Chống Đông Trong Điều Trị 
Thay Thế Thận Liên Tục

Tại sao phải dùng chống đông?• Đông màng lọc và hệ thống ống dẫn: • Gián đoạn điều trị.. è Cần sử dụng chống đông để ngăn ngừa biến chứng đông màng và cục máu đông trong hệ thống... • G

CHỐNG ĐÔNG 
 TRONG ĐIỀU TRỊ 
 THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC

ThS.BS Trương Dương Tiển

Khoa ICU-BV Chợ Rẫy

Tại sao phải dùng chống đông?

•  Đông màng lọc và hệ thống ống dẫn:

•  Gián đoạn điều trị

•  Giảm hiệu quả lọc è ảnh hưởng kết quả điều trị

•  Gây biến chứng liên quan đến huyết khối

•  Tăng chi phí điều trị

è Cần sử dụng chống đông để ngăn ngừa biến chứng đông màng và cục máu đông trong hệ thống

II Sinh lý quá trình đông máu

•  Giai đoạn cầm máu ban đầu.

•  Giai đoạn đông máu huyết tương: 03 giai đoạn

•  Thành lập phức hợp Prothrombin:

• Đông máu ngoại sinh

• Đong máu nội sinh

•  Thành lập thrombin

•  Thành lập Fibrin

II Sinh lý quá trình đông máu

III Cơ chế đông màng

•   Kích hoạt tiểu cầu:

•   Hấp thu các yếu tố kháng đông trên bề mặt nhân tạo.

•   Tình trạng stress cao

•   Vai trò thrombin.

•   Đông máu nội sinh bị kích hoạt.

•   Tiêu thụ protein huyết tương: thay đổi theo thời gian:

•   Fibrinogen

•   Albumin

•   Globulin miễn dịch

IV Kháng đông sử dụng trong CRRT

1 Heparin chuẩn

• Nguồn gốc

• Là một chất do mastocyst và bạch cầu

ưa kiềm sản xuất

• Tính chất dược lý và cơ chế tác động

• Thông qua Antithrombin III (AT III): bất hoạt yếu tố XII, XI, IX, Xa, II

Heparin chuaån

Heparin chuẩn

•  Thường có nhiều kinh nghiệm sử dụng

•  Thời gian bán hủy ngắn

•  Có chất đối kháng đặc hiệu: Protamine (100mg trung hoà 100 UI heparin)

•  Dễ T/d hiệu quả chống đông: APTT

Heparin chuẩn

•  Nhược điểm

•   Biến chứng: chảy máu

•   Không có hiệu quả đối với thrombin đã gắn kết với fibrin và yếu tố Xa đã gắn kết với màng phospholipid

•   Gây giảm tiểu cầu (HIT): nguy hiểm tính

mạng bệnh nhân

Heparin chuẩn

•   Aùp dụng lâm sàng

•   Dịch mồi: 5000-20 000 UI

•   Bolus: 10-20 UI/kg

•   Sau đó truyền liên tục: 3-15 UI/kg/h

•   Điều chỉnh liều heparin: APPT máu ĐM và TM/ 6h

•   Duy trì APTT máu động mạch: 40-45 giây

•   Duy trì APTT máu tĩnh mạch: > 65 giây

•   APTT máu ĐM >45s:↓ heparin 100 UI/h

•   APTT máu ĐM <40s:↑ heparin 200 UI/h

•   APTT máu TM <65s & APTT máu ĐM

<45s :↑ heparin 100 UI/h

! PHÁC ĐỒ KHÁNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN

Priming: 5000 đơn vị / 1000 mL NaCl 0,9%  Bolus: 30 đơn vị /kg

Liều duy trì: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ  aPTT/ACT mỗi 6 giờ

Không sử dụng kháng đông heaprin khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

• Tiểu cầu < 50 000/mm3 INR > 2 aPTT > 60 giây HIT

• Xuất huyết đang tiếp diễn 24 giờ đầu sau phẫu thuật lớn

!

Heparin

2 CĐ cục bộ với heparin chuẩn

•   Khái niệm chống đông cục bộ

•   Truyền heparin vào dây ĐM & protamin vào

dây TM trước khi máu trở về BN

•   Nhược điểm

•   Sử dụng phức tạp, ít thành công, nhiều nguy

cơ (2Sản phẩm)

•   Không kéo dài thời gian sử dụng quả lọc

•   Không $ BC chảy máu

3 Heparin trọng lượng phân tử thấp

3.Heparin trọng lượng phân tử thấp

•   Gây chảy máu

•   Giá thành cao

•   Hiệu quả tương đương như heparin chuẩn

•   Khó T/d hiệu quả chống đông bằng XN

•  XH sau 5-14 ngày bệnh nhân chưa từng sử dụng, or đã tùng sử dụng hơn

100 ngày

•  TC hiếm <10.000/mm3 ít xuất huyết

•  Hồi phục sau 4-14 ngày

•  Bn HIT nguy cơ huyết khối gấp 30 lần (20-50% bn) Tiếp diễn sau vài tuần

HIT type 1

•  Sau 1-4 ngày

•  RL ko liên quan cơ chế miễn dịch

•  Do tác động trực tiếp Heparin với hoạt hóa TC

HIT type 2

•  RL do cơ chế md

•  5-14 ngày

•  BC huyết khối, đe dọa tính mạng

•  BC huyết khối hơn là xuất huyết

Heparin trọng lượng phân tử thấp

•   Aùp dụng lâm sàng

•   Liều khởi đầu: 40mg

•   Liều duy trì: 10-40 mg/ 6 giờ

•   Theo dõi (hiện chưa thực hiện được)

•   Đo yếu tố Xa: bình thường 0.1-0.4UI/ml

V Citrate

V Citrate

•  Kéo dài thời gian sử dụng quả lọc

•  Dễ khôi phục tình trạng đông máu

•  Có thể dùng để chống đông cục bộ

•  Được chọn lựa cho Bn giảm TC do heparin (HIT)

V Citrate

•  Nhược điểm

•   Chi phí cao

•   Cần theo dõi [Ca 2+ ] máu thường xuyên

•   Nhiễm kiềm chuyển hoá

•   CCĐ đối với BN có bệnh lý gan

•   Tăng Natri máu

•   Ít sử dụng

•   Cần đường truyền TMTT để truyền Ca 2+

•   Aùp dụng lâm sàng

•   Truyền citrate với tốc độ 1,5 lần tốc độ lọc máu

•   VD: tốc độ máu 100 ml/p→ truyền citrate 140-180 ml/p

•   Truyền Calcium Chloride 10% tốc độ citrate (8g CaCl 2 / 1L NaCl 0.9%) vào TM TT 40-45ml/h

•   Theo dõi

•   Kiểm tra [Ca 2+ ] sau màng lọc và [Ca 2+ ] máu ngoại vi

•   Mỗi 4h trong 24h đầu

•   Mỗi 8h trong 24h kế tiếp

•   Sau đó mỗi 12h

3 Dịch thay thế: Prism0cal hoặc NaCl 0.9% 1000mL

4 Canxi bù: canxi clorua 10%

Cài đặt ban đầu

! Trước khi chạy: thử iCa bệnh nhân, nếu < 1mmol/L → cho 1g Canxi clorua 10% TM

! nồng độ canxi ion hóa của bệnh nhân (p iCa) mỗi 6 giờ

! nồng độ canxi ion hóa sau màng (PF iCa) mỗi 6 giờ

! pH máu mỗi 6 giờ

! canxi máu toàn phần mỗi 24 giờ

Mục tiêu: p iCa 1.0 – 1.2 mmol/L

PF iCa 0.25 – 0.50 mmol/L

Điều chỉnh p iCa < 1 : tăng canxi bù 5% piCa > 1.2: giảm canxi bù 5%

PF iCa < 0.25: giảm citrate dose 0.3 PF iCa > 0.5: tăng citrate dose 0.3

V Citrate

• Điều chỉnh tốc độ truyền citrate

[Ca 2+ ] sau màng lọc Tốc độ truyền citrate

V Citrate

•  Điều chỉnh tốc độ truyền Calcium Chloride

[Ca 2+ ] trong máu Tốc độ truyền Calcium Chloride

V Citrate

•   Một số điểm cần lưu ý

•   Thận trọng ở những Bn suy gan

•   Tốc độ truyền Calcium Chloride:

Cơ chế tác động của những chống đông mới

Dòng thác đông

VI Chống chỉ định thuốc chống đông

•  Không dùng CĐ BN có nguy cơ chảy máu cao

•  Viêm màng ngoài tim

•  PT gần đây có BC chảy máu

•  PT gần đây có nguy cơ chảy máu nguy hiểm:

•  PT tim mạch, PT mắt, PT não, ghép thận

•  Bệnh lý về đông máu

•  Chảy máu đang tiến triển

•  $ TC

•  XH não

Có thể dùng Citrate cục bộ

VII Các xét nghiệm theo dõi đông máu

•  Tùy thuộc phương pháp kháng đông

•  aPTT, PT, TT, ACT

•  Hoạt tính Xa

•  Ion calci

1 aPTT (activated partial thromboplastin time)

•  Phản ánh hoạt tính các yếu tố đông máu (bao gồm XII)

•  Thời gian hình thành nên cục máu đông theo con đường nội sinh

•  XII, XI, X, IX, VIII

•  Con đường chung: V, II (prothrombin), Fib, kèm kéo dài PT

•  aPTT: 30-50”, duy trì 1,5-2,5 lần

2 ACT (Activated Clotting Time)

•  Hattersley: 1966 trong PT bắt cầu,

ECMO, can thiệp mạch vành

•  Người bt: 107s ± 13s

•  ACT: 80-160”, duy trì 180-200”

•  Các yếu tố ảnh hưởng:VIII(<25%), IX,

X, XI, XII

Các yếu tố ảnh hưởng

•  Pha loảng máu

•  Hạ thân nhiệt (dụng cụ đo)

•  Thuốc: Warfarin, aprotinin, Ức chế GPIIb/IIIa

•  Giảm tiểu cầu

•  Máu tươi (không lưu trữ)

•  TD khi dùng Heparin liều cao 1-5UI/ml

•  Giảm TC làm ảnh hưởng KQ

aPTT và ACT?

•  aPTT:

•  Nhạy cảm hơn

•  Giảm >70% 01 yếu tố đông máu

•  Có khả năng lưu trữ với kháng đông citrate

•  Không bị ảnh hưởng bởi TC

•  Khi kháng đông heparin liều cao

>1UI/ml không theo dõi được

•  aPTT: theo dõi chức năng đông máu

•  ACT: Theo dõi khả năng làm loãng máu

•  NC mức tương quang giữa aPTT và ACT?