Quản lý tuân thủ điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone và các yếu tố ảnh hưởng tại tỉnh đắk nông năm 2021

Để tìm hiểu thực trạng và yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Quản lý tuân thủ điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TĂNG HẢI HÙNG

QUẢN LÝ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II - TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HÀ NỘI, 2021 HUPH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TĂNG HẢI HÙNG

QUẢN LÝ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II - TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HỒ THỊ HIỀN

HÀ NỘI, 2021 HUPH

HIV/AIDS Human Immunodeficiency Virus/ Acquired Immune Deficiency

Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) MMT Methadone Maintenance Therapy

(Điều trị thay thế bằng Methadone) NCMT Nghiện chích ma túy

Cơ sở điều trị

Cơ sở cấp phát thuốc Trung học phổ thông WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

UNAIDS United Nations Program on HIV/AIDS

(Chương trình Phối hợp của Liên hợp quốc về Phòng, chống AIDS) UNODC United Nations Office on Drugs and Crime

(Cơ quan Liên Hiệp Quốc về Phòng chống Ma tuý và Tội phạm)

HUPH

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT……… i

MỤC LỤC……….……… ii

DANH MỤC CÁC BẢNG ……… iv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……… v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU……… vi

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……… 4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 4

1.1 Các khái niệm, quy định, quan đến nội dung nghiên cứu……… 4

1.2 Tổng quan các nội dung liên quan đến mục tiêu nghiên cứu… 12

1.3 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu……… 27

1.4 Khung lý thuyết……… 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……… 29

2.3 Thiết kế nghiên cứu……… 29

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu……… 30

2.5 Phương pháp thu thập số liệu……… 30

2.6 Các biến số nghiên cứu……… 32

2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu……… 34

2.8 Xử lý và phân tích số liệu……… 35

2.9 Sai số và cách khắc phục sai số……… 36

HUPH

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu……… 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… ……… 38

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu……… 38

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone……… 40

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Methadone…… 43

Chương 4 Bàn luận……… 62

4.1 Thực trạng về tuân thủ điều trị MMT……… 62

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị MMT………… 69

4.3 Hạn chế nghiên cứu……… 80

KẾT LUẬN……… 81

KHUYẾN NGHỊ……… 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 84

Phụ lục 1 Phiếu đồng ý tham gia phỏng vấn……… 90

Phụ lục 2 Phiếu phỏng vấn bệnh nhân……… ……… 92

Phụ lục 3 Phiếu thu thập thông tin bệnh án……… ……… 97

Phụ lục 4 Hướng dẫn thảo luận nhóm bệnh nhân điều trị……… 98

Phụ lục 5 Hướng dẫn thảo luận nhóm người bệnh nhân ……… 100

Phụ lục 6 Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo…… ……… 102

Phụ lục 7 Hướng dẫn phỏng vấn sâu CBYT ……… 104

Phụ lục 8 Hướng dẫn đánh giá tuân thủ, kiến thức……… 106

Phụ lục 9 Biến số nghiên cứu……….……… 107

HUPH

DANH MỤC CÁC BẢNG

3.1 Thông tin chung của ĐTNC……… … 38 3.2 Tình trạng các bệnh kèm theo của ĐTNC 39 3.3 Thời gian tham gia chương trình, liều điều trị, liều duy…… 39 3.4 Tuân thủ điều trị Methadone……… 40 3.5 Mức độ tuân thủ điều trị MMT 40 3.6 Số ngày bỏ liều, xử lý của ĐTNC khi bỏ liều 41

3.7 Mối liên quan giữa một số yếu tố cá nhân với tuân thủ điều trị

3.14 Mối liên quan giữa sự hỗ trợ từ gia đình bạn bè và tuân thủ

điều trị Methadone……… 51 3.15 Môi trường xã hội nơi ĐTNC sinh sống …… 53

3.16 Mối liên quan giữa môi trường xã hội và tuân thủ điều trị

Methadone 54 3.17 Đáp ứng dịch vụ từ phía cơ sở điều trị…… 56

3.18 Mối liên quan giữa yếu tố dịch vụ và tuân thủ điều trị

HUPH

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

1.1 Số người bệnh điều trị Methadone tại Việt Nam 13

1.2 Số cơ sở điều trị Methadone tại Việt Nam 13

1.3 Khung lý thuyết nghiên cứu 28

3.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị MMT 40

3.2 Mức độ tuân thủ điều trị MMT 41

3.3 Lý do không tuân thủ điều trị MMT 42

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Đắk Nông có 8 cơ sở điều trị và cấp phát thuốc Trên địa bàn tỉnh có hơn 1.000 người nghiện ma túy, nhưng chỉ có số ít người tham gia điều trị methadone, tỷ lệ bỏ trị MMT tại các cơ sở hàng năm còn khá cao (39,4%) Tuy nhiên các nguyên nhân

bỏ trị cũng chưa xác định được đầy đủ Để tìm hiểu thực trạng và yếu tố ảnh hưởng

đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Quản lý tuân thủ điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone và các yếu tố ảnh hưởng tại tỉnh Đắk Nông năm 2021”

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu định lượng kết hợp với định tính Nghiên cứu tiến hành chọn mẫu toàn bộ 171 bệnh nhân tham gia điều trị tại 8 cơ sở điều trị, cơ sở cấp phát thuốc, thời gian từ tháng 4-10/2021; đồng thời thực hiện 10 cuộc phỏng vấn sâu và 3 cuộc thảo luận nhóm; chọn mẫu có chủ đích đối tượng là lãnh đạo CDC, Công an tỉnh, cán bộ phụ trách các CSĐT và bệnh nhân tham gia điều trị MMT

Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là 66,08% Lý do không TTĐT chủ yếu là ĐTNC bận nên không đến cơ sở uống thuốc đầy đủ theo quy định (89,65%); kế tiếp là do ĐTNC quên (65,51%); các lý do còn lại như không có phương tiện (15,51%), thay đổi nơi ở (12,06%), có vấn đề sức khỏe (5,17%) Yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT là: độ tuổi (≥ 50 tuổi); trình độ học vấn thấp (≤ tiểu học), kiến thức về điều trị MMT chưa đạt; sử dụng ma túy, sử dụng rượu bia, sử dụng thuốc lá trong quá trình điều trị; có giao lưu với bạn bè đang sử dụng ma túy, nhà xa cơ sở điều trị trên 10 km

Khuyến nghị: Tăng cường tư vấn và giám sát để bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm túc quy định của cơ sở điều trị và không sử dụng rượu bia, sử dụng thuốc lá

và ma túy trong quá trình điều trị Bệnh nhân cần hạn chế tiếp xúc với bạn bè xấu (tiêm chích) để tránh bị ảnh hưởng, lôi kéo sử dụng ma túy Tiếp tục công tác truyền thông, tư vấn cho bệnh nhân tham gia điều trị về mục đích và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị methadone, chú trọng đối tượng từ 50 tuổi trở lên, đối tượng trình độ học vấn thấp Phối hợp với gia đình bệnh nhân giám sát chặt chẽ việc tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình điều trị, khuyến khích hạn chế sử dụng rượu bia, thuốc lá

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuân thủ là yếu tố rất quan trọng trong điều trị Để tuân thủ điều trị tốt người bệnh phải được tư vấn trước và trong suốt quá trình điều trị Tham vấn giúp bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, lợi ích của tuân thủ điều trị Ngoài ra tuân thủ điều trị còn giúp bệnh nhân có kiến thức, tiến triển bệnh, đáp ứng điều trị, đồng thời theo dõi tác dụng phụ của thuốc Tuân thủ điều trị Methadone đòi hỏi người bệnh phải kiên trì vì

họ phải sử dụng thuốc thời gian dài có khi suốt đời và nghiêm ngặt hơn là phải uống thuốc đều đặn mỗi ngày, và sẽ gặp một số tác dụng phụ cũng như những thay đổi trong cuộc sống Tất cả những điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình tuân thủ điều trị (1)

Điều trị nghiện các các chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng thuốc Methadone (MMT) là một điều trị lâu dài, điều trị có kiểm soát, giá thành rẻ phù hợp, và đặc biệt được sử dụng theo đường uống dưới dạng siro nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời có thể giúp người nghiện heroin dừng sử dụng hoặc giảm đáng kể lượng heroin mà người nghiện đã sử dụng giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập với cộng đồng (1)

Điều trị MMT đã được triển khai ở rất nhiều nước trên thế giới Có nhiều nghiên cứu đã được triển khai nhằm đánh giá một số kết quả điều trị MMT cho thấy, sau quá trình điều trị tỷ lệ sử dụng ma túy, rượu, tỷ lệ thất nghiệp cũng như các hành

vi phạm tội đều giảm đáng kể Một nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2010 cho kết quả, sau khi được điều trị MMT, tỷ lệ TCMT đã giảm từ 73,0% xuống còn 16,7% (2)

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy rõ hiệu quả của điều trị thay thế bằng thuốc Methadone trong dự phòng lây nhiễm HIV, giảm sử dụng ma tuý bất hợp pháp, giảm tội phạm, bạo lực gia đình và nâng cao chất lượng cuộc sống của người nghiện ma túy Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả điều trị MMT đòi hỏi người nghiện

ma túy tham gia điều trị MMT phải tuân thủ uống thuốc đều đặn và thực hiện nghiêm túc những quy định của chương trình (3)

Năm 2008, Việt Nam đã triển khai thí điểm điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc MMT tại hai thành phố lớn là Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh Với sự

hỗ trợ đáng kể về kỹ thuật, nguồn lực từ các nhà tài trợ quốc tế cùng cam kết mạnh

HUPH

mẽ của Chính phủ, chương trình điều trị MMT đã nhanh chóng mở rộng quy mô tại Việt Nam, giúp giảm đáng kể tỷ lệ người nghiện chích ma túy (NCMT), cũng như tỷ

lệ người mắc bệnh liên quan đến HIV Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone được xác định là một trong 3 cấu phần quan trọng của chương trình can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV (4)

Tính đến 30/12/2020, theo báo cáo của Bộ Y tế, chương trình đã được nhân rộng ra 63/63 tỉnh thành của cả nước, có 341 cơ sở điều trị MMT và 232 cơ sở cấp phát thuốc với 51.736 bệnh nhân đang điều trị MMT, đạt 64%, theo Chỉ tiêu của Thủ tướng Chính phủ đề ra tại Quyết định số 1008/QĐ-TTg, ngày 20 tháng 6 năm 2014

về việc giao chỉ tiêu bệnh nhân được điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc MMT năm 2014 và 2015 (5)

Đắk Nông bắt đầu triển khai điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc MMT vào năm 2015 với 1 cơ sở điều trị, và 7 cơ sở cấp phát thuốc tại các huyện Theo báo cáo đến 30/12/2020 đã có 190 người tham gia điều trị MTT và tỷ lệ bỏ trị MMT tại các

cơ sở hàng năm còn khá cao 75 người (chiếm 39,4%) Tuy nhiên các nguyên nhân bỏ trị cũng chưa xác định được (6) Trong những năm qua chưa có nghiên cứu về tuân thủ điều trị MMT, cũng như tìm hiểu những yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ điều trị MMT của người nghiện ma túy tại tỉnh Đắk Nông (7)

Để có cơ sở khoa học góp phần xây dựng kế hoạch thực hiện công tác điều trị MMT hiệu quả, nhằm đánh giá kết quả việc tuân thủ điều trị và đưa ra các giải pháp tăng cường việc tuân thủ điều trị, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc, điều trị cho người nghiện trên địa bàn tỉnh Đắk Nông, cũng như xây dựng các chính sách, hoàn thiện về công tác quản lý hỗ trợ hiệu quả bền vững cho chương trình điều trị

MMT tại tỉnh Đăk Nông trong thời gian tới, nên em triển khai nghiên cứu “Quản lý tuân thủ điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone

và một số yếu tố ảnh hưởng tại tỉnh Đắk Nông năm 2021”

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng về quản lý tuân thủ điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại tỉnh Đăk Nông năm 2021

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý tuân thủ điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại tỉnh Đăk Nông năm

2021

HUPH

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm, quy định, chính sách liên quan đến nội dung nghiên cứu

1.1.1 Một số khái niệm

Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung một số

điều của Luật phòng, chống ma túy, “Chất ma túy là các chất gây nghiện, chất hướng

thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành” (8)

Chất gây nghiện: Chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ

gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng (1)

Nghiện ma túy: Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng lệ

thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng ma túy lặp

đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy và tình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảm thấy sự bức bách phải dùng

ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâm thần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy (3)

Người nghiện ma túy: Người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma tuý và

bị lệ thuộc vào các chất này (1)

Các chất dạng thuốc phiện (CDTP): Các CDTP như thuốc phiện, morphin,

Heroin là những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh); thời gian tác dụng nhanh nên người bệnh nhanh chóng xuất hiện triệu chứng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương; thời gian bán hủy ngắn do đó phải sử dụng nhiều lần trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ bị hội chứng cai Vì vậy, người nghiện CDTP (đặc biệt Heroin) luôn dao động giữa tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn gốc dẫn họ đến những hành vi nguy hại cho bản thân và những người khác (1)

Hội chứng cai: Hội chứng cai là trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt hoặc

giảm chất ma tuý đang sử dụng ở những người nghiện ma tuý Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai khác nhau phụ thuộc vào loại ma tuý đang sử dụng (1)

HUPH

Quá liều: Quá liều là tình trạng sử dụng một lượng chất ma túy lớn hơn khả

năng dung nạp của cơ thể ở thời điểm đó, đe dọa tới tính mạng của người sử dụng nếu không được cấp cứu kịp thời (1)

Methadone: Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự

như các CDTP khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương

và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài Methadone được hấp thu hoàn toàn và nhanh chóng qua đường uống (Methadone được hấp thu khoảng 90% qua đường uống) Tác dụng khoảng 30 phút sau khi uống

và đạt nồng độ tối đa trong máu sau khoảng 3-4 giờ Thời gian đạt nồng độ ổn định trong máu khoảng 3-5 ngày sau mỗi lần thay đổi liều điều trị Methadone liên kết với albumine, protein huyết tương khác và các mô (đặc biệt là phổi, gan, thận) Do vậy, Methadone có hiệu quả tích lũy và tốc độ thải trừ chậm (tỷ lệ gắn kết protein huyết tương từ 60-90%) Methadone đi qua hàng rào rau thai và bài tiết qua sữa Thời gian bán hủy trung bình 24 giờ Đặc tính dược động học của Methadone thay đổi theo từng người nghiện Methadone chuyển hóa chủ yếu ở gan thông qua men cytochrome P450, chất chuyển hóa của Methadone không có tác dụng Methadone thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, ngoài ra còn qua phân, mồ hôi và nước bọt (1)

Tác dụng không mong muốn của Methadone: các tác dụng không mong muốn

phổ biến của Methadone bao gồm táo bón, khô miệng và tăng tiết mồ hôi Các triệu chứng: rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, giãn mạch và gây ngứa, rối loạn kinh nguyệt

ở phụ nữ, chứng vú to ở đàn ông, rối loạn chức năng tình dục, giữ nước, tăng cân ít gặp hơn và có thể không liên quan đến Methadone Hầu hết những người nghiện CDTP có ít tác dụng không mong muốn, tuy nhiên triệu chứng táo bón, rối loạn chức năng tình dục, tăng tiết mồ hôi, có thể vẫn tồn tại trong quá trình điều trị (1)

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone: là một điều trị

lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêm gan C, đồng

HUPH

thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng (1)

Mục đích của Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone: Việc

điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone nhằm 3 mục đích chủ yếu sau: Giảm tác hại do nghiện các CDTP gây ra như: lây nhiễm HIV, viêm gan B, C do

sử dụng chung dụng cụ tiêm chích, tử vong do sử dụng quá liều các CDTP và hoạt động tội phạm và giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích CDTP đồng thời cải thiện sức khoẻ và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộc sống lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội (1)

Nguyên tắc chung điều trị bằng Methadone: Người bệnh phải tự nguyện tham

gia điều trị; Liều Methadone phải phù hợp với từng người bệnh dựa trên nguyên tắc bắt đầu với liều thấp, tăng từ từ và duy trì ở liều đạt hiệu quả; Điều trị bằng thuốc Methadone là điều trị duy trì lâu dài, thời gian điều trị phụ thuộc vào từng người bệnh nhưng không dưới 1 năm; Điều trị bằng thuốc Methadone cần phải kết hợp với tư vấn, hỗ trợ về tâm lý xã hội, các dịch vụ chăm sóc và điều trị y tế khác khi có chỉ định

để điều trị đạt hiệu quả cao; Người đứng đầu cơ sở điều trị chỉ cung cấp thông tin về người bệnh cho các cơ quan có thẩm quyền khi có yêu cầu hoặc cho người khác khi

được sự đồng ý của người bệnh (1)

Tư vấn điều trị: Tư vấn và hỗ trợ tâm lý xã hội đóng vai trò quan trọng trong

điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone nhằm mục đích tăng cường

ý thức trách nhiệm, tuân thủ điều trị, dự phòng tái nghiện, hướng tới lối sống lành mạnh và hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng Tư vấn và hỗ trợ tâm lý xã hội bao gồm: tư vấn cá nhân; tư vấn và giáo dục nhóm; tư vấn cho gia đình và nhóm hỗ trợ đồng đẳng trước, trong và sau quá trình điều trị (1)

* Tuân thủ điều trị Methadone:

Một số tài liệu của Bộ Y tế có đưa ra định nghĩa về TTĐT, tuy nhiên, tùy vào mục đích của tài liệu mà khái niệm được nếu ra rộng hẹp khác nhau Trong Quyết định 3140/QĐ-BYT có nêu: TTĐT là người bệnh phải uống thuốc Methadone hàng ngày dưới sự giám sát của CBYT để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn (1) Tài liệu tập huấn tư vấn viên điều trị Methadone lại nêu ra khái niệm TTĐT rộng hơn, bao

HUPH

gồm cả việc tuân thủ các quy định về chuyên môn khác: TTĐT là việc hàng ngày đến khám và điều trị Methadone để được uống thuốc đúng liều, đúng giờ mỗi ngày trong suốt quá trình điều trị bằng Methadone Đến đúng lịch hẹn để bác sĩ khám, tư vấn, xét nghiệm và một số lịch hẹn khác (1), (9)

Trong nghiên cứu này, TTĐT được hiểu là uống thuốc hàng ngày (tức là không

bỏ uống thuốc ngày nào với liều lượng theo đúng chỉ định của bác sĩ điều trị)

Tuân thủ điều trị Methadone là yếu tố cực kỳ quan trọng để đảm bảo người bệnh cai nghiện được ma túy và đóng góp vào thành công của chương trình điều trị Methadone Theo hướng dẫn điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone của Bộ Y tế bệnh nhân hàng ngày phải đến cơ sở điều trị Methadone uống thuốc với sự giám sát của cán bộ y tế để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị tầm quan trọng của tuân thủ điều trị Methadone (1)

* Không tuân thủ: Nghĩa là bỏ điều trị khi bệnh nhân không đến cơ sở điều trị

uống Methadone đều đặn hàng ngày Trong nghiên cứu của chúng tôi, bỏ điều trị là bệnh nhân không đến uống thuốc tại cơ sở, ngày bệnh nhân bỏ uống thuốc tương ứng với liều bệnh nhân bỏ không uống Bệnh nhân bỏ điều trị được phân theo các mức độ và xử trí theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT, ngày 30/8/2010 của Bộ Y tế

về việc "Hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” (1):

- Bỏ uống 1-3 ngày: không thay đổi liều Methadone đang điều trị

- Bỏ uống 4-5 ngày: cho ½ liều bệnh nhân vẫn uống trước khi dừng điều trị

- Bỏ uống > 5 ngày liên tục (bỏ từ 6 - đến 30 ngày liên tục): khởi liều Methadone lại từ đầu khi bệnh nhân quay lại uống thuốc

- Bỏ hẳn điều trị Methadone: bệnh nhân không uống thuốc > 30 ngày nên ra khỏi chương trình điều trị Methadone Bệnh nhân phải làm thủ tục như bệnh nhân mới khi muốn quay lại điều trị

* Theo dõi tuân thủ điều trị

Người bệnh phải uống thuốc Methadone hàng ngày dưới sự giám sát của cán bộ

y tế để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn (1)

HUPH

Các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị bao gồm:

- Tư vấn cho người bệnh và gia đình

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình biết cách xử trí các tác dụng không mong muốn và các diễn biến bất thường trong quá trình điều trị

- Phối hợp với gia đình, cộng đồng và các tổ chức xã hội động viên và giúp đỡ người bệnh tuân thủ điều trị

* Chỉ định điều trị bằng thuốc Methadone

Thuốc Methadone được chỉ định trong các trường hợp sau (1):

- Điều trị từ đau vừa đến đau nặng, các cơn đau mãn tính

- Điều trị các triệu chứng của hội chứng cai khi cắt cơn giải độc nghiện các chất dạng thuốc phiện (như là Heroin và Morphine)

- Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện

* Chống chỉ định điều trị bằng thuốc Methadone

- Dị ứng với Methadone và các tá dược của thuốc

Thận trọng khi chỉ định cho các đối tượng sau:

+ Người bệnh nghiện nhiều loại ma túy

+ Người bệnh nghiện rượu

+ Người bệnh sử dụng đồng thời các thuốc gây tương tác thuốc

+ Người bệnh có tiền sử sử dụng Naltrexone

+ Người bệnh tâm thần đang sử dụng các thuốc hướng thần

+ Người bệnh bị các bệnh mãn tính, hen phế quản, suy thượng thận, suy giáp, phì đại tuyến tiền liệt, đái tháo đường (1)

* Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone

HUPH

Không uống thuốc Methadone hàng ngày sẽ làm cho nồng độ huyết tương của Methadone không được duy trì, tác động dung nạp chéo với heroin giảm, làm giảm khả năng của điều trị duy trì bằng Methadone đối với giảm tác động phê của đồng sự dụng heroin, đồng nghĩa với việc xuất hiện hội chứng cai, thèm nhớ heroin, nguy cơ tái sử dụng heroin và tái nghiện cao (10)

1.1.2 Các chính sách liên quan đến điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone

Đến nay Chính phủ, các bộ, ngành đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone; để các địa phương có căn cứ thực hiện, tạo điều kiện thuận lợi để công tác điều trị thay thế các CDTP bằng Methedone đạt kết quả cao Chương trình điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone được chính thức triển khai từ tháng 4/2008 Ngay sau đó tháng 10/2008, Bộ Y tế đã ra quyết định

số 4230/QĐ-BYT về việc ban hành tiêu chí lựa chọn doanh nghiệp dược phẩm tham gia sản xuất thuốc Methadone tại Việt Nam Ngày 30/8/2010 Bộ Y tế ban hành Quyết định số 3140/QĐ-BYT về việc hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone

Ngày 15/11/2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 96/2012/NĐ-CP về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Ngay sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 96/2012/NĐ-CP, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 12/2013/TT-BYT ngày 12/4/2013 về hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định

96 Cũng theo nội dung của 2 văn bản này, trong giai đoạn tiếp theo, chương trình Methadone có thể được nhân rộng với tốc độ nhanh hơn, cứ mỗi quận huyện có trên

250 người nghiện chích ma túy thì UBND tỉnh/thành phố phải thành lập cơ sở điều trị Methadone Liên quan đến cơ sở điều trị này vào ngày 15/10/2013, Bộ Y tế đã có công văn số 6544/BYT-KH-TC về việc hướng dẫn thực hiện khung giá dịch vụ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện tại các cơ sở điều trị nghiện CDTP quy định tại Nghị định số 96/2012/NĐ-CP Sở Y tế các tỉnh thành phố cần căn cứ theo công văn này để xác định khung giá chi tiết của từng dịch vụ khi thực hiện xã hội hóa chương trình Methadone tại địa phương

Thông tư liên tịch số 25/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 16/7/2014 của Bộ Y tế

HUPH

và Bộ Tài chính quy định quản lý và sử dụng nguồn ngân sách nhà nước hỗ trợ khám, điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc thay thế Thông tư số 35/TT-BYT ngày 13/11/2014 của Bộ Y tế quy định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch

vụ điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc thay thế Thông tư liên tịch số 02/2015/TTLT-BCA_BQP-BYT ngày 22/01/2015 về việc Hướng dẫn công tác quản

lý, chăm sóc, tư vấn, điều trị cho người nhiễm HIV và dự phòng lây nhiễm HIV tại trạm giam, trạm tạm giam, nhà tạm giữ, cơ sở giáo dục bắt buộc, trưởng giáo dưỡng

Việc điều trị MMT vẫn áp dụng theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT, ngày 30/8/2010 của Bộ Y tế về việc "Hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” (1) Chi phí điều trị MMT cho bệnh nhân chưa đưa vào gói dịch vụ do BHYT chi trả, bệnh nhân điều trị thuốc MMT được miễn phí hoàn toàn Hiện nay trên địa bàn tỉnh Đắk Nông chi phí điều trị MMT cho bệnh nhân được Ủy ban nhân dân tỉnh hỗ trợ, do đó bệnh nhân không phải mất phí trong quá trình điều trị (6)

1.1.3 Các hoạt động quản lý điều trị

1.1.3.1 Công tác xét chọn

- Hồ sơ đăng ký điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện gồm:

+ Đơn đăng ký tham gia điều trị các chất dạng thuốc phiện theo mẫu do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

+ Bản sao có chứng thực của một trong các giấy tờ sau: Chứng minh nhân dân,

hộ chiếu, giấy khai sinh hộ khẩu

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện, người đứng đầu cơ sở điều trị tổ chức khám sức khỏe cho người đăng ký tham gia điều trị Quyết định bằng văn bản việc tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện được thành lập

04 bản và gửi tới các cơ quan, cá nhân liên quan sau:

+ 01 bản gửi Ủy ban nhân dân quận, huyện, xã;

+ 01 bản gửi Ủy ban nhân dan xã, phường, thị trấn;

+ 01 bản gửi người được điều trị;

HUPH

+ 01 bản lưu hồ sơ điều trị tại cơ sở điều trị (6)

1.1.3.2 Tư vấn điều trị

Tư vấn và hỗ trợ tâm lý xã hội đóng vai trò quan trọng trong điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone nhằm mục đích tăng cường ý thức trách nhiệm, tuân thủ điều trị, dự phòng tái nghiện, hướng tới lối sống lành mạnh và hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng

Tư vấn và hỗ trợ tâm lý xã hội bao gồm: tư vấn cá nhân, tư vấn và giáo dục nhóm; tư vấn cho gia đình và nhóm hỗ trợ đồng đẳng trước, trong và sau quá trình điều trị

- Tần suất tư vấn: Bên cạnh thực hiện đánh giá toàn diện tâm lý xã hội ban đầu Mỗi bệnh nhân được thực hiện tư vấn cá nhân và tư vấn nhóm, giáo dục nhóm 1 lần (6)

1.1.3.3 Khám lâm sàng và xét nghiệm

Mục đích: Xác định tình trạng và mức độ lệ thuộc CDTP của người bệnh, các bệnh lý kèm theo, các yếu tố tâm lý, xã hội ảnh hưởng đến quá trình điều trị, các vấn

đề cấp bách về sức khỏe và tâm lý, xã hội của người bệnh cần phải giải quyết

- Nội dung thăm khám, đánh giá sức khỏe:

+ Đánh giá sức khỏe toàn trạng: Phải thăm khám toàn diện, đặc biệt lưu ý tới các dấu hiệu thực thể của các bệnh lý liên quan: viên gan, suy gan, lao và bệnh phổi, HIV/AIDS, bệnh tim mạch, tình trạng dinh dưỡng và tình trạng thai nghén

+ Đánh gía sức khỏe tâm thần;

+ Đánh giá những dấu hiệu liên quan đến sử dụng ma túy

- Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, xét nghiệm men gan, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm phát hiện HIV; xét nghiệm chẩn đoán viêm gan B, C (nếu có điều kiện) (6)

1.1.3.4 Theo dõi điều trị

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: Các hành vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị, các dấu hiệu của hội chứng cai, dấu hiệu ngộ độc và quá liều; tiến triển của các bệnh có thể kèm theo

- Xét nghiệm nước tiểu nhằm xác định người bệnh có sử dụng CDTP; phục vụ

HUPH

cho chẩn đoán, đánh giá và điều chỉnh liều methadone thích hợp; góp phần đánh giá hiệu quả điều trị

- Tần suất xét nghiệm nước tiểu: Trong năm đầu của điều trị, tần suất xét nghiệm tùy thuộc vào chỉ định của các bác sĩ, nhưng không nên xét nghiệm ít hơn 1 lần/tháng Từ năm thứ hai trở đi trở đi tiến hành làm xét nghiệm nước tiểu khi có chỉ định (6)

1.2 Tổng quan các nội dung liên quan đến mục tiêu nghiên cứu

1.2.1 Tình hình điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone trên thế giới và Việt Nam

* Trên thế giới

Methadone là một chất dạng thuốc phiện tổng hợp có tác dụng kéo dài được sản xuất với mục đích ban đầu là làm thuốc giảm đau trong Chiến tranh thế giới thứ

II Năm 1964, tại New York, bác sỹ Marie Nyswander và Vincent Dole nghiên cứu

về thuốc điều trị cho những người nghiện Heroin, họ phát hiện ra Methadone giúp người bệnh của họ ngừng sử dụng Heroin và hầu như không bị tăng liều khi dùng trong thời gian dài, do đó liệu pháp điều trị duy trì bằng thuốc Methadone ra đời Tiếp sau đó các nước cũng bắt đầu sử dụng Methadone trong điều trị giảm tác hại của nghiện chất: như Hồng Kông bắt đầu đưa Methadone vào điều trị năm 1972, tiếp sau

đó vào năm 1979 là Thái Lan Sau năm 2000, có rất nhiều nước đã áp dụng điều trị Methadone, trong đó có nhiều nước ở khu vực Đông Nam Á như Indonexia (2003), Trung Quốc (4/2004), Malayxia (10/2005), Đài Loan (2006), Việt Nam (2008),… Ở Hoa Kỳ có hơn 900.000 người nghiện Heroin thì có hơn 200.000 đang điều trị Methadone Ở Trung Quốc, một trong những nước giới thiệu điều trị Methadone khá muộn từ giữa thập kỷ 2000, số lượng cơ sở điều trị và số người bệnh tham gia điều trị Methadone tăng lên nhanh chóng Tính đến cuối năm 2013 ở Trung Quốc có hơn

700 cơ sở điều trị và hơn 2 triệu người bệnh được kết nối với chương trình (11)

Tại Hoa Kỳ, năm 2010, James A Peterson và cộng sự tiến hành nghiên cứu tìm hiểu những nguyên nhân làm cho người nghiện CDTP ở thành phố Baltimore, tiểu bang Maryland không tham gia vào chương trình điều trị Methadone Nghiên cứu áp dụng phương pháp định tính thu thập thông tin bằng phỏng vấn sâu trên 26

HUPH

đối tượng nghiện CDTP đủ điều kiện để điều trị Methadone nhưng không đăng ký điều trị trong vòng 12 tháng qua Kết quả nghiên cứu cho thấy người nghiện CDTP không tham gia điều trị Methadone là do khó khăn về thủ tục đăng ký tham gia hoặc

do không đủ chi phí điều trị Một số người không muốn uống Methadone trong thời gian dài vì cho rằng Methadone tác động không tốt đến sức khoẻ của họ; có người cho rằng Methadone tồi tệ hơn Heroin vì Methadone dễ làm gẫy xương hoặc răng; hội chứng cai của Methadone sẽ khó chịu hơn hội chứng cai của Heroin; có người không muốn tham gia chương trình vì hàng ngày phải đến cơ sở uống thuốc và đó là trở ngại đối với họ, hoặc họ không muốn bị phụ thuộc vào cơ sở điều trị (12)

Với mục đích đánh giá hiệu quả chương trình điều trị thay thế nghiện CDTP bằng Methadone, Lars Moller và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 701 BN chiếm 96,2% BN đang được điều trị tại tất cả các cơ sở cấp phát Methadone của Kyrgyzstan Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN có việc làm trước điều trị là 39,4%; trong điều trị là 53,6% (p<0,0001) BN cảm thấy hài lòng và rất hài lòng với sức khoẻ bản thân trước điều trị là 0%; trong điều trị là 78,2% (p< 0,0001) Hành vi phạm tội của BN 3 tháng trước điều trị là 28,5%; trong thời gian điều trị là 0% (p<0,0001) Toàn bộ BN

đã TCMT trong 3 tháng trước khi điều trị giảm xuống còn 14,5% trong khi điều trị (p<0,0001) Tỷ lệ BN sử dụng Heroin trong 1 tháng trước điều trị là 100% đã giảm xuống còn 12,7% trong điều trị (p<0,0001) (13)

Nghiên cứu của Guohong Chen và Takeo Fujiwara tiến hành từ năm 2006 đến năm 2007 nhằm đánh giá tác động của chương trình điều trị Methadone sau một năm đối với những người nghiện Heroin tại tỉnh Giang Tô, Trung Quốc Hai cuộc điều tra cắt ngang được tiến hành trước và sau khi người nghiện Heroin tham gia chương trình điều trị Methadone ít nhất 1 năm Sử dụng bộ câu hỏi để khảo sát những người chưa được điều trị Methadone (N= 554), và những người được điều trị Methadone ít nhất 1 năm (N= 804) Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 1 năm điều trị tỷ lệ tiêm chích Heroin trước điều trị là 89,4 % đã giảm xuống còn 14,1% (p<0,01), tỷ lệ BN có hành vi vi phạm pháp luật từ 19,1% giảm xuống còn 3,1% (p<0,01), hành vi chống đối xã hội, bao gồm cả hành vi trộm cắp, mại dâm, và kinh

HUPH

doanh Heroin giảm sau khi điều trị (p<0,05) Không có trường hợp nào nhiễm mới HIV sau 1 năm điều trị Methadone (14)

Feng Su-qing và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu vào năm 2010 tại thành phố Thường Châu, tỉnh Giang Tô, Trung Quốc cho thấy độ tuổi bắt đầu sử dụng ma túy trung bình là 26,7 tuổi, thời gian nghiện ma túy trung bình là 8,2 năm Sau khi được điều trị Methadone, tỷ lệ TCMT đã giảm từ 73,0% xuống còn 16,7% Kết quả cho thấy chương trình điều trị Methadone góp phần thay đổi các hành vi liên quan đến TCMT, giảm thiểu số lần liên lạc với bạn nghiện Tuy nhiên các BN này cần cải thiện nhận thức của bản thân, hợp tác điều trị và cần được sự hỗ trợ của cộng đồng nhiều hơn nhằm nâng cao hiệu quả của chương trình điều trị Methadone (2)

* Tại Việt Nam

Từ trước năm 2008, tại Việt Nam mô hình cai nghiện tập trung được áp dụng chủ yếu Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mạn tính nên cắt cơn đơn thuần thường

có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90% Bên cạnh đó, hình thức cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng cho thấy có hiệu quả nhưng chưa có cơ chế đầu tư phù hợp nên khó nhân rộng (4)

Mô hình điều trị MMT là mô hình cai nghiện tại cộng đồng đang được quan tâm và chú trọng nhất hiện nay Sau giai đoạn thí điểm năm 2008 tại 2 Thành phố lớn

là Hải Phòng và Hồ Chí Minh, chương trình đã cho thấy hiệu quả thực sự, được chấp thuận và nhân rộng ra nhanh chóng trên cả nước (từ 1.735 người bệnh với 6 cơ sở điều trị năm 2009 lên gần 52 nghìn người với 335 cơ sở điều trị trên 63 tỉnh thành

Hình 1.1: Số người bệnh điều trị Methadone tại Việt Nam (5)

Hình 1.2: Số cơ sở điều trị Methadone tại Việt Nam (5)

Năm 2012 nghiên cứu “Khảo sát tình hình BN điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone tại thành phố Đà Nẵng giai đoạn 2010-2012” được Phạm Thị Đào thực hiện Đây là nghiên cứu cắt ngang kết hợp hồi cứu hồ sơ bệnh án của 220 BN Kết quả cho thấy tỷ lệ BN sử dụng Heroin giảm còn 14,5% sau 9 tháng điều trị, nghiên cứu không phát hiện trường hợp nhiễm HIV mới, tỷ lệ thất nghiệp giảm từ 60% xuống còn 15,4% (15)

Nghiên cứu của Bùi Thị Nga, Nguyễn Anh Quang và Nguyễn Thanh Long thực hiện vào năm 2012 nhằm mô tả kết quả của chương trình điều trị nghiện các

Năm2014

Năm2015

Năm2016

Năm2017

Năm2018

Năm2019

Năm2020

Lũy tích số bệnh nhân điều trị MMT tại Việt Nam qua các

Năm 2014

Năm 2015

Năm 2016

Năm 2017

Năm 2018

Năm 2019

Năm 2020

Lũy tích số cơ sở điều trị Methadone tại Việt Nam qua các

năm

HUPH

CDTP bằng thuốc Methadone nhằm can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV trên nhóm TCMT tại Thành phố Hà Nội Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 400 người TCMT được điều trị Methadone của 02 cơ sở điều trị tại huyện Từ Liêm và Quận Hà Đông, thành phố Hà Nội Kết quả cho thấy liều khởi đầu trung bình của BN tham gia nghiên cứu là 18,8 mg/ngày, liều duy trì trung bình 43,5 mg/ngày Tần suất sử dụng Heroin hàng ngày của BN giảm rõ rệt: trước điều trị 1,24 lần/ngày; giai đoạn dò liều 1,07 lần/ngày sau 7 ngày, 0,33 lần/ngày sau 30 ngày và sau 3 tháng điều trị là 0,08 lần/ngày Đa số BN đang được điều trị tại các cơ sở đều cho biết họ rất hài lòng và hài lòng với các dịch vụ đón tiếp BN, thái độ làm việc của bác sỹ, thái độ nhân viên

tư vấn cũng như hài lòng với thái độ của nhân viên công tác tại cơ sở Methadone (16)

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải thực hiện vào năm 2013 nhằm đánh giá hiệu quả điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone tại tỉnh Hải Dương từ năm 2010 đến 2013 Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang dựa trên hồi cứu hồ sơ bệnh án của 699 BN Kết quả cho thấy sau điều trị chỉ phát hiện 4 trường hợp nhiễm HIV mới; chỉ còn 9,2% BN dương tính với Heroin sau 12 tháng điều trị; tỷ lệ BN sử dụng ma túy đá giảm từ 6,2% xuống 1,9% sau 12 tháng; 98,6% BN chấp nhận đóng phí điều trị Methadone (17)

Nhìn chung, các nghiên cứu về điều trị Methadone tại Việt Nam chủ yếu là nghiên cứu định lượng, chưa có nhiều nghiên cứu định tính để tìm hiểu những khó khăn của người nhà BN trong thời gian điều trị, những trở ngại mà người nghiện CDTP gặp phải khi tiếp cận chương trình và việc tuân thủ điều trị Bên cạnh đó, việc xác định những thuận lợi và khó khăn thách thức trong quá trình triển khai chương trình tại các địa phương là rất cần thiết nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ điều trị, đảm bảo tính bền vững trong việc tuân thủ điều trị MMT

1.2.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone trên thế giới và Việt Nam

* Trên thế giới

Có nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị Methadone trên thế giới được tiến hành Các nghiên cứu sử dụng định nghĩa về tuân thủ điều trị khác nhau nhưng nhìn chung tỷ lệ tuân thủ tuyệt đối trong các nghiên cứu nước ngoài ở mức dưới 75%

HUPH

Năm 2008, Haskew và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu mô hình TTĐT uống Methadone trên 91 bệnh nhân điều trị tại cộng đồng ở Luân Đôn, Anh bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ TTĐT tối ưu là 58%, tuân thủ một phần là 24% và tuân thủ kém là 18% (18)

Nghiên cứu cắt ngang của Sharma trên 165 người nghiện ma túy đang điều trị Methadone tại Kathmandu và Lalitpur (Nepal) năm 2016 đã đưa ra kết quả 72,1% tuân thủ tốt, 18,8% tuân thủ trung bình và 9,1% tuân thủ kém (19)

Năm 2013, Zhou và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu nhằm xác định thực trạng TTĐT và các yếu tố ảnh hưởng trong số bệnh nhân đang điều trị tại 14 cơ sở điều trị Methadone tại Tây An, Trung Quốc Trong nghiên cứu này, số liệu được thu thập từ

Hệ thông tin quốc gia AIDS Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ TTĐT tốt là: 11,8% (20)

Cùng tại Trung Quốc, Gu J và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu thuần tập trên

158 bệnh nhân tham gia trương trình điều trị lần đầu tại 03 trong số 09 cơ sở điều trị Methadone tại Quảng Châu Mục tiêu nghiên cứu nhằm tìm hiểu nhưng quan niệm sai lầm dẫn đến bỏ trị và TTĐT kém ở bệnh nhân tham gia chương trình điều trị nghiện CDTP lần đầu Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ không TTĐT vào trong 6 tháng kể

từ khi tham gia chương trình điều trị là 62% (95%CI: 54.2-69.6%) (21)

Nghiên cứu của Jiang H và cộng sự mô tả thực trạng TTĐT và xác định yếu

tố lên quan ở bệnh nhân HIV đang điều trị Methadone tại Vân Nam từ năm

2005-2013 Cơ sở dữ liệu của 480 bệnh nhân được thu nhập từ hệ thống thông tin quốc gia quản lý điều trị Methadone Kết quả chỉ ra: Tỷ lệ TTĐT Methadone của bệnh nhân dương tính với HIV là 58,11% (22)

Tại Nepal, Vikas Shama và cộng sự tiến hành một cuộc điều tra cắt ngang nhằm xác định tỉ lệ TTĐT và các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ chương trình điều trị duy trì bằng Methadone trong số những người NCMT tại hai quận Kathmandu

và Latipur vào năm 2015 Trong nghiên cứu này, 165 bệnh nhân có độ tuổi từ 20-54

đã được thu nhập thông tin bằng phiếu phỏng vấn cấu trúc Kết quả có 72,2% đối tượng nghiện TTĐT tốt, 18,8% TTĐT trung bình và và 9,1% TTĐT kém (19)

Tại Pháp, Roux P và cộng sự đã tiến hành đề tài nghiên cứu “Các dự đoán về không tuân thủ điều trị thay thế Methadone ở những người nghiện CDTP: những gợi

HUPH

ý cho bác sĩ điều trị”, 145 bệnh nhân đã được chọn vào nghiên cứu để tìm hiểu TTĐT

ở thời điểm 3,6,12 tháng Kết quả: Ở thời điểm 3, 6, 12 tháng điều trị, 35,2% ĐTNC tuân thủ tốt, 55,9% không tuân thủ và 9% rất không tuân thủ (23)

* Tại Việt Nam

Theo kết quả đánh giá chương trình thí điểm điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh của USAID, PEPFAR và FHI 360 trong thời gian 2 năm (11/2009 - 11/2011), trong 3 tháng đầu của nghiên cứu, chỉ có 11,5% bệnh nhân bỏ liều trong vòng 1 đến 2 ngày (tuân thủ điều trị trung bình) Tỷ lệ này tăng dần đạt đỉnh với 33,4% giữa tháng 12 đến tháng 18 Trong giai đoạn cuối (tháng thứ 18 đến tháng thứ 24), 27,6% bệnh nhân bỏ liều trong khoảng từ 1 - 2 ngày Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân gián đoạn điều trị trong vòng từ 3 - 4 ngày, cũng như từ 5 năm ngày trở lên (1 - 3 %) (tuân thủ kém) (24) Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị Methadone trong các nghiên cứu tại Việt Nam nhìn chung dao động trên dưới 80% (24), (25), (26)

Nguyễn Thị Hằng tiến hành nghiên cứu về tuân thủ điều trị Methdone tại quận

6 Thành phố Hồ Chí Minh, 65% bệnh nhân tuân thủ tốt (26) Tỷ lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của Phạm Thị Bích tại Hải Dương năm 2015, tỷ lệ tuân thủ điều trị là 78,7% (25) và Nguyễn Dương Châu Giang tại Đà Nẵng năm 2015, 73,4% bệnh nhân tuân thủ điều trị và trong số những bệnh nhân không tuân thủ điều trị, 3,1%

bỏ thuốc 4 - 5 ngày liên tiếp và 5,4% bỏ thuốc trên 5 ngày (27)

Nghiên cứu của Nguyễn Lê Bảo Châu (2018) về thực trạng tuân thủ điều trị Methadone và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tại cơ sở điều trị Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Đắk Lăk cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

là 63,5%, còn 36,5% bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị; nghiên cứu cũng cho thấy 100% ĐTNC sử dụng heroin trước khi tham gia điều trị; 97,5% sử dụng ma túy qua đường tiêm chích; 87 có tần suất sử dụng ≥ 2 lần/ngày; 48,7% đã từng cai nghiện ít nhất một lần; liều điều trị duy trì Methadone là 86 mg/ngày Kiến thức chung về điều trị Methadone của đối tượng đạt 77,6%, riêng nội dung về tuân thủ điều trị là 97,1% Những lý do không tuân thủ điều trị bao gồm: 64,4% bận công việc, 21,8% quên uống thuốc, 5% khó khăn về đi lại lý do khác chiếm 6,9% Nghiên cứu đưa ra kết luận rằng

HUPH

tỷ lệ tuân thủ điều trị Methadone của đối tượng nghiên cứu chưa cao, lý do chính của việc không tuân thủ chủ yếu là do bận công việc (28)

Nghiên cứu “Bước đầu đánh giá hiệu quả mô hình thí điểm điều trị nghiện các CDTP bằng Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009-2011)” của Hoàng Đình Cảnh và các cộng sự, là một trong những nghiên cứu có quy mô lớn nhất tính đến thời điểm hiện tại tìm hiểu về hiệu quả điều trị Methadone Nghiên cứu can thiệp trên 965 BN tại 2 thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng Các đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được theo dõi, đánh giá sự thay đổi theo thời gian sau

12 tháng và 24 tháng điều trị Methadone Đánh giá bước đầu đạt được một số kết quả sau: BN giảm sử dụng ma túy (tỷ lệ dương tính với ma tuý khi xét nghiệm nước tiểu giảm mạnh từ 98,2% trước khi điều trị xuống 15,5% sau 12 tháng và 12,4% sau 24 tháng; tỷ lệ TCMT giảm mạnh từ 92,7% xuống 7,5% sau 12 tháng điều trị và 6,7% sau 24 tháng); tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS giữ nguyên ở mức 28,4%;

có việc làm tăng lên thêm 9,0% - 11,9%, có vấn đề sức khoẻ tâm thần giảm tương ứng là 36,9% và 34,8% (sử dụng thang do mức độ trầm cảm Kessler) Đây là một trong những nghiên cứu tiên phong về chương trình điều trị tuân thủ Methadone Điểm mạnh trong nghiên cứu này là các tác giả khảo sát trên một cỡ mẫu nghiên cứu lớn với 965 người Tuy nhiên, tính đại diện của đối tượng là người NCMT tham gia trong nghiên cứu này chưa cao do nghiên cứu chỉ thực hiện tại 2 Thành phố lớn Bên cạnh đó, các câu hỏi về hành vi trong quá khứ sẽ không tránh khỏi những sai số nhớ lại có thể ảnh hưởng kết quả nghiên cứu (29)

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nương về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone tại tỉnh Ninh Bình năm 2018, nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu hồi cứu từ bệnh án của 164 bệnh nhân; kết quả nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ TTĐT của ĐTNC là 64,6%, số ngày bỏ liều trung bình của những người không TTĐT là 3,2 ngày/đối tượng Nghiên cứu cũng cho thấy lý do bỏ điều trị là do không sắp xếp được công việc 32,8%, quên chiếm 27,6%, còn lại là không rõ lý do (30)

Nghiên cứu của Phạm Phú Đạo (2016), nghiên cứu thực hiện khảo sát 142 bệnh nhân đang điều trị Methadone tại huyện Phú Xuyên kết quả nghiên cứu cho thấy

HUPH

tỷ lệ bệnh nhân ngừng uống thuốc bỏ điều trị là 11,9% sau 12 tháng điều trị Tỷ lệ bệnh nhân khai báo còn sử dụng ma túy trong quá trình điều trị là 17,6% (31)

Nghiên cứu của Trần Quang Đạo (2016) tại thành phố Hòa Bình, tỉnh Hòa Bình cho thấy tỷ lệ bỏ trị là 25,5%, cao nhất tại các thời điểm từ 3-6 tháng; 9-12 tháng; 21-24 tháng Lý do bỏ trị chính là: ảnh hưởng đến công việc, bị bắt, buồn chán

do phải điều trị lâu dài, không đủ sức khỏe và không có phương tiện đi lại (32)

1.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuôc phiện bằng Methadone

Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone: Nhiều nghiên cứu

đã chỉ ra việc tuân thủ điều trị Methadone bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như: các yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trang sức khỏe ), liều điều trị, mối quan hệ xã hội, kiến thức về tuân thủ điều trị Methadone,

sự hỗ trợ hay kì thị của gia đình, xã hội; chất lượng dịch vụ y tế, các yếu tố liên quan đến pháp luật (23), (24), (33)

Đặc điểm nhân khẩu học

Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị được chỉ ra trong các nghiên cứu là: tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử và tình trạng sử dụng chất gây nghiện, liều dùng Methadone, tình trạng sức khỏe

Độ tuổi: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra độ tuổi cao TTĐT tốt hơn, trong nghiên

cứu của Shen J và cộng sự tại Vân Nam, những người trẻ có tỷ lệ TTĐT kém cao hơn 1,04 lần những người có độ tuổi cao hơn với p<0,05 Tương tự, nghiên cứu của Zhou

K, độ tuổi trên 30 là yếu tố bảo vệ đối với TTĐT (p<0,05) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Vikas Sharma, tỷ lệ TTĐT tốt ở nhóm dưới 30 tuổi là cao nhất (73,5%), tiếp

đó là nhóm từ 40 tuổi trở lên (72,7%) và nhóm từ 30-39 (70,3%), tuy vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa trong nghiên cứu trên (34), (35)

Giới tính: Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra tình trạng TTĐT ở nữ là tốt

hơn nam giới Trong nghiên cứu của Zhou K, cho thấy nữ giới là yếu tố bảo vệ với TTĐT (p<0,05) Tương tự, tỷ lệ TTĐT tốt ở phụ nữ cao hơn nam giới trong nghiên cứu của Vikas Sharma (19), (35), (23) Bệnh nhân nữ có tỉ lệ tuân thủ điều trị

HUPH

Methadone cao hơn trong nghiên cứu của A dili tại Tazania năm 2013 (33) và của Roux tại Pháp năm 2014 (23)

Trình độ học vấn: Trình độ học vấn cao hơn TTĐT tốt hơn trong nghiên cứu

tại Nepal, TTĐT trong nhóm có trình độ học vấn từ tiểu học trở xuống là 45,5% trong khi nhóm từ trung học cơ sở (THCS) trở lên là 81,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p<0,001(19) Tuy nhiên, nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long và cộng sự tại Thái Nguyên, Việt Nam lại chỉ đối tượng có trình độ THCS có tỷ lệ bỏ điều trị trong thời gian 4 ngày trước thời điểm nghiên cứu là cao hơn 3,81 lần so với nhóm có trình

độ dưới THCS, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (36)

Nghề nghiệp: TTĐT cao hơn ở những người có công việc ổn định trong nghiên

cứu của Jiang H mức độ TTĐT ở những người có công việc ổn định cao hơn 1,69 lần so với người không có việc làm ổn định, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (22) Trong khi đó, kết quả này ngược lại trong nghiên cứu của Vikas Sharma

tỷ lệ TTĐT trong nhóm thất nghiệp là 83%, trong khi ở nhóm có công việc là 65%,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (19) Nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang, tỷ lệ TTĐT trong 3 tháng qua ở người thất nghiệp là 78,6% trong khi ở nhóm có việc làm là 72,4% (27) Nghiên cứu của Nguyễn Lê Bảo Châu (2018) về thực trạng tuân thủ điều trị Methadone và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tại

cơ sở điều trị Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Đắk Lắk cho thấy nghề nghiệp

có liên quan đến việc tuân thủ điều trị Methadone của ĐTNC, cụ thể nghề tự do không tuân thủ điều trị cao gấp 2 lần ngành nghề khác (OR=2,0, 95%CI: 1,22 – 3,29 (28)

Mức thu nhập: Nghiên cứu của A dili tại Tanzania năm 2013 trên 609 bệnh

nhân điều trị Methadone tại bệnh viện quốc gia Muhimbili cho biết 72,7% bệnh nhân

có nguồn thu nhập từ việc làm, 56,7% có thu nhập từ gia đình/bạn bè và 42,7% từng

có thu nhập từ các hoạt động bất hợp pháp Những bệnh nhân có thu nhập từ việc làm tuân thủ điều trị cao hơn 1,5 lần so với những bệnh nhân không có thu nhập (33) Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long, những người có thu nhập nằm ở phân nhóm nghèo có khả năng bỏ liều trong 04 ngày gần đây cao gấp 5,56 lần so với những người

ở phân nhóm nghèo nhất với 95% khoảng tin cậy từ 1,09 đến 28,35; mức chênh giữa phân nhóm giàu và giàu nhất với nghèo nhất tương ứng là 2,99 và 4,14 lần Cũng

HUPH

trong nghiên cứu này, tỷ lệ TTĐT tối ưu trong nhóm thu nhập giàu nhất chỉ bằng 0,51 lần so với nhóm có mức thu nhập nghèo nhất (p<0,05) (36) Nghiên cứu của Nguyễn

Lê Bảo Châu (2018) về thực trạng tuân thủ điều trị Methadone và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tại cơ sở điều trị Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Đắk Lắk cho thấy kinh tế có liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone: kinh tế không tự

lo được cho bản thân có tỷ lệ không tuân thủ điều trị cao gấp 2 lần so với đối tượng có kinh tế tự lo được cho bản thân, với OR= 2,03, 95%CI (1,22-3,38) (28)

Thâm niên sử dụng ma túy: Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy sự chênh

lệch tỷ lệ TTĐT giữa các nhóm có thâm niên sử dụng ma túy khác nhau Tại Nepal,

tỷ lệ TTĐT cao nhất trong nhóm có thời gian sử dụng ma túy từ 10-19 năm với 75,4% TTĐT tốt và thấp nhất ở nhóm có thời gian sử dụng trên 20 năm với 55,6% TTĐT tốt (19) Nghiên cứu của Nguyễn Lê Bảo Châu (2018) tại tỉnh Đắk Lắk cho thấy bệnh nhân có số năm sử dụng ma túy hơn 10 năm không tuân thủ điều trị cao gấp 1,7 lần

so với nhóm sử dụng ma túy dưới 10 năm (OR= 1,68 và 95% CI (1,02-2,74)) (28)

Sử dụng ma túy trong quá trình điều trị Methadone: Bệnh nhân sử dụng ma

túy trong quá trình điều trị có nguy cơ TTĐT kém hơn Nghiên cứu của Jiang H và cộng sự đã chỉ ra những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm morphin dương tính trong lần xét nghiệm gần nhất liên quan đến TTĐT Methadone kém hơn (p<0,05) (22) Kết quả này tương tự trong nghiên cứu của Zhou K, xét nghiệm âm tính với morphin là yếu tố bảo vệ đối với việc TTĐT Methadone (p<0,05) (35) Nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang cho thấy tỷ lệ TTĐT trong nhóm có sử dụng chất gây nghiên trong 3 tháng qua là 55,9% thấp hơn tỷ lệ này trong nhóm không sử dụng chất gây nghiện là 75,8% Mức chênh tỷ lệ TTĐT giữa nhóm có và không sử dụng chất gây nghiện là 2,5 với mức ý nghĩa p<0,05 (27) Theo Sharma (2016), bệnh nhân không

sử dụng chất gây nghiện trong 3 tháng có tỉ lệ tuân thủ điều trị cao hơn 2,7 lần so với những bệnh nhân có sử dụng ma túy (19)

Sử dụng rượu: Đã tìm thấy mối liên quan giữa sử dụng rượu trong 6 tháng

qua với không TTĐT Những người có tần suất uống rượu từ 6 cốc trở lên trong

01 lần uống có nguy cơ TTĐT kém cao gấp 1,87 lần đã được chỉ ra trong nghiên cứu của Lin D và cộng sự (37) Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nương về thực trạng

HUPH

và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone tại tỉnh Ninh Bình năm

2018 cũng cho thấy những đối tượng không sử dụng rượu bia trong vòng 3 tháng qua có mức độ tuân thủ điều trị Methadone gấp 1,98 lần so với người có sử dụng rượu bia (p<0,05) (30)

Hút thuốc lá: Mức độ bỏ liều trong 1 tuần trước thời điểm nghiên cứu ở người

hiện đang sử dụng thuốc lá bằng 0,16 lần so với người không sử dụng thuốc lá với p<0,05 (36)

Tình trạng sức khỏe: Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân tham gia chương trình

MMT cũng ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Như kết quả nghiên cứu của Gu tại Quảng Châu năm 2014 cho biết những yếu tố tác động đến tuân thủ điều trị là tình trạng sức khỏe ốm yếu, tâm trạng không tốt hoặc trải qua một sự kiện không vui (38)

Điều trị ARV: Nghiên cứu của Zhou K tại Trung Quốc cho thấy, ĐTNC là

người nhiễm HIV đang điều trị ARV có tỷ lệ TTĐT cao hơn 1,52 lần so với người chưa điều trị (p<0,05) (35) Tại Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long cũng chỉ ra người đang điều trị ARV có tỷ lệ TTĐT cao hơn 9,31 lần so với không điều trị ARV; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (36) Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nương về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone tại tỉnh Ninh Bình năm 2018 cũng cho thấy những người nhiễm HIV đang điều trị ARV có mức độ tuân thủ điều trị Methadone cao gấp 4 lần những người nhiễm HIV không điều trị ARV (30)

Liều điều trị Methadone: Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho

thấy liều điều trị khởi liều, liều duy trì và liều hiện tại có ảnh hưởng đến việc TTĐT Nghiên cứu trên 764 bệnh nhân mới đăng ký điều trị và điều trị lại tại tỉnh Vân Nam, Trung Quốc cũng chỉ ra rằng liều điều trị hàng ngày thấp hơn 60 mg thì TTĐT thấp hơn 4,07 so với liều trên 60 mg (p<0,001) (39) Một nghiên cứu Jiang

H cũng chỉ ra rằng liều điều trị ban đầu trên 20 mg là yếu tố bảo vệ đối với TTĐT (p<0,05) (40) Nghiên cứu tiến hành trên các khách hàng điều trị methadone tại Malaysia năm 2010 cho thấy khách hàng nhận được liều cao hơn 80 mg duy trì chương trình lâu dài hơn những người duy trì liều dưới 80 mg (41) Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nương về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều

HUPH

trị Methadone tại tỉnh Ninh Bình năm 2018 cũng cho thấy bệnh nhân có liều duy trì từ 60 mg trở lên có mức độ tuân thủ điều trị Methadone cao hơn 2,08 lần so với người có liều dưới 60 mg/ngày (p<0,05) (30)

Xuất hiện hội chứng cai: Nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang cho thấy

bệnh nhân xuất hiện hội chứng cai có tỷ lệ không TTĐT cao gấp 5,4 lần so với nhóm không xuất hiện hội chứng cai với p<0,05 (13)

Kiến thức về tuân thủ điều trị Methadone

Bệnh nhân có kiến thức tốt về Methadone và tuân thủ điều trị Methadone có

tỉ lệ tuân thủ điều trị cao hơn Theo kết quả nghiên cứu của Sharma tại Nepal (2016), bệnh nhân có kiến thức tốt về điều trị Methadone có tỉ lệ tuân thủ điều trị cao hơn 9,4 lần so với những bệnh nhân có kiến thức trung bình và kém (19) Bệnh nhân có kiến thức tốt về Methadone có nhận thức tốt hơn về tầm quan trọng của chương trình này Gu tiến hành theo dõi 158 bệnh nhân đang điều trị Methadone trong 18 tháng (từ tháng 1/5/2009 đến 31/10/2010) và nghiên cứu định tính 15 bệnh nhân mới tham gia điều trị để nghiên cứu về những nhận thức sai lầm về Methadone ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và rời khỏi chương trình điều trị như thế nào Các nhận định được đưa ra là: Methadone chủ yếu để cai nghiện; một người có thể cai nghiện hoàn toàn và ngừng sử dụng Methadone sau 2-3 tháng; điều trị Methadone

là điều trị lâu dài, thậm chí suốt đời; phải giảm liều Methadone vì nó có hại đến sức khỏe Kết quả nghiên cứu cho thấy càng có nhiều nhận định sai về MMT tỉ lệ tuân thủ điều trị càng thấp (21)

Sự hỗ trợ của gia đình và xã hội:

Theo Lambers (2010), những bệnh nhân không nhận được sự theo dõi tại gia đình và không có đối tác lâu dài có tỷ lệ không tuân thủ điều trị cao hơn (14,2% so với 7,0% và 12,4% so với 11,3%) Điều này có thể lý giải rằng người thân và đối tác

có thể giúp họ trong việc nhắc nhở sử dụng thuốc và động viên trong quá trình điều trị (42) Kết quả nghiên cứu của Sharma (2016) cho thấy những bệnh nhân nhận được

sự hỗ trợ của gia đình ở mức độ cao có tỉ lệ tuân thủ điều trị cao hơn những bệnh nhân chỉ nhận được sự hỗ trợ ở mức độ trung bình và thấp (87,2% so với 66,1%) (19) Cũng tương tự với những bệnh nhân nhận được sự hỗ trợ từ nhân viên y tế cao có tỷ

HUPH

lệ tuân thủ điều trị là 87,7% so với những bệnh nhân nhận được sự hỗ trợ trung bình

và thấp (63,9%) (19) Nghiên cứu của Gu (2014) chỉ ra trong nhóm những bệnh nhân tuân thủ điều trị Methadone, 6,8%; 9,8% có tương tác với những người sử dụng ma túy; 6% được bạn sử dụng ma túy rủ rê không điều trị Methadone trong khi những tỷ

lệ tương ứng ở nhóm không tuân thủ điều trị là 13,5%; 14,3% và 9,8% (38)

Các nghiên cứu trong trong nước cũng cho thấy sự hỗ trợ của gia đình và bạn

bè như thông cảm, động viên người bệnh tham gia, kiên trì điều trị có tác động lớn đến việc bệnh nhân đăng ký điều trị, tuân thủ điều trị cũng như hiệu quả điều trị (31), (30)

Yếu tố môi trường

Khoảng cách từ nhà tới cơ sở điều trị: Khoảng cách từ nhà đến cơ sở điều

trị là yếu tố quan trọng tác động đến việc tiếp cận điều trị của bệnh nhân Methadone bán hủy trong vòng 24 giờ nên bệnh nhân phải uống thuốc hàng ngày,

họ có thể mất nửa ngày làm việc hoặc tốn kém chi phí trong việc đi lại để uống thuốc (43) Rà soát của Nguyễn Thị Minh Tâm trên 44 cơ sở điều trị MMT tại Việt Nam cũng chỉ ra điều kiện làm việc và khoảng cách đến cơ sở điều trị là rào cản để bệnh nhân đến cơ sở uống thuốc hàng ngày (44)

Sự lôi kéo của bạn bè: Việc có bạn bè là nghiện ma túy là yếu tố nguy cơ đối

với việc bỏ trị Methadone Nghiên cứu của Zhou K cho thấy việc không tiếp xúc với người sử dụng ma túy trong 1 tháng qua là yếu tố bảo vệ đối với việc bỏ điều trị Methadone (35) Một nghiên cứu khác tại Trung Quốc cũng cho thấy những người nghiện ma túy tham gia điều trị bằng Methadone có bạn bè là người NCMT có tỷ lệ TTĐT thấp hơn so với những người không có bạn bè là người NCMT (p<0,05) (45)

Sự kỳ thị phân biệt đối xử: Nghiên cứu của Nguyễn Ái Hồng và cộng sự cho

thấy sự kỳ thị và phân biết đối xủ là trở ngại lớn đối với việc duy trì điều trị Methadone của người bệnh; do ĐTNC lo sợ người khác biết mình là người chích ma túy; việc này sẽ ảnh hưởng đến công việc và gia đình của họ; nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc giữ bí mật thông tin người tham gia điều trị Methadone là điều bắt buộc để người nghiện yên tâm điều trị lâu dài (46)

HUPH

Sự kỳ thị của gia đình, xã hội có những ảnh hưởng nhất định đến việc tham gia điều trị và quá trình điều trị Methadone Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Bách năm 2013 về sự kì thị đối với người sử dụng ma túy tại các mô hình điều trị Methadone khác nhau cho thấy hơn 17% bệnh nhân đã từng bị kì thị, 2,5% bị phân biệt đối xử tại nơi làm việc và 1,7% bị phân biệt đối xử tại các cơ sở y tế Sự kỳ thị này đã làm giảm tuân thủ điều trị của bệnh nhân (47) Nhận định này cũng được chỉ

ra trong nghiên cứu của Sanders (2013), bệnh nhân đôi khi thấy xấu hổ khi tham gia chương trình MMT vì tình trạng nghiện ma túy của họ bị nhiều người biết hay áp lực

từ chính gia đình lại ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bản thân (48)

Nhóm yếu tố thuộc về cơ sở điều trị:

Tiếp cận cơ sở điều trị: Sự sẵn có và tính dễ tiếp cận dịch vụ là yếu tố làm

tăng khả năng duy trì trong chương trình và TTĐT của bệnh nhân Trong nghiên cứu của Vikas Sharma và cộng sự cho thấy: Tỷ lệ TTĐT tốt trong nhóm đánh giá cao về

sự sẵn có dịch vụ điều trị MMT là 83,6% trong khi nhóm đánh giá ở mức trung bình đều thấp chỉ đạt 44,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (19)

Quy định về thu phí: Việc thu phí dịch vụ có liên quan đến tăng tình trạng

và bỏ điều trị Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tại San Francisco đã chỉ ra rằng cung cấp điều trị Methadone miễn phí đem lại hiệu quả cao trong việc kết nối bệnh nhân nghiện CDTP tới các CSĐT nghiện chất và tăng

tỷ lệ duy trì BN trong chương trình điều trị Methadone cao hơn hẳn so với hình thức phải trả phí (49)

Thời gian làm việc của CSĐT: Thời gian bắt đầu làm việc của CSĐT không

phù hợp có thể dẫn đến việc bỏ điều trị do thời gian làm việc của CSĐT trùng với thời gian của khách hàng Do đó họ không thể bỏ công việc để đến phòng khám uống thuốc mỗi ngày (46)

Tư vấn và hỗ trợ tâm lý: Truyền thông, tư vấn đóng vai trò quan trọng trong

thành công của chương trình điều trị Mục đích của công tác tư vấn cho người bệnh điều trị methadone: Nâng cao nhận thức và trách nhiệm của người bệnh đối với bệnh

và việc điều trị; Khuyến khích tuân thủ điều trị; Dự phòng tái nghiện; Giúp người bệnh có lối sống khỏe mạnh; Kêu gọi sự tham gia của cộng đồng Tư vấn và hỗ trợ

HUPH

tâm lý xã hội bao gồm: tư vấn cá nhân; tư vấn và giáo dục nhóm; tư vấn cho gia đình

và nhóm hỗ trợ đồng đẳng trước, trong và sau quá trình điều trị Đối với bệnh nhân điều trị methadone, việc thực hiện tốt công tác truyền thông, tư vấn giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị, dự phòng tái nghiện, có lối sống khỏe mạnh, nâng cao trách nhiệm của bệnh nhân với bệnh tật và điều trị Truyền thông, tư vấn tạo động lực được xây dựng trên nền tảng là thái độ tôn trọng, tập trung vào việc xây dựng mối quan hệ trị liệu tốt trong giai đoạn điều trị Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy thực hiện tốt công tác truyền thông, tư vấn có ảnh hưởng tích cực, giúp người bệnh tuân thủ điều trị

được tốt hơn (19), (46), (49)

1.3 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Đắk Nông là một tỉnh Nam Tây Nguyên có 07 huyện, 01 thành phố và 71 xã, phường, thị trấn; 787 thôn, bon, buôn; 141 km đường biên giới (04 huyện và 07 xã vùng biên) Với diện tích tự nhiên khoảng 6.515 km2; tổng dân số khoảng 644.000 người, tỷ lệ tăng dân số tự nhiên là 1,1% Với 31/54 dân tộc hiện đang sinh sống (7)

Đắk Nông là tỉnh có địa bàn khá rộng, cơ sở điều trị và cơ sở cấp phát thuốc tại 7 huyện nằm ở trung tâm lại khá xa so với gia đình và người tham gia điều trị MMT sinh sống, điều này đã gây không ít khó khăn cho người bệnh trong việc đi lại

và tiếp cận dịch vụ MMT tại các cơ sở điều trị/cơ sở cấp phát thuốc MMT (7)

Toàn tỉnh hiện có 1.033 người nghiện có hồ sơ quản lý (tăng 199 người so với thời điểm cuối năm 2019), trong đó: số người nghiện ngoài cộng đồng: 840 người (chiếm 81,3% ), số người nghiện ở tại Trung tâm chữa bệnh, giáo dục, lao động xã hội: 86 người (chiếm 8,3%); số người nghiện trong trại tạm giam, nhà tạm giữ: 107 người (chiếm 10,3%) (6)

Loại ma túy người nghiện sử dụng chủ yếu là ma túy tổng hợp Đến nay, trên địa bàn toàn tỉnh đang điều trị cho 189 người nghiện bằng thuốc Methadone Số bệnh nhân hiện đang điều trị: 189 (tại Cơ sở điều trị: 59, tại Cơ sở cấp phát thuốc Cư Jút:

57, Đắk Mil: 12, Đắk R’lấp: 13, Krông Nô: 19; Đắk Song: 18, Đắk Glong: 05, Tuy Đức: 06) Tất cả bệnh nhân điều trị Methadone đều được miễn phí, nguồn kinh phí

điều trị MMT đều do UBND tỉnh hỗ trợ (6)

HUPH

1.4 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được xây dựng dựa vào thực tế và tham khảo các nghiên cứu: nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (2020) tại TTYT Đô Lương, Nghệ An (50), nghiên cứu của Trần Minh Hiếu (2020) tại Lào Cai (51) Nghiên cứu này tìm hiểu 4 nhóm yếu tố (yếu tố cá nhân bệnh nhân điều trị MMT, yếu tố sự hỗ trợ của gia đình và xã hội, yếu tố cung cấp dịch vụ và yếu tố môi trường xã hội)

Sự hỗ trợ của gia đình và xã hội

- Sự hỗ trợ động viên của gia đình/người thân;

- Truyền thông, tư vấn

Yếu tố môi trường xã hội

- Khoảng cách từ nhà tới CSĐT;

- Sự lôi kéo của bạn bè; Mối quan

hệ với bạn bè người nghiện

- Sự kỳ thị phân biệt đối xử

nghiện các CDTP bằng Methadone

- Uống thuốc đều đặn hàng ngày dưới sự giám sát của CBYT (không

bỏ thuốc bất kỳ ngày nào trong vòng

30 ngày gần nhất)

- Không được dùng Heroin trong quá trình điều trị

Bệnh nhân điều trị Methadone

- Yếu tố cá nhân: Tuổi, giới, trình

độ học vấn, nghề nghiệp; tình

trạng công việc; thu nhập,

- Thời gian sử dụng ma túy trước

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân đang điều trị Methadone tại cơ sở điều trị MMT - Trung tâm CDC

và 7 cơ sở cấp phát thuốc các huyện từ 6/2020 đến tháng 6/2021.- Cán bộ tham gia điều trị MMT, lãnh đạo đơn vị điều trị, lãnh đạo CDC tỉnh, Công an tỉnh và các ban ngành có liên quan và người hỗ trợ điều trị

- Bệnh án của người nghiện chích ma túy đang tham gia điều trị MMT tại cơ

sở điều trị MMT - Trung tâm CDC và các cơ sở cấp phát thuốc các huyện (từ tháng

6/2020 đến tháng 6/2021)

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đang điều trị duy trì Methadone tại thời điểm nghiên cứu, có thời gian điều trị duy trì tại CSĐT ít nhất 3 tháng trước khi tiến hành nghiên cứu; độ tuổi

từ 18 tuổi trở lên và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Cán bộ y tế làm việc tại CSĐT, có kinh nghiệm làm việc vị trí lựa chọn ít nhất 6 tháng trước thời điểm nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Là hồ sơ bệnh án của tất cả những bệnh nhân (BN) được đánh giá điều trị từ

6 tháng trở lên Bệnh án có đầy đủ thông tin

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người bệnh đã bỏ điều trị, chuyển điều trị cơ sở khác và tử vong; không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bệnh nhân bị bệnh nặng, rối loạn trí nhớ, khó khăn trong giao tiếp (không đủ năng lực nhận thức, tinh thần để trả lời câu hỏi)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2020 đến tháng 7/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Cơ sở điều trị MMT - Trung tâm CDC và 7 cơ sở cấp phát thuốc tại các huyện

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính

HUPH

+ Nghiên cứu định lượng: Nhằm mô tả thực trạng về tuân thủ điều trị thay thế

nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại tỉnh Đăk Nông năm 2021

+ Nghiên cứu định tính: Nhằm phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân

thủ điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại tỉnh Đăk Nông năm 2021

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng:

Chọn mẫu toàn bộ hồ sơ 171 người nghiện ma túy đang tham gia điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone tại Phòng khám Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh (CDC) và 7 cơ sở cấp phát thuốc các huyện từ 6/2020 đến tháng 7/2021

2 4.2 Nghiên cứu định tính: Chọn mẫu có chủ đích, thực hiện 10 cuộc phỏng vấn

sâu (PVS) và 3 cuộc thảo luận nhóm (TLN); tổng số người tham gia là 34 người

* Phỏng vấn sâu: Thực hiện 10 cuộc PVS với 10 người tham gia

- 01 Lãnh đạo CDC tỉnh,

- 01 Lãnh đạo Công An tỉnh,

- 08 cán bộ phụ trách các cơ sở điều trị Methadone tuyến tỉnh và tuyến huyện

* Thảo luận nhóm: Thực hiện 3 cuộc TLN với 24 bệnh nhân, bao gồm:

- 01 buổi TLN, bao gồm 8 người tuân thủ điều trị tốt tại 8 cơ sở điều trị Methadone tuyến tỉnh và tuyến huyện

- 01 buổi TLN, bao gồm 8 người tuân thủ điều trị chưa tốt tại 8 cơ sở điều trị Methadone tuyến tỉnh và tuyến huyện

- 01 buổi TLN, bao gồm 8 người nhà tham gia điều trị Methadone (4 người nhà của nhóm tuân thủ điều trị tốt, 04 người nhà của nhóm tuân thủ điều trị chưa tốt)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập

- Phần nghiên cứu định lượng: Sử dụng bộ công cụ mẫu phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án (Phụ lục 3) và phiếu Phỏng vấn bệnh nhân đang điều trị Methadone (tại phụ lục 2)

- Phần định tính: Sử dụng công cụ hướng dẫn phỏng vấn sâu (phụ lục 4,5,6)

và hướng dẫn thảo luận nhóm (phụ lục 7,8)

HUPH

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

Chọn điều tra viên (ĐTV): Chọn 3 ĐTV là 3 cán bộ của Phòng khám thuộc Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đăk Nông là những cán bộ có kinh nghiệm trong điều trị MMT và có chứng chỉ điều trị MMT, từng tham gia các nghiên cứu trước đây Điều tra viên cùng tham gia vào quá trình thu thập thông tin đồng thời là giám sát viên trong qúa trình thu thập số liệu

Tổ chức tập huấn cho ĐTV: Trước khi tiến hành thu thập số liệu, tiến hành tập huấn trong vòng 1 ngày về thu thập số liệu, kỹ năng phỏng vấn cho nhóm nghiên cứu Tất cả những người tham gia tập huấn thảo luận và thực hành phỏng vấn để đảm bảo

họ hiểu rõ quá trình thu thập số liệu và bộ câu hỏi Những thông tin quan trọng liên quan đến điều trị MMT sẽ được cung cấp tại buổi tập huấn

Thử nghiệm 17 phiếu thu thập thông tin trên 17 bệnh nhân (10% số phiếu); sau

đó hoàn chỉnh bộ công cụ trước khi điều tra chính thức

* Thu thập số liệu:

- Thu thập số liệu định lượng:

Điều tra viên liên hệ với lãnh đạo CSĐT xin phép được thu thập thông tin, báo cáo kế hoạch, nội dung, mục đích nghiên cứu; sau khi được sự đồng ý; nhóm điều tra tới phòng khám tại CSĐT để làm việc với Trưởng phòng khám chuyên khoa về kế hoạch thu thập số liệu để thống nhất thời gian thu thập và hẹn lịch phỏng vấn bệnh nhân

Nhóm ĐTV tiếp cận với người bệnh: sau khi người bệnh uống thuốc xong ĐTV tiếp cận, tự giới thiệu về bản thân mình cho ĐTNC biết và hợp tác ĐTV đọc

"Trang thông tin giới thiệu nghiên cứu" và "Phiếu chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu" cho ĐTNC, đề nghị ĐTNC ký vào phần cuối của "Phiếu chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu" nếu bản thân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu

ĐTV hướng dẫn cho ĐTNC cách thức trả lời phỏng vấn để họ hiểu rõ và hợp tác, tiến hành phỏng vấn trực tiếp ĐTNC và điền cá thông tin vào phiếu phỏng vấn (phụ lục 2) Trung bình thời gian để hoàn tất một cuộc phỏng vấn là 15-20 phút

Sau khi phỏng vấn xong ĐTV liên hệ với cán bộ quản lý CSĐT để được phép lấy thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị tại cơ sở Mỗi bệnh nhân có 2

HUPH

phiếu để thu thập thông tin, bao gồm phiếu phỏng vấn trực tiếp (phụ lục 2) và phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án (phụ lục 3) Mỗi bệnh nhân đều có một mã số riêng; ĐTV điền thông tin và mã số vào 2 phiếu (phụ lục 1 và phụ lục 2) để tránh nhầm lẫn

ĐTV trong quá trình thực hiện 10 phiếu phỏng vấn đầu tiên Sau đó thực hiện

rà soát, kiểm tra lại các phiếu ĐTV đã hoàn thành, yêu cầu ĐTV bổ sung những thông tin còn thiếu, điều tra bổ sung ĐTNC đối với các phiếu điều tra không đạt yêu cầu

- Thu thập thông tin định tính

Nghiên cứu định tính được tiến hành sau khi thu thập, điều tra xong số liệu định lượng; phân tích sơ bộ số liệu định lượng; chúng tôi lựa chọn có chủ đích các đối tượng tiến hành PVS và TLN là những người hiểu biết về tuân thủ điều trị thay thế nghiện các CDTP, có khả năng trả lời được các câu hỏi Tác giả là người phỏng vấn đối với các cuộc PVS và điều hành các buổi TLN dựa trên bộ câu hỏi bán cấu trúc (hướng dẫn PVS tại các phụ lục 4,5 và hướng dẫn TLN phụ lục 6,7)

ĐTV liên hệ với Lãnh đạo CDC, Công An, Sở LĐTBXH và phụ trách cơ sở điều trị bác sỹ điều trị, cán bộ tư vấn, nhân viên hành chính, cán bộ cấp phát thuốc và người NCMT được lựa chọn Trình bày lý do nghiên cứu và tiến hành phỏng vấn sâu khi có sự chấp thuận của người tham gia Phỏng vấn sâu được thực hiện tại phòng riêng của lãnh đạo và của cơ sở điều trị MMT

ĐTV sẽ phỏng vấn sâu sử dụng hướng dẫn phỏng vấn bán cấu trúc và đặt thêm những câu hỏi phát sinh trong quá trình phỏng vấn trong khuôn khổ những vấn đề quan tâm để giải quyết mục tiêu nghiên cứu

Thời gian phỏng vấn khoảng 20-40 phút/người Dữ liệu thu thập từ cuộc phỏng vấn được ghi lại bằng máy ghi âm, sau khi được sự cho phép của người tham gia nghiên cứu

2.6 Biến số nghiên cứu

2.6.1 Biến số mục tiêu 1: Mô tả thực trạng về tuân thủ điều trị thay thế nghiện các

chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại tỉnh Đăk Nông năm 2021

- Yếu tố cá nhân: Nhóm tuổi, giới tính, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn, thu nhập bình quân theo tháng, thời gian sử dụng ma túy; điều trị ARV, liều điều trị

HUPH