ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

Nguyên nhân gây suy thận mạn É Tăng huyết áp É Tiểu đường É Bệnh cầu thận: hội chứng thận hư, viêm cầu thận mạn, lupus đỏ, bệnh thận IgA É Sỏi thận É Thận đa nang Triệu chứng và dấu hiệu

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

Ths Bs Nghiêm Trung Dũng – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Năm 1861, các nhà hoá học đã áp dụng kỹ thuật thẩm phân để tách chiết các chất tan

từ dung dịch chứa nó Nhưng phải đợi gần một thế kỷ sau, phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo mới được áp dụng trên lâm sàng

Do sự phát triển của rất nhiều phương tiện lọc máu, cuộc sống của hàng trăm ngàn người suy thận giai đoạn cuối (STGĐC) đã được cải thiện Nhiều bệnh nhân suy thận mạn

đã sống trên 20 năm nhờ thận nhân tạo Chỉ riêng nước Mỹ, có khoảng 300.000 người STGĐC (242 người/1 triệu dân/năm); tỉ lệ bệnh tăng hàng năm là 8%

Suy thận mạn

Là tình trạng suy giảm dần dần chức năng thận và không có khả năng hồi phục

Suy thận mạn giai đoạn cuối: chức năng thận còn khoảng 1/10 so với người bình

thường Chức năng thận này không đảm bảo duy trì cuộc sống bình thường

Nguyên nhân gây suy thận mạn

É Tăng huyết áp

É Tiểu đường

É Bệnh cầu thận: hội chứng thận hư, viêm cầu thận mạn, lupus đỏ, bệnh thận IgA

É Sỏi thận

É Thận đa nang

Triệu chứng và dấu hiệu của suy thận mạn

É Hội chứng urê huyết cao …

É Thiếu máu

É Bệnh lý tim mạch: THA; suy tim…

É Rối loạn các chất điện giải

Suy thận giai đoạn cuối có các triệu chứng:

É Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi

É Biểu hiện thần kinh: lú lẫn, đi lảo đảo, giật cơ tay chân, co giật toàn thân

É Dư nước không đáp ứng với thuốc lợi tiểu

É Buồn nôn, nôn kéo dài

É Sụt cân hay khi có dấu hiệu của suy dinh dưỡng

Các phương pháp điều trị thay thế

Lọc màng bụng

Thận nhân tạo

Ghép thận

So sánh các phương pháp điều trị thay thế thận

Các tiêu chí Ghép thận Lọc màng bụng Chạy thận nhân tạo

Bảo tồn chức năng thận còn lại +++ ++ +

2 Lọc màng bụng (Peritoneal dialysis)

Là lọc máu qua màng bụng được gọi là lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) là một phương pháp thẩm phân trong cơ thể bằng cách sử dụng phúc mạc như một màng lọc cho sự trao đổi giữa máu và dịch lọc LMB không cần máy móc và có thể thực hiện ở bất kỳ nơi nào

Màng bụng được dùng làm màng lọc, là màng sinh học có tác dụng chuyển hóa Diện tích lọc: 22.000 cm2 Phần màng bụng bao phủ nội tạng thanh lọc máu tốt hơn mạc treo và phúc mạc còn lại Lọc màng bụng thanh lọc những phân tử có khối lượng nhỏ kém hơn thận nhân tạo Ví dụ: hệ số thanh lọc Ure ở lọc màng bụng là 84 lít/tuần, ở thận nhân tạo là 135 lít/tuần (người bình thường là 604 lít/tuần)

Lọc màng bụng (LMB) là truyền 1-3 lít dịch lọc vào trong khoang màng bụng rồi lại rút ra sau 2- 4 giờ Cũng như thận nhân tạo (TNT), các chất độc được lấy đi qua màng bụng bởi siêu lọc và khuếch tán do độ chênh nồng độ Tốc độ lọc giảm dần theo thời

gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng hẳn khi có cân bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc Các chất tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng Tốc độ hấp thu này thay đổi theo từng người bệnh và có thể thay đổi do nhiễm khuẩn màng bụng, do dùng thuốc Những thuốc giãn mạch làm tăng khả năng thanh lọc và những thuốc co mạch lại có tác dụng ngược lại Khả năng thanh lọc của màng bụng tăng lên nếu tăng số lần thay đổi dịch lọc

2.1 Nguyên lý hoạt động và các kỹ thuật lọc

Nguyên lý hoạt động: dựa trên 2 nguyên lý:

É Lọc do khuếch tán phân biệt: Nhờ chênh lệch nồng độ các chất giữa máu và dịch lọc Và màng bụng là màng bán thấm chỉ cho các tiểu phần nhỏ đi qua do đó đào thải được các sản phẩm giáng hóa của protein, chất độc, thăng bằng điện giải và thăng bằng kiềm toan

É Siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu: chênh lệch áp lực thẩm thấu là do nồng độ Glucose cao trong dịch lọc

Có 2 kiểu hoạt động:

É Lọc liên tục (Continuos ambulatory peritoneal dialysis: CAPD)

É Lọc ngắt quãng (Continuous Cycler-assisted Peritoneal Dialysis: CCPD)

Dịch lọc màng bụng có bán sẵn trên thị trường và đóng túi từ 2,5-3 lít Người ta dùng lactat làm chất đệm thay cho axetat vì chất này thúc đẩy nhanh xơ màng bụng; còn nếu dùng chất đệm là bicacbonat sẽ gây tủa Ca++ và caramen hoá glucose Khi bị viêm màng bụng cấp, người ta thêm vào dịch lọc heparin và kháng sinh Insulin cũng có thể thêm vào nếu bệnh nhân bị tiểu đường

Thành phần của dịch lọc màng bụng

É Na+ 132 mmol/l

É K+ 0 mmol/l

É Cl- 96 mmol/l

É Ca++ 3,5 mmol/l

É Mg++ 0,5 mmol/l

É D, L- Lactate 40 mmol/l

É Glucose với các nồng độ 15 g/l; 25 g/l ; 42,5 g/l

É pH 5,2

Tạo đường vào khoang ổ bụng

É Nếu chỉ cần lọc trong một giai đoạn ngắn (bệnh cấp tính), người ta làm ngay tại giường bệnh, trích một lỗ nhỏ ở thành bụng trước, luồn ống thông có 2 đầu, có nhiều lỗ bên vào ổ bụng với sự trợ giúp về lực của một nòng kim loại trong ống thông (guidewire), làm kiểu này hay bị nhiễm trùng, nhất là duy trì ống thông trong vòng quá 72 giờ

É Nếu cần lọc lâu dài (bệnh mạn tính), người ta hay dùng ống thông làm bằng cao su silicon (Tenckhoff catheter) có 2 đầu (một đưa dịch vào, một làm đường lấy ra) Thường đặt ống thông qua một đường hầm dưới da rồi mới vào ổ bụng (làm tại phòng mổ) để tránh nước trong ổ bụng chảy ra và tránh nhiễm khuẩn từ ngoài vào ổ bụng

Kỹ thuật lọc màng bụng liên tục (Continuos ambulatory peritoneal dialysis: CAPD)

Truyền 2 lít dịch lọc vào ổ bụng, ngâm trong đó 2 giờ 30 phút Sau đó dẫn lưu ra hết trước khi đưa tiếp một đợt dịch lọc mới vào khoang ổ bụng Trước khi đưa dịch vào ổ bụng thì làm nóng dịch lên 37oC Lọc chuẩn là thay 3 lần ban ngày và một lần vào ban đêm

Phải đánh giá được khả năng lọc của màng bụng bệnh nhân bằng tỉ số: Ure dịch

lọc/Ure máu, creatinin dịch lọc/creatinin máu trong 2 tháng kể từ lần lọc đầu tiên để phân loại ra:

Vận chuyển qua màng thấp 1 - 5

Vận chuyển qua màng thấp vừa 25 - 30

Vận chuyển qua màng cao vừa 50

Vận chuyển qua màng cao 10 - 17

Người bệnh có màng bụng loại vận chuyển qua màng cao thì lọc chất tan rất tốt, nhưng cũng hấp phụ glucose nhanh nên siêu lọc tối đa chỉ xảy ra lúc vừa truyền dịch vào ổ bụng, sau đó nước lại bị tái hấp thu lại Những bệnh nhân có màng bụng vận chuyển qua màng cao thích hợp với NIPD hoặc CAPD không truyền giữ dịch lọc trong đêm Liều lượng của lọc màng bụng chưa rõ Tuy nhiên, lọc màng bụng có hiệu quả khi tạo được hệ số thanh thải creatinin > 65 lít/tuần/1,73m2 (tính toán bằng thu gom đủ dịch lọc tháo ra và nước tiểu trong 24 giờ) Nếu không đạt, phải tăng số lần thay dịch lọc, tăng thể tích lọc mỗi lần đưa vào, hoặc kết hợp CAPD với lọc màng bụng gián đoạn ban đêm

2.2 Chỉ định, chống chỉ định

Chỉ định:

É Suy thận mạn, mức lọc cầu thận < 10ml/phút

É Ngộ độ cấp bacbiturat

É Có thể dùng lọc màng bụng cấp cứu nếu như không có máy chạy thận nhân tạo Chống chỉ định:

É Viêm phúc mạc có dính

É Có vết thương thành bụng, phẫu thuật bụng

É Bệnh lý phổi, suy hô hấp nặng

É Bệnh mô liên kết (xơ cứng bì, viêm mạch)

É THA ác tính

É Xơ hoá thành bụng

Biến chứng:

É Trong quá trình đặt catheter ổ bụng:

· Máu tụ

· Chảy máu ổ bụng

· Thủng tạng

É Nhiễm khuẩn:

· Viêm phúc mạc

· Nhiễm khuẩn huyết

· Nhiễm khuẩn chân catheter

É Liên quan catheter:

· Tắc catheter do máu đông, fibrin

· Rò dịch lọc quanh catheter

É Thoát vị bụng, thoát vị bẹn

É Dinh dưỡng: mất protein, albumin qua dịch lọc → suy dinh dưỡng hoặc mất

vitamin hoà tan trong nước (B, C, folic)

Ưu điểm:

É Thích hợp BN có bệnh lý tim mạch: THA, suy tim, rối loạn nhịp

É Không cần đường vào mạch máu

É Có thể thực hiện tại nhà và cho phép BN chủ động hơn

É Giá thành rẻ

É Còn tồn tại chức năng thận dự trữ

É Không phải dùng thuốc chống đông

Nhược điểm:

É Hiệu quả lọc không bằng lọc máu chu kỳ vì chỉ có 70ml/ phút máu qua màng bụng

→ tốc độ lọc chậm hơn máu → thời gian lọc màng bụng phải kéo dài hơn

É Đòi hỏi kiến thức và kĩ năng của BN, đặc biệt khâu vô khuẩn

É Phải thực hiện hàng ngày → ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động

É Gây tăng áp lực trong ổ bụng

É Không duy trì đảm bảo chức năng nội tiết thận (loãng xương, thiếu máu)

É Sau 1 thời gian kém hiệu quả, nguy cơ lọc không đầy đủ

3 Chạy thận nhân tạo

3.1 Nguyên lý

Chạy thận nhân tạo là kỹ thuật thẩm phân máu nhờ hai nguyên lý: khuếch tán và siêu lọc Khuếch tán đóng vai trò quan trọng nhất trong chạy thận nhân tạo nhưng không giống chức năng của thận Siêu lọc tuy ít đóng vai trò quan trọng trong chạy thận nhân tạo nhưng lại giống với chức năng thận người

Khuếch tán là hiện tượng những hạt chất tan nhỏ lọt qua lỗ màng bán thấm sang bên kia theo độ chênh lệch nồng độ Những hạt to hơn lỗ màng bán thấm sẽ bị giữ lại không khuếch tán được Sự khuếch tán phụ thuộc vào tính chất màng lọc (diện tích,

kích thước và số lượng lỗ thông), độ chênh nồng độ các chất cần lọc giữa máu và dịch lọc, tốc độ máu và tốc độ dịch lọc qua hai bên màng lọc (tốc độ nhanh tạo ra độ chênh nồng độ lớn)

Siêu lọc phụ thuộc vào lực đẩy các chất tan và nước qua màng ở trong thận nhân tạo, lực gây siêu lọc chủ yếu là bơm máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

3.2 Các phương pháp tiến hành

3.2.1 Quả lọc

Được cấu tạo từ màng bán thấm nhân tạo Hiện nay có nhiều tiến bộ trong sản xuất màng lọc

Có 3 loại quả lọc:

É Quả lọc kiểu Kolff: hiện nay ít dùng loại này

É Quả lọc tấm kiểu Kill: màng bán thấp được xếp tạo thành từng lớp tạo thành 2 khoang cho máu và dịch chạy ngược chiều không hòa lẫn

É Quả lọc sợi hay quả lọc mao dẫn: cấu tạo từ 10000 – 15000 sợi rỗng, máu chạy trong các sợi rỗng còn dịch chảy phía ngoài

3.2.2 Bộ lọc

Thận nhân tạo gồm 3 thành phần chính: bộ lọc, đường tạo dịch lọc và dẫn vào bộ lọc, đường máu tuần hoàn ngoài cơ thể qua bộ lọc

Có 2 loại bộ lọc: bộ lọc sợi rỗng và bộ lọc tấm Hiện nay, người ta dùng bộ lọc sợi rỗng vì lượng máu mồi ít hơn (60-90ml so với 100-120ml ở bộ lọc tấm) Diện tích màng bộ lọc cho người lớn dao động từ 0,3-1,2 m2 Máu vào bộ lọc chảy trong các sợi rỗng, dịch lọc vào bộ lọc chảy bên ngoài bó sợi và ngược chiều với đường máu chảy Hiện nay, người ta dùng những màng lọc tổng hợp không chứa những gốc OH- tự do (màng polysulfone, polymethylmethacrylate, polyacrylonitrile) do vậy không hoạt hoá

hệ thống bổ thể và trở thành những màng hoà hợp sinh học đối với cơ thể người Việc dùng lại bộ lọc cho bệnh nhân suy thận mạn đang được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm lọc máu do quả lọc đắt, dùng lại sẽ giảm giá thành và tốt hơn, còn giảm hoạt tính bổ thể, giảm tỉ lệ những phản ứng dạng phản vệ đối với màng (giảm hội chứng dùng lần đầu) và giảm tỉ lệ chết cho bệnh nhân lọc máu ở Mỹ, người ta chỉ dùng lại quả lọc Nhưng ở các nước đang phát triển, người ta dùng lại cả đường dẫn máu Có

thể rửa quả lọc bằng tay hoặc tự động bằng máy với nước, rồi tiệt trùng bằng

formaldehyt, peracetic axit, hydrogen peroxit

3.2.3 Dịch lọc

Người ta hay dùng đệm bicarbonat thay acetat để ít xảy ra hạ huyết áp khi lọc máu

Nồng độ natri trong dịch lọc thấp hay gây nên tụt huyết áp, rét run, nôn, tái

nhợt trong lúc lọc nên nồng độ natri dịch lọc được chỉnh lên cao để tạo độ chênh

thẩm thấu, cân bằng ngược với độ chênh thẩm thấu do Ure tạo ra Trong kỹ thuật này,

nồng độ natri ở dịch lọc

được hạ dần dần từ 148-160 mmol/l xuống mức đẳng trương (140 mmol/l) ở cuối cuộc

lọc Dịch lọc chứa 200 mg% glucose để giữ nồng độ tối ưu cho glucose máu

Mỗi lần chạy thận nhân tạo cần 120 lít nước, do vậy nếu nước không được xử lí sẽ gây

nhiễm bẩn nội môi cho người bệnh Nước chạy thận nhân tạo được lọc trong, làm

mềm, loại bỏ các ion và cuối cùng được thẩm thấu ngược (nước được ép mạnh qua

màng bán thấm ở áp lực rất cao để lọc bỏ các nhiễm bẩn vi sinh vật và hơn 90% ion

tan)

Thành phần điện giải

mmol/l

Ka+ 4.0 mmol/l Ka+ 2.6 mmol/l

mmol/l

mmol/l

3.2.4 Hệ thống phân phối máu

Hệ thống phân phối máu bao gồm hệ tuần hoàn ngoài cơ thể trong máy thận nhân tạo (bơm máu, hệ thống ống dẫn máu và rất nhiều điểm cảnh báo an toàn ) Tốc độ bơm máu thay đổi từ 200-400 ml/phút áp lực âm tính bên khoang dịch lọc tạo thuận lợi cho dịch từ máu chuyển sang (siêu lọc) Mỗi màng lọc có hệ số siêu lọc khác nhau (tức là

số ml được chuyển qua màng /phút/mmHg)

Có ba cách lấy máu chạy thận nhân tạo: nối thông động-tĩnh mạch (fistula), ghép động-tĩnh mạch, lấy qua ống thông (catheter) Nối thông động-tĩnh mạch thường làm ở tĩnh mạch đầu với động mạch quay vùng cổ tay (Cimino-Breschia Fistula) để động mạch hoá tĩnh mạch đầu, tạo thuận lợi cho việc chọc hút máu bằng kim to Biến chứng hay gặp nhất

tại chỗ nối thông là nghẽn mạch do tăng sinh nội mạc làm hẹp lòng tĩnh mạch Những bệnh nhân cần lọc máu nhất thời (suy thận cấp) thì đường lấy máu thực hiện bởi

catheter 2 nòng chọc vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong Dùng cách này tiện lợi nhưng dễ bị nhiễm khuẩn và hay bị tắc làm giảm dòng máu lấy ra, do vậy chỉ thường dùng 2-3 tuần

3.2.5 Hoạt động của thận nhân tạo

Máu của bệnh nhân được chống đông bằng heparin, được bơm vào bộ lọc từ 200- 400ml/phút, dịch lọc được làm nóng lên 370C và bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại, với tốc độ 500-800 ml/phút để hệ số thanh lọc Ure từ 200-350 ml/phút, β2 microglobulin từ 20-25 ml/phút Hiệu quả của việc lọc phụ thuộc vào tốc

độ máu, dịch lọc

qua bộ lọc và đặc tính của bộ lọc Thời gian lọc máu được xác định dựa vào độ lớn của

hệ số thanh thải Ure trong cuộc lọc, trọng lượng người bệnh, chức năng còn lại của thận, chế độ protein ăn vào, mức độ chuyển hoá, dị hoá, những biến chứng của bệnh,

sự ứ dịch giữa hai lần chạy thận Với đa số bệnh nhân suy thận mạn đòi hỏi chạy thận

từ 9-12 giờ/tuần và thường chia làm 3 lần chạy bằng nhau Mỗi lần lọc máu được coi

là tốt khi Ure máu sau cuộc lọc còn tối đa là 65% lúc trước lọc

3.2.6 Tạo cầu nối động tĩnh mạch

Nếu chỉ chạy thận nhân tạo cấp cứu 1 lần thì BN thường được đặt catheter vào tĩnh mạch bẹn và máu lọc qua thận nhân tạo sẽ được lấy từ đường này

Các BN có chỉ định lọc máu lâu dài: thường được làm cầu nối động tĩnh mạch để tiện cho việc sử dụng Có 2 phương pháp chính

É Phẫu thuật nối động tĩnh mạch (FAV: fistula artery – vein): động mạch được kết nối trực tiếp vào tĩnh mạch, thường là ĐM quay và TM quay Lưu lượng máu gia tăng lên làm cho các tĩnh mạch nở lớn hơn và mạnh hơn do đó nó có thể được sử dụng để chèn thêm kim lặp đi lặp lại Cách này thường được sử dụng Nó có thể mất vài tuần để chuẩn bị cho việc sử dụng

É Cấy ghép mô nối động mạch với tĩnh mạch bằng cách sử dụng một ống tổng hợp

Nó không cần đợi có thời gian để hình thành Shunt động tĩnh mạch như là khi thực hiện phẫu thuật cầu nối, cho nên nó có thể được sử dụng ngay sau khi cài đặt

Nhưng cấy ghép mô thì hay có vấn đề về nhiễm trùng và đông máu

3.3 Chỉ định, chống chỉ định

Chỉ định

Suy thận cấp: Ure > 30 mmol/l, Creatinin > 800 mmol/l, K > 6.5 mmol/l, Kiềm dư < -

10 mmol/l Nguyên nhân:

É Viêm ống kẽ thận

É Bỏng nặng

É Đa chấn thương

É Sau phẫu thuật

É Biến chứng của mang thai, sinh đẻ

É Truyền máu không thích hợp

É CIVD

É Viêm cầu thận cấp

É Sốt rét nặng

É Ngộ độc mật cá trắm

É Tiêu cơ vân, hội chứng vùi lấp

Ngộ độc Gardenal, phenobarbital → qua được màng bán thấm

Suy thận mạn tính: MLCT < 10% do:

É Viêm cầu thận mạn

É Viêm kẽ thận mạn tính

É Đái tháo đường

É Bệnh tạo keo

É Bệnh chuyển hóa

É Thận đa nang

Chống chỉ định

Tim mạch:

É Trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim

É Nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành

É Suy tim toàn bộ

Rối loạn đông máu, chảy máu: CCĐ tương đối, có thể phối hợp lọc máu - thay máu Toàn trạng: Bn sốt cao, suy kiệt do K, bệnh toàn thể

Biến chứng