Thay vinh ngung tho khi ngu va benh tim mach compatibility mode

Các kiểu rối loạn giấc ngủNgưng thở khi ngủ kiểu nghẽn Obstructive sleep Apnea – OSA  Tắc đường thở trên  Ngăn thông khí một phần hay toàn phần  Ngưng thở do nghẽn: mất thông khí ít n

BS Lê Cao Kha*

* Bệnh viện Tim Tâm Đức

Sinh lý giấc ngủ

Thời gian ngủ: 1/3 đời ngườiNgủ với chuyển động mắt nhanh (REM): 25%/giấc ngủ trong đêm

Ngủ REM:

 Điều hòa nhiệt giảm

 Giao cảm ↑, tần số tim ↑, huyết áp ↑Ngủ không REM:

 Điều hòa tim và hệ giao cảm ổn định

 Phó giao cảm ↑, giao cảm ↓

REM: rapid eye movement

Các kiểu rối loạn giấc ngủ

Ngưng thở khi ngủ kiểu nghẽn (Obstructive sleep Apnea – OSA)

 Tắc đường thở trên

 Ngăn thông khí một phần hay toàn phần

 Ngưng thở do nghẽn: mất thông khí ít nhất 10 giâyNgưng thở khi ngủ kiểu trung tâm (Central Sleep Apnea-Cheyne Stokes Respirations)

 Luân chuyển: thở nhanh, ngưng thở

 Ở trẻ sơ sinh, người lớn du lịch đến vùng cao, suy tim

RDI (Respiratory

Disturbance Index): trung bình số đợt rối loạn thở trong một giờ ngủ

Circulation 2008;118;1080-1111

Định nghĩa ngưng thở khi ngủ

Ngưng thở trong khi ngủ

 > 5 lần/ giờ

 Mỗi lần kéo dài > 10 giây

 Phân độ nặng của OSA (Obstructive Sleep Apnea)

Tần suất ngưng thở khi ngủ

OSA: chiếm 24% ở nam, 9% ở nữ

Cứ 1 trong 5 người lớn có OSA nhẹ (AHI≥ 5)

Cứ 1 trong 15 người lớn có OSA vừa đến nặng (AHI

≥ 15)80-90% bệnh nhân OSA không được chẩn đoán

Circulation 2008;118;1080-1111

Tần suất ngưng thở khi ngủ

tăng theo tuổi

Am J Respir Crit Care Med 2002 May 1;165(9):1217-39

Yếu tố thuận lợi

Lớn tuổiNam giớiBéo phìNghiện thuốc ngủ, an thầnHút thuốc lá

Nghiện rượu

Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome in Adults the British

Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch

Bệnh nhân tim mạch có tần suất ngưng thở khi ngủ cao gấp 2-3 lần so với dân số chung

Một nghiên cứu theo dõi 11 năm trên bệnh nhân ở San Diego (Cali): tử vong do bệnh tim mạch cao hơn

ở nhóm bệnh nhân OSA:

 35% ở nhóm có AHI < 15

 56% ở nhóm có AHI ≥ 15

Circulation 2008;118;1080-1111

Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch

Sinh lý bệnh hội chứng ngưng thở

khi ngủ (OSA)

Cấu trúc cơ hầu họng/ OSA

Chức năng của các cơ dãn và kéo vào hầu họng: qui định độ thông đường thở trên

Nằm ngửa: dễ nghẽn thở do sụp lưỡi, vòm hầu, chàm

Hàm đưa ra sau, hàm nhỏ, amidan lớn, lưỡi lớn, cực đại đầu chi: tăng OSA

TL: White DP Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1363

Phân loại OSA/ mức độ nặng nhẹ

Hàm đưa ra sau

Sinh lý bệnh

Yếu tố thần kinh

Triệu chứng lâm sàng của OSA

Ngáy to và không đềuNgưng thở lặp đi lặp lại nhiều lần trong khi ngủMệt mỏi ban ngày

Ngủ không yên, hay thức giấc, cảm giác ngạt thở trong khi ngủ

Đổ mồ hôi ban đêm

Đi tiểu đêmNhức đầu buổi sáng sớm mới thức dậyThiếu tập trung, giảm trí nhớ

Bất lực

Circulation 2008;118;1080-1111

Khi nào khảo sát ngưng thở khi ngủ ở bệnh nhân tim mạch?

Ngủ ngáyNgưng thở khi ngủ (người thân chứng kiến)Béo phì

Tình trạng buồn ngủ ban ngàyKhông đáp ứng với điều trị chuẩn, kháng trị

Circulation 2008;118;1080-1111

Chẩn đoán ngưng thở tắc

nghẽn khi ngủ

Đa ký giấc ngủ: polysomnography (PSG)

Dụng cụ chẩn đoán tại nhà: home sleep tests (HSTs)

Obstructive Sleep Apnea and Home Sleep Monitoring; Medscape Mar 29, 2011.

Trắc nghiệm giấc ngủ tại nhà (HSTs: Home sleep tests ) (1)

Các máy: Edentec, PolyG, AutoSet, Embletta, Sibel Home, Bedbugg, NovaSom, WatchPAT, SNAP,

ApneaLink, SOMNOcheck, Stardust

II, Apnomonitor, and Apnea Risk Evaluation System (ARES) Unicorder

Độ nhạy cảm 86-100 %, độ đặc hiệu 64-100%

Obstructive Sleep Apnea and Home Sleep Monitoring; Medscape Mar 29, 2011.

Ưu điểm:

Ngủ tại nhà: tự nhiên và thoải mái hơn

Rẻ tiền, sẳn có Chẩn đoán OSA và theo dõi điều trị với máy CPAP

Không nguy hại cho bệnh nhân.

Obstructive Sleep Apnea and Home Sleep Monitoring; Medscape Mar 29, 2011.

Trắc nghiệm giấc ngủ tại nhà (HSTs: Home sleep tests ) (2)

Chẩn đoán

AHI >15 lần / giờ Hoặc

AHI>5 kèm Bn có bất kỳ triệu chứng:

 Có giai đọan ngủ không có ý thức khi đang tỉnh;

 Buồn ngủ ban ngày;

 Không sảng khoái sau ngủ dậy;

 Mệt mỏi;

 Mất ngủ;

 Thức giấc do thở mệt, thở hổn hển;

 Ngáy to hay gián đọan thở do máy hay nguời than ghi nhận.

Clinical Guideline for Evaluation, Management and Long-term Care of

Hậu quả sinh lý bệnh của OSA

TL: Somer VK Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3 th ed, p 1719-1724

Tần suất OSA/ bệnh nhân tim mạch

CARDIOVASCULAR DISEASE PREVALENCE (%)

Heart failure with systolic dysfunction 30-40

Atrial fibrillation requiring cardioversion 50

TL: Somer VK Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3 th ed, p 1719-1724

OSA và bệnh tim mạch

1 Thay đổi sinh bệnh lý khi có ngưng giảm thở:

- Gián đọan giấc ngủ kèm thức tỉnh +/- mất ngủ

- Giảm oxy máu từng cơn

- Tăng CO2 máu

- Thay đổi áp lực trong lồng ngực

2 Thay đổi thần kinh-nội tiết:

- Tăng họat động giao cảm từng đợt

- Kích họat giao cảm - tuyến thuợng thận cảm ban ngày

-Giải phóng các chất oxi hóa, yếu tố viêm

OSA và tăng huyết áp

50% OSA có THA (dân số chung:30%)

Có nhiều nghiên cứu chứng minh

OSA là yếu tố nguy cơ độc lập, Độ nặng của OSA liên quan đến tỉ lệ THA

JNC – VII: OSA là một nguyên nhân của THA thứ phát

OSA và tăng áp phổi

OSA: Một nguyên nhân độc lập của PH (+/-)

OSA và suy tim

50% suy tim có OSA

Điều trị OSA bằng CPAP cải thiện chức năng tim, họat động giao cảm và chất luợng sống

Chưa có bằng chứng rõ: OSA gây suy tim

Tần suất biến cố tim

mạch gây tử

vong hay không tử vong/OSA

Đường Kaplan Meier về sống còn bệnh nhân OSA với chỉ số AHI khác nhau

TL: Somer VK Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3 th ed, p 1719-1724

OSA và rối loạn nhịp

Một NC quan sát bn OSA không được điều trị, sau chuyển nhịp rung nhĩ, nguy cơ tái phát 83% sau 1 năm Tăng gấp 2 nguy cơ tái phát so với nhóm OSA được điều trị.(1)

Một NC ở bn rối loạn chức năng tâm thu kèm OSA, được điều trị bằng CPAP giảm 58% ngoại tâm thu thất trong lúc ngủ.(2)

(1) Circulation 2003; 107:2589-2594 (2) Thorax 2005;60:781-785

OSA và rối loạn nhịp

OSA làm tăng rối loạn nhịp: 4 lần/ rung nhĩ, 3 lần/ nhịp nhanh thất không kéo dài và 2 lần/ngoại tâm thu thất

Điều trị OSA bằng CPAP làm giảm tần số rối loạn nhịp

Tần suất rung nhĩ mới xuất hiện/ người

có OSA hay không OSA

 3542 người < 65 tuổi

 Theo dõi trung bình 4,6 năm

 Chẩn đoán OSA: polysomnography

TL: Gami AS et al J Am Coll Cardiol 2007; 49: 565

Đột tử dạng ngày – đêm bệnh

nhân OSA

TL: Somer VK Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3 th ed, p 1719-1724

Nhồi máu cơ tim dạng ngày- đêm

bệnh nhân OSA

TL: Kuniyoshi FH et al J Am coll Cardiol 2008; 52 : 343

Điều trị

Điều trị

Thay đổi lối sống

Điều trị không phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật

Thở máy áp lực dương liên tục qua đường mặt nạ mũi (nasal Continuous Positive Airway Pressure= CPAP):

là điều trị chuẩn hàng đầu

Tỷ lệ tử vong OSA trong nhóm

điều trị và không điều trị

Marti et al., 2002, Eur Respi J 20: 151-18

Thay đổi lối sống

Áp dụng cho tất cả các bệnh nhân có OSA

 Giảm cân

 Thay đổi tư thế ngủ

 Tránh rươu bia, hút thuốc lá

Tránh một số thuốc: các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương ( benzodiazepines and benzodiazepine receptor agonists, barbiturates, other anti-epileptic drugs, antidepressants, antihistamines, and

opiates…)

Điều trị không phẫu thuật

1 CPAP, Bi PAP, auto CPAP

2 Dụng cụ đặt trong miệng

3 Điều trị thuốc, O2

-CPAP: Continuous positive airway pressure -BiPAP: Biphasic positive airway pressure

CPAP, Bi PAP, auto CPAP

CPAP, Bi PAP, auto CPAP

Được khuyến cáo dùng cho tất cả các bệnh nhân OSAS

Có hiệu quả hơn so với dụng cụ trong miệng

Các thông số cài đặt do BS chuyên khoa

(Continuous positive airway pressure)

Không xâm lấnCPAP ngăn ngừa xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ Hiệu quả:

 Giảm số lần ngưng thở, giảm sự giảm thông khí trong lúc ngủ,

 Cải thiện triệu chứng và chất luợng sống

 Tác dụng tốt trên các bệnh tim mạch

 Thời gian sử dụng thường 4,5-5 giờ/ đêm

 Một số bệnh nhân không dung nạp

CPAP và Tăng huyết áp

Một nghiên cứu trên 60 bệnh nhân của BS Heinrich F Becker: giảm trung bình 10

mmHg HA ban ngày và đêm, giảm nguy cơ bệnh mạch vành 37%, nguy cơ đột quỵ 56%.

CPAP và THA kháng trị

NC trên 11 bn tăng HA kháng trị, có OSA, điều trị thở máy CPAP làm giảm HA tâm thu, tâm trương ban ngày và đêm sau 2 tháng.

Eur Respir J 2003;21:241-247

Điều trị OSA trên b/n suy tim

NC trên 164 bn suy tim EF≤ 45%, nhóm OSA không điều trị có tử vong cao hơn nhóm bn không OSA

Các thiết bị trong miệng

Đây là một điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân ngáy nhiều, bị OSA mức độ nhẹ

Biện pháp thay thế CPAP có hiệu quả khi bệnh nhân không dung nạp với CPAP, nhất là bệnh nhân hàm nhỏ/ hàm ra sau

Một số bệnh nhân thích dùng thiết bị trong miệng hơn CPAP

Các thiết bị trong miệng

Có 2 loại thiết bị đặt trong miệng:

MRD: Mandibular repositioning devices: Dụng cụ giữ hàm

MRD

(Mandibular repositioning devices )

Bọc cả hàm trên và hàm dưới, đồng thời đưa hàm dưới ra phía trước

Tăng khoảng trống của vùng hầu và sau đáy lưỡi

Giảm tính xẹp của hầu

Dùng cho bệnh nhân có hàm đưa ra sau, hoặc hàm nhỏ

MRD

MRD

(Tongue retaining device)

Nguyên tắc đưa lưỡi ra phìa trước

Tăng khoảng trống của vùng hầu và sau đáy lưỡi

Giảm tính xẹp của hầu

Dùng cho bn có lưỡi to

Protriptyline: được dùng điều trị SA do tăng trương lực đường hô hấp trên Tác dụng phụ gồm khô

miệng, bón, bí tiểu nên được dành cho một số trường hợp SA có liên quan đến REM

O2: có vai trò hạn chế trong SA

O2 làm giảm sự mất bảo hoà trong lúc ngưng thở nhưng không chấm dứt ngưng thở

O2 cải thiện O2 máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh vì vậy kéo dài ngưng thở

Tuy nhiên: Bệnh nhân thất bại với các điều trị khác, O2 có thể có ích giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch

Phẫu thuật

Bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa hay không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị phẫu thuật.

Điều trị phẫu thuật OSA:

 Giải phẫu mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang

 Cắt Amygdal ( nếu bệnh nhân phì đại Amydal)

 Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)( cắt lưỡi gà, một phần khẫu cái mềm, họng để tạo hình vòm miệng hầu lưỡi gà)

 Laser-assisted Uvulopalatoplasty : (LAUP) tạo hình vòm miệng hầu lưỡi gà dưới sự hổ trợ của laser

 Tái tạo lưỡi ( nếu bệnh nhân lưỡi to)

 Mở khí quản

Phẫu thuật UPPP

Hậu quả sinh lý bệnh của ngưng thở

khi ngủ kiểu trung tâm

(CSA: central sleep apnea)

Tăng hoạt giao cảmTăng huyết áp

Tăng tần số timTăng tiêu thụ oxy

Sinh lý bệnh của CSA trên suy tim

TL: Bradley TD et al Circulation 2003; 107 (13): 1822-1826