Cập Nhật Về Các Thuốc Trong Điều Trị Bệnh Tim Mạch

• Hiện tượng lờn thuốc : Dùng lâu ngày thì giảm tác dụng do các thụ thể SH giảm ái lực với Nitrate.. Calcium Channel Blockers• Cơ chế tác dụng: • - Chẹn kênh calci ở màng tế bào  Calc

Gánh nặng tòan cầu của bệnh lý tim mạch

Năm 2002:

• Tử vong do bệnh tim mạch sẽ chiếm 1/3 số tử vong

toàn cầu (17 triệu)

• 80% các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình ở các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình

Dự tính vào năm 2020:

• Bệnh ĐM vành và đột quị sẽ trở thành nguyên nhân

gây tử vong và thương tật hàng đầu trên toàn thế

giới

• Tử vong do bệnh tim mạch sẽ tăng đến 20 triệu

=> Chăm sóc y tế cho bệnh tim mạch rất hao tốn

International Cardiovascular Disease Statistics 2005; AHA

Các yếu tố góp phần vào tử

vong toàn thế giới

 10 yếu tố nguy cơ chính cho tử vong trên

toàn thế giới

 Các yếu tố nguy cơ gây tử vong sớm:

 Tăng cholesterol - 4.4 triệu tử vong (7.9%)

- 40.4 triệu DALYs* (2.8%)

 Thuốc lá - khoảng 4.9 triệu tử vong

 Tăng huyết áp - 7.1 triệu tử vong

The World Health Report 2002.

*DALY; disability-adjusted life years

Các loại thuốc điều trị bệnh tim mạch

• 1 Thuốc ức chế bêta

• 2 Nitrates

• 3 Thuốc ức chế can xi

• 4 Thuốc lợi tiểu

• 5 Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ

thể angiotensine

• 6 Digitalis và các thuốc tăng co cơ tim

• 7 Thuốc hạ áp

• 8 Thuốc chống rối loạn nhịp tim

• 9 Thuốc chống huyết khối

• 10 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Các lọai thụ thể

Thuốc ức chế bêta

Cô cheá

β-blockers: summaryblockers: summary

• β-Blockers come closest Blockers come closest among all cardiovascular agents to providing all-Blockers come closest purpose therapy. 

• The major change in the clinical :  use of β-blockers in stabilized and blockers in stabilized and 

Nitrates: cô cheá

Các thuốc Nitrate Cơ chế tác dụng

• Nitrate gắn vào các gốc SH của các

protein màng các sợi cơ trơn  NO  S-nitrisothiol 

• (1) Hoạt hóa guanilate cyclase làm GTP

• (2) Giảm calci nội bào và

• (3) Giãn mạch nội sinh (NO)

• Tất cả sự kiện trên làm giãn mạch.

Các dạng thuốc Nitrate.

–Dạng truyền tĩnh mạch: Risordan,

Isoket, Nitrobit, Nitro, Lenitral,

Nitroglycerine…

–Dạng uống: ISDN, ISMN …

–Dạng dán da.

–Dạng ngậm dưới lưỡi

–Dạng xịt họng: Nitromint spray

Chỉ định.

• Chỉ định : Đau thắt ngực, suy tim, tăng

huyết áp.

• Chống chỉ định : Hẹp van hai lá, bệnh cơ

tim phì đại có hẹp lối ra của thất trái,

• Tác dụng phụ : Nhức đầu, tụt HA tư thế.

• Hiện tượng lờn thuốc : Dùng lâu ngày thì

giảm tác dụng do các thụ thể SH giảm ái

lực với Nitrate Xử trí: tăng liều, cho khoảng trống Nitrate , dùng thêm ACE – I…

NITRATES: SUMMARY

• Mechanisms of action : venodilation and relief of coronary 

vasoconstriction 

• Nitrates for effort angina  Sublingual nitroglycerin 

• For unstable angina at rest, intravenous nitroglycerin 

• In early phase AMI , the use of intravenous nitrates 

reserved for more complicated patients

• During the treatment of CHF, tolerance also develops

• Acute pulmonary edema  Nitrates are an important part 

• Nitrate tolerance  

• Serious interaction with Viagra-Blockers come closest like agents  

CCB: cô cheá

Cô cheá

Calcium Channel Blockers

• Cơ chế tác dụng:

• - Chẹn kênh calci ở màng tế bào  Calci

trong tế bào cơ trơn mạch máu giảm  giảm

co mạch.

• - Làm tăng NO ở tế bào cơ trơn  giãn

mạch.

Calcium Channel Blockers

• - Fleckenstein phát hiện và phát triển.

• - Được biết đến như thuốc ĐT đau thắt ngực vào 1970s.

• - Dùng ĐT hạ áp vào những năm 80

• - Hiện tại trở thành thuốc được dùng phổ biến đứng hàng thứ hai trong ĐT tăng HA ở Hoa Kỳ

Thuoác CCB khoâng dihydropiridine (Vessels = myocardium < nodes)

• Diltiazem

• Verapamil

Thuốc ức chế calci

• Tính chất dược lý.

– Thư giãn cơ trơn  giãn ĐM  giảm hậu tải

– Đột ngột gây giảm HA  tim nhanh phản xạ

• Chỉ định:

– Tăng huyết áp, Bệnh ĐM vành Nhịp nhanh trên thất, tăng áp ĐM phổi, Hội chứng Raynaud

• Tác dụng phụ :

• nhức đầu, hạ HA, tim nhanh, phừng mặt, phù chân…

CCB: SUMMARY

• Spectrum of use :  widely used in the therapy of hypertension 

and effort angina

• Ischemic heart disease : All the CCBs work against effort 

angina. (unstable angina: DHPs are contra-blockers in stabilized and indicated in the absence of β-blockers in stabilized and blockade). 

• Hypertension : favors the safety and efficacy on hard end-blockers in stabilized and

Thuốc lợi tiểu: vị trí tác dụng

JNC 7 Algorithm for Treatment of

Hypertension  

2000 Aldosterone antagonists

2007 Ức chế renin

Rice diet (Walter Kempner,

1939)

Chỉ tác động với triệu chứng

Tác động đến tiên lượng

Lịch sử của điều trị nội khoa suy tim

Bậc thang điều trị suy tim tâm thu

Máy trợ thất trái Ghép tim Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim Nitrates, hydralazine

Spironolactone

As substitute for K+

Digoxin Chẹn bêta

Vai trò của các thuốc trong

điều trị suy tim

• Thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:

– ƯCMC

– Chẹn beta giao cảm

– Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)

• Thuốc cải thiện được triệu chứng:

– Lợi tiểu

– Digoxin liều thấp

– Nitrates

• Thuốc có thể gây hại, cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp:

– Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm

– Thuốc chống loạn nhịp

– Thuốc chẹn kênh calci

– Digoxin liều cao

Some Combination K + -blockers in stabilized and Retaining 

Diuretics

         Combination Trade Name

• Hydrochlorothiazide  +  triamterene        Dyazide

• Hydrochlorothiazide + triamterene       Maxzide       

• Hydrochlorothiazide + triamterene       Maxzide-blockers in stabilized and 25        

• Spironolactone + hydrochlorothiazide      Aldactazide        

• Furosemide +  amiloride         Frumil* 

*Not licensed in the United States.

DIURETICS : SUMMARY

ACEi và ARB

Các thuốc ức chế men chuyển

Các thuốc ức chế men chuyển

• Tính chất dược lý

– giãn ĐM  giảm hậu tải, không

kèm phản xạ nhịp tim nhanh.

– Tăng cung lượng máu qua thận.

– Chống tái định dạng cơ tim và

chống yếu tố tăng trưởng sau NMCT

ACEi: chæ ñònh

ACEi và ARB

Các thuốcức chế thụ thể

Antihypertensive agents

Các thuốc ức chế giao cảm.

1 Peripheral neuronal inhibitors.

Thuốc ức chế Alpha  

• Cơ chế tác dụng: Ức chế alpha sau synap

• Tính chất dược lý:

• Chỉ định: Tăng huyết áp + bướu lành tiền liệt tuyến.

• Tác dụng phụ: Hiện tượng liều đầu , tụt huyết áp tư

thế…

Cơ chế tác dụng: cơ chế tác dụng đến mức độ tế bào chưa

được hiểu rõ.

Tính chất dược lý

– Giãn ĐM mạnh  giảm hậu tải.

– Có phản xạ làm nhịp tim nhanh

– Thời gian bán hủy ngắn, phải dùng 4 lần trong ngày

• Chỉ có dạng uống

• Chỉ định:

– Tăng huyết áp ( hiện nay ít dùng)

– Suy tim (phối hợp với Nitrate khi bệnh nhân không dung

nạp với thuốc ức chế men chuyển)

• Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, phừng mặt, nhức đầu, thúc

đẩy thiếu máu cơ tim

Minoxidil (Loniten)

Cơ chế tác dụng: mở kênh Kali ở cơ trơn mạch máu làm cho

Kali vào trong tế bào nhiều hơn và như vậy làm hạn chế Calci vào trong tế bào  giảm co thắt cơ trơn mạch

máu.

Tính chất dược lý: Có tác dụng về huyết động như

Hydralazine nhưng có vẻ mạnh hơn và thời gian bán hủy lâu hơn.

Chỉ định: Tăng huuyết áp nặng, nhất là do suy thận.

Tác dụng phụ: Nhịp tim nhanh, giữ nước, tràn máu màng

ngoài tim (3%), rậm lông

Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng: Diazoxide, Nicorandil,

Pinacidil, Cromarakalim).

3 As agents of first choice, any of five categories of drugs 

should be suitable: low-blockers in stabilized and dose diuretics, β-blockers in stabilized and blockers, CCBs, ACE inhibitors, or angiotensin receptor blockers (ARBs). 

Con đường đông máu

Antithrombotic agents

Thuốc kháng tiểu cầu

Thuốc kháng đông và thuốc

kháng tiểu cầu

Thuốc kháng đông

Thuốc tiêu sợi huyết

• Antiplatelet agents: Aspirin  This well tested, widely used, and cheap agent  

• Ticlopidine and clopidogrel. These antiplatelet agents preferred for 

Thuốc vận mạch và tăng co

bóp cơ tim

• * Điều trị suy tim

• * Điều trị chống rối lọan nhịp tim:

giảm tần số thất trong rung nhĩ

2000 Aldosterone antagonists

2007 Ức chế renin

Rice diet (Walter Kempner,

1939)

Chỉ tác động với triệu chứng

Tác động đến tiên lượng

Lịch sử của điều trị nội khoa suy tim

Bậc thang điều trị suy tim tâm thu

Máy trợ thất trái Ghép tim Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim Nitrates, hydralazine

Vai trò của các thuốc trong

điều trị suy tim

• Thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:

– ƯCMC

– Chẹn beta giao cảm

– Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)

• Thuốc cải thiện được triệu chứng:

– Lợi tiểu

– Digoxin liều thấp

– Nitrates

• Thuốc có thể gây hại, cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp:

– Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm

– Thuốc chống loạn nhịp

– Thuốc chẹn kênh calci

– Digoxin liều cao

Thuốc chống rối lọan nhịp

Các thuốc điều trị RLLP máu  

• - STATINS : làm giảm CT, LDL-C.

• - TÁCH ACID MẬT (Cholestytamine, Colestipol): làm giảm CT, LDL-C, làm tăng TG, ít tác dụng trên HDL-C.

• - FIBRATE : làm giảm TG, tăng HDL-C, giảm nhẹ

NCEP ATP III: LDL-C Goals

< 2 risk factors

Moderately High Risk

≥ 2 risk factors (10-yr risk

or optional

70 mg/

dL *

Moderate Risk

≥ 2 risk factors (10-yr risk

<10%)

goal

130 mg/dL

or optional

Khi có LDL-C cao  

10 năm đầu Từ 30 năm Từ 40 năm Từ 50 năm

Rối loạn chức năng nội mạc

Phòng ngừa

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Các tế

bào bọt Vệt mỡ thương Tổn

trung gian

Mảng xơ vữa Tổn thương gây biến chứng

LÀM THẾ NÀO ĐỂ THOÁI TRIỂN MẢNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH?

THOÁI TRIỂN MẢNG XƠ VỮA = không còn biến chứng

bệnh ĐM vành, đột quị, bệnh mạch ngoại biên

Điều trị bằng ROSUVASTATIN liều cao

làm thóai triển mảng xơ vữa

– Atorvastatin (Lipitor) – Lovastatin

– Rusovastatin (Crestor)

Chọn thuốc thích hợp khi cần

Chân thành cảm ơn sự theo dõi của quý vị