tố tiê n

• T ầ n su ấ t suy tim ứ huy ế t gian n ằ m vi ệ n v à t ỉ l ệ t ử

nh ậ p c ấ p c ứ u v ì khó th ở : • Tử vong sau 5 năm ở nhóm

• Suy tim ứ huyết chưa phát nhóm không COPD)

cấp hoặc khó cai máy ở bn 16% cas nhập viện.

McCollough PA Acad Emerg Med 2003;10:198-204 Nieminen MS Eur Heart J 2006;27:2725-2736

Nguy cơ mắc bệnh TM ở bn COPD

; 1 6 : 6

TOÀN THỂ (FIBRINOGEN)

LDL IL-6

COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH

Hoạt hóa Cytokines, bổ thể

ENDOTELIN-1

u p ta k e

ICAM VCAM (các phân tử kết dính)

Mối liên quan giữa thuốc lá, COPD và bệnh tim mạch

m á u ph ổ i v à ph ế thương thâm

che khu ấ t c á c t ổ n trong viêm phổi

trong phù phổi.

Chẩn đoán suy tim

BNP / NTproBNP Các yếu tố gây nhiễu

• BNP có thể bị ảnh hưởng trong các cas:

– Tăng

• Suy thận, kể cả � GFR tuổi già.

• Rung nhĩ.

• Hội chứng vành cấp

• Cao áp ĐMP do bệnh phổi mạn, thuyên tắc phổi.

– Giảm khi béo phì có BMI > 30kg/m2

BNP / NTproBNP

• BNP: B type natriuretic peptide

• NTproBNP: N terminal pro BNP

• Là hormone phóng thích từ tế bào cơ tim do

đáp ứng với hiện tượng tăng thể tích và đè ép

thành thất

• Gia tăng BNP/NTproBNP cho thấy tăng áp lực

đổ đầy thất T và rối loạn chức năng thất T

• Nồ ng đ ộ NTproBNP cao gấ p 3 – 5 l ầ n BNP,

dễ bảo quản hơn và có độ nhạy tốt hơn BNP

111100000000 555500000000 >>>> 5555

COPD & Rối loạn nhịp tim

• RLNT thất và trên thất khá phổ biến ở bn

COPD, trong đ ó nh ịp nhanh nhĩ (rung nhĩ ,

nhịp nhanh nhĩ đa ổ, cuồng nhĩ…) xuất hiện

ở 40% bn COPD dù không điều trị với đồng

vận β2

• Sụt giảm FEV1 là yếu tố tiên lượng độc lập

xuất hiện các đợt rung nhĩ mới ở bệnh nhân

COPD ổn định

<100 100pg/ml

- BNP < 50 0pg/ml

- Suy thất P do tâm phế mạn hoặc

BNP chẩn đoán suy tim trong đợt cấp

- Hội chứng vành cấp

, l i ti

2D Doppler siêu âm tim khi ổn định

• β3: Mô mỡ, tế bào cơ vân.

COPD & Rối loạn nhịp tim

• Các nguyên nhân gây RLNT bao gồm:

– C á c b ệ nh TM c ó s ẵ n: B ệ nh m ạ ch v à nh,

THA, suy tim phải và/hoặc trái

– Thiếu oxy máu

– Rối loạn điện giải & thăng bằng kiềm toan:

Toan hô hấp, hạ K+ máu, hạ Mg2+/máu…

– Thuốc GPQ: SABA, theophyllin

Giãn cơ trơn

phếq

uản

liệt tuyến

ức chế ngược sự

truyền đến sợi TK hậu

R M1: Hiện diện ở nơi R M2: Hiện diện ở

các sợi TK tiền hạch dẫn sợi TK hậu hạch,

hạch phóng thích Ach.

R M3: Hiện diện ở các tb cơ trơn PQ

và tuyến dưới niêm mạc

Ngày 1440 /30 ngày

Bắt đầu

UPLIFT – Thiết kế nghiên cứu

2 tuần Điều trị mù đôi

T otrop um Contro

Giảm tử vong : UPLIFT & TORCH

Control Tiotropiu Hazard Ratio

N (%) N (%) HR 95% CI P-value On-Treatment 411 0.73,

0

Months

T a s h k i n D

e t

a l :

N E J M

2 0 0

Rate per 100 person-years of time at ris k to tiotropium or control

UPLIFT - TBMMN

Tiotropium Control

(n = 2986) (n = 3006) Risk Rate / Rate / Ratio 95% CI

Event 100

event 100

Fatal (on-treatment, 12 0.13 13 0.15 0.85 0.39, adjudicated) 1.87 Fatal (vital status, day 14 0.13 17 0.15 0.82 0.40, 1470) 1.66

UPLIFT - Các biến cố tim mạch

Control Tiotropium Rate Ratio1 (95 % CI)

N Rate 2 N Rate 2

UPLIFT

Biến cố TM & tử vong 246 2.89 208 2.25 0.78 (0.65, 0.94)

Tử vong 124 1.42 98 1.04 0.73 (0.56, 0.95)

Composite Endpoint* Used by Singh et al

Applied to the 30 trial tiotropium database and UPLIFT

1 rate ratio tio vs placebo; 2per 100 person-years of time at risk to tiotropium or plac

* SOC (system organ class) cardiac (fatal), SOC vascular (fatal), MI (fatal+nonfatal), stroke

(fatal+nonfatal), sudden death, sudden cardiac death Fatal composite excludes non-fatal

n (%) n (%) HR 95% CI P-value

On treatment* 66 (1.8) 73 (2.0) 0.85 0.61, 1.19 0.35

Planned 64 (1.7) 78 (2.1) 0.81 0.58, 1.13 0.21 treatment†

azard ratios calculated using Cox regression with treatment as covariate.

Number of deaths with onset during on treatment plus 30 days after last dose of treatment Date of death ≤day 360 (includes vital status collection of

prematurely discontinued patients).

Rate / Rate / Ratio 95% CI

Thuốc GPQ & Rối loạn nhịp tim

• Dùng LABA ở bn COPD làm tăng tỉ lệ nhịp

nhanh nhĩ không có YNTK, không làm tăng

nhịp tim trung bình và nguy cơ RLNT nghiêm

trọng

Donohue JF Ther Adv Respir Dis 2008; Hanrahan JP, Medicine 2008

• Sự xuất hiện các RLNT có liên quan mật thiết

với nồng độ theophyllin/ máu: 8% nhịp nhanh

nhĩ đa ổ ở bn dùng theophyllin liều điều trị so

với 16% bn có nồng độ theophyllin > 20mg/l

SABA & Rối loạn nhịp tim

• Phân tích gộp từ 33 TNLS cho thấy:

– 1 liều SABA đơn độc làm tăng nhịp tim 9.12 nhịp/ phút (95% CI, 5.32 -12.92) và giảm K+/máu 0.36 mmol/L (95% CI, 0.18 -0.54) so với giả dược

– Dùng SABA kéo dài từ 3 ngày đến 1 năm làm

tăng nguy cơ biến cố tim mạch (RR 2.54; 95% CI,

1.59 - 4.05) so với giả dược Hầu hết các biến cố TM này là nhịp nhanh xoang, còn các biến cố TM nghiêm trọng gia tăng không có YNTK

Salpeter SR; Chest 2004 Jun;125(6):2309-21

Ảnh hưởng của thuốc điều trị bệnh tim mạch trên COPD

• Thuốc ức chế β

• Thuốc ức chế men chuyển

• Thuốc ức chế thu thể angiotensin

• Thuốc ức chế kênh calci

• Thuốc lợi tiểu

Ảnh hưởng của thuốc điều trị tim mạch trên bệnh nhân COPD

• Các thuốc kháng cholinergic đã được chứng

minh an toàn và không làm gia tăng các biến

cố tim mạch trên bệnh nhân COPD

Hiệu quả của β blocker trong điều

trị COPD: kết quả hồi cứu

Adjusted hazard ratios for all cause mortality among patients with COPD in reference to the control group (who received only inhaled therapy with short acting β agonists or

Short PM et al., 2011

Điều trị suy tim theo guidelines

� Tấ t c ả b ệnh nh ân suy tim do r ố i lo ạ n

ch ứ c n ă ng t â m thu th ấ t tr á i v ớ i m ọ i

phân độ theo NYHA nên khởi đầu điều

trị v ới beta blocker ngay khi b ệnh còn

ổn định (ngoại trừ có chống chỉ định với

bệnh sử hen suyễn, block tim hoặc huyết áp

thấp triệu chứng).

� Bisoprolol, carvedilol ho ặ c nebivolol n ê n

được chọn lựa đầu tiên đối với bệnh nhân

suy tim m ạ n do r ố i lo ạ n ch ứ c n ă ng t â m

thu thất trái.

BB, COPD và PT mạch máu

• 1205 bn COPD, 462 điều trị với BB trước PT mạch vành

Van Gestel et al AJRCCM

Hiệu quả của β blocker trong điều trị COPD: kết quả hồi cứu

Kaplan-Meier estimate of probability of survival among patients with COPD by use of β blockers

Βeta -blocker làm giảm tử vong 22% (HR 0.78; 95% CI

0.67- 0.92)

Short PM et al., 2011

� Dùng beta-blockers ch ọn l ọ c tr ên tim cho t ất cả bệnh nhân suy tim do r

ối loạn ch ứ c n ăng tâm thu thất trái, bao gồm cả:

– Người già

– Bệnh nh ân có bệnh mạch má u ph ổi, b ệnh ph ổ i mô k ẻ, COPD (kh ông h ồi ph ục), tiểu đường, rối loạn cương đương.

� Chuy ể n đ ổ i sang nh ó m thu ố c beta blocker ch ọ n l ọ c tr ê n tim đ ố i v

ớ i nh ữ ng b ệ nh nh â n suy tim ổ n đ ị nh đ ang s ử d ụ ng thu ố c beta blocker điều trị bệnh khác.

Khuynh hướng điều trị suy tim với β blocker ở bn COPD và không COPD

NMHawkinsetalEurJHeartFailure2010;12:17-24

của thuốc đồng vận β2

trong đợt cấp COPD

Beta blocker trong điều trị COPD

� COPD có kèm bệnh mạch vành hoặc suy tim mạn do RLCNTT thất trái:

◦ Dùng ức chế β có tính chon lọc cao (carvedilol, metoprolol, bisoprolol)

◦ Khởi đầu bằng liều thấp

◦ Cẩn trọng ở bn có mức độ tắc nghẽn nặng.

◦ Không dùng ở những bệnh nhân có liên quan đến hen.

� COPD có kèm cao huyết áp:

◦ Thuốc ức chế β khg phải là thuốc chọn lựa khởi đầu.

Beta blocker trong điều trị COPD

β1 blocker chọn lọc:

• Ái lực trên β1 receptor gấp 20 lần trên β2

• Tính chọn lọc giảm khi sử dụng liều cao

• Không làm giảm tác dụng giãn phế quản

• Chưa có số liệu đầy đủ về hiệu quả của BB

Camsari A.Heart vessels 2003;18:188-92

COPD và các thuốc tim mạch khác

� Thuốc ức chế thu thể angiotensin:

◦ Không gây ho như thuốc UCMC

◦ Có chỉ định điều trị bn COPD có bệnh tim mạch đi kèm, có kèm đái tháo đường và bệnh lý thận

◦ Có thể làm giảm IL 6 qua đó làm giảm viêm toàn thể

COPD và các thuốc tim mạch khác

� Thuốc ức chế men chuyển:

◦ Thường gây ho khan kéo dài (3 – 20%),

◦ Có thể che giấu hay lẫn lộn với cơn ho do co thắt hoặc có thể gây ra cơn khó thở thiếu oxy máu ở bn COPD nặng

◦ Không là chống chỉ định nhưng không nên là thuốc chọn lựa khởi đầu đối với bn COPD

có kèm bệnh TM

COPD và các thuốc tim mạch khác

� Thuốc lợi tiểu:

◦ Lưu ý nguy cơ hạ kali máu

◦ Thận trọng ở bn COPD vì đồng vận β2 làm giảm K+/ máu do đưa K+ vào nội bào và GCS toàn thân làm tăng bài tiết K+ qua nước tiểu

◦ Ở bn COPD nặng, lưu ý nguy cơ kiềm chuyển hóa do hạ K+ máu làm thiếu oxy máu nặng thêm

◦ Nên dùng thuốc lợi tiểu liều thấp hoặc phối hợp với các lợi tiểu giữ kali

COPD và các thuốc tim mạch khác

� Thuốc ức chế kênh calci:

◦ An toàn đv bn COPD, nhất là nhóm dihydropyridine

◦ Có t/dụng đối kháng với cơn co thắt cơ trơn KPQ

và tăng hiệu quả GPQ của thuốc đồng vận β2

◦ Chọn lựa khởi đầu cho bn COPD có kèm THA

nh ấ t ở bn COPD, t ầ n su ấ t c ó t ư ơ ng quan

YTNC h ú t thu ốc l á v à do hậ u qu ả c ủ a t ì nh

biện pháp xử trí thích hợp các bệnh tim mạch,

thuốc và các biểu hiện bệnh lý khác nhau sẽ bệnh COPD

XIN CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

KẾT LUẬN

� Bệnh tim m ạch là bệnh đi kèm thường g ặp

thuận với độ nặng của bệnh, do cùng chia sẻ

trạng viêm toàn thể.…

� T ầm so át, nh ận bi ết s ớ m, l ư ợ ng gi á v à c ócân nhắc sự tương tác giữa ảnh hưởng của

góp phần làm cải thiện kết cục lâm sàng của