Triệu Chứng Lâm Sàng Bệnh Tim Mạch

• - Cần phân biệt với khó thở do các nguyên nhân khác:• Bệnh về phổi : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen PQ, viêm và tràn dịch màng phổi, nghẽn tắc ĐMP.. Triệu chứng thực thể bệnh tim mạ

triÖu chøng l©m sµng bÖnh tim m¹ch

• TS chu minh hÀ

I.Triệu chứng cơ năng:

• 1- Khó thở : là triệu chứng hay gặp nhất của bệnh lý tim mạch.

• BN có cảm giác thiếu không khí Trong suy tim trái do ứ trệ ở tiểu tuần hoàn,

dịch trong mao mạch thoát ra tổ chức kẽ hoặc phế nang, gây ra hạn chế không khí

và quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch

• - Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra th ờng xuyên, cả khi nghỉ

Về sau khó thở cả khi nằm làm BN phải ngồi dậy để thở Thở nhanh nông

• - Cần phân biệt với khó thở do các nguyên nhân khác:

• Bệnh về phổi : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen PQ, viêm và tràn dịch màng phổi, nghẽn tắc ĐMP

• Bệnh nội tiết : nhiễm độc hooc môn tuyến giáp

• Do rối loạn chuyển hóa : Toan hóa do đái đ ờng.

• Bệnh thiếu máu Bệnh tâm thần kinh.

- Khã thë ë th× thë vµo: do t¾c nghÏn ® êng h« hÊp trªn

- Khã thë ra hay gÆp trong hen PQ

I.TriÖu chøng c¬ n¨ng:

• 2- §au ngùc:

• - Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn:

• - VÞ trÝ ®au: th êng ë sau x ¬ng øc

• - H íng lan: lªn cæ, vai, tay, hµm, th îng vÞ, sau l ng

2- §au ngùc:

• - CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt:

• + Trµn dÞch mµng ngoµi tim: ®au t¨ng khi hÝt vµo, khi ho, nghe tim cã tiÕng cä mµng ngoµi tim

• + Viªm sôn x ên: ®au tù nhiªn khi Ên vµo, hoÆc næi to lªn

• + §au c¬ thµnh ngùc: ®au t¨ng khi Ên vµo c¬

• + Viªm mµng phæi: ®au khi hÝt vµo Cã tiÕng cä mµng phæi, cã héi chøng trµn dÞch mµng phæi

• + §au do loÐt d¹ dÇy t¸ trµng

• + Co th¾t thùc qu¶n: ®au vïng th îng vÞ, vïng sau x ¬ng øc, cã î h¬i î chua

• + Viªm cét sèng dÝnh khíp: ®au t¨ng lªn khi cói xuèng

I Triệu chứng cơ năng

• 3 Phù:

• Tăng về chiều, ăn nhạt bớt phù Về sau phù xuất hiện toàn thân, có thể tràn dịch các màng:màng phổi, màng tim, cổ ch ớng Là dịch thấm, rivalta (-) TD màng ngoài tim nh ng không gây ép tim

• - Cơ chế của phù do ứ trệ máu, tăng áp lực TM, tăng tính thấm thành mạch, tăng thấm dịch ra ngoài mao mạch, ứ đọng ở gian bào Khi ion natri bị giữ trong máu tăng do tăng Aldosteron làm tăng giữa n ớc, tăng thể tích tuần hoàn

I Triệu chứng cơ năng

• 3 Phù

• - Hoàn cảnh xuất hiện:

• Phù chân xuất hiện sau khi ngồi hoặc đứng lâu do giãn tĩnh mạch chi d ới

• Phù xuất hiện khi khó thở tăng và đi tiểu ít: suy tim nặng

• Phù xuất hiện trong quá trình dùng thuốc điều trị nh Corticosteroid, thuốc chẹn caxi nh amlor

I Triệu chứng cơ năng

• 6- Ho: Do ứ trệ tuần hoàn ở phổi.

• Hay xảy ra vào đêm hoặc khi gắng sức.

• Th ờng ho khan, thúng thắng, có khi đờm lẫn ít máu.

• Kèm theo triệu chứng ứ đọng ở phổi Khi điều trị suy tim, triệu chứng ứ đọng ở phổi giảm thì ho cũng hết đi nhanh chóng.

• 7- Ho ra máu: do nhĩ trái to chèn ép vào dây thần kinh quặt ng ợc, tăng áp lực mao mạch phổi, ứ trệ ở mao mạch phổi

• Với đặc điểm:

• Phù phổi: Đờm có màu hồng kèm theo khó thở.

• Hẹp van 2 lá: Tia máu lẫn đờm.

• Tắc động mạch phổi: Máu t ơi hoặc tím tùy theo giai đoạn của bệnh.

I Triệu chứng cơ năng

• 8- Cơn đau cách hồi:

• Xảy ra ở bắp cẳng chân khi đi bộ bị thiếu máu cơ bắp cẳng chân do nghẽn tắc

ĐM chày sau Nguyên nhân xơ vữa ĐM, hội chứng raynaud, đau dọc TM do viêm tắc, phù chi d ới Cơn đau giảm đi khi ngừng vận động, xoa bóp

Một số nguyên nhân gây ngất:

+ Bệnh tim mạch: Cơn Adams- stokes do nhịp tim chậm, hoặc do nhịp nhanh,

do tụt huyết áp, do u nhầy nhĩ trái, bệnh cơ tim phì đại

Click icon to add picture

Một số nguyên nhân gây ngất:

+ C ờng phó giao cảm: nhịp tim chậm, huyết áp hạ xẩy ra khi thay đổi t thế, nhiệt độ,

ăn no, mệt, đau, xúc cảm.

+ Hạ huyết áp khi đứng.

Ngất do ứ máu ngoại biên, làm giảm l ợng máu về đại tuần hoàn.

+ Cơn động kinh: cơn co cứng, co giật sau đó hôn mê Th ờng có cắn cạnh l ỡi, đái dầm, chấn th ơng do ngã đột ngột

I TriÖu chøng c¬ n¨ng

• 10- §au tøc vïng h¹ s ên ph¶i: Do gan to

• 11- Vµng da vµ niªm m¹c: GÆp khi x¬ gan tim, suy tim nÆng, g©y t¨ng bilirubin m¸u, nhåi m¸u phæi

• 12- Da xanh do thiÕu m¸u Hay gÆp trong suy tim do viªm cÇu thËn m¹n tÝnh,

t¨ng huyÕt ¸p, viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn

II Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:

• 1 Triệu chứng khi nhìn:

• - Những dị dạng toàn thân, sụn s ờn và x ơng ức vùng tr ớc tim gồ cao, liệt, đầu gật

gù theo nhịp tim khi hở van chủ

• - Mầu sắc của da và niêm mạc:

• + Tím gặp trong tim bẩm sinh, suy tim

• + Vàng da và các chấm xuất huyết: nhồi máu phổi, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, xơ gan tim

• + Ban đỏ vòng do thấp

II Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:

Click icon to add picture - Ngón tay ngón chân dùi trống: Tim BS, viêm màng trong tim nhiêm

khuẩn, tim phổi mạn.

- Động mạch cảnh đập mạnh trong hở chủ.

- Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan TM cổ (+).

- Mỏm tim:

Lên cao khi thất phải to.

Xuống thấp ra ngoài khi thất trái to.

Ra ngoài KLS IV- V trên đ ờng giữa đòn trái: cả 2 thất to

Không thấy đập: tràn dịch màng ngoài tim, tràn khí, tràn dịch màng phổi , u trung thất

• 2 Triệu chứng khi sờ:

• - Sờ rung miu : Do dòng máu xoáy mạnh qua các chỗ hẹp gây ra.

• Mỏm tim: Hẹp van 2 lá.

• KLS 2 cạnh ức trái, hõm ức, hố th ợng đòn: hẹp chủ.

• KLS 3 trái: còn ống động mạch, TLN.

• KLS 4, 5 cạnh ức trái: TLT.

• + Rung miu tâm thu: ở thì tâm thu, khi mạch nẩy.

+ Rung miu tâm tr ơng: ở thì tâm tr ơng khi mạch chìm

- Sờ mạch: đập hay không đập nếu có tắc ĐM Giảm đập nếu có hẹp, mạch nẩy cao chìm sâu trong hở van

ĐMC

II Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:

- Đo huyết áp động mạch, cả tứ chi.

– Gan to đều, mặt nhẵn bờ tù, ấn tức.

II Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:

• 3 Triệu chứng khi gõ tim sẽ xác định đ ợc vị trí và kích th ớc của tim thông qua:

• - Diện đục tuyệt đối: phần tim áp trực tiếp lên phần tr ớc của lồng ngực

• - Diện đục t ơng đối: Phần tim gián tiếp lên thành tr ớc lồng ngực do có một phần nhu mô phổi len vào giữa tim và lồng ngực

II TriÖu chøng thùc thÓ bÖnh tim m¹ch:

4 TriÖu chøng khi nghe :

4 TriÖu chøng khi nghe:

Click icon to add picture

Tiếng tim bỡnh thường

T2: do sự đóng của van động mạch chủ và van động mạch phổi Tần số cao hơn T 1, thời gian ngắn hơn 0,05 – 1,1 sec

Nghe rõ ở đáy tim, vùng LS II trái (Phổi) và III phải (chủ)

Click icon to add picture

Tiếng tim bỡnh thường

• T3: Sinh lý, trong thì tâm tr ơng giai đoạn đầy máu nhanh, máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất, thất giãn mạnh và nhanh, chạm vào thành ngực gây ra tiếng T3 Khi hít sâu nín thở T3 mất đi T3 hay gặp ở thanh niên khỏe mạnh Nghe rõ ở mỏm và trong mỏm

• T4: Còn gọi là tiếng tâm nhĩ khi nhĩ thu, máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất, T4 hiếm gặp hơn T3

• - Nhịp tim: Đều hay không đều Tần số nhát bóp tính theo phút

Tiếng tim thay đổi

+ T 1

Tách đôi sinh lý: van 2 lá, van 3 lá không đóng cùng nhau.

T 1 mờ, mất: Hở van 2 lá, van 3 lá (do van đúng khụng kớn, phự nề), viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngòai tim.

T 1 đanh ở mỏm: hẹp 2 lá.

T 1 mạnh: c ờng giao cảm, tăng cung l ợng tim

Click icon to add picture

Tiếng tim thay đổi

• T 2 đanh, tách đôi: hẹp 2 lá, tăng huyết áp, tăng áp lực động mạch phổi, TLN, c ờng giao cảm,

Fallot, teo van động mạch phổi.

• T 2 giảm c ờng độ: Hở, hẹp van động mạch chủ, động mạch phổi.

• T 3 ( ngựa phi): đi sau T2 gặp trong viêm cơ tim, suy tim.

Tiếng tim thay đổi TiÕng cl¨c më van 2 l¸ do van 2 l¸ x¬ cøng khi më t¸ch khái nhau, th êng ®i sau T2 0,07 – 0,11s.

TiÕng click : gÆp trong sa van 2 l¸, do l¸ van sa b bËt lªn nhÜ ị tr¸i t¹o ra click, ®i sau T1.

Click icon to add picture

Tiếng tim thay đổi

• Tiếng đại bác: gặp trong bloc nhĩ thất cấp 3

• Tiếng cọ màng ngoài tim: do sự cọ sát lá thành và lá tạng MNT ở thì tâm thu, nghe rừ ở LS 4 cạnh ức trái, nghe nh 2 tấm lụa cọ vào nhau

• Cần chẩn đoỏn phõn biệt với tiếng cọ màng phổi

• ( Dấu hiệu mạch ngịch thường: khi hớt vào mạch nhỏ đi và huyết ỏp hạ ≤10mmHg so với thỡ thở ra)

- Các loại tiếng thổi và h ớng lan:

• + Tiếng thổi tâm thu: Xảy ra ở kỳ tâm thu, mạch nẩy

• Đặc tính: nghe nh tiếng hà hơi n ớc, nếu c ờng độ mạnh 4/6 thì kèm theo rung ≥miu tâm thu

• + Tiếng thổi tâm tr ơng: Xảy ra ở thì tâm tr ơng, mạch chìm

• + Tiếng rung tâm tr ơng: xảy ra ở thì tâm tr ơng, sau T2, nghe nh tiếng vê dùi trống, không đều, thô

• + Tiếng thổi liên tục: Xảy ra ở cả thì tâm thu và tâm tr ơng

- Các loại tiếng thổi và h ớng lan:

• Các tiếng thổi còn đ ợc chia ra thành tiếng thổi ngoài tim, tiếng thổi chức năng, tiếng thổi thực thể.

• Tiếng thổi ngoài tim: tiếng thổi tâm thu, hay gặp ở ng ời khỏe manh, nín thở thì hết.

• Tiếng thổi chức năng : van tim không bị tổn th ơng, do các buồng tim dãn hoặc do giảm độ nhớt của máu.

- C¸c lo¹i tiÕng thæi vµ h íng lan:

• TiÕng thæi thùc thÓ:

1 TiÕng thæi t©m thu do hë van hai l¸.

Do dßng m¸u phôt ng îc tõ thÊt tr¸i lªn nhÜ tr¸i trong th× t©m thu, nghe nh tiÕng hµ h¬i, râ

ë vïng mám, cã thÓ lan ra n¸ch tr íc, lan ra LS 4 c¹nh øc tr¸i, lan ra sau l ng

Click icon to add picture

2 Tiếng rung tâm tr ơng : xẩy ra ở thì tâm tr ơng, sau T2, nghe nh tiếng vê dùi trống, không đều, thô Gặp trong hẹp van hai lá, u nhầy nhĩ trái, hẹp van 3 lá

Do dòng máu xoáy qua chỗ hẹp van gây nên.

RTC ngắn do tăng l u l ợng máu từ nhĩ xuống thất: hở van 2 lá nặng, còn ống động mạch, TLT, TLN

Click icon to add picture

Các loại tiếng thổi và h ớng lan:

Tiếng Thổi thực thể

3 Thổi tâm thu : do hẹp van ĐMC, ĐMP, TLN, TLT.

4 Thổi tâm tr ơng : do hở van động mạch chủ, hở van

ĐMP.

C¸c lo¹i tiÕng thæi vµ h íng lan:

Các loại tiếng thổi và h ớng lan:

Tiếng Thổi thực thể

• - C ờng độ tiếng thổi : Khi dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến chỗ rộng

gây tiếng thổi

• Tiếng thổi 1/6: ít khi nghe đ ợc trên LS, phải dựa vào tâm thanh đồ

• 2/6: c ờng độ nhẹ, nghe rõ, nh ng không lan

• 3/6: c ờng độ trung bình, nghe rõ, có lan khỏi ranh giới từng vùng nghe tim

• 4/6: nghe rõ, mạnh, kèm theo sờ có rung miu

• 5/6: sờ có rung m u, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực và lan ra sau l ng

• 6/6: sờ có rung miu mạnh, tiếng lan rộng khắp lồng ngực Khi nhắc ống nghe ra

xa vài 3 mm vẫn nghe thấy tiếng thổi

Các nghiệm pháp đ ợc sử dụng khi nghe tim.

• + Thay đổi t thế bệnh nhân:

• Nằm nghiêng sang trái, nghe ở mỏm tim: rõ T1, RTC, thổi tâm thu.

• Ngồi dậy, cúi xuống phía tr ớc, thở ra và nín thở:

rõ tiếng thổi tâm tr ơng.

• Đứng dậy làm giảm cung l ợng tim so với t thế nằm: mất T3 sinh lí

• Giơ cao 2 chân so với mặt gi ờng một góc 45o làm tăng l ợng mái về tim phải: rõ tiếng thổi xuất phát từ tim phải

Các nghiệm pháp đ ợc sử dụng khi nghe tim.

• + Thay đổi theo hô hấp :

• Khi hít vào, máu đ ợc hút về tim phải nhiều hơn do làm tăng áp lực âm trong

khoang màng phổi nên van ĐMP đóng muộn hơn, nghe thấy T2 tách đôi Khi thở

ra, làm nghiệm pháp valsava làm căng không khí trong lồng ngực: mất T2 tách

đôi

• Tiếng thổi xuất phát từ tim phải : Khi hít vào do tăng l ợng máu về tim phải nên sẽ tăng c ờng độ tiếng thổi

Các nghiệm pháp đ ợc sử dụng khi nghe tim.

+ Thay đổi do gắng sức:

Khi BN gắng sức, sẽ làm tăng huyết áp và cung l ợng thất trái

Nghe tim thấy các tiếng thổi xuất phát từ tim trái tăng lên.

+ Nghiệm pháp d ợc động học: dùng một số thuốc làm thay đổi

sức cản ngoại vi, làm co mạch hay giãn mạch

mạch chủ các thuốc co mạch làm mạnh lên và thuốc làm giãn mạch lại làm yếu tiếng thổi đi