Vai trò của pet ct trong chẩn đoán giai đoạn ung thư thực quản

yếu vẫn là tăng yếu tố M từ M0 lên M1, nhằm định hướng điều trị thích hợp ngay từban đầu [111].Trong vài thập kỷ gần đây, PET-CT sử dụng chất 18-FDG vì dựa trên nguyên lý tế bào ác tính

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG TẤN PHÁT

VAI TRÒ CỦA PET-CT TRONG

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ

THỰC QUẢN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG TẤN PHÁT

VAI TRÒ CỦA PET-CT TRONG

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan vàchưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

TRƯƠNG TẤN PHÁT

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC CÔNG THỨC vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Ung thư thực quản 4

1.2 PET-CT trong ung thư thực quản 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Cỡ mẫu của nghiên cứu 31

2.4 Phương pháp nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Tỉ lệ các yếu tố thay đổi bởi PET-CT 44

3.3 Các yếu tố có thể liên quan đến sự thay đổi giai đoạn bệnh sau chụp PET-CT 55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Một số đặc điểm của dân số nghiên cứu 56

4.2 Các đặc điểm thay đổi bởi PET-CT 63

4.3 Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi giai đoạn bệnh sau chụp PET-CT 71

4.4 Hạn chế 71

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

AUC Area under the curve

DFS Disease free survival

EGJ Esophagogastric junction

EUS Endoscopic ultrasound

FNA Fine needle aspiration

GERD Gastroesophageal reflux disease

PET Positron emission tomography

PPV Positive predictive value

ROI Region of interest

SULmax Maximum SUVs normalized for lean body massSUV Standardized uptake value

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH –

VIỆT

Area under the curve Diện tích dưới đường cong

Disease free survival Sống còn không bệnh

Esophagogastric junction Vùng nối thực quản – dạ dày

Fine needle aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ

Gastroesophageal reflux disease Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Negative predictive value Giá trị tiên đoán âm

Overall survival Sống còn toàn bộ

Positive predictive value Giá trị tiên đoán dương

Region of interest Vùng quan tâm

Standardized uptake value Giá trị hấp thu chuẩn hóa

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ nuốt nghẹn trong ung thư thực quản (Theo NCCN 2021) 10

Bảng 1.2 Giá trị chẩn đoán giai đoạn của nội soi ổ bụng trong ung thư thực quản [34],[58],[74],[88] 16

Bảng 1.3 Yếu tố T trong ung thư thực quản theo AJCC phiên bản 8 [96] 17

Bảng 1.4 Yếu tố N trong ung thư thực quản theo AJCC phiên bản 8 [96] 17

Bảng 1.5 Yếu tố M trong ung thư thực quản theo AJCC phiên bản 8 [96] 18

Bảng 1.6 Giai đoạn bệnh cTNM của ung thư thực quản theo loại mô học [96] 18

Bảng 1.7 Các loại đồng vị phóng xạ thường được sử dụng trong PET [2] 22

Bảng 1.8 Định nghĩa và đặc điểm của các loại SUV thông dụng [124] 23

Bảng 1.9 Các vị trí di căn xa sau chụp PET-CT của tác giả Gillies 2011 26

Bảng 1.10: Tóm tắt giá trị của các phương tiện hình ảnh trong ung thư thực quản [17],[34],[51],[58],[74],[98],[115] 30

Bảng 2.1 Quy trình chụp PET-CT [32] 33

Bảng 3.1 Các đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2: Đặc điểm thống kê của độ tuổi dân số nghiên cứu 38

Bảng 3.3: Đặc điểm thống kê của độ dài bướu nguyên phát trước chụp PET-CT 40

Bảng 3.4: Đặc điểm thống kê của độ dài bướu nguyên phát sau chụp PET-CT 40

Bảng 3.5: Đặc điểm thống kê của chỉ số SUV của bướu nguyên phát 43

Bảng 3.6: Đặc điểm thống kê của chỉ số SUV của hạch vùng di căn 43

Bảng 3.7: Đặc điểm thống kê của chỉ số SUV của ổ di căn xa 44

Bảng 3.8: Xếp yếu tố T trước và sau chụp PET-CT 44

Bảng 3.9: Số ổ bướu nguyên phát trước và sau chụp PET-CT 45

Bảng 3.10: Đặc điểm thống kê về mức độ chênh lệch của độ dài bướu nguyên phát sau chụp PET-CT 45

Bảng 3.11: Đặc điểm thống kê về mức độ thay đổi tổng số hạch vùng di căn sau chụp PET-CT 46

Bảng 3.12: Xếp yếu tố N trước và sau chụp PET-CT 46

Bảng 3.13: Xếp yếu tố M trước và sau chụp PET-CT 47

Bảng 3.14: Tổng số ổ di căn xa trước và sau chụp PET-CT 48

Bảng 3.15: Tổng số lượng ổ di căn xa nghi ngờ sau chụp PET-CT 48

Bảng 3.16: Giai đoạn bệnh trước và sau chụp PET-CT 49Bảng 3.17: Giai đoạn bệnh trước và sau chụp PET-CT sau khi phân lại 50Bảng 3.18: Giá trị p của các đặc điểm có thể liên quan đến sự thay đổi giai đoạnbệnh sau chụp PET-CT khi phân tích đơn biến 55Bảng 4.1 Tỉ lệ vị trí bướu thực quản theo các nghiên cứu 59Bảng 4.2 Các vị trí di căn xa sau chụp PET-CT của nghiên cứu này và tác giảGillies 2011 61Bảng 4.3 Tỉ lệ thay đổi yếu tố T giữa PET-CT và các phương tiện chẩn đoán khác ởyếu tố T của các nghiên cứu 64Bảng 4.4 Tỉ lệ tương hợp yếu tố M giữa PET-CT và các phương tiện chẩn đoánkhác của các nghiên cứu 66Bảng 4.5 Tỉ lệ thay đổi yếu tố M sau chụp PET-CT giữa các nghiên cứu 67Bảng 4.6 Tỉ lệ thay đổi giai đoạn bệnh sau chụp PET-CT giữa các nghiên cứu 69Bảng 4.7 Tỉ lệ phát hiện giữa PET-CT và các phương tiện chẩn đoán khác ở yếu tố

M của các nghiên cứu 70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Xuất độ của ung thư thực quản – EGJ – dạ dày loại carcinôm tuyến qua

các năm 1970 – 2010 tại Hoa Kỳ [22] 6

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ phân bố các ổ di căn xa trong ung thư thực quản [122] 9

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ vị trí bướu nguyên phát 38

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ độ biệt hóa mô học của bướu 39

Biểu đồ 3.3: Phân bố độ dài bướu nguyên phát trước và sau chụp PET-CT scan 40

Biểu đồ 3.4: Các vị trí di căn xa trong nhóm M1 sau chụp PET-CT scan 43

DANH MỤC CÔNG THỨC

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Hướng dẫn điều trị ưng thư thực quản khi chưa di căn xa (M0) [78] 20

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Số ca mới mắc và số ca tử vong ở 2 giới năm 2020 trên toàn cầu [10] 4

Hình 1.2 Vùng vành đai ung thư thực quản [59] 4

Hình 1.3 Bệnh suất được chuẩn hóa theo tuổi của ung thư thực quản trên toàn cầu ở nam giới mọi lứa tuổi [10] 5

Hình 1.4 Bệnh suất được chuẩn hóa theo tuổi của ung thư thực quản trên toàn cầu ở nữ giới mọi lứa tuổi [9] 5

Hình 1.5 Phân vùng giải phẫu của thực quản [96] 7

Hình 1.6 Phân loại Siewert cho ung thư dạng carcinôm tuyến của EGJ [26] 7

Hình 1.7 Yếu tố nguy cơ ung thư thực quản với carcinôm tế bào gai (T) và carcinôm tuyến (P) [15] 8

Hình 1.8 Tổn thương ác giai đoạn sớm (mũi tên) trên nền thực quản Barrett [11] 8

Hình 1.9 (T) X quang thực quản đối quang kép cho thấy đoạn hẹp vùng nối thực quản – dạ dày; (P) Dấu gối/ vai (dấu *) khi chuyển tiếp từ niêm mạc bình thường sang niêm mạc gồ ghề bất thường của ung thư thực quản [111] 11

Hình 1.10 (T): Thủ thuật nội soi thực quản; (P) Niêm mạc thực quản bình thường [8] 12

Hình 1.11 Hình ảnh nội soi thực quản [106] 12

Hình 1.12 Đầu dò của dụng cụ EUS có trang bị thiết bị FNA [8] 13

Hình 1.13 Cấu trúc thực quản qua EUS [70] 14

Hình 1.14 Chụp CT scan bụng có cản quang thấy dầy không đồng tâm vùng EGJ [111] 15

Hình 1.15 Ung thư thực quản đoạn cổ xâm lấn khí quản [101] 15

Hình 1.16 Hình ảnh di căn não do ung thư thực quản trên MRI [75] 16

Hình 1.17 Hệ thống hạch vùng của ung thư thực quản (AJCC phiên bản 8) 17

Hình 1.18 (T) Máy Cyclotron – công cụ tạo ra các hạt phóng xạ; (P) Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy Cyclotron [1] 21

Hình 1.19 Cấu trúc phân tử của Glucose và 18F-Glucose 22

Hình 1.20 (T) Ảnh thám sát ban đầu (Scout view); (P) Hình ảnh chụp PET, chụp CT scan và chụp PET-CT (kết quả của lồng ghép 2 hình ảnh ban đầu) [2],[60] 23

Hình 1.21 Hình ảnh tăng bắt tín hiệu trên PET-CT tại gan và vùng GEJ [111] 29

Hình 1.22 (A) 18-FDG PET-CT và (B) PET scan thể hiện tăng hấp thu 18-FDG tạihạch trên đòn phải nhưng sau đó được chứng minh là dương tính giả bằng giải phẫubệnh [71] 29Hình 3.1 Hình ảnh PET-CT của một trường hợp giảm giai đoạn bệnh sau chụp PET-

CT 52Hình 3.2 Hình ảnh PET-CT của một trường hợp tăng giai đoạn bệnh sau chụp PET-

CT 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản là một trong những bệnh lý ác tính có tỉ lệ tử vong còn khácao với sống còn toàn bộ trong 5 năm lần lượt là 47% – 25% – 5% cho giai đoạn tạichỗ – tại vùng – di căn xa; nói cách khác, trung vị sống còn giảm nhanh từ 35 thángxuống 6 tháng nếu bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn IV thay vì giai đoạn I[9],[39]

Theo Globocan 2020, trên thế giới có 604.100 ca ung thư thực quản mới đượcchẩn đoán – đứng hàng thứ 8 và 544.076 ca tử vong do ung thư thực quản – đứnghàng thứ 6 Ngược lại, theo Globocan Việt Nam 2020, ung thư thực quản đứng hàngthứ 14 về số ca mới được chẩn đoán, và đứng hàng thứ 9 về số ca tử vong [10].Hiện nay, phẫu thuật triệt căn và hóa xạ trị đồng thời triệt để là các phương pháp cókhả năng chữa khỏi bệnh, nhưng thực tế chỉ có < 20% trường hợp bệnh còn tại chỗ

có thể phẫu thuật ngay từ đầu [52],[103] Đa phần các tình huống là hóa xạ trị tân

hỗ trợ hoặc hóa xạ trị đồng thời triệt để, một phần nhỏ còn lại được hóa trị triệuchứng

Việc xếp giai đoạn bệnh trước điều trị bao gồm: nội soi thực quản, siêu âm quangã nội soi (EUS) kết hợp FNA hạch, chụp CT scan ngực – bụng, PET-CT và cânnhắc chụp CT scan vùng chậu khi cần thiết, nội soi phế quản (nếu bướu nằm khôngthấp hơn góc carina và cM0) EUS và/hoặc FNA hạch nghi ngờ thì rất hữu ích trongđánh giá yếu tố T và N, nhưng rất hạn chế trong đánh giá yếu tố M (trừ tình huống

di căn gan và tràn dịch màng bụng ác tính) [37],[94] Chụp CT scan ngực – bụng cóvai trò quan trọng trong đánh giá yếu tố M và yếu tố T (đặc biệt các tình huống cT3-4), nhưng hạn chế hơn với yếu tố N (độ nhạy khoảng 30 – 60% với hạch > 1cm và

độ đặc hiệu khoảng 60 – 80%) [68],[92] Mặc dù đã kết hợp nhiều phương tiện hìnhảnh học khác nhau, nhưng tỉ lệ di căn tiềm ẩn bị bỏ sót còn khá cao dẫn đến cácđiều trị không cần thiết Vì vậy cần vận dụng thêm các phương tiện cận lâm sàngmới, cụ thể là PET-CT để tăng khả năng chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, chủ

yếu vẫn là tăng yếu tố M từ M0 lên M1, nhằm định hướng điều trị thích hợp ngay từban đầu [111].

Trong vài thập kỷ gần đây, PET-CT sử dụng chất 18-FDG vì dựa trên nguyên lý

tế bào ác tính tăng chuyển hóa đường nên rất háu 18-FDG, và đã được ứng dụngtrong nhiều loại ung thư khác nhau để chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và theo dõi đápứng sau điều trị [56] Trong ung thư thực quản, độ nhạy và độ đặc hiệu của PET-CTtrong đánh giá yếu tố N lần lượt là 51 - 77% và 84 – 92%; trong đánh giá yếu tố Mlần lượt là 67%-71% và 93-97%, tuy có sự dao động theo từng nghiên cứu[62],[117] Nhược điểm của PET-CT phải kể đến tỉ lệ dương tính giả còn cao (đặcbiệt trong giai đoạn sớm như cT1), khó phân biệt sang thương cT1 – cT2 – cT3 (dù

độ nhạy rất cao để phát hiện ung thư thực quản), và kém phát hiện ổ di căn gan nếuPET-CT không kèm theo cản quang [30],[43],[120]

Việc bổ sung PET-CT trong chẩn đoán đã giúp phát hiện thêm di căn xa (M1)trong 22 - 41% trường hợp (bên cạnh làm tăng giai đoạn bệnh khoảng 20% so với 5%giảm giai đoạn bệnh), và làm thay đổi quyết định điều trị khoảng 5 - 38% tổng số ca,

đa phần là giảm số ca phẫu thuật không cần thiết [31],[44],[116] Vì vậy, việc thựchiện PET-CT trong xếp giai đoạn bệnh ung thư thực quản đã được các hướng dẫnthực hành lâm sàng trên thế giới (NCCN và ESMO) khuyến cáo thực hiện thườngquy

Từ tháng 01/2020, Bệnh viện Ung bướu TP.HCM bắt đầu thực hiện PET-CT sửdụng 18-FDG trong xếp giai đoạn bệnh ung thư thực quản Tại Việt Nam hiện tạichưa có công trình nghiên cứu nào so sánh giá trị của PET-CT trong việc chẩn đoángiai đoạn bệnh so với các cận lâm sàng hình ảnh học khác Vì thế, chúng tôi thựchiện đề tài nghiên cứu: “Vai trò của PET-CT trong chẩn đoán giai đoạn ung thưthực quản” nhằm trả lời câu hỏi: “Tỉ lệ thay đổi giai đoạn bệnh ở bệnh nhân ungthư thực quản sau chụp PET-CT tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM là baonhiêu?”

Với câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi đề ra các mục tiêu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản

2 Xác định tỉ lệ thay đổi giai đoạn bệnh ở bệnh nhân ung thư thực quản sauchụp PET-CT và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi giai đoạn bệnh sauchụp PET-CT

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ung thư thực quản

1.1.1 Dịch tễ học

Theo Globocan 2020, trên thế giới có 604.100 ca ung thư thực quản mới đượcchẩn đoán – đứng hàng thứ 8 và 544.076 ca tử vong do ung thư thực quản – đứnghàng thứ 6 Ngược lại, theo Globocan Việt Nam 2020, ung thư thực quản đứng hàngthứ 14 về số ca mới được chẩn đoán (3.281 ca), và đứng hàng thứ 9 về số ca tửvong (3.080 ca) [10]

Hình 1.1 Số ca mới mắc và số ca tử vong ở 2 giới năm 2020 trên toàn cầu [10]

Hình 1.2 Vùng vành đai ung thư thực quản [59]

Có sự khác biệt khá lớn trong xuất độ ung thư thực quản giữa các vùng – cácquốc gia khác nhau, với xuất độ rất cao tập trung từ bắc Iran xuyên qua vùng Trung

Á, cho đến miền Trung – Bắc của Trung Quốc, khiến đây được gọi là “vùng vànhđai ung thư thực quản” [113] Lý do của điều này được cho rằng: tình trạng dinhdưỡng kém, chế độ ăn ít rau xanh – củ quả, uống các thức uống nóng.

Hơn 90% trường hợp ung thư thực quản tại vùng vành đai là carcinôm tế bào gai.Ngoài ra, các vùng có bệnh suất cao khác là vùng Đông – Nam Phi và miền Bắcnước Pháp [91]

Hình 1.3 Bệnh suất được chuẩn hóa theo tuổi của ung thư thực quản trên toàn cầu ở

nam giới mọi lứa tuổi [10]

Hình 1.4 Bệnh suất được chuẩn hóa theo tuổi của ung thư thực quản trên toàn cầu ở

nữ giới mọi lứa tuổi [9]

Có sự thay đổi trong xuất độ của ung thư thực quản – dạ dày ở các quốc gia Tây

Âu (cụ thể là Hoa Kỳ) với tỉ lệ ung thư thực quản giảm dần nhưng ung thư dạ dàyhoặc vùng EGJ thì tăng dần trong thời gian gần đây Trong nhóm mô bệnh học ungthư thực quản cũng thay đổi, với tỉ lệ carcinôm tế bào gai giảm dần, ngược lạicarcinôm tuyến tăng dần

Biểu đồ 1.1 Xuất độ của ung thư thực quản – EGJ – dạ dày loại carcinôm tuyến qua

các năm 1970 – 2010 tại Hoa Kỳ [22]

1.1.2 Yếu tố nguy cơ – Sinh bệnh học

1.1.2.1 Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ chính có thể kể đến gồm: hút thuốc lá, rượu bia, chế độ ăn nhiềuthịt đỏ và ít rau xanh, thói quen ăn đồ nóng, béo phì… Một vài hội chứng di truyền

có liên quan đến ung thư thực quản như hội chứng thực quản Barrett gia đình(chiếm khoảng 5 – 7% số ca), hội chứng Bloom, hội chứng thiếu máu Fanconi, hộichứng Plummer – Vinson (hội chứng Paterson – Kelly), hội chứng Peutz-Jeghers,hội chứng Cowden… [16],[42],[45],[77],[112] Các yếu tố ít gặp khác như: tiền căn

xạ trị vùng ngực, nuốt dung dịch kiềm (thường xuất hiện ung thư sau tổn thương 40– 50 năm) và hội chứng co thắt tâm vị (làm tăng nguy cơ lên 16 – 30 lần)… [86]

Hình 1.5 Phân vùng giải phẫu của thực quản [96].

Hình 1.6 Phân loại Siewert cho ung thư dạng carcinôm tuyến của EGJ [26].Ngoài ra, giữa hai nhóm mô học chính của ung thư thực quản (carcinôm tế bàogai và carcinôm tuyến) vẫn có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận Vớicarcinôm tế bào gai, yếu tố nguy cơ chính là hút thuốc lá và rượu bia (tăng nguy cơlên 5 lần, nhưng phối hợp với hút thuốc là thì nguy cơ > 8 lần) – hai yếu tố nàycộng hợp với nhau khi phối hợp chứ không đơn thuần là cộng dồn nguy cơ [93].Ngược lại, carcinôm tuyến thì lại ghi nhận GERD (OR từ 7.7 đến 43.5) và thựcquản Barrett (tỉ lệ mới mắc ung thư thực quản khoảng 0.33%/ năm; nếu kèm nghịchsản grad thấp thì khoảng 0.5%/ năm, nếu kèm nghịch sản grad cao thì khoảng 3 –

5%/ năm) là yếu tố nguy cơ chính yếu [35],[55],[86] Lưu ý, hút thuốc lá vẫn là yếu

tố nguy cơ với loại carcinôm tuyến thực quản, trong khi rượu bia thì không có mốiliên quan [45] Ngược lại, rượu vang còn được coi là một yếu tố bảo vệ đối ung thưthực quản dạng carcinôm tuyến [47]

Hình 1.7 Yếu tố nguy cơ ung thư thực quản với carcinôm tế bào gai (T) và

carcinôm tuyến (P) [15]

1.1.2.2 Sinh bệnh học

Nhìn chung, cơ chế cụ thể của quá trình sinh ung trong ung thư thực quản vẫnchưa thật sự được hiểu rõ, nhưng bước đầu ghi nhận đây là quá trình gồm nhiềubước biến đổi sau phơi nhiễm với nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau, dẫn đến sự tổnthương mạn tính làm xuất hiện các sang thương tiền ung (sang thương nghịch sản từgrad thấp cho tới grad cao), cuối cùng là ung thư (in-situ cho đến xâm nhiễm) [86]

Hình 1.8 Tổn thương ác giai đoạn sớm (mũi tên) trên nền thực quản Barrett [11]

1.1.2.3 Diễn tiến tự nhiên và các kiểu thất bại sau điều trị

Đa phần các ca ung thư thực quản lúc chẩn đoán là giai đoạn tiến xa tại chỗ - tạivùng Do thiếu lớp thanh mạc bao phủ và giàu hệ thống bạch mạch dưới niêm tạođiều kiện thuận lợi cho sự xâm lấn tại chỗ và lan tràn tại vùng Các ổ vi di căn tiềm

ẩn có thể hiện diện ngay lúc ban đầu, và là nguyên nhân thất bại quan trọng gópphần tử vong cao của ung thư thực quản [36],[61],[80] Các cơ quan di căn xa phổbiến bao gồm: phổi, gan và xương, xuất độ tỉ lệ thuận theo yếu tố cT và cN [61]

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ phân bố các ổ di căn xa trong ung thư thực quản [122].Kiểu thất bại sau cắt thực quản triệt căn cũng khác nhau tùy theo vị trí bướu vàloại mô bệnh học Cụ thể, ung thư thực quản 1/3 trên và giữa (đa phần là carcinôm

tế bào gai) thường tái phát tại chỗ - tại vùng hơn là di căn xa, trong khi ung thư thựcquản 1/3 dưới (đa phần là carcinôm tuyến) thì lại tái phát xa là nổi bật Chỉ dưới 5%tình huống tái phát tại vùng cổ [61],[80] Sau tác động của các mô thức điều trị khácnhau, đặc điểm tái phát có sự thay đổi Nếu xạ trị tiền phẫu hoặc hóa xạ tiền phẫuthì sẽ giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng, nhưng không thay đổi tỉ lệ tái phát xa[36] Trong khi đó, hóa trị tiền phẫu không giảm hoặc giảm không có ý nghĩa thống

kê tỉ lệ tái phát xa so với chỉ phẫu thuật đơn thuần [13],[66]

1.1.3 Lâm sàng

Triệu chứng khởi đầu của ung thư thực quản thường không rõ rệt Bệnh nhânthường là nam giới 50-60 tuổi với tiền căn hút thuốc là và nghiện rượu lâu dài Nuốtkhó (nuốt nghẹn) > 90%, nuốt đau > 50%, sụt cân: 40-70%, các triệu chứng khácnhư: khàn tiếng (khi bướu đã xâm lấn dây thần kinh hồi thanh quản), ho, ho ra máu,viêm phổi hít tái đi tái lại (khi bướu gây dò khí – thực quản) và nổi hạch trên đònkhông đau… [36],[86]

Nuốt nghẹn là triệu chứng rất đặc biệt dù không đặc hiệu cho ung thư thực quản.Khi đó, nuốt nghẹn có tính chất tăng dần theo thời gian: ban đầu là cảm giác vướng

cổ, nghẹn nhẹ với thức ăn đặc (cơm), sau đó nghẹn với thức ăn sệt (cháo, súp), cuốicùng là nghẹn với cả chất lỏng (nước uống, nước bọt) Thực quản rất đàn hồi có thểdãn nở khi nuốt, do đó nuốt nghẹn dù mới có nhưng khẩu kính thật sự của thựcquản chỉ còn < 13 mm hoặc bướu đã lan ra > 2/3 chu vi lòng thực quản [36],[86].Bảng 1.1 Phân độ nuốt nghẹn trong ung thư thực quản (Theo NCCN 2021)

2 Có khả năng nuốt thức ăn bán đặc (cháo trẻ em)

3 Có khả năng nuốt thức ăn lỏng hoặc nước bọt

4 Không thể nuốt thức ăn lỏng hoặc nước bọtTổng trạng bệnh nhân, các biểu hiện của tình trạng suy dinh dưỡng (gầy sút, danhăn nheo, mỡ dưới da teo đét, thậm chí là suy mòn)

Khám hệ thống hạch như hạch trên đòn, hạch cổ… Nếu sờ chạm hạch và nghingờ ác tính thì chẩn đoán xác định bằng chọc FNA hoặc sinh thiết trọn

Khám bụng: gan, lách, bụng báng, phổi… tìm các triệu chứng của di căn xa (nếucó) Bệnh nhân có thể than đau nhức xương, gợi ý tình trạng di căn xương.

1.1.4 Cận lâm sàng

1.1.4.1 X quang thực quản cản quang Barýt

Thường cho thấy biểu hiện một đoạn thực quản bị chít hẹp, chỗ hẹp nham nhở vàngoằn ngèo Nếu bướu dạng loét nằm khu trú ở một bên vách thực quản thì khóphát hiện được tổn thương hơn Ung thư tâm vị lan lên thực quản cũng dễ gây nhầmlẫn với co thắt tâm vị

Hình 1.9 (T) X quang thực quản đối quang kép cho thấy đoạn hẹp vùng nối thựcquản – dạ dày; (P) Dấu gối/ vai (dấu *) khi chuyển tiếp từ niêm mạc bình thường

sang niêm mạc gồ ghề bất thường của ung thư thực quản [111]

Hiện nay, phương tiện này ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng khi đã cócác phương tiện hữu ích hơn như chụp CT, MRI, thậm chí là PET-CT khảo sátkhông chỉ yếu tố T, mà còn cả yếu tố N và yếu tố M

1.1.4.2 Nội soi thực quản – dạ dày

Đây là phương pháp chính để xác định bệnh về vi thể và xác định vị trí bướunguyên phát Sinh thiết bướu phải được tiến hành khi thấy bất kỳ vị trí nào nghi ngờkhi nội soi thực quản Biểu hiện ban đầu của các tình huống sớm là các nốt, mảngsượng hoặc vết loét rất nông Vì sang thương sớm thường nằm dưới bề mặt nên rất

dễ bỏ sót, nên để cải thiện khả năng chẩn đoán khi nội soi thì nhuộm thêm dungdịch (ví dụ như dung dịch Lugol) đôi khi được sử dụng [12].

Khi sang thương đã tiến triển thì có thể gặp khối sùi có loét ở trung tâm, gây chíthẹp lòng thực quản, hoặc vết loét rất lớn đơn thuần Cần lưu ý đến các vị trí có thể

có tổn thương đồng thời như khoang miệng, hầu, thanh quản và khí – phế quản

Hình 1.10 (T): Thủ thuật nội soi thực quản; (P) Niêm mạc thực quản bình thường

Hình 1.11 Hình ảnh nội soi thực quản [106]

(A) Sang thương nề đỏ dưới ánh sáng trắng; (B) Dưới ánh sáng băng tần hẹp thìsang thương dạng mảng nâu – nghĩ ung thư giai đoạn sớm; (C) Sang thương được

khuếch đại lên thấy các vòng vi mạch dạng trong tổn thương nhú liên tục với niêmung thư (mũi tên); (D) Sau nhuộm dung dịch Lugol 2.5% để làm rõ bờ của 2 sangthương Giải phẫu bệnh sau cùng là carcinôm tế bào gai trong niêm mạc, xâm lấn

cơ niêm , vói pT1a

1.1.4.3 Siêu âm qua ngã nội soi

Đây là phương tiện sử dụng đầu dò phát sóng âm tần số thấp (7.5-12 MHz) rấthữu ích trong việc xác định mức độ xâm lấn tại chỗ (yếu tố T) mà độ nhạy – độchuyên cải thiện từ cT1 (82% - 99%) đến cT4 (92% - 97%); có thể kèm đánh giáhạch vùng (độ nhạy và độ đặc hiệu đều khoảng 85%) [94],[109] Việc kết hợp thêmFNA hạch nghi ngờ đã làm tăng độ nhạy của chẩn đoán yếu tố N lên tới 97% [112].Nhược điểm của phương pháp này là phụ thuộc vào người làm, nguy cơ thủng vàquá trình đánh giá sẽ khó khăn nếu chít hẹp nhiều lòng thực quản do bướu [111]

Hình 1.12 Đầu dò của dụng cụ EUS có trang bị thiết bị FNA [8]

Các chống chỉ định của EUS:

 Bệnh nhân không thể chịu được an thần mức trung bình, cũng như theodõi gây mê hồi sức

 Bệnh nhân không ổn định về huyết động

 Thủng tạng rỗng được nghi ngờ hoặc đã xác định

 Tắc ruột

 Các rối loạn huyết học chưa ổn (tiểu cầu < <50,000/uL)

Về biến chứng sau EUS, nhìn chung tương đối hiếm gặp Có thể là hạ áp liênquan đến thủ thuật an thần, cũng có thể là xuất huyết, nhiễm trùng và thủng với xuất

độ đều hiếm gặp [40]

Hình 1.13 Cấu trúc thực quản qua EUS [70]

M: lớp niêm mạc; MM: lớp cơ niêm; SM: lớp dưới niêm; MP: lớp cơ thực quản; A:lớp áo ngoài thực quản; khối bướu xâm lấn đến lớp áo ngoài, bờ được đánh dấu

bởi 3 đầu mũi tên nhỏ (cT3N0)

1.1.4.4 Chụp CT scan ngực bụng có cản quang

Nhằm lượng giá mức độ lan rộng của bướu (thường là để loại chẩn đoán các tìnhhuống cT3 và cT4 với độ nhạy - độ chuyên lần lượt là 75% - 78% và 75% - 86%),lẫn ổ di căn xa (thường là đánh giá gan và phổi) [92] Tuy nhiên, phương tiện nàykhông đủ mạnh để đánh giá di căn hạch vùng (độ nhạy khoảng 30 – 60% với hạch >1cm và độ đặc hiệu khoảng 60 – 80%) hay xác định chính xác độ dài của bướunguyên phát, vì thế nên phối hợp với kết quả nội soi thực quản [68],[92] Với cáctình huống bướu thực quản đoạn trên, có thể kết hợp quét vùng cổ khi chụp CT scan

có cản quang để khảo sát thêm hạch di căn [26]

Hình 1.14 Chụp CT scan bụng có cản quang thấy dầy không đồng tâm vùng EGJ

[111]

1.1.4.5 Các phương tiện khác

Nội soi khí phế quản: được khuyến cáo nếu bướu thực quản nằm không thấphơn góc carina và chưa ghi nhận tình trạng di căn xa (cM0) Mục đích để để loại trừkhoảng 10% các tình huống xâm lấn đường thở bị bỏ sót trên chụp CT scan ngực[99]

Hình 1.15 Ung thư thực quản đoạn cổ xâm lấn khí quản [101]

X quang phổi và siêu âm bụng – cổ: nhằm đánh giá tình trạng di căn xa

Chụp CT scan/ MRI não: không khuyến cáo thực hiện thường quy vì xuất độtương đối thấp trong ung thư thực quản (< 5% các ca, dù rằng tỉ lệ có thể cao hơnđến 13% nếu là carcinôm tuyến) trừ khi có nghi ngờ lâm sàng [78],[105],[121]

Hình 1.16 Hình ảnh di căn não do ung thư thực quản trên MRI [75].

Nội soi lồng ngực, nội soi ổ bụng nhằm mục đích đánh giá tình trạng di căn và

sự lan rộng của bướu, từ đó mới có lựa chọn bệnh nhân thích hợp để phẫu thuật triệtcăn Hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào so sánh đối đầu giữa EUS + PET với nội soilồng ngực và/hoặc nội soi ổ bụng để tìm ổ di căn xa Vài tình huống có thể cân nhắcthực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán là bướu cT3-4 dạng carcinôm tuyến tại vùng nốithực quản – dạ dày hoặc tâm vị có thể mổ được, hoặc khi có nghi ngờ di căn phúcmạc (đây là loại di căn khó chẩn đoán trên phương tiện CT scan hoặc PET-CT) màchưa thể chẩn đoán được [21],[64]

Bảng 1.2 Giá trị chẩn đoán giai đoạn của nội soi ổ bụng trong ung thư thực quản

Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư thực quản có sự khác biệt giữa hai nhóm

mô học: carcinôm tế bào gai và carcinôm tế bào tuyến

Theo AJCC phiên bản 8, hạch vùng của thực quản được định nghĩa gồm các hạchcạnh thực quản từ đoạn thực quản cổ đến đoạn nối thực quản - tâm vị, được minhhọa trong hình bên dưới [96]

Bảng 1.3 Yếu tố T trong ung thư thực quản theo AJCC phiên bản 8 [96].

Yếu tố TTx: Không thể đánh giá được

T0: Không có bằng chứng

T1: Bướu chưa xâm lấn đến lớp cơ

T2: Bướu xâm lấn lớp cơ thực quản

T3: Bướu xâm lấn lớp áo ngoài

T4a: Bướu xâm lấn màng phổi, màng tim, tĩnh mạch đơn, vòm hoành hoặc phúcmạc

T4b: Bướu xâm lấn Động mạch chủ, thân sống và khí quản

Bảng 1.4 Yếu tố N trong ung thư thực quản theo AJCC phiên bản 8 [96]

Yếu tố NNx: Không thể đánh giá được

N0: Không có bằng chứng

N1: Di căn 1 – 2 hạch

N2: Di căn 3 – 6 hạch

N3: Di căn ≥ 7 hạch

Hình 1.17 Hệ thống hạch vùng của ung thư thực quản (AJCC phiên bản 8)

A: Nhìn từ trái; B Nhìn từ phải; C Nhìn từ trước

Bảng 1.5 Yếu tố M trong ung thư thực quản theo AJCC phiên bản 8 [96].

Yếu tố MM0: Không di căn xa

M1: Di căn xa

Bảng 1.6 Giai đoạn bệnh cTNM của ung thư thực quản theo loại mô học [96]

1.1.6 Nguyên lý điều trị

Lựa chọn điều trị ung thư thực quản phụ thuộc vào nhiều yếu tố như [18]:

 Giai đoạn bệnh lâm sàng (cTNM)

 Loại mô bệnh học

 Tổng trạng người bệnh (KPS hoặc ECOG)

 Bệnh lý nền (Tim mạch, phổi…)

 Điều kiện thực hành của cơ sở y tế

 Nguyện vọng của người bệnh

Với các tình huống sớm (cT1-2N0) thì phẫu thuật triệt căn từ ban đầu vẫn là lựachọn đầu tay Cắt trọn bướu qua EUS với các tình huống T1a có thể coi là đủ nếudiện cắt sạch bướu, khiến đây vừa là một công cụ chẩn đoán và là công cụ điều trịcho giai đoạn rất sớm [78] Ngược lại, với tình huống T1b (trừ khi xâm lấn vượt lớpniêm vẫn ≤ 300 µm) thì cắt thực quản triệt căn kèm nạo hạch mới là điều trị chuẩn,

vì tỉ lệ di căn hạch âm thầm có thể lên đến 30% [18],[26]

Với các tình huống tiến xa tại chỗ - tại vùng (cT3-4/cN1-2-3) thì lựa chọn có thểlà: hóa xạ trị tiền phẫu (dựa trên nghiên cứu pha III - CROSS) hoặc hóa xạ trị đồngthời triệt để (dựa trên nghiên cứu của Stahl và cộng sự 2005) [18],[107],[114] Hóatrị chu phẫu cũng là một lựa chọn cho các tình huống ung thư thực quản là carcinômtuyến vì sẽ cải thiện sống còn lẫn tăng cơ hội đạt diện cắt sạch bướu [78] Lưu ý,ngoài yếu tố T và N, thì yếu tố R (diện cắt sau phẫu thuật) là nhân tố quan trọng đểtiên lượng kết cục vì yếu tố R+ thì phẫu thuật không được coi là điều trị khỏi bệnh,

và có tiên lượng rất xấu, tăng dần từ R1 đến R2 [26]

Ngoài ra, có sự liên quan giữa tử vong sau phẫu thuật với kinh nghiệm của trungtâm thực hành y khoa, điều đó phản ánh phần nào kinh nghiệm chọn bệnh phẫuthuật và sự quản lý theo tinh thần hội chẩn đa chuyên khoa Với trung tâm thựchành lớn thì tử vong sau mổ thực quản ≤ 5% [26]

Dựa theo nghiên cứu CheckMate 577, điều trị hỗ trợ bằng Nivolumab tối đa 1năm cho các tình huống không đáp ứng hoàn toàn trên giải phẫu bệnh sau mổ (đã

hóa xạ trị tiền phẫu) thì cải thiện trung vị DFS (tăng gấp đôi), giảm 31% nguy cơ táiphát tại chỗ - tại vùng, mà không làm tệ đi chất lượng cuộc sống của nhóm dùngthuốc [65].

Sơ đồ 1.1 Hướng dẫn điều trị ưng thư thực quản khi chưa di căn xa (M0) [78].Với các tình huống di căn xa hoặc tiến xa không để mổ được, điều trị toàn thân làlựa chọn đầu tay với nhiều dòng thuốc khác nhau (hóa trị, liệu pháp nhắm trúngđích, liệu pháp miễn dịch ung thư) được dùng đơn trị hoặc phối hợp khi có chỉ định[78] Phẫu thuật hoặc thủ thuật vẫn còn vai trò trong giai đoạn này, để giảm cáctriệu chứng của tắc nghẽn bằng cách đặt stent hoặc các dụng cụ nong lòng thựcquản, được thực hiện đơn giản qua thủ thuật nội soi [18]

Các lựa chọn ưa thích điều trị bước 1 cho giai đoạn tiến xa – di căn gồm:

 PF (Platinum/Fluoropyrimidine) và

 Trastuzumab (Herceptin®) (nếu là HER2+) và

 Pembrolizumab (Keytruda®) (nếu là PD-L1 với CPS ≥ 1)

Đánh giá cTNM Đánh giá chức năng (triệu chứng, tổng trạng, dinh dưỡng)

Bệnh giới hạn

(cT1-2 N0M0)

Phẫu thuật

Bệnh tại chỗ tại vùng

-Carcinôm tế bào gai

Hóa xạ trị đồng thời trước mổ

Đánh giá lại (loại trừ M1)

Phẫu thuật

Hóa xạ trị đồng thời triệt để

Theo dõi mỗi

3 tháng

Phẫu thuật cứu vớt

Carcinôm tuyến

Hóa trị chu phẫu

Đánh giá lại (loại trừ M1)

Phẫu thuật

Hóa xạ trị đồng thời trước mổ

Đánh giá lại (loại trừ M1)

Phẫu thuật

1.2 PET-CT trong ung thư thực quản

1.2.1 Nguyên lý hoạt động PET-CT

PET là một loại chụp xạ hình, sử dụng các hợp chất chứa chất phóng xạ Các chấtphóng xạ này phân hủy bằng cách giải phóng một positron (phản vật chất tích điệndương tương đương với một electron) Các positron được giải phóng sẽ kết hợp vớimột electron và tạo ra 2 photon di chuyển ngược nhau 180° Các hệ thống đầu dò dichuyển theo hình nhẫn bao quanh nguồn phát xạ positron, cùng lúc đó định vị 2photon nói trên để xác định vị trí nguồn và tạo ra các hình ảnh chụp cắt lớp màu Kỹthuật chụp PET có thể cung cấp thông tin về chức năng của các mô, do có sự kếthợp các chất phóng xạ phát positron với các hợp chất chuyển hóa Giá trị hấp thuchuẩn (SUV) chỉ ra hoạt động trao đổi chất của sang thương Thông thường, SUVcàng cao thì cường độ màu càng rõ, càng phản ánh mức độ hấp thụ chất đánh dấucàng mạnh [2],[3]

Hình 1.18 (T) Máy Cyclotron – công cụ tạo ra các hạt phóng xạ; (P) Cấu tạo và

nguyên lý hoạt động của máy Cyclotron [1]

Loại hợp chất được sử dụng phổ biến nhất trong chụp PET trên lâm sàng làFluorine-18 - được đánh dấu deoxyglucose (18-FDG) 18-FDG là một dạng glucosetái tổ hợp, sự hấp thu của nó tỷ lệ thuận với tốc độ trao đổi chất của glucose Tốc độtrao đổi chất tương đối của glucose trên một đối tượng bệnh nhân (SUV) được tínhtoán như sau: Lượng 18-FDG đưa vào qua đường tiêm chia trọng lượng cơ thể củabệnh nhân [3].

Bảng 1.7 Các loại đồng vị phóng xạ thường được sử dụng trong PET [2]

Hình 1.19 Cấu trúc phân tử của Glucose và 18F-Glucose

Không giống phân tử glucose, phân tử 18-FDG được hấp thụ và tích lũy nhiềuhơn trong tế bào ung thư so với tế bào bình thường Các lý do dẫn tới sự khác biệtnày là: (1) tế bào ung thư biểu hiện nhiều thụ thể vận chuyển đường hơn tế bào bìnhthường, dẫn tới ái lực cao hơn với phân tử glucose cao hơn, (2) men hexokinase(chuyển 18-FDG thành 18-FDG-6-P) của tế bào ung thư có tốc độ chuyển hóanhanh hơn men của tế bào bình thường, (3) 18-FDG-6-P không thể chuyển hóa tiếptục nên bị tích lũy dần trong tế bào ung thư [33]

Hình 1.20 (T) Ảnh thám sát ban đầu (Scout view); (P) Hình ảnh chụp PET, chụp CTscan và chụp PET-CT (kết quả của lồng ghép 2 hình ảnh ban đầu) [2],[60].Bảng 1.8 Định nghĩa và đặc điểm của các loại SUV thông dụng [124]

SUV tối đa Giá trị voxel cao nhất

trong ROI

Độc lập với kíchthước của ROI, ítphụ thuộc vàongười đọc hơn giátrị SUV trung bình

Dễ bị ảnh hưởng bởinhiễu ảnh

SUV trung

bình Giá trị trung bình củatất cả giá trị voxel

trong ROI

Ít ảnh hưởng bởinhiễu ảnh Dễ ảnh hưởng bởicác định nghĩa ROI,

có sự dao động chủquan giữa các ngườiđọc

SUV đỉnh Giá trị hấp thụ phóng

xạ trung bình trongROI xung quanh pixel

có độ hoạt động mạnhnhất

Phối hợp ưu điểmcủa 2 giá trị trên Giảm tính chính xáctrong đánh giá các

sang thương nhỏ sovới SUV tối đa

Công thức 1.1 Cách tính giá trị của SUVmax; SUVpeak và SUVmean [123].Trong khi đó, chỉ số SULmax là giá trị SUVmax được chuẩn hóa theo tổng khốilượng cơ của cơ thể.

1.2.2 Các chỉ định và chống chỉ định

1.2.2.1 Chỉ định [3]

 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

 Đánh giá đáp ứng sau điều trị

 Chẩn đoán ổ tái phát

1.2.2.2 Chống chỉ định [3]

Nhìn chung ngoài các chống chỉ định của chụp CT scan, thì bản thân PET scankhông có chống chỉ định tuyệt đối nào

1.2.3 Vai trò của PET-CT trong chẩn đoán ung thư thực quản

a) Giai đoạn bệnh & yếu tố M

Đây là phương tiện ưu thế nhất trong đánh giá yếu tố M vì độ nhạy (67% - 71%)

và độ đặc hiệu (93 - 97%) vượt trội hơn các phương tiện cận lâm sàng truyền thốngkhác, đặc biệt là khi phối hợp cùng nhau Việc bổ sung thêm CT scan vào PET scancũng đã làm tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán ổ di căn Ngoài ra, PET-CT còn pháthiện thêm các ung thư nguyên phát thứ hai tại thời điểm chẩn đoán, khoảng 1,5 - 8%các trường hợp, phổ biến nhất vẫn là dạ dày, vùng đầu cổ và đại tràng, thỉnh thoảng

là tuyến giáp, phổi và thận [20],[87],[92],[110],[118] Việc phát hiện ổ nguyên phátthứ hai đã làm thay đổi kế hoạch điều trị ban đầu, tuy nhiên các nghiên cứu về vấn

đề này còn hạn chế

Trong những năm 2000, việc bổ sung PET-CT trong chẩn đoán đã giúp phát hiệnthêm di căn xa (M1) trong 22 - 41% trường hợp (bên cạnh làm tăng giai đoạn bệnhkhoảng 15 - 20% so với 5 – 7% giảm giai đoạn bệnh), và làm thay đổi quyết địnhđiều trị khoảng 5 - 38% tổng số ca, đa phần là giảm số ca phẫu thuật không cần thiết

vì các tình huống này tiên lượng lâu dài rất xấu cho dù phẫu thuật cắt bướu thựcquản, từ đó giảm biến chứng hậu phẫu và thậm chí tăng chất lượng cuộc sống chongười bệnh so với điều trị quá tay [44],[116]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ phát hiện di căn xa có sự thay đổi, theo

2 tác giả Noble và Gillies thực hiện vào năm 2009 và 2011 ghi nhận tỉ lệ chuyển đổi

từ M0 lên M1 là 8,4% - 11% và từ M1 xuống M0 là 4% - 7% Phương tiện hình ảnhhọc xếp giai đoạn trước chụp PET-CT của 2 tác giả này là CT scan ngực bụng cócản quang, kết hợp với phương tiện EUS +/- FNA hạch nghi ngờ [50],[87] Ngượclại, tác giả Gamal thực hiện khảo sát năm 2019 thì tỉ lệ chuyển đổi M1 – M0 vàngược lại đều khá cao (31,5% và 10,5%) Việc thay đổi yếu tố M đã làm thay đổigiai đoạn bệnh tương ứng Phương tiện hình ảnh học xếp giai đoạn trước chụp PET-

CT của tác giả này chỉ là CT scan ngực bụng [46] Về độ tương hợp trong chẩnđoán yếu tố M giữa PET-CT và các phương tiện chẩn đoán khác của tác giả Gamal

là 57,9% [46] Theo tác giả Gillies và Noble, tỉ lệ này lần lượt là 81,5% và 87,4%[50],[56]

Vị trí di căn phổ biến nhất sau chụp PET-CT là hạch cổ (54%) và hạch sau phúcmạc (26%) Điều này cũng phù hợp với sinh bệnh học rằng thực quản là một cơquan có hệ thống bạch huyết phong phú, thường di căn theo hệ thống bạch huyếtđến các hạch kế cận hạch vùng, đặc biệt là vùng cổ và vùng sau phúc mạc Vị trí dicăn phổ biến tiếp theo là gan (22%) và xương (18%) Ngoài ra, các tình huống ítphổ biến khác là phổi (4%), cơ (2%) và tuyến mang tai (2%) [50]

Bảng 1.9 Các vị trí di căn xa sau chụp PET-CT của tác giả Gillies 2011

Vị trí di căn xa sau chụp

Nhược điểm của PET-CT là có tỉ lệ dương tính giả Tuy nhiên việc tiếp cận cáctổn thương nghi ngờ này thường khó khăn và mang lại nhiều biến chứng nặng nềcho BN và cũng không được khuyến cáo thực hiện thường quy trên thế giới Khókhăn này cũng được đề cập trong một nghiên cứu lớn như nghiên cứu Z0060 với chỉ36% trường hợp được xác nhận bằng giải phẫu bệnh khi có sang thương di căn xanghi ngờ trên PET-CT [82]

Việc xác định bản chất của ổ di căn xa thường có thể gián tiếp bằng cách theo dõisau điều trị [36] Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là không thể hiện rõbản chất của tổn thương nghi ngờ do đã qua điều trị ban đầu và cần thời gian theodõi dài cũng như việc theo dõi cần lặp lại các phương tiện hình ảnh học thườngxuyên để đánh giá bản chất thông qua sự thay đổi các đặc điểm: kích thước, đậm độsang thương, bờ, mức độ hấp thụ SUV (nếu phương tiện là PET scan) [50]

b) Yếu tố T và N

Nhược điểm của PET-CT phải kể đến là vai trò hạn chế trong đánh giá yếu tố T

và yếu tố N (độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 51 - 77% và 84 – 92% cho yếu tố N)

vì bướu nguyên phát khi bắt tín hiệu sẽ làm lu mờ tín hiệu của các hạch vùng di căn

kế cận ổ nguyên phát [85],[102],[117],[120] PET-CT đánh giá hạch vùng so vớitiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 77,8% và92,9% [62]

Ngưỡng cắt của hạch di căn theo nghiên cứu của tác giả Lee có tiêu chuẩn làhạch với trục ngắn > 10mm hoặc hoại tử hạch (bất chấp kích thước) hoặc chỉ sốSUVmax > 2,5 [72] Tiêu chuẩn hạch di căn với trục ngắn > 10mm cũng được tánthành bởi tác giả Kumar, Kato và Gore [48],[63],[71] Đáng lưu ý, theo tác giảYoung Lee thì tiêu chuẩn SUVmax > 2,5 có giá trị AUC lớn hơn tiêu chuẩn trụcngắn hạch > 10mm để phân định bản chất lành ác của hạch, mặc dù 2 tiêu chuẩntrên đều đạt khác biệt có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu của tác giả này [73].Lưu ý rằng đặc điểm bắt quang của hạch (tăng, giảm hoặc tương đồng) trên CT scan

có cản quang không giúp xác định bản chất lành ác (p = 0,87), nhưng khi kết hợpvới tiêu chuẩn SUVmax > 2,5 thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giátrị tiên đoán âm và độ chính xác lần lượt là 70,7%, 86,7%, 45,7%, 94,9% và 84,5%[73] Ngoài ra, tác giả Hsu cho rằng ngưỡng SUVmax > 4,9 để chẩn đoán hạch dicăn N2/N3 có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 52,4%, 87,3% và77,6%, cao hơn so với sử dụng ngưỡng SUVmax > 2,5 [54]

Với sang thương nguyên phát, PET-CT có thể bỏ qua khi kích thước sang thươngnhỏ (5 – 8 mm), bên cạnh các mô bướu không bắt 18-FDG cao như bướu biệt hóatốt – grad 3, hoặc giải phẫu bệnh là carcinôm tuyến – loại mô học có xu hướng bắt18-FDG kém hơn carcinôm tế bào gai với chỉ số SUVmax trung bình lần lượt là 9,1

so với 13,5, p = 0,003 [50] Ngược lại, PET-CT có thể tỏ ra hữu ích cho các tìnhhuống ung thư thực quản với khối bướu nguyên phát lớn +/- dạng vòng thắt gây hẹplòng thực quản nhiều, dẫn đến việc đầu dò của phương tiện EUS khó đi qua chỗ hẹp,đồng nghĩa không thể thực hiện phương tiện EUS Ngoài ra, PET-CT khó phân biệt