Tài liệu COPD và bệnh tim mạch

• Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở vốn không hồi phục hoàn toàn.. Sự giới hạn luồng khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viê

• Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi

sự giới hạn luồng khí thở vốn không hồi phục hoàn toàn Sự giới hạn luồng khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”

COPD là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được, được đặc trưng bởi sự giới hạn thường xuyên luồng khí thở tiến triển dần và thường kèm theo sự gia tăng đáp ứng viêm mạn tính ở phế quản và phổi đối với hạt độc và khí độc

Đợt cấp COPD và các bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng thêm đối với mỗi cá nhân người bệnh

201 1

các bệnh lý đi kèm

COPD v COPD và à à b b bệ ệ ệnh nh nh đ đ đi k i k i kè è èm m

� Bệnh nhân COPD thường tăng nguy cơ mắc:

◦ Ung thư phổi

GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

Các bệnh lý đi kèm này

có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ

tử vong và nhập viện và nên luôn được tầm soát

2

0 100 200 300 400

Viêm phổi

�

Reproduced with permission of Chest, from “Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care,”

Nguyên nhân tử vong ở bn

TM = thoracic malignancy

Reproduced with permission of Chest, from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United

States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005-2011, Copyright © 2005.

COPD V COPD VÀ À À B B BỆ Ệ ỆNH NH NH Đ Đ ĐI K I K I KÈ È ÈM M

• BN COPD thường dễ xuất hiện các bệnh lý đi kèm, thường gặp là bệnh tim mạch, K phổi, sụt cân, loãng xương và tiểu đường

• Tần suất các bệnh đi kèm sai biệt nhau giữa các ngh cứu, do cách đánh giá, chẩn đoán và phân bố dân số ng cứu khác nhau

• Tỉ lệ xuất hiện các bệnh đi kèm ở bn COPD tăng cao có YNTK khi so sánh với nhóm chứng cùng tuổi

Marker vi Marker viê ê êm trong COPD m trong COPD

20 30 40 50 60 70 10

Severe COPD

Moderate COPD

Mild COPD

Healthy

Serum TNF-Alpha (pg/mL)

Reprinted from Pulm Pharmacol Ther, Vol 19, Franciosi LG, et al, Markers of disease severity in chronic

obstructive pulmonary disease, pp 189-199, Copyright 2006, with permission from Elsevier

CRP CRP TNF-α α

20 30 40 50 60 70 10

Severe COPD

Moderate COPD

Mild COPD

Healthy

Serum TNF-Alpha (pg/mL)

LO LOÃ Ã ÃNG X NG X NG XƯƠ ƯƠ ƯƠNG NG ĐÁ

ĐÁI TH I TH I THÁ Á ÁO O O ĐƯ ĐƯ ĐƯỜ Ờ ỜNG NG

RL PH RL PHÂ Â ÂN B N B N BỐ Ố Ố C C CƠ Ơ Ơ TH TH THỂ Ể

COPD B

BỆ Ệ ỆNH TIM M NH TIM M NH TIM MẠ Ạ ẠCH CH

R

RỐ Ố ỐI LO I LO I LOẠ Ạ ẠN TI N TI N TIÊ Ê ÊU H U H U HÓ Ó ÓA A

VI VIÊ Ê ÊM M

Vi

Viê êêêm to m to m toààààn th n th n thể ể trong COPD: C trong COPD: Cáááác c c c c cơ ơ ơ quan quan quan đ đ đíííích ch

Nhi Nhiễ ễm tr m trù ù ùng ph ng ph ng phổ ổiiii Ung th Ung thư ư ư ph ph phổ ổiiii

SSSSụ ụt c t câââân n Y YY

Yế ếu c u cơ ơ ơ v v vâââân n

Lo Loããããng x ng x ng xư ư ươ ơ ơng ng

C Cơ ơ ơn n n đ đ đau th au th au thắ ắt ng t ngự ực

H Hộ ội ch i chứ ứng vvvvàààành c nh c nh cấ ấp

Ti Tiể ểu u đư đư đườ ờng

H Hộ ội ch i chứ ứng chuy ng chuyể ển h n hó ó óaaaa

VI VIÊÊÊÊM M

TO TOÀ À ÀN TH N TH N THỂ Ể

Stress Oxy h Stress Oxy hó ó óaaaa

Tr Trầ ầm c m cả ảm Lo

Loé ééét d t d t dạ ạ d dàààày/ Tr y/ Tr y/ Tràààào ng o ng o ngư ư ượ ợcccc

From W MacNee

M Mố ố ối li i li i liê ê ên quan COPD v n quan COPD v n quan COPD và à à b b bệ ệ ệnh nh

• Nguyên nhân tử vong của bn COPD:

– Suy hô hấp trong đợt cấp COPD 4-35%

– Do bệnh tim mạch: 25%

– Ung thư phổi: 20 – 30%

Rutten FH Am Heart J 2002;143:412-7, O’Connor CM.J Card Fail 2005;11:200-5, Gustaffson F Eur Heart J 2004;25:129-35

COPD v COPD và à à b b bệ ệ ệnh tim m nh tim m nh tim mạ ạ ạch ch

The Lung Health Study The Lung Health Study****

S Sụ ụ ụt gi t gi t giả ả ảm FEV1 m m FEV1 m m FEV1 mỗ ỗ ỗi 10% i 10%

*Anthonisen NR, et al AJRCCM 2002;166:333-9

0 10 20 30

14

CV mortality

28 20 All cause

mortality

Nguy c Nguy cơ ơ ơ m m mắ ắ ắc b c b c bệ ệ ệnh TM nh TM nh TM ở ở ở bn COPD bn COPD

Curkendall SM, et al Am J Epidemiol Am J Epidemiol 2006;16:63-70.2006;16:63-70.

M Mố ố ối li i li i liê ê ên quan COPD v n quan COPD v n quan COPD và à à suy tim suy tim

Suy tim trong COPD

• Hút thuốc lá làm gia tăng

50% nguy cơ suy tim.

• T ầ n su ấ t suy tim ứ huy ế t

chưa phát hiện ở bn COPD

COPD trong suy tim

• COPD chính là yếu tố tiên lượng tỉ lệ nhập viện, thời gian n ằ m vi ệ n v à t ỉ l ệ t ử vong không do tim mạch

• Tử vong sau 5 năm ở nhóm COPD cao 69% (58% ở nhóm không COPD)

• Nhiễm trùng hô hấp kết hợp suy tim m ấ t b ù g ặ p ở 10- 16% cas nhập viện.

McCollough PA Acad Emerg Med 2003;10:198-204 Nieminen MS Eur Heart J 2006;27:2725-2736

M Mố ố ối li i li i liê ê ên quan gi n quan gi n quan giữ ữ ữa thu a thu a thuố ố ốc l c l c lá á á, , COPD v COPD và à à b b bệ ệ ệnh tim m nh tim m nh tim mạ ạ ạch ch

ENDOTELIN-1

uptake

CRP (FIBRINOGEN)

COPD V COPD VÀ À À B B BỆ Ệ ỆNH TIM M NH TIM M NH TIM MẠ Ạ ẠCH CH

ICAM VCAM (c (cá á ác ph c ph c phâ â ân t n t n tử ử ử k k kế ế ết d t d t díííính) nh)

Ho Hoạ ạ ạt h t h t hó ó óa a Cytokines, b Cytokines, bổ ổ ổ th th thể ể VIÊM

TOÀN THỂ

Ch Chẩ ẩ ẩn n n đ đ đo o oá á án suy tim n suy tim

• L L Lâ â âm s m s m sà à àng ng ng: Tiêu chuẩn Framingham

COPD v COPD và à à suy tim tr suy tim tr suy tim trê ê ên phim n phim

Xquang tim ph Xquang tim phổ ổ ổiiii

BNP / NTproBNP

• BNP: B type natriuretic peptide

• NTproBNP: N terminal pro BNP

• Là hormone phóng thích từ tế bào cơ tim do đáp ứng với hiện tượng tăng thể tích và đè ép thành thất

• Gia tăng BNP/NTproBNP cho thấy tăng áp lực

đổ đầy thất T và rối loạn chức năng thất T

• Nồng độ NTproBNP cao gấp 3 – 5 lần BNP,

dễ bảo quản hơn và có độ nhạy tốt hơn BNP

BNP / NTproBNP

C Cá á ác y c y c yế ế ếu t u t u tố ố ố g g gâ â ây nhi y nhi y nhiễ ễ ễu u

• BNP có thể bị ảnh hưởng trong các cas:

– Tăng

• Suy thận, kể cả � GFR tuổi già.

• Rung nhĩ.

• Hội chứng vành cấp

• Cao áp ĐMP do bệnh phổi mạn, thuyên tắc phổi.

– Giảm khi béo phì có BMI > 30kg/m2

BNP ch BNP chẩ ẩ ẩn n n đ đ đo o oá á án suy tim trong n suy tim trong n suy tim trong đ đ đợ ợ ợt c t c t cấ ấ ấp p

2D Doppler siêu âm tim khi ổn định

90%

NPV

90% PPV

ở 40% bn COPD dù không điều trị với đồng vận β2

• Sụt giảm FEV1 là yếu tố tiên lượng độc lập xuất hiện các đợt rung nhĩ mới ở bệnh nhân COPD ổn định

COPD & R COPD & Rố ố ối lo i lo i loạ ạ ạn nh n nh n nhịịịịp tim p tim

• Các nguyên nhân gây RLNT bao gồm:

– Các bệnh TM có sẵn: Bệnh mạch vành, THA, suy tim phải và/hoặc trái

– Thiếu oxy máu

– Rối loạn điện giải & thăng bằng kiềm toan: Toan hô hấp, hạ K+ máu, hạ Mg2+/máu…– Thuốc GPQ: SABA, theophyllin

C Cá á ác th c th c thụ ụ ụ th th thể ể ể β β β adrenergic adrenergic

• β1: Chủ yếu ở tế bào cơ tim, thành phế nang (30%), tuyến dưới niêm mạc (10%).

• β2: Cơ trơn phế quản, cơ trơn bàng quang,

tử cung, hệ tiêu hóa, cơ tim (23%).

• β3: Mô mỡ, tế bào cơ vân.

Beta 2

RECEPTOR

S

Giảm nhu động ruột

Giãn cơ trơn phế quản

Ả Ảnh h nh h nh hư ư ưở ở ởng c ng c ng củ ủ ủa thu a thu a thuố ố ốc c c đ đ điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị COPD tr COPD trê ê ên b n b n bệ ệ ệnh tim m nh tim m nh tim mạ ạ ạch ch

• Triệu chứng của tiền liệt tuyến

Ruben D Restrepo Respir Care 2007;52(7)

R M1

R M1: Hi : Hi : Hiệ ệệện di n di n diệ ệệện n n ở ở ở n n nơ ơ ơi i i i ccccáááác s c s c sợ ợ ợi TK ti i TK ti i TK tiề ềềền h n h n hạạạạch d ch d ch dẫẫẫẫn n truy

truyề ềềền n n đ đ đế ếếến s n s n sợ ợ ợi TK h i TK h i TK hậậậậu u h

ức ch c ch c chế ếếế ng ng ngư ư ượ ợ ợc s c s c sự ự ự ph

phó ó óng th ng th ng thíííích Ach ch Ach

Tái khám sau mỗi 3 tháng

2 tu 2 tuầ ầ ần n Đ Điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị m m mù ù ù đ đ đô ô ôiiii

Tiotropium od + usual care

N = 2986

Gi Giả ả ả d d dư ư ượ ợ ợc od + usual care c od + usual care

N = 3006

Ipratropium /30 ngày Ngày 1470

Tiotropium Control

mọ ọ i nguy i nguyêêêên nh n nh n nhâ ââân 16% n 16%

(p=0.016)

175, p<0.05

199 Giảm tử vong do bệnh tim mạch (MI, stroke, sudden cardiac) Control 124 vs Tio 98, rate ratio 0.73

Tashkin D et al: NEJM 2008

Nghi Nghiê ê ên c n c n cứ ứ ứu UFLIFT: T u UFLIFT: T u UFLIFT: Tỉỉỉỉ l l lệ ệ ệ t t tử ử ử vong vong

Gi Giả ả ảm t m t m tử ử ử vong vong vong : UPLIFT & TORCH : UPLIFT & TORCH

Control Tiotropiu

m ∆Rates

Hazard Ratio Tiotropium vs Control

0.93 SFC vs Sal

0.76, 1.13 0.47

TORCH 231(15.2)Placebo 193 (12.6)SFC 2.6%

0.83 SFC vs placebo

0.68, 1.02

0.052 (adjusted)

UPLIFT - C

UPLIFT - Cá á ác bi c bi c biế ế ến c n c n cố ố ố tim m tim m tim mạ ạ ạch ch

Control Tiotropium Rate Ratio 1 (95 %

1 rate ratio tio vs placebo; 2 per 100 person-years of time at risk to tiotropium or placebo

*SOC (system organ class) cardiac (fatal), SOC vascular (fatal), MI (fatal+nonfatal), stroke (fatal+nonfatal), sudden death, sudden cardiac death Fatal composite excludes non-fatal

MI and stroke

Composite Endpoint* Used by Singh et al

Applied to the 30 trial tiotropium database and UPLIFT

UPLIFT - TBMMN

Tiotropium (n = 2986)

Control (n = 3006) Risk

Ratio

Tio/Con

95% CI

N with Event

Rate /

100 pt-yrs

N with event

Rate / 100 pt-yrs Adverse Event 82 0.88 80 0.93 0.95 0.70, 1.29

Serious adverse Event 66 0.70 63 0.73 0.97 0.70, 1.37

Fatal (on treatment) 12 0.13 12 0.14 0.92 0.41, 2.05

UPLIFT UPLIFT – – – Nh Nh Nhồ ồ ồi m i m i má á áu c u c u cơ ơ ơ tim tim

Tiotropium (n = 2986)

Control (n = 3006) Risk

Ratio

Tio/Con

95% CI

N with Event

Rate /

100 pt-yrs

N with event

Rate / 100 pt-yrs Adverse Event 67 0.71 85 0.98 0.73 0.53, 1.00

Serious Adverse Event 65 0.69 84 0.97 0.71 0.52, 0.99

Fatal (on treatment) 14 0.5 22 0.25 0.59 0.30, 1.15

Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control

Hazard ratios calculated using Cox regression with treatment as covariate.

*Number of deaths with onset during on treatment plus 30 days after last dose of treatment.

† Date of death ≤day 360 (includes vital status collection of prematurely discontinued patients).

Tiotropium (N=3707)

Salmetero llll (N=3669)

Hazard Ratio Tiotropium vs Salmeterol

POET-COPD®: T : Tử ử ử vong do m vong do m vong do mọ ọ ọi i

nguy nguyê ê ên nh n nh n nhâ â ân n

SABA & R SABA & Rố ố ối lo i lo i loạ ạ ạn nh n nh n nhịịịịp tim p tim

• Phân tích gộp từ 33 TNLS cho thấy:

– 1 liều SABA đơn độc làm tăng nhịp tim 9.12 nhịp/ phút (95% CI, 5.32 -12.92) và giảm K+/máu 0.36 mmol/L (95% CI, 0.18 -0.54) so với giả dược.

– Dùng SABA kéo dài từ 3 ngày đến 1 năm làm

tăng nguy cơ biến cố tim mạch (RR 2.54; 95% CI, 1.59 - 4.05) so với giả dược Hầu hết các biến cố

TM này là nhịp nhanh xoang, còn các biến cố TM nghiêm trọng gia tăng không có YNTK.

Salpeter SR; Chest 2004 Jun;125(6):2309-21

Thu Thuố ố ốc GPQ & R c GPQ & R c GPQ & Rố ố ối lo i lo i loạ ạ ạn nh n nh n nhịịịịp tim p tim

• Dùng LABA ở bn COPD làm tăng tỉ lệ nhịp nhanh nhĩ không có YNTK, không làm tăng nhịp tim trung bình và nguy cơ RLNT nghiêm trọng

• Sự xuất hiện các RLNT có liên quan mật thiết với nồng độ theophyllin/ máu: 8% nhịp nhanh nhĩ đa ổ ở bn dùng theophyllin liều điều trị so với 16% bn có nồng độ theophyllin > 20mg/l

Donohue JF Ther Adv Respir Dis 2008; Hanrahan JP, Medicine 2008

Ảnh h nh h nh hư ư ưở ở ởng c ng c ng củ ủ ủa thu a thu a thuố ố ốc c c đ đ điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị tim m tim mạ ạ ạch tr ch tr ch trê ê ên b n b n bệ ệ ệnh nh nh nh nh nhâ â ân COPD n COPD

• C ầ n th ậ n tr ọ ng khi s ử d ụ ng c á c thu ố c theophyllin, đ ồ ng v ậ n β 2 đ ư ờ ng u ố ng, đường tiêm v à ngay c ả SABA đường hít liều cao đối với bệnh nhân COPD c ó kèm bệnh TM

• Các thuốc kháng cholinergic đã được chứng minh an toàn và không làm gia tăng các biến

cố tim mạch trên bệnh nhân COPD

Ả

Ảnh h nh h nh hư ư ưở ở ởng c ng c ng củ ủ ủa thu a thu a thuố ố ốc c c đ đ điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị

b bệ ệ ệnh tim m nh tim m nh tim mạ ạ ạch tr ch tr ch trê ê ên COPD n COPD

• Thuốc ức chế β

• Thuốc ức chế men chuyển

• Thuốc ức chế thu thể angiotensin

• Thuốc ức chế kênh calci

• Thuốc lợi tiểu

Đ Điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị suy tim theo guidelines suy tim theo guidelines

� T T Tấ ấ ất c t c t cả ả ả b b bệ ệ ệnh nh nh nh nh nhâ â ân suy tim do r n suy tim do r n suy tim do rố ố ối lo i lo i loạ ạ ạn n

� Bisoprolol, carvedilol ho ặc nebivolol n ên

được chọn lựa đầu tiên đối với bệnh nhân

suy tim mạn do rối lo ạn chức năng tâm

thu thất trái.

Short PM et al., 2011

Adjusted hazard ratios for all cause mortality among patients with COPD in reference to the control group (who received only inhaled therapy with short acting

acting β β β agonists or agonists or antimuscarinics antimuscarinics)

Hi Hiệ ệ ệu qu u qu u quả ả ả c c củ ủ ủa a a β β β blocker trong blocker trong blocker trong đ đ điiiiề ề ều u

tr trịịịị COPD: k COPD: k COPD: kế ế ết qu t qu t quả ả ả h h hồ ồ ồi c i c i cứ ứ ứu u

Short PM et al., 2011

Kaplan-Meier estimate of probability of survival among patients

with COPD by use of with COPD by use of β β β blockers blockers

Βeta -blocker làm giảm tử vong 22% (HR 0.78; 95% CI 0.67- 0.92)

Hi Hiệ ệ ệu qu u qu u quả ả ả c c củ ủ ủa a a β β β blocker trong blocker trong blocker trong đ đ điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị

COPD: k COPD: kế ế ết qu t qu t quả ả ả h h hồ ồ ồi c i c i cứ ứ ứu u

BB, COPD v BB, COPD và à à PT m PT m PT mạ ạ ạch m ch m ch má á áu u

• 1205 bn COPD, 462 điều trị với BB trước PT mạch vành

Van Gestel et al AJRCCM 2008

NM Hawkins et al Eur J Heart Failure 2010;12:17-24

Khuynh h Khuynh hư ư ướ ớ ớng ng ng đ đ điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị suy tim v suy tim v suy tim vớ ớ ới i i β β β blocker blocker ở ở ở bn COPD v bn COPD v bn COPD và à à kh kh khô ô ông COPD ng COPD

� D D Dù ù ùng beta-blockers ch ng beta-blockers ch ng beta-blockers chọ ọ ọn l n l n lọ ọ ọc tr c tr c trê ê ên tim cho t n tim cho t n tim cho tấ ấ ất t

c cả ả ả b b bệ ệ ệnh nh nh nh nh nhâ â ân suy tim do r n suy tim do r n suy tim do rố ố ối lo i lo i loạ ạ ạn ch n ch n chứ ứ ức n c n c nă ă ăng ng ttttâ â âm thu th m thu th m thu thấ ấ ất tr t tr t trá á ái, bao g i, bao g i, bao gồ ồ ồm c m c m cả ả ả::::

– Người già

– Bệnh nhân có bệnh mạch máu phổi, bệnh phổi

mô kẻ, COPD (không hồi phục), tiểu đường, rối loạn cương đương

� Chuy Chuy Chuy ể ể ể n n n đ đ đ ổ ổ ổ i sang nh i sang nh i sang nh ó ó ó m thu m thu m thu ố ố ố c beta blocker c beta blocker

ch chọ ọ ọn l n l n lọ ọ ọc tr c tr c trê ê ên tim n tim n tim đ đ đố ố ối v i v i vớ ớ ới nh i nh i nhữ ữ ững b ng b ng bệ ệ ệnh nh nh nh nh nhâ â ân n suy tim suy tim ổ ổ ổ n n n đ đ đ ịịịị nh nh nh đ đ đ ang s ang s ang s ử ử ử d d d ụ ụ ụ ng thu ng thu ng thu ố ố ố c beta c beta blocker blocker đ đ điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị b b bệ ệ ệnh kh nh kh nh khá á ác c.

Beta blocker trong Beta blocker trong đ đ điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị COPD COPD

β β1 blocker ch 1 blocker ch 1 blocker chọ ọ ọn l n l n lọ ọ ọc: c:

• Ái lực trên β1 receptor gấp 20 lần trên β2 receptor

• Tính chọn lọc giảm khi sử dụng liều cao

• Không làm giảm tác dụng giãn phế quản

của thuốc đồng vận β2

• Chưa có số liệu đầy đủ về hiệu quả của BB trong đợt cấp COPD

Camsari A.Heart vessels 2003;18:188-92

Beta blocker trong Beta blocker trong đ đ điiiiề ề ều tr u tr u trịịịị COPD COPD

� COPD có kèm bệnh mạch vành hoặc suy tim mạn

◦ Không dùng ở những bệnh nhân có liên quan đến hen.

� COPD có kèm cao huyết áp:

◦ Thuốc ức chế β khg phải là thuốc chọn lựa khởi đầu.