Viêm phúc mạc nguyên phát chiếm 10-30% bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện gây tử vong rất cao. Escherichia coli, klebsiella spp là những vi khuẩn được phân lập nhiều nhất. Nội dung bài viết với mục tiêu xác định tỉ lệ cấy dịch màng bụng dương tính, các tác nhân và kháng sinh đồ của các tác nhân gây viêm phúc mạc nguyên phát phân lập được.
Trang 1TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Hồ Thị Thanh Hiền*, Nguyễn Thị Cẩm Hường*, Phạm Thị Lệ Hoa*
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phúc mạc nguyên phát (VPMNP) chiếm 10-30% bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện gây tử vong rất cao Escherichia coli, Klebsiella spp là những vi khuẩn được phân lập nhiều nhất
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ cấy dịch màng bụng dương tính, các tác nhân và kháng sinh đồ của các tác nhân gây VPMNP phân lập được
Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả hàng loạt thực hiện trên bệnh nhân điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 7/2011 đến tháng 5/2012 có cấy DMB dương hoặc có BC DMB >250 bạch cầu đa nhân/mm 3 Xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi sinh DMB được thực hiện tại khoa xét nghiệm BV bệnh Nhiệt Đới Kết quả: Có 93 trường hợp VPMNP trong thời gian nghiên cứu, 35 ca kết quả cấy dương (37%), vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất (19 ca, 54%) 10/19 ca E.coli có sinh ESBL Aeromonas spp là tác nhân đứng hàng thứ nhì (6 trường hợp, 17%) Tỉ lệ cấy máu cùng dương tính là (25%) Tỉ
lệ Gram âm kháng Ceftriaxone là (50%), Ciprofloxacin là (32%) Tỉ lệ nhạy với Carbapenem là 99%
Kết luận: Tỉ lệ cấy dịch màng bụng dương tính là 37%, Vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế, trong đó E coli chiếm 54% Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng Cephalosporin thế hệ III là 50%, kháng Ciprofloxacin là 32%
Từ khóa: Viêm phúc mạc nguyên phát, Escherichia coli
ABSTRACT
THE ORGANISMS CAUSING SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN PATIENTS WITH
LIVER CIRRHOSIS
Ho Thi Thanh Hien, Nguyen Thi Cam Huong, Pham Thi Le Hoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17-Supplement of No 1-2013: 255 - 259
Background: Spontaneous Bacterial Peritonitis is a severe complication of cirrhosis The prevalence of spontaneous bacterial peritonitis in hospitalized patients with cirrhosis and ascites has been estimated at 10 to 30% E coli and Klebsiella spp were the most frequently recovered pathogens.
Objective: To define the ratio of positive culture ascites, isolated microorganisms, and the susceptibility tests
of these microorganisms
Methods: Retrospective descriptive study, examining adult hospitalized patients at Hospital for Tropical diseases from 7/2011 to 5/2012 SBP was diagnosed based on a polymorphonuclear cell count I ascitic fluid of >
250 cells/mm 3 or characterized by ascitic fluid with positive culture.
Results: A total of 93 patients with SBP were enrolled, the ratio of positive culture ascites is 37%, Gram-negative organisms accounted in 2/3, Escherichia coli was the most frequently isolated organisms (19 of 35 cases 54%), there are nine cases of E.coli which produced ESBL Followed by Aeromonas spp (6 cases, 17%) The ratio
of positive blood culture is 25% Isolated Gram-negative organisms were resistant to third-generation cephalosporin in 50%, to ciprofloxacin in 32%, and 99% sensitive with Carbapenem.
* Bộ Môn Nhiễm - Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Hồ Thị Thanh Hiền, ĐT: 0909170527 Email:
Trang 2Conclusion: The ratio of culture-positive ascites is 37%, Escherichia coli accounted for 19 cases (54%), isolated Gram-negative organisms were resistant to third-generation cephalosporin in 50%, to ciprofloxacin in 32%
Keywords: Spontaneous Bacterial Peritonitis, Escherichia coli
ĐẶT VẤN ĐỀ
VPMNP được chẩn đoán dựa trên tiêu
chuẩn dịch màng bụng có số lượng tế bào đa
nhân trung tính ≥250 tế bào/mm3 và chỉ cấy ra
một tác nhân duy nhất, không có thủng tạng
rỗng hoặc viêm khu trú trong ổ bụng như áp xe,
viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp(1)
Tỉ lệ cấy dương tính từ 50-77% (nếu cấy trễ)
và 80-100% nếu cấy ngay lập tức, đã được chứng
minh trong những ca không sử dụng kháng sinh
trước đó, không có lao màng bụng, viêm tụy
hoặc không có báng bụng ác tính(7)
Tác nhân phân lập được gây Viêm phúc mạc
nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan thường là các
vi khuẩn có nguồn gốc từ ruột chiếm khoảng
69% tác nhân gây bệnh(7) Tác nhân thường gặp
nhất là Escherichia coli, kế đến là Klebsiella
pneumonia, Streptococcus pneumonia, và các nhóm
streptococcus khác, bao gồm enterococci
Staphylococcus aureus là tác nhân không thường
gặp trong VPMNP, xuất hiện khoảng từ 2-4% các
trường hợp nghiên cứu, ghi nhận ở các ca có trầy
xướt ở vùng thoát vị rốn(7)
Phần lớn nghiên cứu về VPMNP trên thế
giới đều có mẫu dân số là bệnh nhân ở các
nước phương Tây Đặc điểm vi sinh có thay
đổi theo thời gian, không gian Do đó đề tài
nhằm xác định tỉ lệ cấy dịch màng bụng
dương tính, tác nhân gây VPMNP, sự đề
kháng kháng sinh ở bệnh nhân xơ gan người
lớn tại Việt Nam hiện nay
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca
Dân số mẫu
Bệnh nhân xơ gan trên 15 tuổi điều trị nội trú
tại BV Bệnh Nhiệt Đới và được chẩn đoán xác
định VPMNP trong thời gian từ tháng 7/2011 đến tháng 5/2012
Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng VPMNP Neutrophil/DMB ≥250/mm3 ± cấy DMB (+) (Trường hợp Neutrophil/DMB <250/mm3 cần phải có kết quả cấy DMB (+))
Phân tích số liệu Thu thập thông tin bằng mẫu bệnh án soạn sẵn Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, Excell 2007 Trình bày số liệu với phần mềm Word 2007
KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu
Có 93 trường hợp VPMNP đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày theo bảng 1 như sau:
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=93)
Bệnh nền của gan
Child Turcotte Pugh
Tuổi trung bình: 58,5 ± 10,8 Giới nam gấp 2 lần nữ (65% và 35%) (Bảng 1) Bệnh gan liên quan đến HBV chiếm tỉ lệ cao nhất (48%) Kế đến là do tác nhân HCV 30 ca (32%) và nghiện rượu 28 ca (30%) 92% thuộc phân loại Child Turcotte Pugh nhóm C
Trang 3Kết quả phân lập vi khuẩn bằng phương
pháp cấy máu
Bảng 2: Vi khuẩn phân lập được qua cấy máu (n=23)
E.coli+Streptococcus mitis 1
Streptococcus intermedius 1
Có 23 ca có kết quả cấy máu dương tính
(25%), trong đó Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao
nhất 13 ca, có 4 ca là do tác nhân Escherichia coli
sinh ESBL Kế đến là tác nhân Aeromonas spp
phân lập được 5 ca (Bảng 2)
Đặc điểm xét nghiệm dịch màng bụng
Bảng 3: Đặc điểm xét nghiệm dịch màng bụng:
Màu sắc
Soi vi khuẩn
Protein (g/dl)
Cấy VT
Thể VPMNP
Về đại thể, màu sắc vàng đục khi soi dịch
màng bụng chiếm đa số (74%) Tỉ lệ có protein
dịch màng bụng <1g/dl chiếm 56%
Tỉ lệ bệnh nhân VPMNP với kết quả bạch
cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng
≥250/mm3 nhưng cấy dịch màng bụng âm chiếm
đến 62% (Bảng 3)
Có 6 ca soi tìm được vi khuẩn đều thuộc nhóm trực khuẩn Gram âm, không có trường hợp nào soi thấy vi khuẩn Gram dương Tỉ lệ cấy vi khuẩn dịch màng bụng dương tính là 35
ca (37%) Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (29/35 ca cấy dương)
Các vi khuẩn phân lập trong dịch màng bụng
Bảng 4: Đặc điểm vi khuẩn DMB (n=35)
Pseudomonas aeruginosa 1
Streptococcus mitis/oralis 2
Clostridium perfringens 1
Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao nhất ở bệnh
nhân xơ gan VPMNP (19/35 ca) Và có 10/19 ca
do tác nhân Escherichia coli sinh ESBL
Trong nhóm Gram dương, Streptococcus
chiếm tỉ lệ cao nhất (4 ca) và trong đó có 1 ca
phân lập được tác nhân kị khí Clostridium perfringens (Bảng 4)
Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn phân lập trong DMB
Vi khuẩn Gram âm
29 ca cấy DMB phân lập được vi khuẩn
Gram âm, trong đó có 10/19 ca E.coli sinh ESBL
Về tính kháng thuốc, số trường hợp kháng Ceftriaxone là 14 ca, Ceftazidim 15 ca và nhiều nhất là Ticarcillin + Clavulanate 19 ca
Hầu như tất cả vi khuẩn Gram âm dịch màng bụng phân lập được nhạy với nhóm Carbapenem (99%) và Amikacin (100%)
Vi khuẩn Gram dương
Có 6 ca cấy kết quả dương với vi khuẩn Gram dương và được làm kháng sinh đồ với các đĩa kháng sinh Kết quả cho thấy vi khuẩn Gram dương dịch màng bụng nhạy với các kháng sinh
Trang 4được sử dụng làm kháng sinh đồ
Chúng tôi không tìm thấy mối tương quan
giữa tuổi của bệnh nhân, phân độ Child Turcotte
Pugh, nồng độ albumin máu, nồng độ Natri máu
với các đặc tính như kết quả cấy dương hay âm,
phân lập được vi khuẩn Gram âm hay Gram
dương, hoặc phân lập được vi khuẩn E.coli hay
vi khuẩn khác E.coli
BÀN LUẬN
Chúng tôi phân lập được 5 nhóm tác nhân
gây VPMNP Theo kết quả phân lập vi khuẩn
trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi
khuẩn Gram âm chiếm 83%, cao hơn trong
nghiên cứu của tác giả Tống Nguyễn Diễm
Hồng (77,27%)(9) và Hae Suk Cheong và cộng
sự là (72,9%)(3) Kết quả phân lập được
Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao nhất (54%),
tương đương với kết quả nghiên cứu của Trần
Thị Như Hoa (54%)(10), Tống Nguyễn Diễm
Hồng (54,56%), Seung Up Kim và cộng sự
(62,5%)(6), Runyon (60%)(8)
E.Coli kháng Cephalosporin III là 52% và
Fluoro-quinolone là 47%, và đa số nhạy với
Carbapenem 97% Vì trong nghiên cứu của
chúng tôi, trong 19 ca phân lập được vi khuẩn
E.coli, thì có đến 10 ca nhiễm vi khuẩn E.coli có
sinh ESBL, kháng Cephalosporin III và kháng
với Quinolone, cao hơn so với nghiên cứu của
tác giả Jeong Heo và cộng sự là 5 ca trên tổng số
32 ca(5) Do nghiên cứu chỉ được thực hiện trên
bệnh nhân tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, số cấy
dương chưa đủ lớn nên chưa thể kết luận có tính
đại diện về tình hình E.coli sinh ESBL hiện nay
tại Việt Nam
Trong nghiên cứu, đa số vi khuẩn Gram âm
nhạy với Carbapenem (97%), kết quả này cũng
tương đương với Tống Nguyễn Diễm Hồng là
(99%)(9) Và Carbapenem hiện nay cũng một
nhóm kháng sinh được lựa chọn để thay thế
Cephalosporin thế hệ III nhiều nhất trong điều
trị VPMNP ban đầu
Bên cạnh đó, kết quả phân lập vi khuẩn còn
ghi nhận tác nhân Aeromonas spp là 6 ca trong
tổng số 32 ca, tương đương với tác giả Seung Up Kim và cộng sự 4 ca trong tổng số 32 ca(6) Đặc
biệt trong đó có 4 ca nhiễm Aeromonas hydrophila
một trong những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu tại Việt Nam hiện nay Đặc biệt có một trường hợp phân lập được từ dịch
màng bụng tác nhân kị khí là Clostridium perfringens
Về vi khuẩn Gram dương, Streptococcus spp
chiếm đa số 4 ca trên tổng 35 ca cấy dương tính Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Seung Up Kim và cộng sự(6) là 3 ca trên tổng 32 ca cấy
dương và theo ESBL Streptococcus cũng chiếm đa
số trong vi khuẩn Gram dương(4) Đa số vi khuẩn Gram dương vẫn còn nhạy với các kháng sinh trong đĩa kháng sinh đồ
Chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa tuổi của bệnh nhân, phân độ Child Turcotte Pugh, nồng độ albumin máu, nồng
độ Natri máu với các đặc tính như vi khuẩn
Gram âm và Gram dương, hoặc vi khuẩn E.coli
và không phải E.coli Điều này có thể do số
trường hợp cấy dịch màng bụng phân lập được vi khuẩn ít và chỉ có 6 trường hợp cấy phân lập được vi khuẩn Gram dương
KẾT LUẬN
Tỉ lệ cấy dịch màng bụng phân lập được vi khuẩn chiếm 37% và tác nhân vi khuẩn Gram
âm chiếm 2/3 các trường hợp phân lập được
Trong dó, E.coli vẫn là tác nhân hàng đầu với tỉ lệ 54% Trong 19 ca phân lập tác nhân E.coli có 10 ca E.coli sinh ESBL Kế đến là vi khuẩn Aeromonas spp 17% trong tổng các ca cấy dịch màng bụng
dương tính Và có một tác nhân kị khí
Clostridium perfringens được phân lập
Ghi nhận theo kháng sinh đồ thì tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng với Cephalosporin III là 50%, Fluoroquinolone là 32%, và 99% nhạy với nhóm Carbapenem
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Berg RD (1999) Mechanisms promoting bacterial translocation from the gastrointestinal Adv Exp Med Biol, 473: 11-30
2 Căruntu FA et al (2006) Spontaneous Bacterial Peritonitis:
Trang 5Pathogenesis, Diagnosis, Treatment J Gastrointestinal liver
disease, 15 (1): 51-56
3 Cheong HS et al (2009) Clinical Significance and Outcome of
Nosocomi Acquisition of Spontaneous Bacterial Peritonitis in
Patients with Liver Cirrhosis Clinical Infectious Disease, 48:
1230-1236
4 Ginès P et al (2010) EASL clinical practice guidelines on the
management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and
hepatorenal Journal of Hepatology, 53: 397-417
5 Heo J et al (2009) Clinical Features and Prognosis of
Spontaneous Bacterial Peritonitis in Korean Patients with Liver
Cirrhosis: A Multicenter Retrospective Study Gut and Liver, 3
(3): 197-204
6 Kim SU (2012) Spontaneous Bacterial Peritonitis in Patients
with Hepatitis B Virus-Related Liver Cirrhosis:
Community-Acquired versus Nosocomial, Yonsei Med J, 53 (2): 328-336
7 Levison ME, Bush LM (2009) Peritonitis and Intraperitoneal
Abscesses In Mandell Mandell Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill
Livingstone, pp.1011-1016
8 Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee (2009) Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an
update Hepatology, 49: 2087–2107
9 Tống Nguyễn Diễm Hồng (2009) Tầm soát nhiễm trùng dịch báng bằng xét nghiệm đếm tế bào dịch màng bụng qua xử lý EDTA trên bệnh nhân xơ gan Luận văn thạc sĩ y học, Đại học
Y Dược TPHCM, TPHCM
10 Trần Thị Như Hoa (2002) Khảo sát đặc điểm nhiễm trùng dịch
báng trong xơ gan Luận văn thạc sĩ y hoc, Đại học Y Dược
TPHCM, TPHCM