Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u não di căn trên cộng hưởng từ 1 5 tesla ở các bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát tại bệnh viện bạch mai

Mô tả đặc điểm hình ảnh u não di căn từ ung thư phổi nguyên phát trên các chuỗi xung thường quy và cộng hưởng từ phổ.. Đối chiếu đặc điểm hình ảnh u não di căn với các ty

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ác tính gây tử vong hàngđầu trên phạm vi toàn cầu Đây cũng là bệnh ung thư có tỷ lệ mắc mới caonhất ở nam giới và đứng thứ 2 ở nữ giới về tỷ lệ tử vong ,, Theo thống kê của

cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), năm 2012, thế giới có khoảng1,82 triệu người mắc mới và 1,59 triệu trường hợp tử vong vì bệnh này ỞViệt Nam, số liệu tương ứng là 21,87 nghìn và 19,56 nghìn người Ở ViệtNam, UTP đứng đầu trong các ung thư ở nam giới và thứ 3 trong các ung thưở nữ giới

UTP là bệnh lý tiến triển nhanh và di căn sớm UTP di căn đến não theođường máu và chiếm tỷ lệ 7,4-29% trong các loại di căn xa , , Ung thư phổitế bào nhỏ di căn lan tràn tại thời điểm chẩn đoán chiếm 50-60% và thường tửvong trước khi đến viện Tiên lượng bệnh thường xấu khi đã có di căn ở nãovì thường ở giai đoạn muộn Phần lớn UNDC được phát hiện trong quá trìnhđiều trị UTP nguyên phát, 15% trường hợp phát hiện u não di căn (UNDC)trước khi tìm thấy u nguyên phát Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, trong cácnguồn gốc u nguyên phát di căn đến não, UTP phổi chiếm tỷ lệ rất cao, từ 48-55% ,,

Triệu chứng lâm sàng di căn não thường gặp là hội chứng tăng áp lực nộisọ và dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý Tuy nhiên, khoảng 10,5% trường hợpbệnh nhân UTP có di căn đến não mà hoàn toàn không có triệu chứng về thầnkinh Chính vì thế, chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoánxác định, đánh giá vị trí, giai đoạn UTP bên cạnh các dấu hiệu lâm sàng vàcận lâm sàng khác

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường sử dụng là CLVT sọ nãovà CHT sọ não Trong đó, cộng hưởng từ (CHT) có ưu thế hơn cắt lớp vi tính

(CLVT) trong phát hiện tổn thương do có khả năng khảo sát từ nhiều hướngtrong không gian, có nhiều chuỗi xung để đánh giá bản chất của tổn thương,đặc biệt chuỗi xung T1 sau tiêm, liên quan của tổn thương với các tổ chức lâncận, ít bị nhiễu do xương sọ, bệnh nhân không bị nhiễm phóng xạ Độ nhạycủa CHT trong phát hiện tổn thương di căn não khoảng 85-95,8% , … Tuynhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về đặc điềm hình

ảnh CHT UNDC riêng từ UTP, do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u não di căn trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla ở các bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh u não di căn từ ung thư phổi nguyên phát trên các chuỗi xung thường quy và cộng hưởng từ phổ.

2 Đối chiếu đặc điểm hình ảnh u não di căn với các type mô bệnh học của ung thư phổi nguyên phát.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về ung thư phổi nguyên phát

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ ung thư phổi trên thế giới và tại Việt Nam

Ung thư phổi hay ung thư phế quản là bệnh lý ác tính của phổi xuất pháttừ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của phếquản hoặc các thành phần khác của phổi

Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặpnhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư Tại Hoa Kỳ, UTP làloại ung thư có tỉ lệ tử vong cao nhất và tỉ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả haigiới Ước tính trong năm 2010, Hoa Kỳ có khoảng 222.520 trường hợp UTPmới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong, chiếm 29% tổng số ca tửvong do ung thư Đến 2012, nước này có trên 1,8 triệu người UTP mắc mới,xếp thứ 1 về tỷ lệ mắc mới trong số các bệnh ung thư

Ở Việt Nam, những thống kê tại hai thành phố lớn là Hà Nội và Hồ ChíMinh giai đoạn 2001-2004 cho thấy, UTP đứng đầu trong các bệnh ung thư ởnam giới và đứng hàng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới

Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế giới cũng như ở Việt Nam.

1.1.2 Mô bệnh học ung thư phổi nguyên phát theo tổ chức y tế Thế giới năm 2014

1.1.2.1 Các type mô bệnh học của UTP

Ung thư phổi không tế bào nhỏ(non-small-cell carcinoma): chiếm 85% ,,

80 Ung thư biểu mô tuyến: tỷ lệ 3980 80%

+ Tổn thương tiền xâm nhập: quá sản dạng u tuyến không điển hình,UTBMT tại chỗ chế nhầy và không chế nhầy.

+ UTBMT xâm lấn tối thiểu chế nhầy và không chế nhầy

+ UTBMT xâm lấn: nhú, vi nhú, nhầy, chùm nang và Lepidic

- Ung thư biểu mô vảy 17-40%

+ Sừng hóa

+ Không sừng hóa

+ Dạng đáy

+ Tiền xâm nhập

- Ung thư biểu mô tế bào lớn 5-17%

UTP tế bào nhỏ (small-cell carcinoma): chiếm khoảng 5-15%

- Ung phổi tế bào nhỏ tinh khiết (“pure” SCLC)

- Ung thư phổi tế bào nhỏ kết hợp (combined small-cell lung cancer)

U carcinoid

Các loại UTBM khác

1.1.2.2 Đột biến gen trong ung thư phổi

Hiện nay, có nhiều gen bị đột biến được xác định trong UTP với tần suấtkhác nhau tùy loại đột biến Nghiên cứu của Bruce và cs (2013) trên 1.102

BN UTP loại biểu mô tuyến, kết quả cho thấy phát hiện 62% đột biến gen.Bao gồm đột biến: KRAS 25%, GFR 21%, ALK 8%, 2% BRAF, 2% HER2…Trong các gen này, EGFR và ALK là hai gen được ứng dụng nhiều trong điềutrị nhắm trúng đích

Để làm xét nghiệm phân tích đột biến gen có thể sử dụng bệnh phẩm tếbào học nhưng tốt nhất là của mô bệnh học Các kỹ thuật phát hiện đột biếngen bao gồm: phản ứng khuếch đại gen (polymerase chain reaction: PCR)hoặc giải trình tự chuỗi DNA (DNA sequencing)

1.1.3 Các phương pháp chẩn đoán UTP

1.1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng: Các triệu chứng của UTP bao gồm , :

Các triệu chứng về hô hấp

- Ho khan kéo dài, đôi khi có đờm trắng hoặc lẫn máu

- Khó thở khi u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp

Dấu hiệu xâm lấn tại chỗ của u vào mạch máu, thần kinh và thực quản

Các triệu chứng do u di căn: tùy theo vị trí cơ quan UTP di căn đến

Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân hay hạch ngoại vi

 Các hội chứng cận ung thư: những triệu chứng gây ra do các chất

được sản sinh bởi các u Tần suất mắc hội chứng này khoảng 2% đến 20% ởcác bệnh lý ác tính

1.1.3.2 Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi

XQ phổi: phát hiện thấy khối mờ, bờ tua gai, có thấy xẹp phổi hay tràn

dịch màng phổi kèm theo ,

CLVT lồng ngực: phát hiện khối u phổi về vị trí, kích thước, tính chất,

xâm lấn màng phổi và trung thất, đánh giá di căn và phân loại giai đoạn khối

u Hình ảnh khối u tỷ trọng tổ chức, bờ tua gai hay thùy múi, đồng nhất haykhông đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm , CLVT giúp định vị cho sinhthiết xuyên thành ngực ,

CT sọ não: là phương pháp có nhiều giá trị trong việc đánh giá giai

đoạn với UTP Trong phát hiện di căn não, CLVT có đạt độ nhạy 60-85%, độđặc hiệu 70% [12],[13]

Siêu âm: xác định các u sát thành ngực, xâm lấn và tràn dịch màng

phổi Giúp định hướng chọc hút hay sinh thiết trong trường hợp này

Phương pháp hình ảnh y học hạt nhân phóng xạ: SPECT, PET/CT:

dựa vào sự tập trung dược chất phóng xạ phát hiện có u phổi hay vị trí u dicăn đến giúp phân loại giai đoạn bệnh Độ nhạy của PET/CT là 97%, độ đặchiệu là 85% và độ chính xác là 93% trong phát hiện các di căn từ UTP

Nội soi phế quản: hình ảnh tổn thương dạng u sùi, thâm nhiễm, bề mặt

loét - chảy máu Phát hiện dấu hiệu đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản.Từ đó, lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học trong khi nội soi phế quản ,

1.1.3.3 Giai đoạn UTP

Sự phát triển các phương tiện chẩn đoán hình đã giúp ích nhiều cho phânloại giai đoạn UTP Theo định nghĩa trong hệ thống phân loại TNM mới choUTP của AJCC và UICC năm 2009, thì khi UTP có di căn não được xếp vàogiai đoạn IV Tỷ lệ giai đoạn IV trong các UTP là trên 50% trong các nghiêncứu ,

Hình 1.1: Giai đoạn IV của UTP theo phân loại TNM 7 của AJCC

1.2 Sự di căn não

1.2.1 Cơ chế sinh bệnh các u di căn

Di căn là một quá trình bao gồm nhiều bước Những cơ chế quan trọngvề sự di căn tới não hiện nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Theonhiều tác giả UTP di căn tới não theo đường máu Cả loại tế bào ung thư dicăn tới não và môi trường của não bộ cũng là những yếu tố rất quan trọngtrong quá trình di căn ,,

1.2.1.1 Tế bào di căn

Hầu hết tế bào ung thư phát triển từ những dòng tế bào đơn Một giả thuyếtcho rằng ung thư phát triển từ tế bào mầm, những tế bào đó có khả năng phụchồi và tái sinh Chỉ có khoảng 15% tế bào ung thư có khả năng di căn

Khi tế bào ung thư di căn sớm người ta gọi đó là loại ung thư dễ di căn.Khi tế bào ung thư di căn muộn, đó được coi là tế bào cần một thời gian dàiđể phát triển

1.2.1.2 Môi trường vi mô

Giả thuyết về huyết động của di căn đã được Jame Ewing khám phá năm

1940 Ông đã chứng minh sự di chuyển của tế bào ung thư hầu hết theođường máu và đường bạch huyết Tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu,mạch bạch huyết do sự phá hủy cấu trúc thành mạch Chúng di chuyển và dừnglại tại vị trí nào đó sẽ phát triển, tạo thành các khối u thứ phát

Giả thuyết “hạt giống và phù sa” được Stephan Paget khởi xướng vàonăm 1889 khi ông nghiên cứu 735 trường hợp ung thư vú và phát hiện rằng:dù sự cấp máu tới thận và lách nhiều nhưng gan lại là nơi thường thấy của sự

di căn Ông không thể giải thích được sự phân tán ngẫu nhiên bằng cơ chếhuyết động Ông cho rằng có thể do một số cơ quan có ái lực với các loại tếbào ác tính nên tế bào ung thư sẽ dừng lại ở đó và phát triển thành khối u thứ

phát Điều đó dẫn tới việc hình thành giả thuyết “hạt giống và phù sa” Giảthuyết này của ông ngày nay đã được chứng minh bởi Tarin ,

Hai giả thuyết này không loại trừ lẫn nhau Tế bào ung thư di chuyển tớicác cơ quan khác trong cơ thể qua đường mạch máu và hệ bạch huyết Cơquan nào có ái lực với chúng thì tế bào ung thư sẽ dừng lại và phát triển thànhkhối u thứ phát

1.2.1.3 Quá trình di căn

Là chuỗi các bước phức tạp và khó khăn Thuật ngữ “metastatic cascade” –đợt di căn, chỉ sự hoàn thành của việc gieo rắc tế bào ung thư Quá trình đóbao gồm: quá trình tách ra, xâm nhập mạch máu, vận chuyển hoặc tắc mạch,thoát ra ngoài mạch, xâm nhập cơ quan và phát triển mạch ,

- Quá trình tách ra: Do sự tăng hoặc giảm của E-cadherin E-cadherin là

một protein chủ chốt chứa đựng trong tế bào để gắn các tế bào với nhau.N-cadherin làm thúc đẩy quá trình di chuyển và xâm nhập bằng cách chophép tế bào ung thư tấn công và xâm nhập vào lớp chất đệm thần kinh

- Xâm nhập mạch máu: Với sự tham gia của MMPs (Matrix Metalloproteinases)

là một enzym chìa khóa có tác dụng ly giải protein dẫn tới sự giáng hóa củamột số protein như collagens, laminin, fibronectin Sự mất hoạt động tái tạocủa tế bào cơ thể cho phép tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu

- Vận chuyển và gây tắc mạch: Selectin là một dạng của phân tử bám

dính tế bào bao gồm L-selectin, P-selectin và E-selectin Selectin giúp cho tếbào ung thư kết hợp với bạch cầu và tiểu cầu Những thành phần này hoạtđộng như là thành phần hộ tống

- Thoát mạch: Tế bào ung thư có thể xâm lấn tới mô xung quanh bằng

cách biến đổi hình dạng Từ một khối u nhỏ ban đầu trong mạch máu có thểsinh sản và phát triển thành một khối u lớn hơn cho phép xuyên qua lớp tếbào nội mạch của mạch máu, tới bám vào lớp màng cơ bản ,

- Xâm nhập cơ quan và phát triển: Tế bào ung thư tại mô đích phát triển

âm thầm do hoạt động sinh sản của chúng bị hạn chế bởi hiện tượng chết theochương trình tăng lên và hạn chế tăng sinh mạch Do vậy, chúng sẽ duy trìtình trạng này một cách cân bằng tới khi có sự gián đoạn Một hoặc nhiều tếbào khác có khả năng chống lại hiện tượng chết theo chương trình và hạn chếtăng sinh mạch Khi đó chúng sẽ phát triển một cách quá mức

- Tăng sinh mạch: Một khối u không thể phát triển từ 1mm3 thành 2mm3

trừ khi nó có những mạch máu cung cấp dinh dưỡng cho chính nó Do vậycần có sự tăng sinh mạch Các yếu tố bao gồm những mạch máu mới vànhững yếu tố phát triển nội mạc mạch (Vascular Endothelial Growth Factor:VEGF), yếu tố phát triển sợi cơ bản (Basic Fibroblast Growth Fator: BFGF),yếu tố sinh sản tiểu cầu (Platelet Drive Growthe Factor: PDGF) và yếu tố pháttriển thượng bì (Epidermal Growth Factor: EGF) Sự tăng sinh mạch là mộtquá trình tiến triển gồm rất nhiều bước Đầu tiên, tế bào nội mạc sinh sản vàxâm nhập vào mạng ngoài tế bào Sau đó, chúng tập hợp lại thành các mạchmáu Những mạch máu này có sự điều chỉnh cao hơn so với những mạch máuở mô bình thường

Hình 1.2: Quá trình di căn

U nguyên phát nguyên phát

Xâm lấn, lan tràn

Xâm nhập mạch máu

Di chuyển phân tán

Thoát mạch

Tiềm ẩn ở cơ quan Xâm chiếm

U thứ phát

1.2.2 Vị trí của u di căn não

U di căn não khu trú ở nhu mô chiếm 75% các trường hợp 80% trườnghợp xảy ra với di căn đa ổ ở bán cầu Vị trí thường gặp là sau rãnh Sylvius,gần với điểm nối giữa vùng thái dương, vùng đỉnh và vùng chẩm Khối u dicăn này có thể phát triển, đè ép những nhánh tận của động mạch não giữa vàphát triển vào khoảng giữa chất xám và chất trắng

Tiểu não là vị trí ít gặp của u di căn Tại vị trí này có tới 16% trường hợp

u di căn đơn ổ vùng hố sau của người lớn Sự lan tới tiểu não có thể do u dichuyển theo những mạch máu của màng cứng và cột sống

Sự di căn của UTP thường theo các đường chính: đường bạch huyết,đường máu, theo khoang màng phổi, trong đó sự di căn đến não theo đườngmáu UNDC thường ở những vị trí có nguồn cung cấp máu dồi dào và áp lựcmáu cao

1.2.3 Chẩn đoán u di căn não

1.2.2.1 Lâm sàng

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Tùy theo vị trí, kích thước, mức độ phù não… khối gây chèn ép lưuthông dịch não tủy, gây nên hội chứng tăng áp lực nội sọ Khi hội chứng nàymới xuất hiện, các biểu hiện thần kinh thường đột ngột và diễn biến nhanh ,, Hộichứng này có các biểu hiện: đau đầu, nôn, suy giảm chức năng thần kinh, phù gaithị…

+ Các triệu chứng thần kinh khu trú

Biển hiện giảm chức năng (yếu, liệt) hoặc động kinh… Tùy theo vị trí,

u não gây các triệu chứng khác nhau: ở hố sau gây rối loạn thăng bằng hayphối hợp vận động; u ở thùy trán gây yếu liệt hoặc ảnh hưởng ngôn ngữ vàchữ viết; u ở thùy thái dương gây rối loạn trí nhớ và ngôn ngữ; u ở thùy đỉnhgây rối loạn cảm giác; u ở thân não gây ảnh hưởng dây thần kinh sọ ,

1.2.2.2 Xét nghiệm: ít giá trị

1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính

+ Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang sọ não thường được lựa chọnđầu tiên đối với các BN UTP có biểu hiện triệu chứng thần kinh vì ưu điểmđơn giản, nhanh chóng, dễ dàng thực hiện

Dựa vào đặc điểm về vị trí, số lượng, tính chất của tổn thương trên CLVTsọ não ở bệnh đã được chẩn đoán xác định là UTP, có thể cho phép chẩn đoánlà UTP di căn não Với bệnh nhân cao tuổi, có chẩn đoán xác định là UTPnguyên phát và có tổn thương đơn độc ở vùng trên lều thì có thể chẩn đoánxác định UNDC đến 90% Đối với trường hợp có nhiều u não thì chẩn đoán là

di căn não cao hơn

Nhược điểm của CLVT là nhiễu do xương, nhất là các khối u gần nềnsọ Không phát hiện các tổn thương nhỏ mà chỉ thấy phù não xung quanh.Nếu u có chảy máu khó phân biệt được với khối máu tụ nội sọ ,

Các dấu hiệu trực tiếp:

- Vị trí hay ở trên lều (87,5%); vùng dưới vỏ, 1 đến nhiều ổ, kích thườngthường 30 – 50 mm, ranh giới rõ (tỷ lệ 56,3%) Không đồng nhất: ngoại vităng tỷ trọng nhẹ so với chất trắng, trung tâm giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng doxuất huyết hoặc vôi hóa Sau tiêm thuốc cản quang thường ngấm thuốc viềnmạnh CLVT có ưu điểm trong phát hiện vôi hóa, xâm lấn và di căn xương ,

Các dấu hiệu gián tiếp:

- Phù não: thường phù não rộng xung quanh, đây là dấu hiệu gợi có tổnthương ở não

- Mức độ chuyển dịch đường giữa là dấu hiệu của hội chứng choán chỗ,là yếu tố tiên lượng biến chứng tụt kẹt não ở các BN u não và được chia làm 3mức độ: độ I < 5 mm, độ II từ 5-10 mm, độ III > 10 mm Có thể kèm theo các thay đổi hình dáng, cấu trúc não thất, bể não…

CLVT sọ não không tiêm thuốc (a) và sau tiêm thuốc (b): UNDC đa ổ, giảm tỷ trọng trước tiêm, không đồng nhất, ranh giới rõ, ngấm thuốc dạng nhẫn, phù não rộng xung quan và đẩy lệch đường giữa [13].

Hình 1.3: Hình ảnh di căn não trên CLVT của BN UTPKTBN

1.3 Thăm khám CHT chẩn đoán u não di căn

1.3.1 Sơ lược giải phẫu não trên CHT

CHT với nhiều ưu thế cho hình ảnh giải phẫu não, thùy não và cấu trúcnhu mô não trên nhiều mặt phẳng Để xác định giải phẫu và phân tích tổnthương, chúng ta sử dụng ba hướng cắt khác nhau trong không gian: mặtphẳng ngang, đứng dọc và đứng ngang Sự khác nhau mật độ proton các trongcác phần nhu mô não sẽ cho hình ảnh riêng biệt trên các chuỗi xung Chuỗixung T1W giúp đánh giá cấu trúc giải phẫu một cách rõ ràng và cụ thể TrênT1W, chất xám giảm tín hiệu, phân bố ở vỏ não ở ngoài cùng và ở các nhânxám trung ương ở sâu Chất trắng tăng tín hiệu nằm ở phía dưới vỏ trong nhu

mô não xám và thân não Dịch não tủy giảm tín hiệu nằm trong hệ thống nãothất và giữa các rãnh não

- Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ giúp phân định rõ vị trívà đặc điểm tổn thương Bình thường thuốc đối quang từ không qua đượchàng rào máu não nên nhu mô não thường không ngấm thuốc Khi hàng ràomáu não bị phá vỡ do bệnh lý, thuốc này sẽ vào các khoảng gian bào và tăngtín hiệu so với nhu mô não lân cận

- Ở chuỗi xung T2W thì chất xám tăng tín hiệu hơn so với chất trắng,chất trắng giảm tín hiệu so với chất xám, dịch não tủy tăng tín hiệu đồng nhất.Trên chuỗi xung này, các tổn thương có mật độ nước, mỡ, máu sẽ thay đổi so

với chất xám và trắng lân cận Đặc biệt với chuỗi xung T2* giúp phát hiện cáctổn thương chứa sắt và canxi, giúp phát hiện xuất huyết trong tổn thương.

Hình 1.4: Giải phẫu não trên lát cắt ngang nhu mô thùy trán trên T1W 1.3.2 CHT chẩn đoán di căn não

Hiện nay CHT được chứng minh có độ nhạy cao trong việc phát hiện khối u

di căn não Giúp phát hiện các tổn thương nhỏ, bị che lấp bởi phù não xung quanhvà các tổn thương không phát hiện được trên cắt lớp vi tính Theo Fink (2013),CHT có thể phát hiện các khối u não di căn nhỏ không gây triệu chứng thần kinhhoặc các tổn thương hố sau mà CLVT không phát hiện được Cũng theo tác giảnày, nếu CHT phát hiện u não trên bệnh nhân UTP đã có MBH thì việc sinh thiết unão là không cần thiết Theo hướng dẫn của EFNS, NCCN: chụp CHT là cần thiếttrong điều trị tổn thương di căn não bằng phẫu thuật và xạ phẫu dao gamma, dođánh giá chính xác được số lượng, kích thước, vị trí khối u di căn; đặc biệt ở nhữngbệnh UTP không thấy tổn thương hoặc tổn thương không rõ trên chụp CLVT sọnão nhưng có triệu chứng thần kinh [4],[10],[14] Theo nhiều tác giả, hiện nayCHT là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán xác định u não di căn ở các BN đãcó chẩn đoán xác định UTP nguyên phát

Chất xám vỏ não

Chất trắng dưới vỏ

Chất xám vỏ não

Chất trắng dưới vỏ

a Trên CLVT không tiêm thuốc: Hình ảnh khối u não di căn ở thuỳ đỉnh phải với dấu hiệu phù não xung quanh (mũi tên đen).

c Trên chuỗi xung FLAIR: xác định dấu hiệu phù não.

d Trên MRI khuyếch tán: không hạn chế khuếch tán, phân biệt u não di căn với

áp xe não hoá mủ

b Trên MRI chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc, tổn thương ngấm thuốc dạng nhẫn.

Hình 1.5: Hình ảnh UNDC của BN UTP không tế bào nhỏ trên CT và MRI [12]

1.3.2.1 Hình ảnh u não di căn trên các chuỗi xung thường qui

- Trên CHT, các UNDC thường nhiều ổ, tỷ lệ 50-80% Vị trí hay gặptrên lều và vùng ranh giới giữa chất xám và chất trắng Ranh giới khối thườngrõ , ,

- Tín hiệu UNDC:

+ Trên T1W thường giảm tín hiệu Nếu u có chảy máu thì tín hiệu thayđổi theo tuổi của máu, thường tăng tín hiệu

+ Biểu hiện trên T2W của u di căn rất đa dạng, thường là tăng tín hiệu + Trên Flair: u tăng tín hiệu, vùng phù não nổi bật tăng tín hiệu

+ Trên T2*: giảm tín hiệu nếu có chảy máu, mức độ và hình thái giảmphụ thuộc tuổi của máu trong u

+ Trên Diffusion và bản đồ ADC không hạn chế khuếch tán

+ Trên T1 3D tiêm thuốc đối quang từ: hầu hết các u di căn ngấm thuốcđối quang từ Kiểu ngấm thuốc hay gặp là hình nhẫn, hình nốt

Trên CHT phát hiện và đánh giá tính chất bắt thuốc của u tốt hơn CLVT,đặc biệt với các khối u ít bắt thuốc Ngoài ra u dạng nang lớn có thể gặp, ítphổ biến .

Hình bên cho thấy có nhiều tổn thương vị trí trên lều, vỏ

và dưới vỏ, nhân xám, kích thước khác nhau và bắt thuốc dạng viền điển hình.

Hình 1.6: Hình ảnh CHT sọ não sau tiêm của BN UTP

- Trên ảnh CHT, vôi hóa không tạo tín hiệu trên các chuỗi xung thămkhám, nên có thể nhận diện ở những vùng giảm tín hiệu trên T2W và đặc biệttrên T2*, ít trường hợp tín hiệu vôi có thể tăng trên T1W Một số trường hợpvôi hóa thấy được trên CLVT nhưng không thấy được trên CHT do kíchthước vôi hóa nhỏ, không đồng nhất tín hiệu, hoặc có thể khó phân biệt vớichảy máu, đó là hạn chế của CHT trong phát hiện vôi hóa ,

- Chảy máu trong u: vùng chảy máu trong u có tín hiệu khác nhau tùytheo chảy máu mới hay cũ

+ Chảy máu cấp tính (1-2 ngày) thì đồng tín hiệu trên T1W, giảm tínhiệu trên T2W, rất giảm trên T2*

+ Chảy máu bán cấp sớm (3-7 ngày) tăng tín hiệu trên T1W, giảm tínhiệu trên T2W và rất giảm trên T2*

+ Giai đoạn bán cấp muộn (1-4 tuần) thì tăng tín hiệu trên cả T1W vàT2W, giảm trên T2*

+ Chảy máu mạn tính thì giảm tín hiệu trên T1W, viền giảm trên T2Wvà giảm tín hiệu T2*

- Hoại tử trong u là vùng giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trênT2W, thường có tín hiệu không đồng nhất, nhiều ổ và tín hiệu không rõ,không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm

- Với kĩ thuật CHT có hệ số khuếch tán (ADC): UNDC có độ ác tính caothường giá trị ADC thấp ADC thấp cho thấy hiện tượng giảm sự khuếch tántrong khối, phản ánh lượng axit hyaluronic ngoài tế bào giảm Chuỗi xungnày giúp chẩn đoán phân biệt áp xe, nhồi máu với u não Tăng tín hiệu trênDiffusion và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC được nhìn thấy trong các trườnghợp áp xe não Trên bản đồ ADC cho thấy khuếch tán hạn chế trong khoangáp xe trong tất cả các trường hợp áp xe não

- Phù não: Nhiều tác giả cho rằng không có sự liên quan giữa phù não vàkích thước u cũng như bản chất u Nguyên nhân của phù não là tăng khả năngthẩm thấu của các mạch máu lân cận, do phá vỡ hàng rào mạch máu não vàquan trọng hơn là do chất tiết từ khối u Trên CHT đánh giá phù não dễ vàchính xác hơn CLVT Phù não thể hiện trên CHT là viền tăng tín hiệu quanh

u trên T2, FLAIR và giảm tín hiệu trên T1 sau tiêm

- Hiệu ứng khối do khối u đè đẩy, phụ thuộc vào kích thước khối u vàmức độ phù não Biểu hiện trên CHT là sự thay đổi hình dạng, cấu trúc cácnão thất, sự dịch chuyển đường giữa

1.3.2.2 Cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán UNDC

Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới đã đưa ra các ứng dụng củaMRS trong chẩn đoán bệnh lý u não, đặc biệt là các khối u trong trục MRS

hướng tới 5 mục tiêu chính: phân biệt u hay không u, u nguyên phát hay thứphát, u bậc thấp hay bậc cao, sự lan rộng của khối u, đánh giá tổ chức u cònsót lại sau điều trị

- Chẩn đoán u nguyên phát hay u thứ phát: MRS giúp xác định nguồngốc khối u xuất phát tại nhu mô não hay từ nơi khác đến thông qua việc đánhgiá sự biến đổi phổ của nhu mô xung quanh khối u U nguyên phát như u thầnkinh đệm có biến đổi phổ như tăng chuyển hóa Cho tại viền quanh u do tínhchất thâm nhiễm, trong khi đó những khối u thứ phát thường không biến đổiphổi ở vùng phù não xung quanh khối u

- Chẩn đoán phân biệt tổn thương u hay không u: các khối u nãothường biến đổi phổ như tăng Cho, giảm NAA và Cr do tăng chu chuyển tếbào dẫn tới tăng cường năng lượng và tăng sinh màng tế bào u NAA giảmlà do các tế bào não bình thường bị phá hủy và thay thế bởi các tế u Theomột số nghiên cứu , khi tỷ lệ Cho/NAA hoặc Cho/Cr > 1,5 gợi ý đến tổnthương dạng u

Bảng 1.1: Sơ lược đồ thị và giá trị của các chất chuyển hóa chính

Tỷ lệ Bình

thường

Bất thường

Hình 1.7: Cộng hưởng từ phổ UNDC của bệnh nhân UTP

a Trên chuỗi xung T2W, khối u tăng tín hiệu hiệu trung tâm, phù não xung quanh rộng.

b Chuỗi xung T1 sau tiêm, khối u ngấm thuốc viền, có ranh giới rõ.

c Hình ảnh sơ đồ CHTP vùng u ngấm thuốc cho thấy tăng Cho, giảm chất NAA

d Bản đồ phổ màu Cho cho thấy tăng cho vị trí u ngấm thuốc và không thay đổi vùng quanh u

b

c

a

d

1.3.2.3 Chẩn đoán xác định u di căn não

- Bệnh nhân được xác định có u nguyên phát

- Lâm sàng: hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú…

- CLVT và Cộng hưởng từ: thường u não đa ổ, nằm ở vỏ và/hoặc ranh

giới chất xám – chất trắng, ranh giới rõ, phù não quanh khối, ngấm mạnhthuốc đối quang từ với kiểu ngấm hình nhẫn hay nốt… ,

1.3.2.4 Chẩn đoán phân biệt

- Khối u nguyên phát bậc cao: Trong trường hợp này, khai thác kĩ tiền

sử, tuổi bệnh nhân, vị trí u để phân biệt Trên hình ảnh CHT, u nguyên phát bậccao thường kích thước lớn, vị trí nằm sâu trong nhu mô, bờ không đều, ranh giớikhông rõ, thâm nhiễm xung quanh, xâm lấn đường giữa, số lượng thường là 1 u,ngấm thuốc mạnh và không đồng nhất với bờ dày không đều nham nhở U nãobậc thấp thường đồng tín hiệu trên T1W, T2W, bờ không rõ, thâm nhiễm nhu mônão xung quanh, không hoặc ngấm thuốc kém Khối ít gây phù não xung quanh.Trên CHTP thường biến đổi phổ vùng u và vùng quanh u với tính chất tăng Cho,giảm hoặc không có NAA Các tỷ lệ vùng u và quanh u của u não bậc cao là:Cho/NAA >2,2; Cho/Cr>2,5; NAA/Cr< 1,5 và u não bậc thấp là: Cho/NAA:1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5

- Áp xe: lâm sàng có hội chứng màng não, hội chứng nhiễm trùng nhiễm

độc, diễn biến bệnh cấp tính Trên hình ảnh CHT dựa vào Diffusion và ADCđể phân biệt: Nếu là áp xe thì thấy tăng tín hiệu (tăng tín hiệu được nhìn thấytrong tất cả các trường hợp áp xe não) Trên bản đồ ADC cho thấy hạn chếkhuếch tán trong tất cả các trường hợp áp xe não Ngoài ra ta có thể làmCHTP, áp xe không tăng Cho, trong khi tăng lactate còn u não thì ngược lại

T2W T1W+C DWI

Hình 1.8: Hình ảnh của ổ áp xe não trên phim cộng hưởng từ

- Nhiễm Tomoplasma (Toxoplasmosis): thể trạng yếu, suy sụp, có thể

mắc các bệnh hiếm gặp như nấm, lao hay suy giảm miễn dịch mắc phải kèmtheo Trên CHT phổ u não thì không tăng Cho và tỷ lệ Cho/NAA mà tănglactate và lipid

- Các tổn thương ngấm thuốc dạng vòng

Có nhiều tổn thương ngấm thuốc dạng vòng Chúng bao gồm: di căn, áp

xe, u nguyên bào thần kinh đệm, u nguyên bào thần kinh đệm đa hình, nhồimáu giai đoạn thoái triển, đụng dập, (demyelinating disease) - bệnh lý thoáihóa, tụ máu thoái triển

Chẩn đoán phân biệt giữa các tổn thương này là hết sức quan trọng vìchúng có tiên lượng và hướng xử trí hoàn toàn khác nhau Mặc dù cùng ngấmthuốc dạng vòng nhưng các vòng này cũng có những nét khác nhau như sau:

Bảng 1.2 Phân biệt viền ngấm thuốc dạng vòng của các tổn thương

Áp xe não

Viền ngấm thuốc đều, cả

bờ trong và bờ ngoài đều trơn nhẵn, bờ ngoài có

thể không đều trong giai đoạn chuyển từ viêm não sang áp xe não.

U não bậc cao

có hoại tử (u

thanh (u tế bào

hình sao nang

lông, u nguyên

bào máu, u hạch

thần kinh đệm)

Viền ngấm thuốc mỏng thường có nốt ở viền (thành) cũng ngấm thuốc.

thường quy Nhưng có thể chẩn đoán phân biệt áp xe não với u não hoại tửhoặc u não dạng nang nhờ vào chuỗi xung khuếch tán.

Trung tâm hoại tử của áp xe tăng tín hiệu trên DWI và giảm trên bản đồADC còn trung tâm của hầu hết các u não hoại tử dạng nang nguyên phát haythứ phát thì có khuếch tán giảm hoặc tăng nhẹ với tín hiệu từ thấp đến trunggian trên DWI và tăng trên bản đồ ADC Có đặc điểm này là vì thành phầnhoại tử trong áp xe não chứa các tế bào viêm, protein, các mảnh vụn tế bào và

vi khuẩn trong mủ với độ nhớt cao Tất cả các yếu tố này gây hạn chế chuyểnđộng của phân tử nước Do đó, sự chuyển động của các phân tử nước bị hạnchế sẽ tăng tín hiệu trên DWI và giảm trên ADC Ngược lại thành phần hoại tửtrong các u não bậc cao chứa mảnh vụn tế bào, dịch huyết thanh và ít các tế bàoviêm ADC của dịch huyết thanh gần giống với nước tự do, trong khi đó ADCcủa dịch mủ lại giảm hơn có ý nghĩa ,,

Các u chứa dịch huyết thanh như u tế bào hình sao nang lông, u nguyênbào máu, u hạch thần kinh đệm có độ nhớt thấp là các huyết thanh trong tựnhiên Sự hạn chế khuếch tán của các phân tử nước là không đáng kể Vì vậy,chúng giảm tín hiệu trên DWI và tăng tín hiệu trên ADC

1.3.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về CHT chẩn đoán

di căn não

1.3.3.1 Các nghiên cứu u não di căn trên thế giới

Năm 2007, theo nghiên cứu của Matthew thì 80% UNDC có vị trí ở

vòng tuần hoàn trước, 20% ở vòng tuần hoàn sau

Tác giả Ohana và cs (2014) nghiên cứu trên 70 BN UTP không có triệuchứng, tuổi trung bình 6210,2 cho thấy chuỗi xung T1 sau tiêm được coi làtiêu chuẩn vàng phát hiện UNDC ở các BN UTP, chuỗi xung này phát hiện28,6% BN có UNDC với độ nhạy 96,3% và độ đặc hiệu 100%, chỉ sốKappa=0,91 giữa 3 bác sĩ đọc kết quả

Từ năm 1998 đến 2004, Seute và cs nghiên cứu 481 BN UTPTBN trênCLVT và CHT: CLVT phát hiện 10% BN có UNDC, trong khi đó CHT phát

hiện 24% BN có UNDC Tất cả các bệnh nhân phát hiện UNDC trên CLVTđều có triệu chứng lâm sàng Trong khi đó, 11% trong số BN phát hiệnUNDC trên CHT không có triệu chứng lâm sàng Như vậy, CHT giúp pháthiện sớm và kéo dài sự sống cho các BN UTP

Theo công bố của Anil Khosia, (2008), CHT có khả năng phát hiện cáctổn thương nhỏ hơn 5 mm Đặc biệt, ở các trường hợp CLVT chỉ phát hiện 1tổn thương đồng nhất thì CHT có thể phát hiện đa tổn thương nhu mô nãokhoảng 20% trường hợp

Jena và cs (2008) đã chia 175 BN UTPKTBN thành 2 nhóm: u não códấu và không có dấu thần kinh tiến hành chụp CHT Kết quả của nghiên cứucho thấy: không thấy có sự khác biệt về số lượng u (p=0,554), phù quanh u(p=0,404) và chảy máu trong u (p=0,09)

Theo Campos và cs (2009), trên CHT các u kích thước dưới 10 mmthường không phù não

Ho Yun Lee và cs (2009) nghiên cứu trên 88 BN UTBMT có di căn nãocho biết nếu BN được chụp thêm CHT sau khi chụp PET/CT thì độ nhạy pháthiện UNDC tăng từ 68% lên 84% với p=0,03 Độ nhạy phát hiện của CHT và

so với chỉ chụp PET/CT tương ứng là 88% và 24% với p<0,001

1.3.3.2 Nghiên cứu UNDC tại Việt Nam

Nguyễn Thanh Phương (2012) nghiên cứu 30 BN UTP di căn não chothấy: 63,3% tổn thương ở trên lều; 30% cả trên và dưới lều; 6,7% ở dưới lều;73,3% tổn thương có kích thước < 3 cm; không gặp u > 5 cm; 60% bệnh nhâncó tổn thương đa ổ; 40% bệnh nhân có tổn thương một u đơn độc Hầu hết

BN có tổn thương nhiều u hoặc kích thước u lớn đều có triệu chứng thần kinhtrên lâm sàng Các đặc điểm ác tính của u: 100% u ngấm thuốc mạnh sautiêm; 56,7% ngấm thuốc dạng viền; 60% phù não quanh u; 6,7% chảy máutrong u; 6,7% hoại tử trong u

Mai Trọng Khoa (2013) nghiên cứu trên 60 BN UTPKTBN có di căn nãotừ 1-3 u với kích thước dưới 30 mm phát hiện di căn bán cầu đại não chiếm88,3%; di căn 1 ổ là 41,7%, kích thước u dưới 20 mm chiếm 61,7%

Phạm Văn Thái (2013) nghiên cứu trên 81 BN UTPKTBN có di căn nãochỉ ra rằng: UTBMT chiếm 76,6% Số lượng u não trung bình trên CHT là1,64 ± 0,75; số BN có 1 u não là 51,9% Di căn ở bán cầu đại não chiếm87,2%; còn ở tiểu não chỉ chiếm 12,8% Số u kích thước dưới 10mm chiếm4,5%; kích thước trên 20 mm chiếm 69,1%

Tác giả Trần Văn Việt (2012) nghiên cứu 79 BN đã nhận thấy tính chất uthường giảm tín hiệu trên T1W (62,1%), tăng tín hiệu trên T2W U ngấmthuốc đối quang từ chiếm 83,1%; ngấm thuốc viền và phần đặc của u chiếm64,4% Phù não độ I và II chiếm 83,9%

Nguyễn Hữu Thường (2010) nghiên cứu 48 BN UNDC sau phẫu thuật trênCHT nhận thấy: u trên lều chiếm 71,8%; dưới lều 22,9%; u thường nằm sát vỏnão và cách bản trong xương sọ dưới 5 mm (62,5%); u phù não nhiều nhưng đèđẩy đường giữa ít (trung bình 5 mm), giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệutrên T2W (79,2%); chảy máu trong u (20,8%); sau tiêm ngấm thuốc đối quang từdạng viền (95,8%); u có ranh giới rõ (83,3%) CHT có độ nhạy 79,2%; giá trị dựbáo dương tính 100%; chẩn đoán vị trí chính xác 100%

Tóm lại, cho đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứusâu về UNDC từ UTP trên CHT Các công trình nghiên cứu về chủ đề nàythường liên quan đến lâm sàng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân ung thư phổi di căn não được thăm khám hình ảnh chẩnđoán xác định và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2015 đến tháng10/2016

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ có tổn thươngnão, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú, có hồ sơ bệnh ánđầy đủ được lưu trữ tại phòng hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai được lựa chọnvào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân đã được xác định ung thư phổi trên mô bệnh học

- Được chụp CHT có tổn thương tại não có ngấm thuốc sau tiêm hoặc cókết quả sinh thiết u não là ung thư biểu mô di căn

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, cung cấp đầy đủ thông tinđể liên lạc

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tổn thương não nhưng không xác định được u nguyênphát tại phổi

- Có tổn thương não ở bệnh nhân có UTP nguyên phát kèm ung thư thứhai trở lên hoặc bệnh nhân có tình trạng viêm, nhiễm trùng, có kèm HIV

- Tổn thương toàn bộ vùng cấp máu động mạch dạng nhồi máu trên hìnhảnh và lâm sàng Chảy máu nhân xám do tăng huyết áp

- Có tổn thương ở não ở các bệnh nhân UTP đã phẫu thuật hay xạ trị não

- Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh ánnghiên cứu.

- Những bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu hoặc không theo dõi được

2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả cáctrường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ tháng 5/2015 đến tháng 10/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

2.2.2 Kỹ thuật nghiên cứu

2.2.2.1 Thiết bị nghiên cứu

Máy cộng hưởng từ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Maivới các máy CHT 1,5Tesla: Echelon của hãng Hitachi, Ingenia của hãngPhilips hoặc Avanto/Essenza của hãng Siemens

2.2.2.2 Kỹ thuật nghiên cứu

 Chuẩn bị bệnh nhân

- Kiểm tra và loại trừ các chống chỉ định chung trên chụp CHT

- Đảm bảo cho bệnh nhân nằm yên, nằm ngửa và giữ nguyên đầu trong25-30 phút

- Đặt bộ phận thu tín hiệu từ tại vùng đầu bệnh nhân cho tới hết hàm mặt(Head Coil)

- Chụp xung phổ: chuỗi xung định vị được sử dụng thường là chuỗi xungT1 sau tiêm Những BN đợi sau khi đã tiêm thuốc thì có thể sử dụng chuỗixung T2W, FLAIR để xác định khối u và vùng phù quanh khối Chỉ địnhchuỗi xung phổ trong trường hợp có 1 u, kích thước u trên 15mm, cần chẩnđoán phân biệt với u nguyên phát, áp xe… Ba mặt phẳng đều có thể được sửdụng tùy thuộc vào vị trí và số lượng của khối

Vị trí đặt đảm bảo lấy được các thành phần của khối (thành phần tổ chứcđặc đồng nhất của khối, thành phần hoại tử), thành phần phù xung quanh, cáchbờ khối u 1cm và nhu mô não bình thường bên đối diện Chúng tôi đã sử dụngkỹ thuật đa thể tích cho tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu do các BNđược lựa chọn đều có khối u lớn, có thể đặt được đơn vị đo thể tích tại vùng tổchức tương đối đồng nhất Trường đo thể tích chúng tôi sử dụng là khung matrận có kích thước 80x80 mm, mỗi một đơn vị thể tích là 1 cm3 cho tất cả cácbệnh nhân

* Khi chụp:

- Đặt trường đo thể tích cần tránh những vị trí: có mỡ, tổ chức chảymáu, vôi, những nơi có các mạch máu lớn đi qua, tránh xương hoặc vị trí cókhí (vùng nền sọ sát các xoang)

- Đặt các tấm chắn nhiễu (satband) che những thành phần gây nhiễu nhưxương, khí, mỡ…

- Đặt từ trường trung tâm phải song song với trường đo thể tích để đảmbảo có được bản đồ phổ màu khi xử lý số liệu tốt nhất

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm dịch tễ: tuổi, giới

- Tuổi: được chia thành các nhóm: <40, 40-60, và >60.

- Giới: nam, nữ

2.2.3.2 Xét nghiệm và lâm sàng

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị, giảm chức năng

thần kinh

- Hội chứng thần kinh khu trú: yếu, liệt, teo cơ, sụp mi, liệt vận nhãn…

- Các triệu chứng khác: mờ mắt, chóng mặt, run tay, mất ngủ.

- Nồng độ CEA, Cyfra 21-1 huyết thanh.

2.2.3.3 Các đặc điểm hình ảnh trực tiếp trên CHT

- Vị trí khối u: trên lều, dưới lều, trên và dưới lều Trên lều: thùy trán,thùy chẩm, thùy đỉnh, thùy thái dương Vị trí vỏ não, dưới vỏ, nhân xám vàthân não

- Số lượng 1 hay nhiều u

- Đặc điểm kích thước khối: đo theo ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang,đứng dọc Lần 1chọn đo theo kích thước lớn nhất của u lớn nhất, phân theo bamức độ: kích thước < 30 mm, từ 30-50 mm và > 50 mm Lần 2 đo kích thướctất cả các UNDC và phân theo các nhóm dưới 5 mm, từ 5 mm đến 10 mm, từ

10 mm đến 30 mm, từ 30 mm đến 50 mm và trên 50 mm trở lên

- Cấu trúc u: đặc, nang và dạng hỗn hợp Hình dạng u: tròn, ovan, hìnhdạng khác ,

- Giới hạn u: rõ hay không rõ

- Tín hiệu trên T1W, T2W: đồng tín hiệu, giảm tín hiệu, tăng tín hiệu, tínhiệu hỗn hợp

- Đặc điểm vôi hóa, chảy máu hoặc hoại tử trong u; xâm lấn hoặc di cănmàng cứng: có/không

- Ngấm thuốc sau tiêm: có/không Nếu có ngấm thuốc thì phân tích:ngấm thuốc dạng nốt, viền và thành đám ,

2.2.3.4 Dấu hiệu gián tiếp của tổn thương

- Đặc điểm phù não: không phù não, có phù não độ I (<20 mm), độ II (từ 20

mm đến 1 bán cầu), độ III (trên một bán cầu đến hai bán cầu) và kích thước phùnão

- Hiệu ứng khối: không đè đẩy đường giữa, đè đẩy độ I (<5 mm), độ II(từ 5 mm đến 10 mm) và độ III (>10 mm)

2.2.3.5 Đặc điểm các UNDC trên CHT phổ

- Giá trị “thực” các chất chuyển hóa: là con số máy đo ước lượng trênđỉnh các chất chuyển hóa, như:

 NAA (xác định tại 2,02 ppm)

 Cholin (xác định tại 3,20 ppm)

 Creatinine (xác định tại 3,03 ppm)

 Lactat (xác định tại 1,30 ppm)

 Lipid (xác định tại 1,35 ppm)

- Một số chất chuyển hóa chính được tính tỷ lệ dựa trên các giá trị “thực”của các chất chuyển hóa: Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr

2.2.3.7 Biến số các type mô bệnh học của ung thư phổi

- Ung thư biểu mô tuyến : có/không

- Ung thư biểu mô vảy : có/ không

- Ung thư biểu mô tế bào lớn : có/ không

- UTP tế bào nhỏ : có/không

- Ung thư phổi khác : có/ không

- Đột biến gen EGFR : có/ không

2.2.3.8 So sánh đối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT của UNDC với các type mô bệnh học UTP

- So sánh các dấu hiệu trực tiếp: vị trí, số lượng, ranh giới, cấu trúc,hình dạng, vỏ, vôi hóa, chảy máu và xâm lấn màng cứng với các type môbệnh học UTP và đột biến gen EGFR

- So sánh các dấu hiệu gián tiếp: phù não, đè đẩy đường giữa với cáctype mô bệnh học UTP và đột biến gen EGFR.

2.2.3.9 Phân tích kết quả CHT

Việc phân tích hình ảnh được thực hiện bởi học viên cùng với giáo viênhướng dẫn Kết quả được đọc độc lập trong hai lần, lần thứ nhất là CHTthường quy, lần hai là CHTP

 Các dấu hiệu hình ảnh trực tiếp của khối trên CHT

- Dấu hiệu vị trí và số lượng các UNDC: số lượng 1 hay nhiều u Vị tríkhối u trên lều hay dưới lều, cùng bên hay khác bên với u não trên lều, vị tríchất xám vỏ não, dưới vỏ, nhân xám trung ương hay thân não

- Đặc điểm về kích thước: đo theo ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang,đứng dọc Chọn đo theo kích thước lớn nhất của UNDC lớn nhất, phân theo

ba mức độ: kích thước < 30mm, từ 30-50mm và > 50mm Đo kích thước tấtcả các UNDC và phân theo các nhóm dưới 5 mm, từ 5 mm đến 10 mm, từ 10

mm đến 30 mm, từ 30 mm đến 50 mm và trên 50 mm trở lên

- Phân tích cấu trúc u như u đặc, u dạng nang hay hỗn hợp (bao gồm cảnang và đặc) Hình ảnh u đặc lấy đậm độ của nhu mô xám vùng bình thườnglàm tiêu chuẩn so sánh U dạng nang: lấy đậm độ của dịch não tủy làm tiêuchuẩn để so sánh U hỗn hợp: gồm cả phần đặc và phần nang, đánh giá từngphần đặc và phần nang như đã nêu trên

- Tín hiệu của các UNDC trên các chuỗi xung (tăng tín hiệu, đồng tín hiệu,giảm tín hiệu) được xác định dựa vào so sánh với nhu mô não xung quanh

- Tín hiệu khối u trên T1W trước tiêm thuốc: lấy tín hiệu của nhu mô nãoxám làm mốc để so sánh, khối u có thể có các kiểu tín hiệu sau ,:

+ Đồng tín hiệu: là có tín hiệu như tín hiệu của nhu mô não xám bình thường.+ Giảm tín hiệu: là tín hiệu thấp hơn tín hiệu của nhu mô xám bình thường.+ Tăng tín hiệu: là tín hiệu cao hơn tín hiệu của nhu mô não chất xám bình thường

- Tín hiệu của khối u trên T2W: đánh giá tín hiệu của u trên T2W cũnggiống như trên T1W, khối u cũng có thể có các tìn hiệu sau ,:

+ Đồng tín hiệu: là có tín hiệu như tín hiệu của nhu mô chất xám bình thường.+ Giảm tín hiệu: là u có tín hiệu thấp hơn tín hiệu của nhu mô não chấtxám bình thường

+ Tăng tín hiệu: là u có tín hiệu cao hơn tín hiệu của nhu mô não chấtxám bình thường

+ Tín hiệu hỗn hợp của khối u: là có vùng tăng tín hiệu và vùng giảm tínhiệu xen kẽ

- Đánh giá đặc điểm vôi hóa trong khối: Hình ảnh trống tín hiệu trên cảT1W, T2W, đặc biệt trên T2W*

- Đánh giá giới hạn của u với xung quanh: bờ đều, ranh giới rõ hay bờkhông đều, có hình thùy múi, hoặc ranh giới không rõ

- Phân tích đặc điểm hình ảnh chảy máu trong u: tín hiệu thay đổi theothời gian chảy máu Chảy máu tối cấp: đồng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệutrên T2W, giảm tín hiệu trên T2* Chảy máu cấp: đồng tín hiệu trên T1W,giảm tín hiệu trên T2W và rất giảm trên T2* Chảy máu giai đoạn bán cấpsớm: tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, rất giảm tín hiệu trênT2* Chảy máu giai đoạn bán cấp muộn: tăng tín hiệu trên T1W và T2W,giảm trên T2* Chảy máu giai đoạn mạn tính giảm tín hiệu trên T1W, viềngiảm tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên T2* ,

- Đánh giá tình trạng hoại tử hay thoái hóa dạng dịch trong trong khối: làtín hiệu của dịch trên các chuỗi xung: giảm trên T1W, tăng trên T2W, tín hiệucó thể đều hoặc không, có thể có một hay nhiều ổ và giới hạn vùng này có thểrõ hoặc không rõ Nếu có chuỗi xung Diffusion thì vùng hoại tử sẽ giảm tínhiệu

- Đánh giá xâm lấn xương và liên quan với xương: là đặc điểm bảnxương sọ cạnh khối bị bào mòn tạo thành hình khuyết xương Liên quan vớixương được tính từ vị trí gần nhất của u não gần bản xương sọ nhất.

- Xâm lấn màng não: màng não cạnh khối dày lên bất thường dạng mảng hayđám, ngấm thuốc đối quang từ mạnh sau tiêm, có dấu đuôi màng cứng

- Xâm lấn tổ chức não xung quanh: nhu mô não xung quanh không cònrõ ranh giới với khối, mất hình dạng và tín hiệu bình thường của chất trắng;chất xám của các rãnh cuộn não và các hồi não, xâm lấn não thất…

- Các thay đổi sau tiêm thuốc đối quang từ: đánh giá tính chất ngấmthuốc dựa trên chuỗi xung T1W trước và sau tiêm thuốc đối quang từ ở cùngmột vị trí tương ứng U có ngấm thuốc khi tín hiệu của u tăng cao hơn so với

u trước tiêm Các tính chất ngấm thuốc của u có thể đồng nhất hay khôngđồng nhất, ngấm thuốc dạng viền (nhẫn) hay ngấm thuốc thành nốt, thànhđám ,

- Phân tích phổ

+ Đánh giá đồ thị phổ của các chất chuyển hoá và tiến hành so sánh tại bavị trí (nếu có): vùng tổ chức đặc đồng nhất, vùng phù lân cận tổn thương và vị tríchất trắng nhu mô não bình thường bên đối đối diện với vùng ngấm thuốc

+ Đánh giá trên đồ thị các chất chuyển hoá cơ bản: NAA, Cho, Cr (sơ lượcvề chiều hướng của đồ thị, tại nhu mô não bình thường đồ thị có xu hướng đi lêntrong khi tại vùng ngấm thuốc thì đồ thị có chiều hướng đi xuống)

+ Đưa thêm các chất chuyển hoá cần quan tâm khác: Lac, Lipid,… đồngthời tiến hành nhận định giá trị của các chất này sau khi đã so sánh với nhu

mô não bình thường

+ Chúng tôi sử dụng TE ngắn = 30 ms và TE trung bình = 135 ms cho tấtcả các bệnh nhân do họ đều có thể chịu được thời gian chụp dài Như vậythông tin thu được từ mỗi bệnh nhân là đầy đủ

.) Với NAA, Cho, Cr được đọc kết quả trên chuỗi xung TE trung bình ) Với Lipid, Lac: chúng tôi sử dụng TE ngắn

+ Thiết lập và đánh giá tỷ lệ các chất như Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr.+ Lập bản đồ phân bố đồ thị, bản đồ biểu hiện tỷ lệ và bản đồ phổ màucác chất trong thể tích thăm khám Bản đồ màu được chúng tôi sử dụng đưathêm giá trị hay tỷ lệ của chất chuyển hóa để phân biệt

Các dấu hiệu hình ảnh gián tiếp của khối trên CHT

- Tính chất phù não: là viền tăng tín hiệu quanh khối trên T2W vàFLAIR Đánh giá mức độ phù não chính xác hơn trên chuỗi xung FLAIR vàT1 sau tiêm thuốc đối quang từ Phân chia phù não thành 3 mức độ: phù nãomức độ I (<20mm), độ II (từ 20mm - đến 1 bán cầu), độ III (trên một bán cầuđến hai bán cầu)

- Đánh giá hiệu ứng khối: dựa trên mức độ dịch chuyển đường giữa,biến dạng của não thất Có bốn mức độ: không đè đẩy đường giữa, đẩy lệchđường giữa độ I (<5mm), độ II (5-10mm), độ III (>10mm)

Tiến hành tổng hợp và phân tích các dữ liệu thu được từ chuỗi xungCHT thường và CHTP để đưa ra kết luận cuối cùng về khối

2.2.3.10 Lưu trữ và quản lý dữ liệu

Các dữ liệu CHT được lưu trữ trên hệ thống lưu trữ PACS Các thông tinlâm sàng, xét nghiệm, kết quả sinh thiết được lưu trữ trong hồ sơ được saochép và chụp lại

Các dữ liệu được nhập và quản lý sử dụng phần mềm SPSS version 16.0

2.2.3.11 Phân tích và xử lý số liệu

- Các số liệu đã thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS version 16.0

và tính toán theo các công thức của lý thuyết xác xuất thống kê Mô tả: trungbình, trung vị, độ lệch chuẩn, giá trị min, max

- Sử dụng các test thống kê “Khi bình phương”, McNemar test, ANOVA

test… Các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p <0,05 Khi có hiều hơn 20% số ôcó tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 thì sử dụng kiểm định chính xác Fisher hay kiểmđịnh Phi and Cramer

- So sánh, đối chiếu mối tương quan giữa đặc điểm hình ảnh UNDC trên

CHT với các type mô bệnh học của UTP

 Sai số và khống chế sai số

- Sai số trong đo đạc kích thước trên CHT

Sử dụng thống nhất cách đo là xác định kích thước của tổn thương trênmặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và mặt phẳng ngang, chọn kích thước lớnnhất của các UNDC Đặc biệt trên CHT, đo kích thước trên hình ảnh có độtương phản tốt nhất giữa tổn thương và nhu mô não xung quanh Phóng tohình đủ lớn để đo đạc chính xác nhất có thể, chọn lựa chuỗi xung có chấtlượng ảnh tốt nhất Trong nghiên cứu này chúng tôi thường sử dụng chuỗixung T1 sau tiêm thuốc đối quang từ

- Các tính chất tín hiệu trên CHT có sự hội chẩn thống nhất với bác sĩ

khác để có nhận định khách quan.

2.2.3.12 Đạo đức nghiên cứu

Mục đích của nghiên cứu: nhằm phát hiện sớm và các tính chất

UNDC từ UTP Những trường hợp phát hiện sớm hoặc có nguy cơ sẽ đượckhuyến cáo điều trị sớm bằng các biện pháp phù hợp trên cơ sở hội chẩn bànbạc nhiều chuyên khoa

Bệnh nhân: được giải thích cụ thể rõ ràng các qui trình thăm khám, lợi

ích và nguy cơ của các thủ thuật được tiến hành Đặc biệt có sự đồng ý củabệnh nhân một cách tự nguyện

Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực.

Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa, nhập vào phần mềm máy tính và đảm bảo giữ bí mật.

Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 124 BN UTP di căn não trên CHT 1.5T tại Bệnh việnBạch Mai từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016, chúng tôi rút ra mộtsố kết quả sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (N=124)

Giới Tuổi

- Nữ có 29/124 BN, chiếm 23,4% Nam có 95/124 bệnh nhân chiếm76,6% Tỷ lệ nam/nữ = 3,3/1 Sự khác biệt giữa nam và nữ có ý nghĩa thống

kê với p (χ2) < 0,05

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân

Bảng 3.2: Nghề nghiệp của bệnh nhân

Giới Nghề nghiệp

3.1.3 Tiền sử hút thuốc

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % nam, nữ theo theo yếu tố tiền sử hút thuốc

3.1.4 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện

Bảng 3.3: Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện (N=124)

 Nhận xét: Có 15/124 BN không có dấu hiệu thần kinh, chiếm 12,1%.

100/124 BN có triệu chứng đau đầu, chiếm tỷ lệ 80,6% BN có dấu hiệu thầnkinh khu trú có 45/124 trường hợp (36,3%), có 5 trường hợp biểu hiện độngkinh chiếm 4%

3.1.5 Nồng độ CEA và Cyfra 21-1 huyết thanh

Trong 124 BN, có 90 BN được làm xét nghiệm CEA; 86 BN làm xétnghiệm Cyfra 21-1

Bảng 3.4: Nồng độ CEA và Cyfra 21-1 huyết thanh

- Có 23,3% BN có nồng độ CEA và 22,1% BN có nồng độ Cyfra 21-1huyết thanh trong giới hạn bình thường Độ nhạy của CEA là 83,1%; Cyfra21-1 là 84,7%

- Phần lớn các BN có CEA > 20 ng/ml, chiếm 45 ,6%; trong khi tỷ lệ BNcó Cyfra 21-1 > 20 ng/ml là 14%

3.1.6 Kết quả giải phẫu bệnh U phổi của bệnh nhân (N=124)

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các típ mô bệnh học UTP

Nhận xét: UTP không tế bào nhỏ có 116/124 trường hợp chiếm 93,5%.

UTP tế bào nhỏ có 8 trường hợp, chiếm 6,5% Trong số các type mô bệnh họccủa UTP, UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất 87,1% (108/124 trường hợp)

Bảng 3.5: Đối chiếu loại mô bệnh học với một số yếu tố liên quan

Biến số Phân loại UTPKTBN UTPKTBNMô bệnh học Tổng p(χχ 2 )