Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối được coi là một vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu, số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều và nhu cầu được điều trị thay thế thận lâu dài ngày càng tăng lên. Điều trị thay thế thận suy được đặt ra khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối với mức lọc cầu thận nhỏ hơn 15 mlphút, bao gồm 2 phương pháp chính đó là lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận. Ghép thận là phương pháp tốt nhất hiện nay tuy nhiên rất tốn kém về kinh tế, không phải bệnh nhân nào cũng thực hiện được. Thận cấy ghép có thể là của người cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống, có thể của người sống hoặc người không còn sống hiến tạng.
Trang 1ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN CHO BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN CÓ
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP
Nguyễn Thị Thủy, Hà Phan Hải An
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối được coi là một vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu, số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều và nhu cầu được điều trị thay thế thận lâu dài ngày càng tăng lên
Điều trị thay thế thận suy được đặt ra khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối với mức lọc cầu thận nhỏ hơn 15 ml/phút, bao gồm 2 phương pháp chính
đó là lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận
Ghép thận là phương pháp tốt nhất hiện nay tuy nhiên rất tốn kém về kinh tế, không phải bệnh nhân nào cũng thực hiện được Thận cấy ghép có thể là của người cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống, có thể của người sống hoặc người không còn sống hiến tạng
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, các nghiên cứu thống kê cho thấy rằng không phải trường hợp nào ghép thận cũng diễn biến thuận lợi và thành công sau ghép, chúng ta có thể gặp những bệnh nhân sau ghép có rối loạn chức năng thận ghép, thận ghép chưa hoạt động ngay và cần có các biện pháp can thiệp hỗ trợ Nguyên nhân có thể do thải ghép thận tối cấp hoặc cấp tính, ngộ độc thuốc ức chế miễn dịch hoặc có biến cố ngoại khoa… Trong những trường hợp như vậy cần sử dụng các phương pháp điều trị thay thế thận cho bệnh nhân để duy trì sự sống và chờ đợi khả năng hồi phục chức năng thận ghép
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN CHO BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN CÓ RỐI LOẠN CHỨC NÂNG THẬN GHÉP
Sau ghép thận, nếu diễn biến thuận lợi, thận ghép sẽ hoạt động và bệnh nhân
có nước tiểu ngay, chức năng thận dần cải thiện và trở về bình thường sau khoảng 1 tuần, tuy nhiên nhiều trường hợp không có diễn biến thuận lợi Nếu thận ghép chậm hoạt động, bệnh nhân sẽ cần đến các biện điều trị hỗ trợ thận suy bên cạnh điều trị thuốc ức chế miễn dịch Ngoài ra, nếu có biểu hiện thải ghép cấp, có thể phải áp dụng các kỹ thuật để điều trị thải ghép
1 Chạy thận nhân tạo
Là kỹ thuật dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể, đào thải nhanh các chất độc
và các sản phẩm chuyển hóa như Ure, Creatinin, Kali, các chất có trọng lượng phân
tử nhỏ và trung bình
1.1 Sơ lược về lịch sử phát triển
- Người có công đầu tiên đặt nền móng cho kỹ thuật là Thomas Graham (1805-1869), một giáo sư hoá học ở trường Đại học London (1837), đã mô tả sự vận chuyển chất keo qua màng bán thấm - được gọi là quá trình Graham với danh
từ thẩm tách
Trang 2- Năm 1913 John J-Abel và các cộng sự là Rowntrer và Turner ở trường Đại học y khoa Johns Hopkins ở Baltimore đã mô tả kỹ thuật thẩm tách máu ngoài cơ thể trên súc vật khi cho dòng máu chảy qua các ống bằng Celloidin tiền thân cho bộ lọc sợi ngày nay, từ đấy Abel gọi hệ thống lọc máu của ông là thận nhân tạo
- Năm 1943-1945, bác sĩ Willem Johan Kolff và kỹ sư Berk đã chế tạo ra kiểu máy thận nhân tạo cuốn với màng lọc là một ống cellophane quấn quanh một trụ
- Năm 1960, Quinton, Scribner phát minh cầu nối bằng chất dẻo (Teflon) để lọc máu lâu dài
- Năm 1966, Cimino-Brescia thực hiện việc tạo lỗ thông động – tĩnh mạch để lọc máu chu kỳ
Cho đến nay Thận nhân tạo đã rất phát triển với một hệ thống kỹ thuật đầy đủ
và hiện đại, trở thành phương pháp điều trị thay thế thận suy phổ biến nhất
1.2 Nguyên lí hoạt động của thận nhân tạo
Các chất hòa tan có thể đi qua màng lọc theo hai cơ chế: khuếch tán và siêu lọc
- Cơ chế khuếch tán: Khi có sự chênh lệch về nồng độ của một chất tan ở
hai bên màng bán thấm, chất tan đó sẽ đi từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng
độ thấp hơn Sự chuyển động thụ động của các chất tan phụ thuộc vào các yếu tố như trọng lượng phân tử (các chất có trọng lượng phân tử càng lớn thì càng khó đi qua màng bán thấm), sức cản của màng (do cấu trúc của màng lọc và lớp dịch phản ứng hai phía của bề mặt màng bán thấm)
- Cơ chế siêu lọc: hay còn gọi là vận chuyển đối lưu, phụ thuộc vào sự
chênh lệch áp lực qua màng bán thấm
+ Nước có trọng lượng phân tử rất nhỏ nên nó có khả năng đi xuyên qua tất cả các loại màng bán thấm, hiện tượng siêu lọc xảy ra khi có sự chênh lệch về áp lực thủy tĩnh hoặc áp lực thẩm thấu ở hai phía của màng bán thấm
+ Khi có sự chênh lệch về áp lực thủy tĩnh ở hai phía của màng bán thấm thì sẽ xuất hiện dòng các phân tử nước đi từ nơi có áp lực thủy tĩnh cao sang nơi có áp lực thủy tĩnh thấp hơn
+ Khi xuất hiện chênh lệch về áp lực thẩm thấu thì dòng các phân tử nước sẽ đi về phía có áp lực thẩm thấu cao hơn, dòng lưu chuyển của các phân tử nước sẽ kéo theo sự vận chuyển của các phân tử tan trong nước
1.3 Chỉ định
- Suy thận cấp sau ghép chưa hồi phục, điều trị hỗ trợ bằng nội khoa tích cực chưa có đáp ứng
- Nên thực hiện khi bệnh nhân trước ghép cũng chạy thận nhân tạo
1.4 Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyết đối, tuy nhiên cần thận trọng
trong các trường hợp:
- Tình trạng bệnh nhân nặng, huyết động không ổn định
- Rối loạn đông máu
- Chảy máu các vị trí
Trang 3- Biến chứng tim mạch nặng lên
Có thể cân nhắc lựa chọn các phương pháp phù hợp hơn như lọc màng bụng, hay lọc máu liên tục
1.5 Tiến hành
- Bệnh nhân có thể được chạy thận nhân tạo tại đơn vị ghép tạng hoặc đơn vị thận nhân tạo, trường hợp bệnh nhân nặng nên tiến hành tại đơn vị hồi sức tích cực
- Những ngày đầu sau ghép cần chú ý việc dùng thuốc chống đông khi chạy thận để không làm tăng chảy máu, nếu cần thiết có thể áp dụng quy trình lọc máu không dùng chống đông
- Đường vào mạch máu: dùng đường vào có sẵn hoặc tạo đường vào tạm thời
- Quy trình chạy thận nhân tạo như thường quy
1.6 Các biến chứng trong lọc máu
- Nhóm các biến chứng thường gặp: hạ huyết áp (20 – 30%), chuột rút (5 – 20%), buồn nôn, nôn (5 – 15%), đau đầu (5%), đau ngực (2 – 5%), đau lưng (2 – 5%), ngứa (5%), sốt, rét run (<1%)
- Nhóm các biến chứng ít gặp nhưng nặng: hội chứng mất cân bằng, phản ứng quá mẫn, rối loạn nhịp, tràn dịch màng tim, xuất huyết não, co giật, tan máu, tắc mạch do khí …
2 Lọc màng bụng
Lọc máu qua màng bụng là sử dụng phúc mạc làm màng lọc bán thấm ngăn cách khoang máu và khoang dịch Ure, Creatinin, K+ và các sản phẩm trong máu khuếch tán từ trong máu qua màng bụng đi ra dịch lọc nhờ chênh lệch nồng độ, áp lực thẩm thấu và thủy tĩnh
2.1 Sơ lược về lịch sử phát triển
- Năm 1877, Wegner là người đầu tiên tiến hành thí nghiệm nghiên cứu tính chất của màng bụng trên súc vật
- Năm 1923, Ganter bắt đầu ứng dụng lọc màng bụng vào lâm sàng
- Năm 1940, có khoảng 14 trường hợp lọc màng bụng được thông báo
- Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp được 101 trường hợp lọc màng bụng trong điều trị suy thận của 38 công trình
- Từ năm 1960 cho đến nay, kỹ thuật lọc màng bụng được phát triển nhiều mặt: Catheter, dịch lọc, điều trị tại nhà, hoặc ở trung tâm cho suy thận cấp và suy thận mạn
2.2 Nguyên lý hoạt động
Lọc màng bụng hoạt động theo hai nguyên lý:
- Sự khuếch tán phân biệt: nhờ chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu, một bên là dịch lọc
- Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu: siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của
sự chênh lệch áp lực thẩm thấu trong khoang màng bụng và trong mạch máu
2.3 Chỉ định
Trang 4Suy thận cấp sau ghép, đặc biệt ở bệnh nhân sau ghép có rối loạn về tim mạch
và huyết động, nên tiến hành khi trước ghép bệnh nhân cũng đã điều trị bằng lọc màng chu kỳ
2.4 Chống chỉ định
- Viêm phúc mạc có dính
- Chấn thương chảy máu ổ bụng
- Suy hô hấp nặng
- Bệnh lý nền của suy thận là thận đa nang quá to
2.5 Tiến hành
- Sử dụng Catheter lọc màng bụng sẵn có nếu trước ghép bệnh nhân cũng điều trị phương pháp này (vì vậy không nên rút Catheter lọc màng bụng ngay khi tiến hành ghép thận, nên lưu lại sau ghép thận ổn định 2 tháng mới rút)
- Nếu chưa có Catheter: tiến hành đặt Catheter và lọc màng bụng cấp cứu theo quy trình chuẩn
- Đảm bảo thực hiện kỹ thuật vô khuẩn
- Một số trường hợp có thể kết hợp với lọc máu ngắt quảng thời gian ngắn
2.6 Biến chứng của Lọc màng bụng
Các biến chứng thường gặp trong lọc màng bụng bao gồm biến chứng tức thời hoặc biến chứng trong quá trình lọc, như:
- Đau, chảy máu
- Thủng tạng
- Tắc dịch vào, dịch ra
- Nhiễm khuẩn: Viêm phúc mạc …
3 Lọc máu liên tục (Continuous renal replacement therapy - CRRT)
Đây là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận được chỉ định cho bệnh nhân nặng cần hồi sức có rối loạn chức năng thận và/hoặc thừa thể tích dịch
do khả năng loại bỏ chất độc và dịch một cách từ từ và liên tục Bằng việc loại bỏ dịch liên tục trong thời gian trên 24 giờ, liệu pháp thay thế thận liên tục đã đóng vai trò như quả thận sinh lý Tình trạng huyết động được cải thiện và nguy cơ tụt huyết
áp giảm có ý nghĩa
Nhờ quá trình lọc liên tục, chất độc và dịch trong cơ thể bệnh nhân không bị tích lũy, giúp đảm bảo cân bằng dịch và cung cấp đủ protein đúng như nhu cầu dinh dưỡng tối ưu cần đạt được
3.1 Sơ lược về lịch sử phát triển
- Năm 1960: đã có ý tưởng về CRRT nhưng chưa tiến hành được do những khó khăn về kỹ thuật
- Năm 1970: Henderson đóng vai trò quan trọng trong phát triển nền tảng kỹ thuật siêu lọc máu và dùng cơ chế đối lưu để lấy bỏ chất hòa tan
- Năm 1977: Kramer và cộng sự lần đầu tiên mô tả kỹ thuật lọc máu liên tục qua đường động-tĩnh mạch (Continuous arterio-venous hemofiltration – CAVH) Một catheter được đặt vào động mạch đùi để lấy máu ra cho đi qua một quả lọc rồi đưa trở về tĩnh mạch
Trang 5- Năm 1979 kỹ thuật lọc máu liên tục qua đường tĩnh mạch-tĩnh mạch (Continuous Veno-Venous Hemofiltration – CVVH) được áp dụng lần đầu tiên cho
1 ca suy thận cấp sau mổ tim ở Cologne, Đức
- Những năm 1980 - 1990: một số cải tiến về kỹ thuật và phương thức lọc máu đã được áp dụng trong CAVH, CVVH
- Từ năm 2000 đến nay: áp dụng rộng rãi trong suy đa tạng và đạt nhiều thành công
3.2 Nguyên lý hoạt động
Nước, huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màng bán thấm bằng một trong bốn cơ chế vận chuyển chủ yếu là: (1) khuếch tán – thẩm tách; (2) siêu lọc; (3) đối lưu và (4) hấp phụ:
- Khuếch tán - thẩm tách: là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan qua màng từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn Để giúp cho hiện tượng khuếch tán – thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng dịch chảy ngược chiều qua màng, trong lọc máu gọi là dịch thẩm tách
- Siêu lọc: là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của
sự chênh lệch áp lực, áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc là âm (áp lực hút dịch) Trong lọc máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng (transmembrane pressure – TMP)
- Đối lưu: cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan qua màng nhưng bằng lực lôi kéo của nước, đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua màng đủ mạnh Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng cách sử dụng dịch thay thế Sự gia tăng tốc độ dòng dịch thay thế chảy qua quả lọc
sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng Vì thế nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch thay thế, sẽ vận chuyển được một lượng nhiều các phân
tử “độc chất” cần lọc bỏ và có thể vận chuyển được cả các chất có trọng lượng phân tử lớn vượt qua được quả lọc mà cơ chế khuếch tán – thẩm tách không thể làm được
- Hấp phụ: Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng Chỉ có các lọai màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng) Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải thay mới vì không còn tác dụng
3.3 Tiến hành
- Máu của bệnh nhân được lấy ra từ tĩnh mạch (TM) lớn qua catheter cỡ lớn, hoặc AVF, AVG Sau khi được loại bỏ các phân tử “độc chất”, máu được trả về cho bệnh nhân qua một hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
- Màng lọc: là một màng bán thấm đóng vai trò quả thận nhân tạo Màng lọc
có thể phân loại dựa vào thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp… và được chia làm
2 nhóm chính: màng cellulose và màng tổng hợp Trong lọc máu liên tục chỉ sử
Trang 6dụng màng tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate)
- Dịch lọc:
+ Dịch thẩm tách: là một loại dịch tinh thể (crystalloid) chứa nhiều điện giải, glucose, chất đệm và một số chất hòa tan khác có nồng độ thường giống với nồng
độ của huyết tương bình thường Dòng dịch chảy ngược chiều với dòng máu trong quả lọc giúp quá trình khuếch tán qua màng mạnh hơn
+ Dịch thay thế: là các loại dịch tinh thể, được cung cấp vào dòng máu ngay trước hoặc sau khi máu đi vào quả lọc nhằm mục đích làm gia tăng lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đối lưu Khi tiến hành CRRT, tốc độ dịch thay thế được tính toán độc lập với tốc độ lấy bỏ dịch
- Chống đông: là cần thiết nhưng có thể làm tăng nguy cơ rối loạn đông máu (có tới 40% BN có rối loạn đông máu trước khi làm CRRT), gây chảy máu, có thể
đe dọa tính mạng Khi cân nhắc việc dùng chống đông, người thầy thuốc cần nắm chắc nguyên tắc “mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” Đối với những BN có rối loạn đông máu nghiêm trọng hay đang có chảy máu cấp, có thể tiến hành lọc máu mà không cần dùng chống đông Có thể sử dụng hình thức chống đông toàn thân hay cục bộ tại quả lọc, lựa chọn Heparin không phân đoạn, Heparin tỷ trọng thấp, Prostacyclin, hay Citrate…
3.4 Các phương pháp lọc máu liên tục phổ biến hiện nay
3.4.1 Phương pháp siêu lọc máu liên tục TM-TM (CVVH: ContinuousVenno – Venous Hemofiltration)
Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách
Chỉ định:
- Bệnh nhân sau ghép thận có chỉ định chạy thận nhân tạo nhưng không thực hiện được kỹ thuật thường quy vì tình trạng huyết động không ổn định
- Chưa có sự đồng thuận rõ ràng về thời điểm nên bắt đầu CVVH, cho dù phần lớn các chuyên gia có xu hướng ưa bắt đầu sớm hơn là muộn
Chống chỉ định:
- Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân từ chối điều trị vì chi phí quá đắt
- Không thể thiết lập được đường vào mạch máu (không đặt được ống thông tĩnh mạch)
3.4.2 Thay huyết tương
Nhóm phương thức này về thực chất là liệu pháp tách máu (therapeutic apheresis) bằng quả lọc đặc biệt, loại bỏ huyết tương có chứa các “chất độc” rồi thay thế (plasma exchange – PE) bằng huyết tương tươi đông lạnh, albumine hoặc các dịch khác Phương pháp này nhằm lọc bỏ protein bệnh lý trong huyết tương (có chứa các yếu tố bất thường lưu hành trong máu, hay các yếu tố sinh lý được sản xuất ra quá mức) hoặc các chất độc gắn kết với protein mà không thể loại bỏ bằng phương pháp lọc máu khác
Trang 7Liệu pháp thay huyết tương hiện nay thường được chỉ định trong điều trị các bệnh lý về tự miễn (Lupus ban đỏ), huyết học, thần kinh (Guillain-Barre, nhược cơ), chuyển hóa (tăng cholesterol gia đình) và đặc biệt trong ngộ độc cấp nặng Thay huyết tương kết hợp với các globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG)
để loại bỏ/trung hòa kháng thể có khả năng cố định bổ thể và thuốc kháng lympho
B có thể có hiệu quả đáng kể trong điều trị thải ghép cấp qua trung gian kháng thể
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bệnh học nội khoa tập I, NXB Y học 2007
2 Clinical Dialysis 4 th Edition 2006
3 Titus W, Owen WF (2000),
Hemodialysis Adequacy, Dialysis and Tranplantation, W24
4 Elizabeth Lindley, et al
A ward-based procedure for assessment of fluid status in peritoneal dialysis patients using bioimpedance spectroscopy
Peritoneal Dialysis International,Vol 25 (2005), Supplement 3 B Saunders Company
5 Nafar M, Farrokhi F, Hemati K, et al
Plasmapheresis in the reatment of early acute kidney allograft dysfunction
Exp Clin Transplant 4:506, 2006
6 Venetz JP, Pascual M
New treatments for acute humoral rejection of kidney allografts
Expert Opin Investig Drugs 16:625,2007
7 Ibernón M, Gil-Vernet S, Carrera M, et al
Therapy with plasmapheresis and intravenous immunoglobulin for acute humoral rejection in kidney transplantation Transplant Proc 37:3743, 2005
8 Salama AD, Pusey CD
Drug insight: rituximab in renal disease and transplantation
Nat Clin Pract Nephrol 2:221, 2006
9 Alausa M, Almagro U, Siddiqi N, et al
Refractory acute kidney transplant rejection with CD20 graft infiltrates and successful therapy with rituximab Clin Transplant 19:137, 2005
10 Becker YT, Becker BN, Pirsch JD, et al
Rituximab as treatment for refractory kidney transplant rejection
Am J Transplant 4:996, 2004