kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế thận của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG THỊ THỦY TIÊN KIẾN THỨC VỀ BỆNH THẬN MẠN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG THỊ THỦY TIÊN

KIẾN THỨC VỀ BỆNH THẬN MẠN

VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG THỊ THỦY TIÊN

KIẾN THỨC VỀ BỆNH THẬN MẠN

VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CHUYÊN NGÀNH: NỘI THẬN - TIẾT NIỆU

MÃ SỐ: CK 62 72 20 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS.BS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Chữ ký

Hoàng Thị Thủy Tiên

Chữ viết tắt tiếng Anh

APD Automated Peritoneal Dialysis Lọc màng bụng tự động hóaAVF Arteriovenous fistula thânĐường dò động tĩnh mạch tự

CAPD Continuous AmbulatoryPeritoneal Dialysis trúLọc màng bụng liên tục ngoạiCKD Chronic Kidney Disease Bệnh thận mạn

DGF Delayed Graft Function hồi phụcChức năng thận ghép chậmDKD Kidney Disease caused byDiabetes Bệnh thận do đái tháo đườngeGFR Estimated Glomerular

Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước đoánGFR Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận

KIDGO Kidnesy Disease ImprovingGlobal Outcomes bệnh thận toàn cầuHội đồng cải thiện kết quả

NKF-KDOQI

National Kidney Foundation Kidney Disease OutcomesQuality Initiative

-Hội Đồng Lượng giá về hiệuquả điều trị bệnh thận của Hộithận Mỹ

NHANES National Health and NutritionEvaluation Survey khỏe quốc gia MỹKhảo sát dinh dưỡng và sứcISPD International Society for

Peritoneal Dialysis

Hiệp Hội Lọc màng bụngThế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn trung bình chia theo khu vực địa lý………7

Bảng 1.2 Bảng phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo Albumine/creatinine niệu 9

Bảng 1.3 Chiến lược điều trị bệnh thận mạn 13

Bảng 1.4 So sánh đặc điểm chạy thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng 28

Bảng 2.1 Bảng câu hỏi kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế thận 44

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 54

Bảng 3.2 Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu 56

Bảng 3.3 Đặc điểm về xã hội học và trình độ văn hóa của nhóm nghiên cứu 56

Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền căn bệnh tật và theo dõi BS Thận của nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm nhập viện 59

Bảng 3.6 Kết quả sinh hóa tại thời điểm nhập viện của nhóm nghiên cứu 60

Bảng 3.7 Tỷ lệ bất thường kết quả sinh hóa tại thời điểm nhập viện của nhóm nghiên cứu 61

Bảng 3.8 Kết quả điểm khảo sát qua trả lời 29 câu hỏi của nhóm nghiên cứu 63

Bảng 3.9 Kết quả điểm bảng câu hỏi chung theo các phân nhóm 65

Bảng 3.10 Kết quả điểm bảng câu hỏi theo từng nhóm nội dung 66

Bảng 3.11 Tỉ lệ trả lời đúng theo từng nội dung câu hỏi của nhóm nghiên cứu 74

Bảng 3.12 Tỉ lệ trả lời đúng theo nội dung từng câu của 147 BN chưa lọc máu đk 78 Bảng 3.13 Tỉ lệ câu trả lời đúng theo nội dung từng câu của 160 BN lọc máu định kỳ 82

Bảng 3.14 Nguồn kiến thức của nhóm nghiên cứu 86

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 BN lọc máu tại bệnh viện 18

Hình 1.2 Các giai đoạn trao đổi dịch 22

Hình 1.3 BN lọc màng bụng tự động bằng máy 23

Hình 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 42

Hình 3.1 Lưu đồ cụ thể của mẫu nghiên cứu 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân phối tuổi trong nhóm nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân phối điểm theo các phân nhóm trong mẫu nghiên cứu 65

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỉ lệ kiến thức đạt hoặc không đạt theo các phân nhóm 67

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỉ lệ BN đạt hoặc không đạt kiến thức thức về BTM theo các phân nhóm 68

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ BN đạt hoặc không đạt kiến thức về bệnh thận giai đoạn tiến triển nặng theo các phân nhóm 69

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ BN đạt hoặc không đạt kiến thức về thận nhân tạo theo các phân nhóm .70

Biểu đồ 3.7 Phân bố tỷ lệ BN đạt hay không đạt kiến thức về lọc màng bụng theo các phân nhóm 71

Biểu đồ 3.8 Phân bố tỷ lệ BN đạt hay không đạt kiến thức về ghép thận theo các phân nhóm 72

Biểu đồ 3.9 Phân tầng kiến thức về BTM và các phương pháp điều trị thay thế thận theo mức độ tốt, khá, trung bình, kém của nhóm nghiên cứu 73

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Bệnh thận mạn 5

1.1.1 Định nghĩa 5

1.1.2 Nguyên nhân 5

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 6

1.1.4 Dịch tễ học BTM 7

1.1.5 Chẩn đoán 8

1.1.6 Phòng ngừa BTM và Tám nguyên tắc vàng bảo vệ thận 11

1.1.7 Phương pháp điều trị 14

1.1.8 Suy thận mạn giai đoạn cuối 16

1.2 Ghép thận 30

1.3 Các nghiên cứu kiến thức về BTM và các phương pháp điều trị thay thế thận 35 1.3.1 Bộ câu hỏi kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế thận của Trần Thị Bích Hương và cộng sự năm 2022 35

1.3.2 Nghiên cứu của Banladesh 35

1.3.4 Nghiên cứu của tác giả: Okoro Roland Nnaemeka và cộng sự ở Nigeria 37

1.3.5 Nghiên cứu của tác giả Al Rahbi F, Al Salmi I và cộng sự 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1 Dân số mục tiêu 39

2.1.2 Dân số chọn mẫu 39

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 39

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 39

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 41

2.2.4 Thu thập số liệu 43

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 86

4.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học 86

4.1.2 Giới tính 87

4.1.3 Nghề nghiệp và thu nhập 88

4.1.4 Trình độ học vấn 90

4.1.5 Tình trạng hôn nhân 91

4.1.6 BMI 91

4.2 Các đặc điểm lâm sàng 92

4.2.1 Tiền căn tăng huyết áp 92

4.2.2 Tiền căn đái tháo đường 94

4.2.3 Tiền căn bệnh khớp 96

4.3 Về tư vấn điều trị thay thế thận 97

4.3 Kết quả phân tầng điểm của nhóm nghiên cứu 108

4.3.1 Phân tầng điểm theo đạt và không đạt 108

KẾT LUẬN 119

HẠN CHẾ 122

KIẾN NGHỊ 123

MỞ ĐẦU

Bệnh thận mạn là vấn đề sức khỏe toàn cầu, số BN bị bệnh thận mạn (BTM)ngày càng gia tăng Hiện nay, BTM là mối quan tâm hàng đầu trong các chươngtrình chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tỉ lệ mới mắc BTM giai đoạn cuối gia tăngtrên toàn thế giới và trở thành gánh nặng rất lớn về kinh tế xã hội BTMGĐC là giaiđoạn nặng nhất của BTM với độ lọc cầu thận < 15 ml/p/1,73 m2 da và BN sẽ tửvong nếu không được điều trị thay thế thận Hiện nay có 3 phương pháp điều trịthay thế thận là chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận BTM diễn biến âmthầm, hầu hết BN và các đối tượng nguy cơ cao BTM ở nước ta ít có điều kiện tiếpcận y tế, BN chỉ đi khám khi đã có triệu chứng rõ rệt nên khi phát hiện thường đã ởgiai đoạn trễ của bệnh, việc điều trị trở nên khó khăn Hiệu quả của điều trị BTMtùy thuộc vào việc phát hiện sớm và kiểm soát được tốc độ mất của GFR, nhận thức

và giáo dục bệnh nhân BTM ảnh hưởng tốt tới chăm sóc y tế và giảm đáng kể gánhnặng kinh tế đối với sức khỏe cộng đồng Do vậy cần có những biện pháp thích hợpcho từng giai đoạn nhằm hạn chế sự tiến triển và các biến chứng ở giai đoạn sớmcủa bệnh Khi độ lọc cầu thận giảm dưới 30ml/ph/1,73m2 da hoặc chức năng thậngiảm nhanh cần phải chuyển đến BS chuyên khoa thận Từ giai đoạn này (giai đoạn

4 của BTM) các BS chuyên khoa thận sẽ đóng vai trò chính trong kiểm soát tốc độmất của GFR (độ lọc cầu thận) và cùng phối hợp với các BS chuyên khoa khác đểkiểm soát các biến chứng toàn thân của BTM, ngoài ra vào giai đoạn cuối thì BNcần có kiến thức về các phương pháp điều trị thay thế thận để lựa chọn cho phù hợpvới điều kiện hoàn cảnh của mỗi người, từ đó có sự chuẩn bị cho điều trị thay thếthận phù hợp BS chuyên khoa thận phải lên chương trình tư vấn cho BN cácphương pháp điều trị thay thế thận như BN chọn TNT sẽ được mổ FAV, BN chọnLMB sẽ được dạy phương pháp làm tại nhà, BN ghép thận có sự chuẩn bị nguồnthận ghép

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về kiến thức, hành vi thái độ của BN vềBTM và các phương pháp điều trị thay thế thận, kết quả nghiên cứu cho thấy đa

phần BN chưa có kiến thức về bệnh thận mạn và thiếu nhận thức về các phươngpháp điều trị thay thế thận Việc chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận chủyếu phụ thuộc vào tư vấn của BS điều trị và điều kiện sẵn có của cơ sở lọc máu tạiđịa phương, các nghiên cứu cũng cho thấy thời gian được chăm sóc bởi BS thậncàng lâu, thời gian được tiếp xúc với BS thận để được giáo dục càng nhiều thì mức

độ hiểu biết của BN về BTM và các phương pháp điều trị thay thế thận càng cao.Kết quả nghiên cứu cũng kết luận khi có kiến thức đầy đủ sẽ làm trì hoãn khởi phátđiều trị thay thế thận cũng như tăng tỷ lệ lựa chọn phương pháp lọc màng bụng tạinhà ít tốn kém hơn, và cũng cải thiện chất lượng điều trị sau lọc máu Năm 2016Hội Thận Học Quốc Tế công bố kết quả của nghiên cứu International Society ofNephrology - Kidney Disease Data Center (ISN - KDDC) về hiểu biết của BN BTM

về bệnh thận trên 75.058 người của 12 quốc gia tại các nước thu nhập thấp và trungbình chỉ có 6% dân số chung và 10% dân số nguy cơ cao BTM biết về BTM Mặc

dù các nước đang phát triển không khuyến cáo việc tầm soát BTM trong cộng đồngnhưng từ nghiên cứu này, tác giả nhận thấy ở các nước thu nhập thấp và trung bìnhnên sàng lọc bằng xét nghiệm để phát hiện BTM sớm để có thể phòng ngừa theo dõi

và điều trị thích hợp

Ở Việt Nam các nghiên cứu về BTM ở BN STMGĐC chủ yếu tập trung vàocác lĩnh vực như điều trị thay thế thận ở người cao tuổi của Nguyễn Thanh Vy [9]khảo sát chức năng thận tồn lưu của Bùi Thị Ngọc Yến, trong các nghiên cứu này tỉ

lệ BN STMGĐC được điều trị thay thế thận còn ít Năm 2021 Trần Thị Bích Hương

có xây dựng bộ câu hỏi khảo sát kiến thức BTM và các phương pháp điều trị thaythế thận ở các đối tượng SV Y khoa và BSHVSĐH của ĐHYD TPHCM [6] Bộ câuhỏi gồm 29 câu trong đó 12 câu khảo sát kiến thức về BTM, 17 câu khảo sát kiếnthức về các phương pháp điều trị thay thế thận, kết quả của khảo sát đa số đều cókiến thức tốt, tuy nhiên về câu hỏi thời điểm chuyển đến BS chuyên khoa thận chỉ8,5% SV Y4, 49,5% SV Y6 và 75% BSHVSĐH trả lời đúng, còn về điều trị thaythế thận các SV Y4, Y6 có kiến thức tốt về TNT hơn là LMB Nghiên cứu củachúng tôi cũng sử dụng bộ câu hỏi này tuy nhiên sử dụng trên các đối tượng là BN

BTM, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Kiến thức về bệnh thận mạn và các phươngpháp điều trị thay thế thận ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối” để trả lời câu hỏiliệu BN STMGĐC đã và chưa điều trị thay thế thận có đủ kiến thức về bệnh thậnmạn và các phương pháp điều trị thay thế thận?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế thận ở

BN suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế thận định kỳ

2 Khảo sát kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế thậncủa BN suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo hoặc lọc màngbụng định kỳ

3 So sánh mức độ hiểu biết về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thếthận ở nhóm BN chưa và đã điều trị thay thế thận định kỳ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh thận mạn

1.1.1 Định nghĩa

Theo KDIGO 2012 bệnh thận mạn là bất thường về cấu trúc và chức năngthận kéo dài trên 3 tháng và hoặc giảm độ lọc cầu thận < 60ml/p/1,73m2 da kéo dàitrên 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khỏe BN Bất thường về cấu trúc và chức năngthận được xác định bằng: Dấu chứng tổn thương thận: ≥ 1 dấu chứng

- Bất thường nước tiểu kéo dài (Albumin niệu ≥ 30mg/24 giờ hoặc tỷ lệalbumin/creatinin > 30mg/g, tiểu máu, cặn lắng nước tiểu bất thường)

- Bất thường sinh hóa máu (Ion đồ trong hội chứng ống thận)

- Bất thường về hình ảnh học (siêu âm)

- Bất thường về bệnh học mô thận (sinh thiết thận)

- Tiền căn có ghép thận

1.1.2 Nguyên nhân

Việc chẩn đoán nguyên nhân BTM dựa vào tiền sử, bệnh sử, cận lâm sàng.Phân loại nguyên nhân BTM theo KDOQI 2002 BTM chia làm ba nhóm nguyênnhân chính:

+ Bệnh thận do đái tháo đường

+ Bệnh thận không do đái tháo đường

- Bệnh cầu thận: (nguyên phát, thứ phát do bệnh tự miễn, thuốc, hóa chất,ung thư )

- Bệnh mạch máu (tăng huyết áp, bệnh mạch máu lớn, bệnh vi mạch thận )

- Bệnh ống thận mô kẽ (nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, bệnh thận tắc nghẽn, bệnhthận do ngộ độc thuốc )

- Bệnh nang thận (thận đa nang, hội chứng Alport)

+ Bệnh thận ghép: Thải ghép mạn, ngộ độc thuốc (ức chế calcineruine), bệnhthận tái phát trên thận ghép

Nguyên nhân gây BTM khác nhau tùy từng quốc gia Theo Li, tại TrungQuốc trong 10 năm từ 1984 đến 1993, nguyên nhân hàng đầu gây suy thận là do

viêm cầu thận (48,1%), trong khi ĐTĐ chỉ chiếm 4,7% Bệnh cầu thận cũng chiếm

vị trí hàng đầu gây suy thận tại Úc và vùng New Zealand (35%) Trong khi bệnhcầu thận gây suy thận chỉ chiếm vị trí thứ ba tại Châu Âu (12,4%) cũng như tại Mỹ(15,5%) Riêng người Châu Á sống tại Mỹ thì có tỷ lệ bệnh cầu thận trong 4 năm

1994 - 1998 là 14,8% cao hơn các chủng tộc khác Bệnh gây suy thận nhiều nhất tại

Mỹ là ĐTĐ (31,8%) và sau đó là tăng huyết áp (28,1%) Tại Ai Cập, một nghiêncứu năm 2016 cho thấy tăng huyết và đái tháo đường là nguyên nhân chính củaSTMGĐC (31,8% và 15,5%)

Nguyên nhân gây BTM ở Việt Nam bao gồm bệnh viêm cầu thận, hội chứngthận hư ở các BN Lupus ban đỏ, đái tháo đường, Scholein Henoch Tỷ lệ chung củanhóm bệnh cầu thận này khoảng 40%, bệnh viêm thận bể thận chiếm tỷ lệ 30%.Còn lại 30% bao gồm bệnh viêm thận mô kẽ do thuốc giảm đau kéo dài, do tăngacid uric, tăng can xi máu, Bệnh mạch máu thận do xơ vữa mạch thận lành tínhhoặc ác tính, huyết khối vi mạch thận, viêm động mạch dạng nút, tắc tĩnh mạchthận, bệnh thận bẩm sinh, di truyền hoặc không di truyền, loạn sản thận, hội chứngAlport, bệnh thận chuyển hóa

lý làm mất thêm nephron và làm bệnh thận dần tiến triển đến giai đoạn cuối

1.1.4 Dịch tễ học BTM

Tỷ lệ mắc BTM rất khác nhau giữa các nghiên cứu do sự khác biệt về dân sốnghiên cứu và định nghĩa về BTM Tỷ lệ BTM trên thế giới ước tính dao độngkhoảng 8-16% Tỷ lệ mới mắc của BTM đang có xu hướng tăng lên không chỉ ởtrong nước mà cả trên thế giới Ở Mỹ, theo kết quả - Khảo sát y tế và dinh dưỡngquốc gia (National Health and Nutrition Evaluation Survey: NHANES) từ năm

1988 - 1994 có 7,6 triệu BN BTM, đến năm 2003 thì có khoảng 11% dân số Mỹ(tương đương 19,2 triệu người) có độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73m2 da,nhưng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu người mắc BTM Tại Anh Quốc tỷ lệmắc BTM giai đoạn 3 - 5 năm 2007 là 8,5% Trong khi đó Úc có tỷ lệ mắc BTMnăm 2003 là 16% Tại Trung Quốc, dựa vào tầm soát về dịch tễ học trên 2 triệungười sống quanh vùng Nanjing, thì suất mắc toàn bộ của BTM giai đoạn cuốikhoảng 568 người/ 1 triệu dân Có sự khác biệt về tỷ lệ mắc BTM trong và giữacác nước, điều này phản ánh sự đa dạng về chủng tộc và sắc tộc của các quốc gia,

bị ảnh hưởng bởi tần suất của tăng huyết áp, đái tháo đường và sự già hóa dân số ởcác quốc gia và cộng đồng khác nhau

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn trung bình chia theo khu vực địa lý

BTM giai đoạn 1 đến 5 BTM giai đoạn 3 đến 5

S Afri, Senegal,

8,66(1,31;16,01) 1202

7,60(6,10;9,10)India,

Bangladesh 1000

13,1(11,01;15,19) 12752

6,76(3,68;9,85)

(7,37;28,53) 20867

11,68(4,51;18,84)

(11,72;12,48)

BTM giai đoạn 1 đến 5 BTM giai đoạn 3 đến 5

China, Taiwai,

Mongolia 570187

13,18(12,07;14,30) 62062

10,06(6,63;13,49)Japan, S Korea,

13,74(10,75;16,72) 298000

11,73(5,36;18,10)

(11,71;17,71) 896941

8,14(4,48;11,79)

(11,71;19,20) 1319003

14,44(4,48;11,79)

(11,57;25,20) 2169183

11,86(9,93;13,79)

Như vậy tỷ lệ mắc BTM tại Mỹ đã tăng gấp 4 lần trong vòng 15 năm, đe dọasức khỏe người dân nói chung và tổn thất về mặt kinh tế bởi việc điều trị tốn kém vàlâu dài Theo kết quả báo cáo của Sherry L và cộng sự, BTM là nguyên nhân gây tửvong đứng hàng thứ 9 tại Mỹ Tại Việt Nam theo báo cáo của Hội lọc máu ViệtNam tại Đại hội đại biểu Hội lọc máu lần thứ I ngày 20 tháng 10 năm 2020 ViệtNam hiện có khoảng 30.000 người suy thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu nhưngcác trung tâm lọc máu trên cả nước hiện chỉ đáp ứng 30% nhu cầu

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau

+ Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm GFR kéo dài trên 3 tháng.

- Bất thường mô bệnh học thận (sinh thiết thận)

- Bất thường nước tiểu kéo dài (tiểu máu, tiểu protein)

- Bất thường sinh hóa máu (ion đồ trong hội chứng ống thận)

- Bất thường hình ảnh học thận (siêu âm)

+ Giảm GFR < 60ml/p/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc không kèmtổn thương thận.

+ Ngoài ra KDIGO 2003 bổ sung BN ghép thận cũng thuộc nhóm BTM

1.1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn

Theo Tổ chức Thận học quốc gia Hoa Kỳ (NKF- KDOQI): BTM được chiathành 5 giai đoạn dựa trên độ lọc cầu thận trong đó độ lọc cầu thận bình thườnghoặc tăng trong giai đoạn đầu nhưng đã có tổn thương thận

Năm 2012, với các chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong, “Hội Thậnhọc Quốc Tế” (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO), giai đoạn 3của BTM được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trongbảng phân giai đoạn hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và diễn tiến của BTM

Bảng 1.2: Bảng phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo Albumine/creatinine

niệu theo KDIGO 2012

Giai

đoạn

GFR ml/phút/1,37m 2

đoạn

GFR ml/phút/1,37m 2

< 30mg/g 30

-300mg/g > 300mg/gG4 15 - 29 Giảm nặng NC rất cao NC rất cao NC rất caoG5 < 15 Suy thận NC rất cao NC rất cao NC rất cao

NC: nguy cơ

1.1.5.3 Chẩn đoán các yếu tố nguy cơ thúc đẩy bệnh thận tiến triển

+ Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Tăng huyết áp, đái tháo đường, giảmalbumin máu, hút thuốc lá, sự tắc nghẽn đường tiểu, dùng quá liều thuốc giảm đau,phản ứng dị ứng với kháng sinh (pennicilline, vancomycin), quá liều thuốc (heroin,cocain ), sự viêm nhiễm

+ Yếu tố nguy cơ không thay đổi được: Tiền sử gia đình có bệnh thận, sinhnon (< 32 tuần), cân nặng lúc sinh thấp, tuổi, nam giới, bệnh lupus, ung thư, AIDS,viêm gan siêu vi C, suy tim

- Rối loạn nước điện giải thăng bằng kiềm toan

+ Rối loạn bài tiết nước: Phù do thận giảm bài tiết nước tiểu hoặc khô dothận giảm khả năng cô đặc nước tiểu hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu

+ Natri: Tăng hoặc giảm natri máu (giảm natri thường do thận giảm tái hấpthu natri ở quai henle và ống lượn xa làm tăng bài tiết natri trong nước tiểu).

+ Kali: Tăng kali máu là nguyên nhân thường gặp khiến BN BTMGĐC phảinhập viện, tăng kali máu là do thận giảm bài tiết kali, tăng kali máu gây nguy hiểmđến tính mạn BN vì gây rối loạn nhịp tim, hạ kali hiếm gặp hơn

+ Toan chuyển hóa: Do lượng H+ bị hạn chế bài tiết trong khoảng 30 - 40mmol/ngày nên dư H+ trong máu gây toan chuyển hóa và dễ bị nhiễm trùng

+ Calci - phospho: Do thận giảm khả năng bài tiết phospho Để duy trì tích

số calci và phospho trong máu ổn định nên calci máu giảm Calci máu giảm sẽ kíchthích tuyến cận giáp tăng tiết PTH để huy động calci từ xương vào máu Vì vậybệnh gây ra: Giảm calci máu, cường cận giáp thứ phát, rối loạn chuyển hóa xương

- Rối loạn về tim mạch: Tăng huyết áp, dày thất trái, suy tim sung huyết,bệnh mạch máu, bệnh màng ngoài tim

- Rối loạn về huyết học: Thiếu máu, rối loạn đông máu, giảm chức năng bạchcầu

- Rối loạn tiêu hóa và dinh dưỡng: Giảm cảm giác thèm ăn, chán ăn, buồnnôn, nôn, viêm - xuất huyết dạ dày, suy dinh dưỡng

- Rối loạn thần kinh cơ, giảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ, tổnthương thần kinh cảm giác, hội chứng chân không yên

- Rối loạn nội tiết chuyển hóa

- Tổn thương da

1.1.6 Phòng ngừa BTM và Tám nguyên tắc vàng bảo vệ thận

Hàng năm vào thứ 5 tuần thứ 2 của tháng 3 được Hội thận học Quốc tế chọnlàm ngày Thận Quốc Tế (World Kidney Day, https://worldkidnyday.org/), nhữngthông điệp trong ngày Thận Quốc Tế là (1) Bệnh thận thường gặp trong cộng đồngvới tần xuất khoảng 10%, (2) Bệnh thận có thể điều trị được nếu được phát hiệnsớm, (3) Bệnh thận có thể tử vong nếu BN đến giai đoạn trễ của suy thận Támnguyên tắc vàng là một trong những nội dung tuyên truyền bảo vệ thận trong ngày

Thận Quốc Tế Các nguyên tắc này được phổ biến toàn cầu nhằm mục tiêu phòngngừa BTM Tám nguyên tắc vàng bao gồm:

1.1.6.1 Tập thể dục và rèn luyện sức khỏe thường xuyên

Tập thể dục thường xuyên có nhiều tác dụng tốt:

- Giảm cân trên BN béo phì

- Giảm bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, giảm huyết áp

- Phòng ngừa đái đường typ 2 và giúp kiểm soát đường huyết nếu BN đáitháo đường

- Phòng ngừa loãng xương

- Giảm tử vong do mọi nguyên nhân gây bệnh

- Cải thiện sự dẻo dai, sức bền và nâng cao chất lượng cuộc sống, hoạt độngthể lực 20 phút mỗi ngày 7 ngày trong tuần, hoặc 150 phút trong 1 tuần

1.1.6.2 Uống nước đầy đủ

Uống nhiều nước hay uống ít nước đều tác động không tốt đến thận Do đó,người bị thận nên uống đủ nước theo khuyến cáo để thận được khỏe hơn Nó khôngchỉ giúp bù nước mà còn giúp cho việc lọc, đào thải chất cặn bã, độc tố trong cơ thể

ra ngoài tốt hơn

Thông thường lượng nước nhập trung bình của người khỏe mạnh trong điềukiện khí hậu dễ chịu là khoảng 2 lít/ngày Và lượng nước uống hàng ngày cần đượcđiều chỉnh đối với người bệnh thận, tim, gan hoặc cần uống nhiều hơn trong nhữngngày nắng nóng, tập luyện ngoài trời, có thể nhờ sự tư vấn với bác sĩ để biết đượclượng nước tối ưu và cũng như cách uống nước sao cho phù hợp với cơ thể củamình

1.1.6.3 Thường xuyên kiểm tra và kiểm soát đường huyết

Khoảng 50% BN đái tháo đường không biết bản thân họ mắc bệnh này Do

đó, cần phải kiểm tra đường huyết mỗi khi đi khám sức khỏe tổng quát, điều nàyđặc biệt quan trọng cho những ai đang ở tuổi trung niên hoặc tuổi già

Khoảng một nửa số BN mắc đái tháo đường đều diễn tiến đến tổn thươngthận; những việc này có thể được phòng ngừa hoặc hạn chế nếu như đường huyếtđược kiểm soát tốt.

Đường huyết đói cần duy trì ổn định ở mức 90 - 120 mg/dl, theo dõi đườngmáu bằng máy kiểm soát đường máu mao mạch tại nhà Tuy nhiên mục tiêu cần đạtkhông chỉ đường huyết đói mà quan trọng là đường huyết sau ăn, BN đái tháođường nên được kiểm tra định kỳ HbA1C mỗi 3 tháng, kiểm soát đường huyết tốtgiúp bảo vệ thận, tim, não thần kinh, tay và chân của BN đái tháo đường

1.1.6.4 Thường xuyên kiểm tra và kiểm soát huyết áp

Khoảng 50% số BN có huyết áp cao không biết họ bị tăng huyết áp Do đó,chúng ta cần kiểm tra huyết áp mỗi khi đi khám sức khỏe tổng quát Điều này rấtquan trọng cho những người thuộc tuổi trung niên hoặc tuổi già Xác suất BTMcàng cao khi tăng huyết áp đi kèm với những tác nhân khác như đái tháo đường,tăng cholesterol máu và các bệnh tim mạch

Huyết áp được theo dõi bằng cách đo huyết áp với máy đo mức huyết áp cầnđạt là 120/70 đến 130/80 mmhg, tăng huyết áp kéo dài dẫn đến bệnh thận, làm tăngnhanh tốc độ diễn tiến của bệnh thận đến suy thận mạn giai đoạn cuối, ngoài ra tăngbệnh lý tại mắt, tim, não và các cơ quan khác của cơ thể

1.1.6.5 Tránh dư cân hoặc béo phì

Dư cân dẫn đến bệnh thận, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng mỡ máu,bệnh tim mạch

Giảm cân sao cho đạt cân nặng lý tưởng giúp tránh được bệnh thận do dưcân, tránh được tăng huyết áp, không làm tăng mỡ máu, ổn định đường máu vàgiảm bệnh lý tim mạch

Chế độ ăn giảm béo giảm ngọt kết hợp chế độ tập luyện sẽ giúp kiểm soátcân nặng

1.1.6.6 Bỏ hút thuốc lá

Hút thuốc lá thúc đẩy bệnh thận tiến triển, làm tăng khả năng ung thư cũngnhư các bệnh phổi và tim mạch mãn tính

Bỏ hút thuốc lá làm chậm tốc độ bệnh thận tiến triển đến suy thận giai đoạncuối, giúp kiểm soát huyết áp, bảo vệ tim, mạch máu.

1.1.6.7 Không tự ý dùng kéo dài các thuốc ngoài sự chỉ định của bác sỹ

Mỗi loại thuốc đều có những phản ứng phụ có hại cho người dùng

Việc dùng kéo dài một số thuốc không rõ nguồn gốc, thuốc ngoài chỉ địnhcủa bác sỹ nhất là các thuốc giảm đau, kháng viêm, làm tăng nguy cơ bệnh thận dothuốc và dẫn đến suy thận

1.1.6.8 Kiểm tra chức năng thận định kỳ một khi là đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh thận

Kiểm tra chức năng thận bằng cách đo creatinin huyết thanh, siêu âm bụng,xét nghiệm nước tiểu

Cần đo creatinin huyết thanh ở những đối tượng có nguy cơ cao bị bệnh thậnnhư đái tháo đường, tăng huyết áp, trong gia đình có người bị bệnh thận hoặc suythận

1.1.7 Phương pháp điều trị

Mục tiêu của điều trị BTM là: Điều trị bệnh thận căn nguyên, điều trị cácnguyên nhân làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính có thể hồi phục được trên BN BTM,điều trị làm chậm tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối, điều trị các biến chứngcủa hội chứng urê huyết cao như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạnchuyển hóa calci phospho, rối loạn điện giải, điều trị các biến chứng tim mạch, cácyếu tố nguy cơ, chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng

Bảng 1.3: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo phân nhóm eGFR (KDOQI 2002) Phân

2 60 - 89 Độ lọc cầu thận giảm nhẹ Ước đoán độ tiến triển

3 30 - 59 Độ lọc cầu thận giảm trung

4 15 - 29 Độ lọc cầu thận giảm nặng Chuẩn bị điều trị thay thế thận

5 < 15 Suy thận mạn giai đoạn cuối Điều trị thay thế thận

Giai đoạn sau vẫn tiếp tục làm công việc của giai đoạn trước

* Điều trị nội khoa

+ Thay đổi lối sống: Áp dụng cho mọi BN BTM

- Giảm cân về mức lý tưởng, hoạt động thể lực từ trung bình đến nặng tùytình trạng tim mạch và thể chất của BN

- Bỏ hút thuốc lá: Thuốc lá thúc đẩy bệnh thận tiến triển, hút thuốc lá làmtăng tổn thương mạch máu, gây tăng huyết áp tăng biến chứng tim mạch Do vậy bỏhút thuốc lá là điều cần thiết ở BN BTM

- Giảm uống rượu

- Tiết chế muối trong khẩu phần ăn < 5g NaCl/ngày (lượng natri ăn vào < 2g)

- Giảm nhập kali trên BN BTM giai đoạn 4, 5

+ Điều trị hạ áp: Mục tiêu: BTM giai đoạn 1 - 4:

- BN protein niệu > 1g/24h huyết áp mục tiêu ≥ 125/75 mmHg

- BN không tiểu protein hoặc protein ≤ 1g/24h huyết áp mục tiêu ≤130/80mmHg BTM giai đoạn 5 huyết áp mục tiêu 140/90mmHg

- Ưu tiên ức chế men chuyển, ức chế thụ thể nhất là các BN có tiểu protein,cần lưu ý khi dùng 2 nhóm này cho BN có độ lọc cầu thận dưới 30ml/p/1,73m2+ da

và khi BN vào giai đoạn 5 của BTM thì không dùng cho đến khi BN được điều trịthay thế thận.

+ Ổn định đường huyết ở BN đái tháo đường: Mục tiêu HbA1c < 7%

+ Điều trị thiếu máu với EPO: Mục tiêu Hb 11 - 12 g/dl Liều khởi đầu tiêmtĩnh mạch 120 - 180 UI/kg/tuần điển hình 9000 UI/tuần chia 3 lần, tiêm dưới da 80 -

120 UI/kg/tuần điển hình 6000 UI/kg/tuần chia 2, 3 lần Cần bù đủ sắt trước, trongkhi dùng EPO với feritin > 200mg/ml

+ Điều trị rối loạn chuyển hóa calci phospho và cường tuyến phó giáp thứphát

+ Điều trị hội chứng urê huyết cao: Tiết chế đạm 0,6 - 0,8 g/kg/ngày Tổngnăng lượng 30 - 35 kcal/kg/ngày, tiết chế protein trên cơ cở tránh suy dinh dưỡng

Với BN tiểu nhiều protein: Lượng protein nhập = protein niệu 24h + protein

cơ bản trong đó 50% protein có giá trị sinh học cao [3]

1.1.8 Thời điểm chuyển đến BS chuyên khoa thận

Theo khuyến cáo của KDIGO năm 2012 cần chuyển BN đến BS chuyênkhoa thận khi ĐLCT < 30ml/p/1,73m2 da , việc BN được BS thận theo dõi trước khitiến hành điều trị thay thế thận là cần thiết, giai đoạn này BS thận đóng vai trò chủchốt trong kiểm soát tốc độ mất GFR và cùng với các BS chuyên khoa khác kiểmsoát các biến chứng toàn thân của hội chứng ure huyết, ngoài ra BS thận sẽ bắt đầuchương trình tư vấn điều trị thay thế thận phù hợp nhất và chuẩn bị đường mạchmáu từ đó giảm được tỉ lệ tử vong khi BN bắt đầu điều trị thay thế thận

1.1.9 Suy thận mạn giai đoạn cuối

Khi số lượng nephron còn lại khoảng từ 5% đến 10% BN sẽ rơi vào STMgiai đoạn cuối lúc này thận không còn khả năng thực hiện đầy đủ những chức năngcủa mình như duy trì thể tích, thăng bằng điện giải kiềm toan, đào thải các sản phẩmchuyển hóa của cơ thể, cũng như các chức năng về chuyển hóa, tạo máu và nội tiết,đây là giai đoạn nặng nhất của BTM, biểu hiệu lâm sàng do tình trạng tích tụ cácđộc chất, nước và điện giải gây nên hội chứng urê huyết cao, tình trạng này sẽ gây

tử vong trừ khi BN được tiếp cận với các phương pháp điều trị thay thế thận[3]

1.1.10 Điều trị thay thế thận

Thời điểm điều trị thay thế thận: Thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thậnđược chọn lựa nhằm tối ưu hóa chất lượng cuộc sống của BN trên cơ sở cân nhắcgiữa việc kéo dài thời gian BN chưa phải lọc máu và tránh các biến chứng của hộichứng urê máu cao (làm giảm thời gian sống và chất lượng sống của BN) Khi BTMđến giai đoạn 4 (eGFR < 30ml/p/1,73m2 da cần được bác sĩ chuyên khoa thận theodõi, thời gian sống còn của BN phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng BN vào thời điểmtrước lọc BN có eGFR < 15ml/p/1,73m2 da nên được theo dõi thường xuyên, lọcmáu cần thiết khi có triệu chứng hội chứng urê huyết cao, nồng độ urê, creatininhuyết thanh thay đổi theo lượng protein ăn vào và khối lượng cơ bắp của BN, nênkhó có một giá trị nào của urê, creatinin làm ngưỡng khởi đầu điều trị thay thế thận.Tuy vậy, creatinin HT ≥ 10mg%, Bun ≥ 100mg% là một tiêu chuẩn được đồngthuận để giải quyết điều trị thay thế thận [7]

Theo những hướng dẫn hiện nay, khởi động điều trị thay thế thận ở mức độthanh thải creatinin 10ml/p/1,73m2 da và 15ml/p/1,73m2 da ở BN đái tháo đườngtương ứng với nồng độ creatinin khoảng 8mg/dl và 6mg/dl Có thể khởi đầu lọcmáu sớm hơn nếu có những triệu chứng khác không thể điều chỉnh nội khoa hoặc códấu hiệu suy thận như buồn nôn, nôn, sụt cân, suy tim khó kiểm soát hoặc tăng kalimáu Khi độ lọc cầu thận < 20ml/p nếu BN có những triệu chứng liên quan dinhdưỡng như chán ăn, sụt cân, buồn nôn, nôn đặc biệt vào sáng sớm, dấu hiệu của hộichứng urê huyết trên hệ tiêu hóa không giải thích được, hoặc rối loạn giấc ngủ, hộichứng chân không yên nếu không giải thích được những dấu hiệu trên bằngnguyên nhân khác thì cần khởi đầu lọc máu sớm [7]

* Giai đoạn tiền lọc máu:

- Điều trị các biến chứng của suy thận mạn

- Bảo tồn chức năng thận còn lại

- Chuẩn bị đường lấy máu vĩnh viễn

- Học tập và rèn luyện những thao tác trong thẩm phân phúc mạc

- Tiêm phòng viêm gan B

Khởi đầu lọc máu trong điều kiện tốt nhất, giảm số BN nhập viện lọc máucấp cứu, giảm số BN cấp cứu với hội chứng urê máu cao, giảm số BN dùng đườnglấy máu tạm thời (làm tăng nguy cơ tử vong).

1.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận

Theo kinh điển có 3 phương pháp điều trị thay thế thận đó là chạy TNT,LMB, ghép thận

1.2.1 Chạy thận nhân tạo

Là hình thức lọc máu được sử dụng nhiều nhất trên thế giới Chạy TNT làquá trình máu được lọc bằng máy chạy thận ngoài cơ thể Khi lọc máu, máu đượcrút ra từ mạch máu, sau đó di chuyển qua quả lọc máu Quả lọc sẽ có tác dụng làmsạch máu, rồi đưa máu quay trở lại cơ thể BN qua mạch máu Quá trình này diễn ra4h mỗi lần, 3 lần/tuần, chạy thận nhân tạo có thể thực hiện tại trung tâm TNT, tạinhà hoặc kết hợp cả hai ,

* Nguyên lý của chạy thận nhân tạo

Các chất hòa tan có thể di chuyển qua lỗ của màng bán thấm bằng 2 cơ chế:khuếch tán và siêu lọc (đối lưu)

+ Cơ chế khuếch tán là quá trình di chuyển các chất hòa tan qua một màngbán thấm nhờ vào:

- Sự chênh lệch nồng độ các chất hòa tan giữa ngăn máu và ngăn dịch lọc, sựchênh lệch nồng độ càng cao thì tốc độ và số lượng chất được trao đổi càng cao,những chất hòa tan có trọng lượng phân tử lớn hơn sẽ di chuyển chậm hơn quamàng bán thấm Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ sẽ di chuyển nhanh hơn

- Tính thấm của màng lọc: Màng lọc có tính thấm càng cao thì tốc độ và sốlượng chất được trao đổi càng cao

- Diện tích bề mặt của màng lọc: Diện tích bề mặt của màng lọc càng lớn thì

số lượng chất được trao đổi càng cao

+ Cơ chế siêu lọc:

Cơ chế thứ 2 để các chất hòa tan di chuyển qua màng bán thấm là nhờ hiệntượng siêu lọc (cơ chế đối lưu) Nước có trọng lượng phân tử rất nhỏ và có thể dễ

dàng đi qua màng bán thấm Nước di chuyển được là nhờ áp lực thủy tĩnh và áp lựcthẩm thấu, các chất hòa tan có thể dễ dàng đi cùng với nước qua lỗ của màng bánthấm Nước được đẩy qua màng bán thấm cùng với các chất hòa tan mà không lệthuộc vào nồng độ ban đầu của các chất này Một dung dịch nước chứa nhiều chấthòa tan khi phân tử nước di chuyển sẽ kéo theo các phân tử hòa tan khác đi theo

Hình 1.1: BN lọc máu tại bệnh viện

* Chỉ định chạy thận nhân tạo[7]

Nên bắt đầu chạy thận khi BN còn khỏe, tránh bắt đầu khi BN đã nặng Tìnhtrạng suy dinh dưỡng mà không có nguyên nhân nào khác Chạy thận nhân tạo nênbắt đầu sớm ở BN đái tháo đường.

- Hội chứng urê huyết cao: BUN > 100 mg/dL

- Tăng Kali máu không đáp ứng điều trị nội khoa

- Toan chuyển hoá nặng không đáp ứng điều trị nội khoa

- Quá tải thể tích tuần hoàn

* Chuẩn bị BN trước chạy thận nhân tạo

Thời gian chuẩn bị đường mạch máu rất quan trọng: Tránh đặt catheer làmtăng nguy cơ nhiễm trùng ở BN STMGĐC, giúp đường dò động tĩnh mạch tự thân(AVF) trưởng thành tốt hơn, BN được giáo dục về TNT tốt hơn

* Đường mạch máu trong TNT

- Đường mạch máu tạm thời: Catherter TM đùi, TM cảnh, catheter TM

cảnh có cuff

- Đường mạch máu vĩnh viễn: Được chỉ định thực hiện khi độ lọc cầu thận

là: < 20ml/phút đối với BN đái tháo đường; < 15ml/phút đối với BN không đáiđường, hoặc dự đoán trong vòng 1 năm BN cần chạy thận nhân tạo, tĩnh mạch nàophù hợp cần được gìn giữ ở vùng tay không thuận

Một fistula mới cần thời gian trưởng thành ít nhất 1 tháng, lý tưởng nhất từ 3

- 4 tháng, trước khi bắt đầu tiêm chích Đối với graft cần thời gian ít nhất 3 - 6 tuầnsau khi mổ trước khi thực hiện tiêm chích.[2]

1.2.2 Lọc màng bụng [1]

Trong khi hầu hết các trung tâm lọc máu đều quá tải không đáp ứng đủ nhucầu ngày càng tăng của người bệnh Phương pháp lọc màng bụng (hay còn gọi làthẩm phân phúc mạc) là phương pháp điều trị thay thế thận vừa thuận lợi vừa đảmbảo hiệu quả điều trị, chi phí thấp hơn, BN tự làm tại nhà không phải đến trung tâmlọc máu Phần lớn BN chưa có nhiều thông tin rõ ràng về phương pháp này việcchọn lựa chủ yếu phụ thuộc vào tư vấn của bác sỹ cũng như tình hình y tế tại địaphương

Lọc màng bụng (LMB): Là phương pháp sử dụng chính màng bụng củangười bệnh làm màng lọc thay thế cho thận suy để lọc các chất chuyển hóa, nướcđiện giải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi

Phương pháp LMB là một trong ba phương pháp chính để điều trị thay thếthận cho BN STMGĐC Phương pháp này ngày càng phổ biến vì thuận lợi, khôngtốn nguồn nhân lực, trang thiết bị y tế, BN tự làm tại nhà phù hợp với những ngườikhông có điều kiện đến bệnh viện, thích tự do di chuyển, không lây nhiễm viêm ganB,C Ngày càng có nhiều BN lựa chọn hơn, tuy vậy cần giáo dục BN kỹ càng đúngquy trình thực hiện trao đổi dịch trước khi BN tự thực hiện tại nhà nhằm tránh biếnchứng nhiễm trùng là biến chứng đáng quan tâm nhất ở phương pháp điều trị này

Khi BN STMGĐC chọn phương pháp LMB để điều trị thay thế thận thì sẽđược huấn luyện về các thao tác thay dịch trong ngày, các biến chứng và cách pháthiện các biến chứng với thời gian 2 tuần để sau thời gian huấn luyện, BN được làmtại nhà và chỉ đến BV 1 lần trong tháng Mỗi khi BN có biến chứng như VPM sẽ

được kiểm tra và huấn luyện trở lại các thao tác, phương pháp này cho phép BN có

một chế độ điều trị lọc máu đơn giản dưới sự kiểm soát của chính BN ngay trongngôi nhà của họ Cho đến thời điểm hiện tại đây cũng là điểm hấp dẫn chính củaphương pháp lọc màng bụng

* Cơ chế lọc màng bụng

Màng bụng là thành mạc bao phủ khoang bụng, màng bụng được chia thành

2 phần: Lá tạng che phủ ruột và các tạng khác và lá thành che phủ thành bụng,

màng bụng có diện tích gần bằng diện tích bề mặt cơ thể từ 1,6 đến 2 m2 ở ngườilớn Bình thường khoang ổ bụng chứa khoảng 100ml dịch sinh lý và có thể chứa 2lít dịch LMB hay nhiều hơn mà không gây khó chịu hoặc ảnh hưởng đến chức năng

hô hấp Nguyên tắc lọc màng bụng là sử dụng màng bụng như một màng bán thấmngăn cách giữa 2 khoang một bên là các mao mạch quanh màng bụng và một bên làkhoang bụng chứa dịch LMB Trong thời gian dịch LMB lưu trong khoang bụng baquá trình đồng thời xảy ra: Khuếch tán, siêu lọc và hấp thu Lượng thẩm tách đạtđược và mức độ loại bỏ dịch tùy thuộc thể tích dịch LMB đưa vào (gọi là dịch lưu),tần xuất dịch LMB được trao đổi và nồng độ chất thẩm thấu hiện hữu

Vai trò của LMB là giúp loại bỏ các chất chuyển hóa, kiểm soát lượng nước

và điều hòa các chất điện giải trong cơ thể

* Các phương thức lọc màng bụng

Lọc màng bụng cho phép điều trị linh hoạt có thể cá thể hóa để phù hợp vớicác vấn đề về lối sống, kinh tế của mỗi BN Toa lọc màng bụng có thể liên tục hoặcngắt quãng có thể tự thay dịch bằng tay hoặc thay dịch tự động bằng máy hỗ trợ,liệu pháp điều trị liên tục là dịch lọc ngâm thường xuyên trong phúc mạc 24 giờ mỗi

ngày, 7 ngày trong tuần [1]

Hai phương thức lọc màng bụng đang dùng rộng rãi hiện nay là LMB liêntục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis - CAPD) và LMB tựđộng hóa (Automated Peritoneal Dialysis - APD) Việc chọn lựa LMB bằng phươngpháp nào tùy thuộc vào điều kiện của từng BN như lối sống, kinh tế, nghề nghiệp,nơi cư trú, sự hỗ trợ của gia đình và xã hội cũng như đảm bảo được lọc máu quamàng bụng đủ liều

Trong CAPD, dịch lọc luôn hiện diện trong khoang phúc mạc của ngườibệnh Thông thường dịch được thay đổi 4 lần trong ngày, và dao động từ 3 đến 5 lầntùy vào tình trạng bệnh của từng người bệnh Mỗi lần ngâm 1,5 đến 2,5l dịch với cữngâm dịch ban đêm kéo dài 8 - 9 giờ và 3 lần ngâm dịch ban ngày kéo dài 4 - 6 giờmỗi lần Dẫn lưu dịch đã ngâm và cho dịch mới vào được thực hiện bằng tay, dướitác dụng của trọng lực để đưa dịch vào và ra khoang phúc mạc

* Các giai đoạn trao đổi dịch

- Giai đoạn 1: Đưa dịch vào: Cho dịch lọc vô trùng vào ổ bụng qua catheter

- Giai đoạn 2: Ngâm dịch: Dịch được ngâm trong ổ bụng từ 4 - 6 - 8 giờ tùynồng độ dịch

- Giai đoạn 3: Xả dịch ra: Dịch đã ngâm được xả ra ngoài, dịch chảy tự nhiêndưới tác dụng của trọng lực, sau khi xả hết dịch đã ngâm, bắt đầu lại giai đoạn 1

Đa số các trung tâm lọc màng bụng ngày nay sử dụng hệ thống túi đôi với túidịch mới và túi xả được nối với một chạc 3 hình chữ Y dạng túi đôi này làm giảmđáng kể nguy cơ viêm phúc mạc Với thao tác đơn giản, chi phí tương đối thấp, nóđáp ứng khả năng lọc liên tục trong ngày phù hợp với tình trạng sinh lý cùng vớikhả năng kiểm soát quá tải, tăng huyết áp và không bị ràng buộc với máy lọc máukhiến CAPD trở thành phương thức LMB phổ biến nhất ở các nước đang phát triển

Bất lợi chính của CAPD là yêu cầu nhiều phiên, thao tác thay dịch, đòi hỏithời gian và các điều kiện vệ sinh phù hợp, thông thường BN phải về nhà và mấtkhoảng 30 - 40 phút để thay dịch

Hình 1.2: Các giai đoạn trao đổi dịch kết nối catheter, xả dịch đã ngâm

và cho dịch mới vào

* Lọc màng bụng chu kỳ tự động: Automated Peritoneal Dialysis (APD)

Lọc màng bụng chu kỳ tự động trở nên rất phổ biến những năm gần đây đặcbiệt ở các nước đang phát triển Nguyên tắc vận hành của máy APD là sử dụng máy

tự động cho dịch vào và ra vào ban đêm theo chương trình đã được lập sẵn, BN kếtnối khi đi ngủ và ngắt kết nối vào buổi sáng, ngâm dịch dài trong ngày Một buổiAPD chuẩn bao gồm 5 chu kỳ diễn ra vào ban đêm Chu kỳ thứ 6 là quá trình ngâmdịch ban ngày cho đến buổi thẩm phân kế tiếp Điểm hấp dẫn của phương pháp này

là không cần phải thay dịch trong thời gian ban ngày, phương pháp này cũng có thểtăng độ thanh lọc cũng như tăng thể tích siêu lọc Các kiểu máy thế hệ mới ngàynay đã cải tiến hơn về công nghệ trở nên gọn nhẹ hơn, dễ dàng vận chuyển và vậnhành tốt hơn thế hệ cũ nên APD đã ngày càng trở nên phổ biến

Do vậy lựa chọn và đặt catheter đúng là điều rất cần thiết để lọc màng bụng thànhcông.

Phẫu thuật đặt catheter có thể tiến hành với BN được gây mê hay chỉ gây têtại chỗ, với kỹ thuật mở ổ bụng hay kỹ thuật nội soi ổ bụng, ngày nay đặt catheterbằng nội soi ở bụng là phổ biến, phương pháp này cho phép quan sát rõ được vị tríđầu catheter mà không bị hạn chế của phương pháp phẫu thuật truyền thống Đặt

catheter bằng phẫu thuật nội soi đã ngày càng thay thế phương pháp đặt catheterbằng phẫu thuật mổ bụng hở vì giúp thấy được và sửa chữa các thoát vị, dính ruột

và mạc nối ngang vùng thấp tại thời điểm đặt catheter; ngoài ra, nội soi ổ bụng đảmbảo đặt đúng vị trí đầu catheter tại hố chậu

Các kĩ thuật nội soi tiến bộ như tạo đường hầm với sheath cơ thẳng bụng, cốđịnh mạc nối dự phòng có chọn lọc, và phá dính ruột dự phòng có chọn lọc giúp tạothêm các lợi ích tại thời điểm đặt catheter Trong một nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệphẫu thuật thành công hơn, ít rỉ dịch chân ống và giảm tỉ lệ nhiễm trùng với phươngpháp phẫu thuật nội soi đặt catheter, tuy nhiên các nghiên cứu khác cho thấy kết quảtùy thuộc rất nhiều vào trình độ tay nghề của phẫu thuật viên

Các biến chứng của đặt catheter như xuất huyết có thể xảy ra, nhằm tránhbiến chứng tắc catheter do fibrin hay cục máu đông cần bơm rửa catheter với dịch

có chứa heparin cho đến khi dịch tháo ra trong suốt, trong hoàn cảnh lý tưởng băngđậy catheter nên được để yên trong vòng 2 tuần nhằm tạo điều kiện cho catheterlành tốt giảm tỉ lệ rỉ dịch sau này, không nên sử dụng catheter trong vòng 2 tuần sauđặt catheter, nếu cần phải lọc máu bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc chỉ nênngâm dịch với thể tích nhỏ và BN ở tư thế nằm

* Dịch lọc màng bụng

Hiện nay dịch lọc màng bụng đựng trong túi nhựa dẻo gồm có thành phầnđiện giải, chất đệm và chất thẩm thấu, chất thẩm thấu được sử dụng chủ yếu làglucose ngoài ra còn có chất thẩm thấu khác như icodextrin và axit amin

Dịch dùng để làm lọc màng bụng có thể được đánh giá có 3 thành phần: Tácnhân thẩm thấu để tạo siêu lọc, hệ đệm để điều chỉnh toan chuyển hoá ure huyết cao

và kết hợp các điện giải để tối ưu hóa sự loại bỏ các chất tan bằng khuếch tán

Có nhiều sự chọn lựa cho mỗi thành phần này giữa các loại dung dịch đang

có sẵn trên thị trường Công thức được sử dụng rộng rãi nhất bao gồm dextrose làthành phần thẩm thấu (1.5%, 2.5%, hoặc 4.25%), lactate là hệ đệm (thường 40mEq/L), và nồng độ sinh lý của calcium (2.5 mEq/L)

* Chỉ định và chống chỉ định lọc màng bụng [1]

+ Chỉ định LMB

Suy thận mạn chỉ định thay thế thận khi BN vào suy thận giai đoạn 5 của

BTM (GFR < 15ml/p/1,73 m2 da ) cần điều trị thay thế thận

Những BN ưu tiên chọn

- Tính cách năng động, độc lập tự chủ cao, xa với nguồn cơ sở vật chất xa

trung tâm lọc máu

- Những người đang đi làm hay đi học

- Khó khăn trong việc mổ tạo hoặc duy trì đường mạch máu để chạy thận

- Các bệnh lý gây tăng đông máu

- Trẻ em, người già

- Đái tháo đường

- Những BN không chịu được chạy thận nhân tạo

- Bệnh mạch máu nhiều chỗ

- Những BN có vấn đề về đường lấy máu chạy thận

- BN chống chỉ định với thận nhân tạo do có một số bệnh đi kèm, trẻ em,người bệnh chờ ghép thận

* Chống chỉ định LMB

- Rò rỉ phúc mạc

- Thể tích khoang màng bụng hạn chế, không dung nạp đủ khối lượng dịchcần thiết để máu được lọc qua màng bụng

- Viêm hoặc bệnh đường ruột thường xuyên viêm túi thừa

- Nhiễm trùng da hay thành bụng, viêm phúc mạc khu trú

- Màng bụng bị dày dính nhiều

- BN vừa trải qua phẫu thuật ở ổ bụng

- Kích thước cơ thể quá nhỏ.

- Suy dinh dưỡng nặng

- Chưa điều trị khiếm khuyết cơ học ở bụng có khả năng làm hạn chế hiệuquả của thẩm phân phúc mạc hoặc làm tăng nguy cơ nhiễm trùng (ví dụ như thoát vịkhông thể sửa chữa bằng phẫu thuật, thoát vị rốn, thoát vị hoành, bàng quang nằmngoài cơ thể )

* Ưu và nhược điểm của lọc màng bụng

+ Ưu điểm của lọc màng bụng

- Đơn giản, ít tốn kém, dễ thực hiện ở những nơi không có máy thận nhântạo, không bị lệ thuộc vào máy móc

- LMB được thực hiện tại nhà phù hợp cho người già, người trẻ còn đang đihọc đi làm, người thích tự do du lịch

- LMB làm thay đổi các chất hòa tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ

từ là một phương pháp lựa chọn cho những người có huyết động không ổn định, suytim nặng

- Duy trì chức năng thận tồn lưu tốt hơn CTNT lợi ích từ điều này bao gồmgiảm quá tải dịch và muối, bảo tồn chức năng nội tiết và chuyển hóa calci, phosphocủa thận, giúp lấy bỏ hiệu quả beta2 microglobuine và những chất trọng lượng phân

tử trung bình như hóc môn tuyến cận giáp

- Ít mất máu, ít thiếu sắt

- Chế độ dinh dưỡng cho BN ít bị hạn chế hơn phương pháp thận nhân tạo

- Không phải sử dụng thuốc chống đông làm hạn chế nguy cơ tai biến xảy ra

do kháng đông

- Không cần đường lấy máu

- Nguy cơ lây nhiễm virus trong LMB thấp hơn CTNT đặc biệt virus viêmgan B, C.

- Lọc màng bụng tại nhà có gia đình hỗ trợ xung quanh

* Nhược điểm của LMB

- Có thể làm tăng đường máu do dịch LMB có nồng độ đường

- Rò rỉ dịch từ ổ bụng

- Hạn chế hoạt động cơ hoành

- Viêm phúc mạc, nhiễm trùng chân ống do người bệnh không tuân thủ khihướng dẫn thực hiện tại nhà

Bảng 1.4 So sánh đặc điểm chạy thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng[7]

Chạy thận nhân tạo Lọc màng bụng

Đặc điểm Nhập viện chạy thận định kìtuần 2 - 3 lần, lần 4h thay dịch/ngày hoặc thay dịchLọc liên tục hàng ngày 4 lần

bằng máy ban đêmThủ thuật Dựa vào kỹ thuật viên vàđiều dưỡng BN tự làm tại nhà hoặc ngườinhà giúp

Sự tiện lợi đối với

hiệnĐường lọc máu Cần chuẩn bị trước FAV 2, 3tháng trước Tenchkhop trước khi thayCần 2 tuần đặt catheter

dịch

Chạy thận nhân tạo Lọc màng bụng

Biến chứng nhiễm

trùng

Nhiễm trùng catheter, nhiễmtrùng huyết trên những BNchưa có FAV phải đặtcatheter lọc máu tạm thời

Viêm phúc mạc, nhiễm trùngchân catheter, nhiễm trùng

cơ tim, đau ngực, đột quỵ

An toàn cho BN suy tim, bệnhtim thiếu máu cục bộ nặnghoặc bệnh mạch máu não

Chống chỉ định nặng, bệnh tim thiếu máu cụcKhông thể tạo FAV, suy tim

bộ nặng

Bệnh lý nhiễm trùng trong ổbụng, vết mổ cũ, có thai

Ghép thận là lấy thận khỏe mạnh từ người hiến ghép vào ổ bụng của ngườinhận Vị trí ghép thận thường là vùng hố chậu bên phải (cũng có thể là bên trái).Nguồn thận ghép có thể từ người cho sống hoặc người cho chết não, người cho timngừng đập Ghép thận không phải là cắt bỏ thận bệnh rồi ghép một quả thận mớivào đúng vị trí cũ, người ta chỉ cắt bỏ thận bệnh lý trong một số trường hợp đặc biệt(thận đa nang quá to, thận bệnh bị viêm mãn tính nặng, ung thư thận, hẹp độngmạch thận nặng) Một người có thể ghép thận được nhiều lần nếu thận ghép bị hỏng,

Ghép một thận của người khác vào cơ thể của BN kèm theo việc sử dụngthuốc ức chế miễn dịch suốt đời để chống thải ghép thận Thận ghép có thể lấy từngười cho thận còn sống hoặc người đã chết não, tuy nhiên ghép thận còn bị giớihạn vì thiếu nguồn thận ghép do số lượng người STMGĐC không ngừng gia tăng.Pháp luật của nước ta cấm buôn bán tạng từ người hiến tạng sống đến BNSTMGĐC Theo khuyến cáo của hội ghép tạng Việt Nam, BN STMGĐC nên đượcxem xét ghép thận và có quyền xin được ghép thận như nhau, được chuẩn bị đầy đủtrước ghép, được đánh giá nguy cơ và lợi ích bởi một hội đồng y khoa độc lập, tiêuchuẩn ghép thận minh bạch và được công bố rộng rãi, nghiêm cấm việc mua bántạng Trên thế giới tuyên ngôn Istanbul dựa vào tuyên ngôn quốc tế về quyền conngười được tuyên bố vào năm 2008 dựa trên đồng thuận của 150 đại diện của nhiềuquốc gia về việc chống buôn bán phù tạng trong quốc gia và xuyên quốc gia

Kết quả sống còn của thận ghép ngắn hạn và dài hạn phụ thuộc vào nhiềuyếu tố như: Nguồn thận hiến, đặc điểm người nhận, sự hòa hợp miễn dịch, kỹ thuậtlấy thận hiến, rửa và bảo quản thận ghép thận, giai đoạn chăm sóc và theo dõi saughép, sự tuân thủ điều trị của BN

Đa số các biến chứng cấp tính của phẫu thuật ghép thận như thải ghép, nhiễmtrùng thường xảy ra trong giai đoạn sớm sau ghép và là những yếu tố chính ảnhhưởng đến đời sống và chức năng thận ghép trong năm đầu tiên Nhiều nghiên cứucho thấy rằng, chức năng thận trong năm đầu sau ghép là yếu tố tiên lượng quantrọng cho kết quả ghép thận về lâu dài ,

Chỉ định của ghép thận

Người nhận thận [4]

- Suy thận mạn giai đoạn cuối

- Tình trạng sức khỏe đảm bảo có thể đảm bảo tiến hành phẫu thuật ghépthận

- Có nguyện vọng được ghép thận (có giấy đề nghị của bản thân, đồng ý củagia đình, chứng nhận của chính quyền địa phương)

Người hiến thận [4]