BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN THỊ DIỄM TÁC ĐỘNG CỦA MÒN NGÓT RĂNG DO ACID LÊN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QU
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-NGUYỄN THỊ DIỄM
TÁC ĐỘNG CỦA MÒN NGÓT RĂNG DO ACID
LÊN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN VÀ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP PHỐI HỢP GIỮA NHA KHOA VÀ NỘI KHOA
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-NGUYỄN THỊ DIỄM
TÁC ĐỘNG CỦA MÒN NGÓT RĂNG DO ACID
LÊN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN VÀ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP PHỐI HỢP GIỮA NHA KHOA VÀ NỘI KHOA
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: CK 62 72 28 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS TRẦN THU THỦY
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác
Tác giả
Nguyễn Thị Diễm
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
MỤC LỤC ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT vii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH vii
DANH MỤC BẢNG viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ x
DANH MỤC HÌNH xi
MỞ ĐẦU 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Giải phẫu học và mô học của răng 4
1.1.1 Đặc điểm mô học của men răng 4
1.1.2 Đặc điểm mô học của ngà răng 5
1.1.3 Tiếp xúc mặt nhai 6
1.1.4 Những thay đổi khớp cắn của bộ răng vĩnh viễn 6
1.2 Mòn răng 7
1.2.1 Định nghĩa phân dạng, tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của mòn răng và các biểu hiện lâm sàng 7
1.2.2 Phân biệt giữa mòn răng sinh lý và mòn răng bệnh lý 9
1.2.3 Khám đánh giá tình trạng mòn răng do hóa học – mòn ngót răng 10
1.2.4 Ngăn ngừa mòn ngót răng 11
1.2.5 Tác động giữa acid nội sinh và nước bọt 12
1.2.6 Tác động fluoride, canxi và photphat trong ngăn ngừa mòn ngót răng… 13
1.3 Chỉ số chất lượng cuộc sống 14
1.4 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 15
1.5 Mối liên quan giữa mòn ngót răng và bệnh trào ngược dạ dày thực quản 18
1.6 Một số nghiên cứu về mòn ngót răng trên bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản và tác động lên chất lượng cuộc sống 18
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
Trang 52.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24
2.3 Đối tượng nghiên cứu 24
2.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 24
2.3.2 Tiêu chuẩn loại ra 24
2.3.3 Cỡ mẫu 25
2.3.4 Phương pháp chọn mẫu 26
2.4 Phương tiện nghiên cứu 27
2.4.1 Chẩn đoán xác định bệnh bệnh trào ngược dạ dày thực quản 27
2.4.2 Đánh giá tình trạng mòn ngót răng 28
2.4.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng 31
2.4.4 Phương tiện nghiên cứu khác 33
2.5 Các phương pháp tiến hành nghiên cứu 33
2.5.1 Các biến số nghiên cứu 33
2.5.2 Quy trình nghiên cứu 34
2.5.3 Sai số, cách hạn chế sai số và nhiễu 36
2.5.4 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 37
2.6 Phương pháp xử lý số liệu 39
2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 41
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 41
3.1.1 Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu 41
3.1.2 Tình trạng bệnh nền 42
3.1.3 Các triệu chứng bệnh trào ngược dạ dày thực quản 43
3.1.4 Thói quen có liên quan đến mòn ngót răng 44
3.2 Tình trạng mòn ngót răng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 46
3.2.1 Tỉ lệ và mức độ mòn ngót răng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản…46 3.2.2 Mức độ nguy cơ mòn ngót răng theo điểm BEWE 46
3.2.3 Phân bố mức độ mòn ngót răng theo sextant 47
Trang 63.2.4 Phân bố mức độ mòn ngót răng theo từng răng và hàm 47
3.2.5 Phân bố mòn ngót răng theo từng mặt răng và loại răng ở từng hàm……….49
3.2.6 Các yếu tố liên quan đến mòn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản… 52
3.3 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 56
3.3.1 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản có mòn ngót răng so với bệnh nhân không mòn ngót răng… 56
3.3.2 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản theo mức độ mòn ngót răng 57
3.4 Hiệu quả can thiệp lâm sàng trên nhóm bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản có mòn ngót răng sau 1 tháng, 3 tháng can thiệp 60
3.4.1 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng nhóm A trước và sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng 60
3.4.2 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng nhóm B trước và sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng 62
3.5 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở nhóm A so với nhóm B ở thời điểm sau can thiệp 1 tháng 65
3.6 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở nhóm A so với nhóm B ở thời điểm sau can thiệp 3 tháng 66
3.7 Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 66
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 73
4.1.1 Phân bố về tuổi, giới 73
4.1.2 Tình trạng bệnh nền 74
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản 75
4.1.4 Thói quen vệ sinh răng miệng 76
4.1.5 Thói quen ăn uống 77
Trang 74.2 Đặc điểm mòn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực
quản……… ……….77
4.2.1 Tỉ lệ mòn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản…….77
4.2.2 Mức độ mòn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản…78 4.2.3 Phân bố mòn ngót răng theo sextant, theo từng răng và mặt răng 82
4.3 Mối liên quan giữa tần suất xuất hiện triệu chứng và thời gian trào ngược dạ dày thực quản với mòn ngót răng 83
4.4 Mòn ngót răng và các yếu tố liên quan 84
4.5 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 84
4.5.1 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản có mòn ngót răng so với bệnh nhân không mòn ngót răng… 84
4.5.2 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản theo các mức độ mòn ngót răng 85
4.6 Hiệu quả can thiện lâm sàng trên nhóm bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản có mòn ngót răng sau 1 tháng, 3 tháng can thiệp 86
4.6.1 Chất lượng cuộc sống trên nhóm A thời điểm T0, T1, T3 86
4.6.2 Chất lượng cuộc sống trên nhóm B thời điểm T0, T1, T3 86
4.6.3 Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản nhóm A so với nhóm B ở thời điểm T1, T3… 87
4.7 Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản…… 87
4.7.1 Nhóm tuổi và chất lượng cuộc sống 88
4.7.2 Nơi ở và chất lượng cuộc sống 88
4.7.3 Sử dụng nước ngọt có ga và chất lượng cuộc sống 88
4.7.4 Mòn ngót răng và chất lượng cuộc sống 89
KẾT LUẬN 90
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI 92
KIẾN NGHỊ 93
Trang 8TÀI LIỆU THAM KHẢO 94 PHỤ LỤC 102
Trang 9DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
CLCS Chất lượng cuộc sốngCOPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Thành phố Hồ Chí MinhThời điểm trước can thiệpThời điểm sau can thiệp 1 thángThời điểm sau can thiệp 3 tháng
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Viết tắt Diễn giải
BEWE Basic Erosion Wear ExaminationCPP-ACP Casein phosphopeptide amorphous calcium phosphateGERD Gastroesophageal Reflux Disease
GerdQ Gastroesophageal Reflux Disease QuestionaireOHIP Oral Health Impact Profile
Trang 10DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn cho điểm chỉ số BEWE 11
Bảng 1.2: Bảng câu hỏi GerdQ 16
Bảng 1.3: Công cụ xử trí GerdQ 17
Bảng 2.1: Đánh giá MNR theo chỉ số BEWE 28
Bảng 2.2: Mức độ nguy cơ mòn ngót răng trên mỗi cá thể dựa trên điểm BEWE 31
Bảng 2.3 Bộ câu hỏi OHIP-14 gồm 14 câu hỏi chia làm 7 lĩnh vực 32
Bảng 2.4: Hướng xử lý dựa trên mức độ mòn ngót răng 35
Bảng 3.1: Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu 41
Bảng 3.2: Các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 43
Bảng 3.3: Thói quen vệ sinh răng miệng 44
Bảng 3.4: Thói quen ăn uống 45
Bảng 3.5: Nguy cơ mòn ngót răng theo điểm BEWE 46
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa các đặc tính của mẫu với mòn ngót răng -phân tích đơn biến 52
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa các triệu chứng, tần suất và thời gian mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản với mòn ngót răng- phân tích đơn biến 53
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa vệ sinh răng miệng, thói quen ăn uống với mòn ngót răng- phân tích đơn biến 54
Bảng 3.9: Mòn ngót răng và các yếu tố liên quan (phân tích đa biến -Mô hình hồi quy logistic) 55
Bảng 3.10: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản có và không có biểu hiện mòn ngót răng trước can thiệp 56
Bảng 3.11: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản theo các mức độ mòn ngót răng trước can thiệp 58
Bảng 3.12: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng nhóm A trước và sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng 60
Trang 11Bảng 3.13: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở nhóm A sau canthiệp 1 tháng và 3 tháng (theo mức độ mòn ) 61Bảng 3.14: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng nhóm B trước vàsau can thiệp 1 tháng, 3 tháng 62Bảng 3.15: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở nhóm B sau canthiệp 1 tháng và 3 tháng (theo mức độ mòn) 63Bảng 3.16: Hiệu số điểm chất lượng cuộc sống ở nhóm A so với nhóm B ở thờiđiểm sau can thiệp 1 tháng 65Bảng 3.17: Hiệu số điểm chất lượng cuộc sống ở nhóm A so với nhóm B ở thờiđiểm sau can thiệp 3 tháng 66Bảng 3.18: Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tràongược dạ dày thực quản (phân tích đơn biến) 67Bảng 3.19a: Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tràongược dạ dày thực quản (phân tích hồi quy tuyến tính đa biến) 70Bảng 3.19b: Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh (phân tích hồiquy tuyến tính đa biến) (tiếp theo) 71
Trang 12DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Các bệnh lý kèm theo 42
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ mòn ngót răng ở mẫu nghiên cứu 46
Biểu đồ 3.3: Mức độ mòn ngót răng ở mẫu nghiên cứu 46
Biểu đồ 3.4: Phân bố mức độ mòn ngót răng theo sextant 47
Biểu đồ 3.5: Phân bố và mức độ mòn ngót răng ở hàm trên 48
Biểu đồ 3.6: Phân bố và mức độ mòn ngót răng ở hàm dưới 48
Biểu đồ 3.7 Phân bố mòn ngót răng theo từng mặt răng và loại răng ở hàm trên và hàm dưới 51
Biểu đồ 3.8: Mức độ ảnh hưởng của các lĩnh vực đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản có và không có biểu hiện mòn ngót răng 57
Biểu đồ 3.9: Mức độ ảnh hưởng của các lĩnh vực đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản với các mức độ mòn ngót răng 59
Biểu đồ 3.10: Điểm các lĩnh vực chất lượng cuộc sống nhóm A trước và sau can thiệp 1, 3 tháng 64
Biểu đồ 3.11: Điểm các lĩnh vực chất lượng cuộc sống nhóm B trước và sau can thiệp 1, 3 tháng 64
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 38
Trang 13DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các răng cửa hàm trên bị mòn do tác động cơ học 7
Hình 1.2: Các răng cửa bị mòn do đối kháng nhau 8
Hình 1.3: Mòn cổ răng do lực uốn 8
Hình 1.4: Mòn ngót răng ở múi răng cối lớn 9
Hình 1.5: Mòn ngót răng ở mặt trong và mặt nhai các răng hàm trên 9
Hình 1.6: Kết hợp giữa mòn răng hóa học, mài mòn và nhai mòn 9
Hình 2.1: Men răng bình thường có sóng vòng quanh perikymata 29
Hình 2.2: Men răng mòn độ 1 mất sóng vòng quanh perikymata 29
Hình 2.3: BEWE 1- bắt đầu mất kết cấu bề mặt men răng 30
Hình 2.4: BEWE 2 - sang thương mòn ngót răng dễ dàng nhìn thấy, dưới 50% diện tích bề mặt răng 30
Hình 2.5: BEWE 3 - mất trên 50% diện tích bề mặt răng, mất hình thái mặt nhai 30
Hình 2.6: BEWE 3- mất trên 50% diện tích bề mặt răng, mất hình thái mặt nhai và mặt ngoài 31
Hình 2.7: BEWE 3- mất trên 50% diện tích bề mặt răng, mất hình thái mặt nhai 31
Trang 14MỞ ĐẦU
Mòn ngót răng (MNR) là tình trạng mất chất mô răng không hoàn nguyên do acidhay chất chelat mà không phải do sâu răng1,2,3 MNR khởi phát âm thầm, giai đoạn đầukhông có triệu chứng nên thường dễ bị bỏ qua và thường chỉ được chú ý khi mất chất
mô răng đã tiến triển đến mức gây ra các triệu chứng ảnh hưởng chức năng ăn nhaihoặc thẩm mỹ của bệnh nhân Những chất gây MNR gồm acid ngoại sinh (có trong chế
độ ăn, nước uống có ga, môi trường làm việc, nước hồ bơi, một số loại thuốc gây ra sựthay đổi nồng độ acid trong miệng và nước bọt) và acid nội sinh (có trong dịch nôn ói,người có chứng cuồng ăn, chán ăn và bệnh trào ngược dịch dạ dày - thực quản (TNDD-TQ)2,3,4
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là tình trạng trào ngược mãn tính dịch dạ dàylên thực quản, xoang miệng hay phổi TNDD-TQ hiện trở nên phổ biến trên thế giớivới tỷ lệ tăng dần, ước tính ảnh hưởng tới 20% dân số toàn thế giới5 Tuy không đedoạ tính mạng nhưng TNDD-TQ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống (liên quan đếnsức khoẻ) của người bệnh (CLCS)6 Một số nghiên cứu cho thấy người mắc bệnhTNDD-TQ có nguy cơ MNR cao hơn người bình thường (OR=3,97; khoảng tin cậy95% là 1,45 - 10,89)7 Vì vậy, khi quan sát thấy có tình trạng MNR thì bác sĩ răng hàmmặt là người đầu tiên chẩn đoán có thể bệnh nhân mắc bệnh TNDD-TQ, đặc biệt trênnhững bệnh nhân có triệu chứng trào ngược âm thầm8 Việc chẩn đoán này rất quantrọng bởi vì tỉ lệ bệnh TNDD-TQ đã và đang gia tăng trên nhiều quốc gia và có nhữngảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe con người nếu không được điều trị một cách đầy
đủ8,9
MNR do bệnh TNDD-TQ chiếm 51%10 và thường ảnh hưởng đến tất cả các mặtrăng, răng nhạy cảm, răng bị ngắn lại, bị vỡ hoặc có thể bị mất9 MNR hiếm khi đượcnhận diện và chẩn đoán ở giai đoạn khởi phát và vì vậy việc can thiệp ít được thực hiện
ở giai đoạn sớm11 Cho đến khi thân răng bị mòn ngắn thì việc điều trị phục hồi sẽ phứctạp và đắt tiền do phải làm phục hình cố định trên những bệnh nhân đã mất khoảng
Trang 15phục hình12,13 Răng bị mòn nghiêm trọng sẽ gây tác động đến CLCS liên quan đến sứckhỏe răng miệng (SKRM) nhất là trên lĩnh vực thiểu năng về thể chất, thiểu năng vềtâm lý, giới hạn về chức năng, đau thực thể và tàn tật14, ảnh hưởng trên lĩnh vực khôngthoải mái về tâm lý (RR=1,15 khoảng tin cậy 95% là 1,06 -1,25) và thiểu năng về tâm
lý (RR=1,18 khoảng tin cậy 95% là 1,10 -1,30) hơn là so với những người không bịMNR15 Do đó, việc phát hiện tình trạng MNR trên bệnh nhân được chẩn đoán bệnhTNDD-TQ và có những biện pháp can thiệp nha khoa kết hợp nội khoa nhằm cải thiệnCLCS cho người bệnh là điều rất cần thiết
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa MNR vàbệnh TNDD-TQ như Warsi I và cộng sự (CS) (2017)14, Li W và CS (2017)7, Alavi G
và CS (2014)4 Những nghiên cứu về MNR tác động đến CLCS như Li và CS (2016)16,Praveena và CS (2018)17, Warsi I và CS (2019)14
Các báo cáo dịch tễ học cho thấy tỉ lệ TNDD-TQ ở châu Á thấp hơn so với châu
Âu và Mỹ, tuy nhiên tỉ lệ bệnh ở châu Á có xu hướng gia tăng do thay đổi lối sống vàchế độ ăn5 Nghiên cứu MNR nói chung và MNR ở bệnh nhân TNDD-TQ tại Việt Namcòn khá ít Nguyễn Thu Thủy và CS (2014) với đề tài Nhận xét mòn răng ở bệnh nhânTNDD-TQ độ tuổi từ 18 đến 30 tuổi10 Trần Thị Thùy Trang với đề tài Ăn mòn răng vàmột số yếu tố liên quan (khảo sát trên sinh viên Đại học Sư phạm thể dục thể thaoTp.HCM (2014)18 Trần Thu Thủy và CS nghiên cứu Tỷ lệ và mức độ trầm trọng củatình trạng MNR ở một nhóm người Việt Nam trưởng thành (2015)11 Các tác giả chỉdừng lại ở báo cáo dịch tễ học mô tả tỉ lệ và mức độ trầm trọng của MNR, chưa có báocáo nào về CLCS của bệnh nhân MNR trên nền bệnh TNDD-TQ Và cũng chưa có báocáo can thiệp lâm sàng nào về xử lý tình trạng MNR ở BN TNDD-TQ
Vậy tình trạng MNR có thật sự là một vấn đề đáng quan ngại đối với CLCS khibệnh TNDD-TQ có xu hướng ngày càng gia tăng? Để góp phần làm rõ hơn vấn đề này,chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tác động của MNR do acid lên CLCS của bệnh nhânTNDD-TQ và hiệu quả can thiệp phối hợp giữa nha khoa và nội khoa” ở bệnh nhân
Trang 16tuổi từ đủ 18 đến 70 tại bệnh viện Nguyễn Trãi Tp HCM với mục tiêu nghiên cứu nhưsau:
Mục tiêu tổng quát
Thiết lập một quy trình điều trị phối hợp liên chuyên khoa Nội Tiêu hóa và RăngHàm Mặt để xử trí và phòng ngừa mòn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạdày thực quản
Trang 17CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Men răng trưởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng hóa cao nhất và cứngnhất trong cơ thể Men răng có nguồn gốc ngoại bì bắt nguồn từ nguyên bào men do sựbiệt hóa của các tế bào biểu mô men lớp trong
Lớp men phủ thân răng giải phẫu có độ dày thay đổi Ở răng vĩnh viễn, lớp men
có độ dày từ vài micron ở vùng cổ đến 2,5mm ở vùng rìa cắn và đỉnh múi, ở các răngcửa giữa và cửa bên hàm dưới chiều dày men ở mặt ngoài là 0,8mm, mặt trong là0,55mm
Tính chất vật lý của men răng: men răng là một bộ phận cứng nhất và giònnhất trong cơ thể (Độ cứng Mohs 5-8; Độ cứng Knoop: 260-360; Độ cứng Vickers:300-430) Ứng với mức độ khoáng hóa, men răng bề mặt cứng hơn men răng lớp trong.Màu của men trong, hơi có ánh xanh xám – vàng nhạt Màu răng được quyết định bởichiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà, mức độ trong và tính đồng nhất của menrăng19
Tính chất hóa học: men răng được tạo bởi canxi và phospho với một lượng nhỏsodium, magnesium, chlorine và potassium nhưng chủ yếu là hydroxyapatite
Ca10(PO4)6(OH)2 chiếm 95%, ngoài ra men răng còn chứa các yếu tố vi lượngvanadium, manganese, selenium, molybdenum và strontium Fluoride thường có mặttrong men răng với một lượng thay đổi Hàm lượng cao nhất luôn là ở 50µm của lớpmen bề mặt ngoài cùng, khoảng 300 đến 1200ppm hoặc cao hơn Hàm lượng fluoridephụ thuộc vào hàm lượng trong nước uống, thức ăn, kem đánh răng, tuổi, bề mặt răng,
sự hiện diện của các diện mòn, vật liệu đã sử dụng
Vi thể:
Trang 18- Giải Hunter – Schreger phản ánh đường đi hình lượn sóng của các trụ mentheo ba chiều trong không gian và là một thích ứng chức năng của cấu trúc để các trụmen không bị vỡ dưới lực nhai.
- Đường tăng trưởng Retzius có màu nâu nhạt dưới kính hiển vi ánh sáng xuyênthấu trên tiêu bản mài, chạy từ đường nối men ngà chếch nghiêng đến bề mặt menrăng
- Đường tân tạo: là những đường Retzius rộng hơn và thường kém khoáng hóa,rất hiếm khi khoáng hóa quá mức, chiều dày từ 10 đến 20µm, trong vùng đó các trụmen hoàn toàn đổi hướng
- Lớp men răng ngoài cùng: là lớp men không trụ nhưng chứa nhiều lá men, baogồm những tiểu tinh thể được nén chặt, với toàn bộ trục dài chạy theo hướng vuônggóc với bề mặt của men răng Ở răng vĩnh viễn, lớp này có độ dày tăng dần từ răngtrước đến răng sau Thỉnh thoảng men không trụ dày 100 đến 150µm có thể được thấynằm sâu trong bề dày lớp men
- Các sóng vòng quanh (perikymata) hay đường ngói lợp: quan sát bề mặt củamột răng mới mọc, không bị sâu, có thể thấy một số đường bằng mắt thường, đó lànhững đường có dạng những giải hình sóng, phân cách nhau bởi các rãnh; do sự sắpxếp như những đợt sóng nối tiếp nhau, chúng gọi là sóng vòng quanh “perikymata” haygọi là đường ngói lợp Có 90% các răng có perikymata vào thời điểm ngay trước khimọc hoặc khi mọc; Ở người từ 40 đến 50 tuổi, tỉ lệ này là 50%; ở 50 tuổi chỉ còn 10đến 15% có perikymata19
- Ngà răng là một mô cứng khoáng hóa, chiếm phần lớn thể tích của răng vàmang lại hình dạng đặc trưng cho răng Nó được che phủ ở thân răng bởi men răng và
ở chân răng bởi xê măng Ngà răng bao bọc và bảo vệ cho tủy răng
- Ngà răng “mềm” hơn hẳn so với men răng nhưng cứng hơn xương và xê măng.Ngà răng cứng nhất được thấy là ở khoảng cách tủy 0,4 đến 0,6mm cho tới khoảng
Trang 19giữa lớp ngà (trung bình VH dưới lực 25g = 82,5kg/mm2; ở gần tủy ngà răng mềm hơnkhoảng 30% (50-60kg/mm2), vùng ngà răng ngoại vi (độ dày khoảng 100 µm) tươngđối mềm Ngà xơ hóa cứng hơn hẳn so với ngà bình thường.
- Thành phần hữu cơ: khuôn hữu cơ của ngà răng chứa 91% đến 92% collagen,8% đến 9% khuôn hữu cơ không collagen
- Thành phần vô cơ: là những tinh thể phosphat calci dạng apatite, các tinh thểnày chiếm khoảng 90% ngà quanh ống và 50% ngà gian ống Các tinh thể ngà răng nhỏhơn các tinh thể ở men răng Trong thành phần ngà răng có một lượng nhỏ carbon,magnesium, và fluoride; ở vùng gần tủy fluoride, chì và kẽm có nồng độ cao hơn sovới vùng gần men răng, lượng magnesium giảm dần theo tuổi
Mặt nhai các răng sau được đặc trưng bởi các gờ, múi, trũng, rãnh và khe Khichưa mòn, chúng là những chi tiết cong hơn là thẳng hoặc phẳng Do đó, khi mặt nhaicác răng trên và dưới gặp nhau, chúng tạo nên sự tiếp xúc ở rất nhiều điểm hoặc nhữngvùng tiếp xúc nhỏ Đặc điểm của những tiếp xúc nhai ở một bộ răng chưa mòn là cáctiếp xúc điểm-điểm, điểm-diện, bờ-bờ, bờ-diện, nhưng không có tiếp xúc diện-diện.Ngay trên bộ răng có sự mòn răng (MR) bình thường (MR sinh lý) cũng khôngđưa đến tiếp xúc diện-diện, do độ mòn khác nhau giữa men và ngà mà nguyên nhân là
độ cứng khác nhau của chúng Vì vậy, chỉ có những tiếp xúc điểm hoặc bờ Tuy nhiên
ở những người nghiến răng, hoặc MR bất thường vì những lý do khác, có khuynhhướng đưa đến những diện mòn và các tiếp xúc diện-diện không sinh lý20
Những thay đổi khớp cắn ở bộ răng vĩnh viễn bao gồm: chen chúc của các răngcửa dưới theo thời gian, MR và hiện tượng trồi mặt nhai, di gần của các răng, trục răngnghiêng dần làm thay đổi mặt phẳng nhai MR là dấu hiệu phổ biến nhất, MR donghiến răng sẽ nặng nề thêm nếu kết hợp với ăn mòn hóa học (erosion) và mài mòn cơhọc (abrasion)21
Trang 201.2 Mòn răng
biểu hiện lâm sàng
MR gồm nhiều phân dạng khác nhau do tác động cơ học hay hóa chất lên bề mặtrăng Phân loại MR dựa theo Addy và Shellis (2006), Bartlett và Smith (2000), Ganss(2006), Imfeld (1996), Mair (2000), Pickles (2006) gồm có 4 loại:
Mài mòn (abrasion) gọi là MR do tác nhân cơ học, là kết quả của quá trình tácđộng cơ học của những chất hoặc những vật thể ngoại lai Dạng mài mòn này có thểlàm thay đổi hình thái của răng, làm mòn đỉnh múi đôi khi làm mòn cạnh cắn các răngcửa, khi mòn đến lớp ngà sẽ có dạng hố ngà, hình dạng MR phụ thuộc vào tác nhân tácđộng thường xuyên và độ cứng ngà răng Đối với mặt nhai sự mài mòn này thường khóphân biệt với sự mòn ngót do hóa chất
Hình 1.1: Các răng cửa hàm trên bị mòn do tác động cơ học
(Nguồn:
“https://www.elearningerosion.com/en/elearning_erosion/scientific-background/tooth-wear/attrition.html”)
Nhai mòn (attrition) gọi là MR do tác nhân cơ học, là kết quả của hoạt độngđối kháng của răng lại với nhau mà không do sự can thiệp của tác nhân ngoại lai Dạngmòn răng này được đặc trưng bởi mặt răng phẳng bóng láng với bờ viền sắc bén mà chỉ
có ở mặt nhai với mức độ mòn giống nhau trên hai cung răng Quá trình làm mòn nàyxảy ra khi hai hàm siết chặt khi nhai, nuốt hay nghiến răng
Trang 21Hình 1.2: Các răng cửa bị mòn do đối kháng nhau (Nguồn: “ https://www.elearningerosion.com/en/elearning_erosion/scientific-
background/tooth-wear/attrition.html ”)
Mòn cổ răng do lực uốn (abfraction) gọi là MR do tác nhân cơ học, là kết quảcủa tác động lực căng và nén vùng cổ răng, do lực uốn của răng dưới áp lực khớp cắnlàm nứt vi kẻ trên men và ngà răng Dạng khiếm khuyết cổ răng này thường nằm vị tríđường nối men xê măng Sang thương là những khiếm khuyết hình chêm có bờ viềnsắc nằm khuyết vào trong men răng Ngược lại với MR hóa học độ sâu của những tổnthương này thường vượt quá độ rộng
Hình 1.3: Mòn cổ răng do lực uốn (Nguồn: “ https://www.elearningerosion.com/en/elearning_erosion/scientific-
background/tooth-wear/attrition.html ”)
Mòn ngót răng (erosion) gọi là MR hóa học, là kết quả hoạt động của acid nộisinh hay acid ngoại sinh hoặc chất chelat trên bề mặt răng không mảng bám, không liênquan đến nhiễm khuẩn Sang thương ở giai đoạn đầu là sự mất bóng láng sinh lý trên
bề mặt răng, giai đoạn kế tiếp là thay đổi hình thái học của răng Trên bề mặt nhẵnbóng của răng có những vùng phẳng dẹt và lõm xuống với chiều rộng vượt quá chiềusâu Ở mặt nhai các răng sau thấy múi răng tròn, có những chỗ lõm trên múi răng vàmòn cạnh cắn răng cửa, những miếng trám cũ nhô cao hơn mức men răng kế cận
Trang 22Trong những trường hợp MNR nghiêm trọng làm mất hình thái học mặt nhai củarăng22.
Hình 1.4: Mòn ngót răng ở múi răng cối lớn (Nguồn: “https://www.elearningerosion.com/en/elearning_erosion/scientific-
background/tooth-wear/attrition.html”)
Hình 1.5: Mòn ngót răng ở mặt trong và mặt nhai các răng hàm trên (Nguồn: “https://www.elearningerosion.com/en/elearning_erosion/scientific-
background/tooth-wear/attrition.html”)
MR có thể được xem là bệnh lý khi răng quá mòn đến nổi không thực hiện đượcchức năng một cách hiệu quả hoặc hư hỏng nghiêm trọng trước khi răng bị mất22
Hình 1.6: Kết hợp giữa mòn răng hóa học, mài mòn và nhai mòn (Nguồn: “https://www.elearningerosion.com/en/elearning_erosion/scientific-
Trang 231.2.3 Khám đánh giá tình trạng MR do hóa học – mòn ngót răng
Răng bị mòn do tác nhân hóa học là hiện tượng bề mặt, xảy ra ở những vùng cóthể nhìn thấy bằng mắt thường Vì thế quá trình khám và chẩn đoán bằng cách nhìnkhông cần phương tiện hỗ trợ
MNR ở giai đoạn sớm khó chẩn đoán vì thường rất ít có dấu hiệu và triệu chứngnhư đau hay răng nhạy cảm Vì thế hình ảnh lâm sàng là đặc tính quan trọng nhất đểchẩn đoán Hình ảnh đặc trưng ở giai đoạn đầu của MNR là bề mặt men răng có hìnhảnh nhẵn bóng, sáng lóng lánh như lụa Mòn ngót tiến triển hơn nữa thường thấy trênmặt nhai có múi răng bị bào mòn, miếng trám nhô lên cao hơn mô răng xung quanh.Những trường hợp nặng toàn bộ hình thái mặt nhai biến mất Sang thương tiến triểnhơn nữa sẽ làm lộ ngà và tủy răng ở những trường hợp trầm trọng Bề mặt răng trở nênnhạy cảm với thức ăn nóng, lạnh và khi đụng chạm23
Có nhiều chỉ số đánh giá tình trạng MR do tác nhân hóa học trên lâm sàng nhưchỉ số Eccle (1979), Smith và Knight (1984), Lussi (1996), … Tất cả các chỉ số gồmcác tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt MR do hóa học với các loại MR khác, và cáctiêu chuẩn để định lượng mô cứng bị mất
Chỉ số Basic Erosion Wear Examination (BEWE) là chỉ số đánh giá cơ bản tìnhtrạng MR do Bartlett, Ganss và Lussi đề xuất 2008 (Bartlett, 2008) Chỉ số BEWE giúpđánh giá nhanh chóng mức độ tổn hại của răng, dễ áp dụng và còn thích hợp cho việcđịnh lượng nguy cơ MNR Chỉ số này có thể áp dụng được với các tiêu chuẩn chẩnđoán của đa số các chỉ số hiện hành, và cho phép tái phân tích và tích hợp kết quả từcác nghiên cứu trước Khám từng mặt của tất cả các răng trừ răng cối lớn thứ 3
Cung hàm được chia thành 6 sextant như khám nha chu (17-14, 13-23, 24-27,37-34, 33-43, 44-47) Điểm số gồm 4 mức độ, điểm của sextant là điểm mặt răng nặngnhất Điểm BEWE là tổng điểm của 6 sextant, giúp xác định mức độ trầm trọng củatình trạng MR và giúp hướng tới đề xuất các giải pháp can thiệp23
Trang 24Bảng 1.1: Tiêu chuẩn cho điểm chỉ số BEWE
0 Không có mòn răng
1 Bắt đầu mất kết cấu bề mặt men
2* Tổn thương dễ dàng nhận thấy, liên quan dưới
50% diện tích bề mặt
3* Mô cứng mất trên 50% diện tích bề mặt
* sang thương tiến triển đến ngà răng
Chỉ số BEWE đã được cộng đồng quốc tế chấp nhận vì chỉ số này phản ánh được
tầm quan trọng của MR và chỉ ra những tác động gây nên tình trạng này Trong thựchành lâm sàng khó phân biệt giữa điểm 0 và 1, lúc răng vừa mọc lên chưa bị mòn nênmức điểm 0 nhưng sau đó răng bị mòn cingulum hoặc mamellon thì mức điểm 1 Sựkhác biệt giữa mức độ 0 và 1 rất ít mà nhiều nhất là khác biệt ở mức 2 và 3 Việc đánhgiá dựa trên mòn mặt nhai của răng cối lớn và mòn toàn bộ cạnh cắn của răng cửanhưng chưa mất phần cổ răng hàm trên và răng cửa hàm dưới được đánh giá mức điểm
324
Xác định mức độ nguy cơ MNR theo điểm số BEWE như sau: 0-2: không cóMNR; 3-8: MNR mức độ nhẹ; 9-13: MNR mức độ vừa; >13 MNR mức độ nặng25,26
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng fluoride là ion quan trọng để ngăn ngừaMNR, thành phần fluoride khác nhau có thể có kết quả phòng ngừa khác nhau trên menrăng24,27 Tuy nhiên, những năm gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy sự hiện diện nhữngion kim loại khác như sodium fluoride, stannuos fluoride có trong công thức kem đánhrăng hay nước súc miệng cũng có thể chống lại sự tấn công của acid nên có hiệu quảhơn trong việc ngăn ngừa MNR24
Những người bị MNR trầm trọng do nôn mửa thường xuyên hay do trào ngượcdịch dạ dày lên thực quản và tiếp xúc mô răng Dịch dạ dày chứa enzym proteolytic và
Trang 25HCl phá vỡ màng sinh học của nước bọt làm cho HCl tiếp xúc trực tiếp men răng24.Mất mô răng thường được quan sát sau một thời gian dài tiếp xúc với acid nội sinh do
đó những biểu hiện sớm của MNR có thể được giám sát một cách dễ dàng28 Để bảo vệ
mô răng cần loại trừ nguyên nhân chính gây MNR cùng với việc thiết lập lại hàng ràosinh lý giữa bề mặt răng và acid nội sinh Nhiều ion fluoride có trong SnF2, AgF, TiF4
và FeF3 có tác dụng bảo vệ mô răng hiệu quả Những sản phẩm bảo vệ răng khác cũngđược sử dụng làm hàng rào sinh lý tạm thời chống lại sự tấn công của acid đó là resin,verni có tính nhớt, các chất bám dính ngà răng và phủ lớp mỏng bằng resin hoặc glass-ionomer cemment (GIC)9
Đối với BN có nguy cơ cao bị MNR thì phòng ngừa quan trọng hơn điều trị, giảmthiểu hoặc ngăn ngừa mất mô răng, giảm nhạy cảm ngà bằng cách áp dụng phươngpháp bôi verni chứa flouride bảo vệ mô răng, chất đánh bóng có fluoride, giảm tiếp xúcvới yếu tố nguy cơ và vệ sinh răng miệng đầy đủ25
Điều trị MNR phụ thuộc vào giai đoạn của thương tổn, điều trị sẽ đơn giản khiMNR ở giai đoạn sớm (BEWE 3-8), điều trị xâm lấn tối thiểu bằng vật liệu Compositevới thuốc đánh bóng có chứa fluoride Khi MNR ở mức độ trầm trọng thì việc điều trị
sẽ phức tạp hơn
Nước bọt đóng vai trò bảo vệ chủ yếu trong khoang miệng, cung cấp những thànhphần sống cần thiết để tái khoáng sửa chữa mô cứng cho răng, đặc biệt là độ đệm nướcbọt giữ vai trò quan trọng nhất
Chức năng của nước bọt đóng vai trò bảo vệ niêm mạc miệng chống lại acid nộisinh và acid ngoại sinh Acid nội sinh có pH xấp xỉ 1,2 thấp hơn pH tiêu chuẩn ở vùngmiệng, có thể làm tan rã tinh thể hydroxyapatite và tinh thể fluorapatite Acid tác độnglên mô răng phụ thuộc vào chất lượng và số lượng nước bọt Khi pH của môi trườngmiệng thấp gây mất khoáng nhanh chóng bề mặt mô răng Có một quy luật chung là
Trang 26acid sẽ thay thế nước bọt một cách dễ dàng trong khi nước bọt thì không dễ dàng thaythế acid9.
Trong bệnh TNDD-TQ thì acid nội sinh là tác nhân thúc đẩy quá trình MNR bởi
vì pH nước bọt giảm dưới mức tiêu chuẩn là 5,5 - mức pH này gây hòa tan tinh thểhydroxyapatite của men răng Với mức pH của dịch vị dưới 2,0 có tiềm năng gây MNRcao
Trên bề mặt răng bị mòn do acid nội sinh làm mất màng sinh học bảo vệ và mấtmảng bám trên răng Hoạt động của các chất hóa học gây nên sự hòa tan nhanh chóng
bề mặt mô răng bị lộ Trên bề mặt men răng bị xoi mòn sẽ nhìn thấy được lớp menrăng trong cùng và men răng chỉ tái khoáng sau khi acid nội sinh được làm sạch trongkhoang miệng và sau khi màng sinh học nước bọt được thiết lập lại trên bề mặt môrăng
Các ion tái khoáng sẽ sửa chữa lớp men răng bị mất khoáng do mòn ngót Ngay
cả khi các tinh thể fluorapatite tập trung với mật độ cao nhưng sự tái khoáng hóa cũng
ít xảy ra khi pH dưới 4,5 gần với nồng độ pH chuẩn để hòa tan được tinh thểfluorapatite, việc tái khoáng chỉ rất ít ở pH bằng 3,0 và không thể tái khoáng ở môitrường xói mòn cao khi pH bằng 1,29
Fluoride có trong kem đánh răng có tác dụng ngăn ngừa mất mô cứng của răng doquá trình xoi mòn, nhưng hiệu quả vẫn còn ở mức hạn chế đối với các răng có mức độmòn trầm trọng Fluoride làm tái khoáng men răng bằng cách hình thành tinh thể canxifluorua trên bề mặt men Nhiều nhà nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng fluoride cótrong kem đánh răng hàng ngày là cách hiệu quả nhất để chống lại nguy cơ MNR.Canxi và photphat hiện diện trên bề mặt men răng bị mòn hay nguyên vẹn đều cótác dụng đáng kể trong việc bảo vệ men răng khỏi sự tấn công của acid Một phức hợpbao gồm canxi và photphat là casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate(CPP-ACP) giúp tái khoáng mô răng hữu hiệu, vì thế CPP-ACP có thể được thêm vào
Trang 27nước súc miệng hoặc kẹo cao su để giúp tăng tái khoáng mô răng sau khi bị xoimòn29,30.
Mục đích của liệu pháp phòng ngừa MNR là làm biến đổi bề mặt răng bằng cáchlàm gia tăng sức đề kháng cho mô răng chống lại sự tấn công của acid Phương phápđược ứng dụng rộng rãi nhất là thường xuyên áp verni fluoride có tác dụng ức chế sựkhử khoáng bề mặt mô răng Fluoride ảnh hưởng đến trạng thái cân bằng giữa hai quátrình khử khoáng và tái khoáng theo hai cách Một là, ion fluoride hiện diện bên trongmàng phím làm gia tăng pH tới hạn cho ion canxi và photpho Hai là, hình thành tinhthể fluoroaptite ổn định trong cấu trúc men răng nhằm hạn chế sự hòa tan do acid Sựhấp thụ fluoride bị ảnh hưởng bởi nồng độ canxi và photphat có trong nước bọt vàmàng sinh học trên men răng Một tinh thể fluoroapatite [Ca10(PO4)6F2] được hìnhthành từ 10 ion canxi, 6 ion photphat và 2 ion fluoride Vì vậy, phức hợp chứa canxi,photphat và fluoride có trong các sản phẩm nha khoa cung cấp các ion Ca2+
, (PO4)3- vàion F- làm gia tăng tình trạng quá bảo hòa nước bọt giúp tái khoáng mô răng27
OHIP (Oral Health Impact Profile) là chỉ số tác động của sức khỏe răng miệng một phương pháp đo lường toàn diện về tình trạng răng miệng ảnh hưởng đến chứcnăng, thể chất và tâm lý của mỗi người OHIP-14 gồm 14 câu hỏi được chia đều ở 7lĩnh vực, mỗi lĩnh vực gồm 2 câu hỏi:
Giới hạn chức năng: khó khăn khi phát âm, cảm giác vị giác bị giảm sút
- Đau thực thể: cảm giác bị ê buốt răng, đau nhói khi ăn nhai
- Không thoải mái tâm lý: cảm thấy thiếu tự tin, cảm thấy căng thẳng
- Thiểu năng về thể chất: từng cảm thấy việc ăn uống khó khăn, từng phải tạmdừng bữa ăn
- Thiểu năng về tâm lý: cảm thấy không thoải mái, cảm thấy bối rối
- Thiểu năng về xã hội: cảm thấy dễ cáu gắt với người khác, không tập trung làmnhững công việc thường ngày
Trang 28- Tàn tật: cảm thấy cuộc sống nói chung bị giảm sút, không có khả năng làmviệc như mong muốn.
Câu trả lời được đánh giá bằng cách cho điểm số từ 0 tới 4 (không bao giờ, hiếmkhi, thỉnh thoảng, khá thường xuyên và rất thường xuyên) Số điểm của mỗi lĩnh vựcđược cộng lại theo mức độ trả lời hai câu hỏi (từ 0 tới 8) và tổng số điểm được ghinhận từ 0 tới 56 Điểm càng cao cho thấy càng ảnh hưởng xấu đến CLCS16
Mối liên quan có ý nghĩa giữa MNR và bệnh TNDD-TQ với CLCS theo chỉ sốOHIP-14 ở các lĩnh vực không thoải mái về tâm lý, thiểu năng về thể chất, thiểu năng
về tâm lý, giới hạn về chức năng, đau thực thể và tàn tật (p <0,05)14
Bệnh TNDD-TQ là bệnh thường gặp và có xu hướng tăng nhanh, tỉ lệ ngườimắc bệnh ở Châu Âu từ 10-30% dân số, ở Châu Á tỉ lệ mắc 4-18% và đang có xuhướng tăng nhanh trong những năm gần đây Nếu tính theo kết quả nội soi thì ở Mỹ là15-20%, ở Trung Quốc là 5% và Nhật Bản là 15% Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiêncứu về bệnh TNDD-TQ nhưng ước tính tỉ lệ mắc bệnh khoảng 10-15% bệnh nhân đượcnội soi dạ dày thực quản6
Triệu chứng điển hình nhất của bệnh TNDD-TQ là nóng rát từ sau xương ức lanlên cổ và họng6,28; ợ nóng xảy ra ít nhất 2 lần trong 1 tuần, ợ chua và ợ ra thức ănthường xuất hiện sau ăn và triệu chứng tăng lên khi bệnh nhân nằm ngay sau ăn hoặcthay đổi tư thế Đây cũng là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh TNDD-TQ.Ngoài ra, còn có triệu chứng của đường hô hấp, răng miệng như viêm thanh quản, khàngiọng, ho khan, loét dây thanh âm, hen phế quản, bào mòn răng, viêm xoang, viêmhọng, xơ hóa phổi vô căn, viêm tai giữa tái phát6
Do có một số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh TNDD-TQ âm thầm không được chẩnđoán nên bác sĩ răng hàm mặt có thể là người đầu tiên nghi ngờ bệnh nhân mắc bệnh
Trang 29TNDD-TQ khi quan sát thấy có sự hiện diện của tình trạng MNR nghiêm trọng màkhông biết được nguyên nhân28.
Bệnh TNDD-TQ thường tăng ở bệnh nhân sau 40 tuổi Có khoảng 20-40% ngườilớn ở phía Tây của Iran được chẩn đoán xác định mắc bệnh này Điều này đã gây biếnchứng ở răng nhất là MNR4
Sử dụng bộ câu hỏi GerdQ để chẩn đoán bệnh TNDD-TQ: đây là bộ câu hỏiđơn giản thuận tiện để bệnh nhân tự trả lời về các triệu chứng của mình trong vòng 7ngày qua GerdQ giúp chẩn đoán chính xác, đánh giá tác động của triệu chứng và theodõi đáp ứng điều trị2,6
Bảng 1.2: Bảng câu hỏi GerdQ
Hãy nhớ lại trong 7 ngày qua…
1 Ông/Bà có thường cảm thấy bị nóng
rát giữa ngực sau xương ức hay không (ợ
nóng?)
2 Ông/Bà có thường bị ợ nước chua hay
thức ăn từ dạ dày lên cổ họng hay miệng
hay không (ợ chua)?
3 Ông/Bà có thường bị đau ở giữa vùng
bụng trên hay không?
4 Ông/Bà có thường bị buồn nôn hay
không?
5 Ông/Bà có thường bị khó ngủ vào ban
đêm do cảm giác nóng sau xương ức
và/hoặc ợ hay không?
6 Ông/Bà có thường phải uống thêm
thuốc khác ngoài thuốc bác sĩ đã kê toa
(chẳng hạn như Phosphalugeal, Maalox)
để trị chứng ợ nóng và/hoặc ợ hay
không?
0 ngày 1 ngày ngày2-3 ngày 4-7
4-7 ngày
2-3ngày
1 ngày
0 ngày
4-7 ngày
2-3ngày
1 ngày
0 ngày
4-7 ngày
2-3ngày
1 ngày
0 ngày
4-7ngày
2-3ngày
1 ngày
0 ngày
0 ngày 1 ngày ngày2-3 ngày 4-7
Trang 30Bảng 1.3: Công cụ xử trí GerdQSuy nghĩ về triệu chứng của ông/bà trong 7 ngày vừa qua
S+ 1 Ông/Bà có thường cảm thấy bị nóng rátgiữa ngực sau xương ức hay không (ợ
nóng)?
S+ 2 Ông/Bà có thường bị ợ nước chua haythức ăn từ dạ dày lên cổ họng hay miệng
hay không (ợ chua)?
S- 3 Ông/Bà có thường bị đau ở giữa vùng
bụng trên hay không?
S- 4 Ông/Bà có thường bị buồn nôn haykhông?
I+ 5 Ông/Bà có thường bị khó ngủ vào banđêm do cảm giác nóng sau xương ức
và/hoặc ợ hay không?
I+
6 Ông/Bà có thường phải uống thêm
thuốc khác ngoài thuốc bác sĩ đã kê toa
(chẳng hạn như Phosphalugeal, Maalox)
để trị chứng ợ nóng và/hoặc ợ hay không?
S+ = triệu chứng dương tính, S- = triệu chứng âm tính, I+ = tác độngĐiểm số được tính trong bảng câu hỏi GerdQ có phạm vi từ 0 đến 1831
Chẩn đoán qua cận lâm sàng: do chưa có một tiêu chuẩn vàng nào được ápdụng cho nên người ta dựa vào các phương pháp như:
- Đo pH thực quản 24 giờ: hiện nay ít được áp dụng ở Việt Nam
- Chụp nhấp nháy phóng xạ
- Nội soi thực quản dạ dày Đây là phương pháp tốt nhất có giá trị nhất để pháthiện, chẩn đoán bệnh TNDD-TQ Việc phát hiện tổn thương thực quản qua nội soingày càng chính xác hơn do máy nội soi hiện đại có độ phân giải cao2,6 Hiện nay cónhững phương pháp nội soi như nội soi thông thường, nội soi có tiền mê, nội soi phóngđại, nội soi viên nang, siêu âm nội soi, test bơm dung dịch acid của Berstein
1 0
0 1
2 3
Trang 311.5 Mối liên quan giữa MNR và bệnh TNDD-TQ
Biểu hiện trong miệng phổ biến nhất được cho là có liên quan đến bệnh
TNDD-TQ là MNR, điều này nên được nghiên cứu mở rộng và báo cáo trong lĩnh vực nhakhoa thực hành28
Đồng thuận Montreal gồm 44 bác sĩ nội khoa từ 18 quốc gia đã tán thành quanđiểm “tỉ lệ MNR gia tăng trên bệnh nhân bệnh TNDD-TQ đặc biệt là MNR ở mặt lưỡi
và mặt khẩu cái” Điều hợp lý là dùng máng bảo vệ răng lúc ngủ khi tình trạng
TNDD-TQ chưa được kiểm soát32
Nghiên cứu trên thế giới:
Roesch-Ramos và CS (2014) thực hiện trên 60 người bị bệnh TNDD-TQ và 60người khỏe mạnh (≥18 tuổi) tại Mexico, với tiêu chuẩn đánh giá MNR theo Eccles vàJenkins cho thấy tỉ lệ MNR ở nhóm bị bệnh TNDD-TQ là 76,7%
Holbrook và CS (2014) nghiên cứu trên 2251 bệnh nhân độ tuổi trung bình10,5 tuổi đánh giá theo chỉ số BEWE cho thấy có 30,3% MNR trên bệnh nhân có bệnhTNDD-TQ33
Struzycka và CS (2016) nghiên cứu trên 1886 bệnh nhân độ tuổi trung bình 18tuổi cho thấy có 42% MNR trên bệnh nhân có bệnh TNDD-TQ33
Vinesh và CS (2014) nghiên cứu trên 250 bệnh nhân cho kết quả 19,2% MNRtrên bệnh nhân có bệnh TNDD-TQ33
Alavi G và CS (2014) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân độ tuổi từ 30 đến 50 tuổi.Những người tham gia nghiên cứu được khám và chẩn đoán xác định bệnh TNDD-TQbằng nội soi dạ dày thực quản bởi bác sĩ chuyên khoa Nội Tiêu hóa Kết quả có 22,6%MNR trên bệnh nhân có bệnh TNDD-TQ và 7% có MNR ở nhóm chứng4
Oliveira và CS (2013) đã báo cáo những thay đổi có ý nghĩa thống kê sau khiđiều trị nhạy cảm ngà theo chỉ số OHIP-14 ở các lĩnh vực đau thể chất, không thoảimái về tâm lý, thiểu năng về thể chất, thiểu năng về tâm lý và tổng điểm OHIP-1434
Trang 32De Oliveria và CS (2014) nghiên cứu trên 179 bệnh nhân cho thấy có 10,6%MNR trên bệnh nhân có bệnh TNDD-TQ33.
Một nghiên cứu cắt ngang thực hiện tại bệnh viện Tong Ren Bắc Kinh từ tháng
5 đến tháng 7 năm 2014 với cỡ mẫu 101 người độ tuổi từ 18-70 tuổi cho kết quả 60,8%
có hiện diện MNR trên người bệnh TNDD-TQ, mối liên quan này có ý nghĩa thống kê7
Nghiên cứu của Li MHM và CS (2016) báo cáo những người có mức độ MNRnghiêm trọng có điểm số chất lượng cuộc sống OHIP-14 thô cao hơn những ngườikhông có MNR (RR: 1,90; khoảng tin cậy 95% của giá trị 1,32-2,75) và giảm đi saukhi điều chỉnh (RR: 1,25; khoảng tin cậy 95% của giá trị 0,90-1,73)16
Nghiên cứu của Warsi I và CS (2019) cho thấy mối liên quan có ý nghĩa giữaMNR ở người bệnh TNDD-TQ với CLCS theo chỉ số OHIP-14 ở các lĩnh vực khôngthoải mái về tâm lý, thiểu năng về thể chất, thiểu năng về tâm lý, giới hạn về chứcnăng, đau thực thể và tàn tật (p <0,05)14
Tóm tắt tình hình nghiên cứu về MNR ở bệnh nhân TNDD-TQ tác động lênCLCS:
pháp nghiên cứu
Mối liên quan có ý
MNR/TNDD-TQ vớichỉ số OHIP-14 ở cáclĩnh vực không thoảimái về tâm lý, thiểunăng về thể chất, thiểunăng về tâm lý, giới hạn
Cắtngang
mô tả
2019
Trang 33Tên tác giả Tên nghiên cứu Kết quả nghiên cứu Phương
pháp nghiên cứu
AmorphousCalcium Phosphate-Fluoride Paste andSodium FluorideMouthwash in thePrevention of DentalErosion: An In VitroStudy
Phosphopeptide-Thực hiện trên 36 mặtngoài răng cối nhỏ sosánh hiệu quả chốngMNR của CCP-ACP cófluoride với nước súcmiệng chứa fluoride chokết luận rằng cả hai đều
có tác dụng ngăn ngừaMNR30
Khác biệt có ý nghĩathống kê các lĩnh vựcđau thực thể, khôngthoải mái về tâm lý,thiểu năng về tâm lý,thiểu năng về xã hội vàđiểm OHIP-14 sau 6tháng35
Nghiêncứu đánhgiá trướcsau
2017
Trang 34Tên tác giả Tên nghiên cứu Kết quả nghiên cứu Phương
pháp nghiên cứu
GastroesophagealReflux DiseasePatients
Ghi nhận tỉ lệ MNR88% trên bệnh nhânTNDD-TQ và 32% ởnhóm chứng đánh giátheo chỉ số BEWE36
Cắtngang
Người có mức độ MNRnặng có điểm số CLCSOHIP-14 cao hơn nhữngngười không có MNR
và giảm đi sau khi điềuchỉnh16
Cắtngang
Những thay đổi có ýnghĩa thống kê sau khiđiều trị nhạy cảm ngàtheo chỉ số OHIP-14 ởcác lĩnh vực đau thểchất, không thoải mái vềtâm lý, thiểu năng về thểchất, thiểu năng về tâm
lý và tổng điểm
OHIP-Nghiêncứu đánhgiá trướcsau
2013
Trang 35Tên tác giả Tên nghiên cứu Kết quả nghiên cứu Phương
pháp nghiên cứu
Năm
Patricia Furtado
Goncalves
14, đánh giá sau 3tháng34
Mexico
Tỉ lệ MNR/ TNDD-TQ
là 76,7% với tiêu chuẩnđánh giá MNR theoEccles và Jenkins37
Cắtngang
gastroesophagealreflux disease inChina
Ghi nhận 60,8% bệnhnhân tuổi từ 18-70 cóhiện diện MNR trênngười bệnh TNDD-TQ,mối liên quan này có ýnghĩa thống kê7
Cắtngang
Kết quả có 22,6% MNRtrên bệnh nhân có bệnhTNDD-TQ và 7% cóMNR ở nhóm chứng38
Cắtngang
mô tả
2014
Trang 36Tên tác giả Tên nghiên cứu Kết quả nghiên cứu Phương
pháp nghiên cứu
Năm
Hamedani Sh Sample Referred to
the Motahari Clinic,Shiraz, Iran
Ghi nhận 42,2% người
có MNR trên bệnhTNDD-TQ39
Mô tả cắtngang
2013
Nghiên cứu ở Việt Nam:
Nghiên cứu của Nguyễn Thu Thủy (2014) trên bệnh nhân độ tuổi từ 18 đến 30cho thấy tỉ lệ MNR hóa học ở bệnh nhân bệnh TNDD-TQ chiếm 51%10 Trần Thị ThùyTrang (2014) khảo sát trên sinh viên Đại học sư phạm Thể dục thể thao TPHCM, chokết quả 68,7% có hiện diện MNR trên đối tượng nghiên cứu18 Trần Thu Thủy và CS(2015) nghiên cứu tỷ lệ và mức độ trầm trọng của tình trạng MNR ở một nhóm ngườiViệt Nam trưởng thành, cho kết quả có 68,1% có hiện diện MNR trong mẫu nghiêncứu11
Trang 37CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm hai giai đoạn:
- Giai đoạn 1: nghiên cứu cắt ngang mô tả khảo sát tỉ lệ và mức độ trầm trọngcủa tình trạng MNR ở bệnh nhân TNDD-TQ
- Giai đoạn 2: nghiên cứu can thiệp lâm sàng đánh giá hiệu quả của can thiệp kếthợp giữa điều trị nội khoa TNDD-TQ với điều trị nha khoa để xử lý và kiểm soát tìnhtrạng MNR do acid (mức độ nhẹ và vừa) ở bệnh nhân TNDD-TQ (tuân thủ phác đồđiều trị Nội Tiêu hóa) dựa trên đánh giá CLCS của bệnh nhân sau 1 và 3 tháng canthiệp
- Địa điểm nghiên cứu: tiến hành lấy mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện Nguyễn Trãi
Tp HCM
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2021 đến tháng 6/2022
- Bệnh nhân trong độ tuổi từ đủ 18 đến 70 đến khám và điều trị bệnh TNDD-TQtại khoa Nội soi, khoa Nội Tiêu hóa, khoa Khám bệnh và khoa Răng Hàm Mặt củabệnh viện Nguyễn Trãi Tp HCM
- Tất cả người tham gia nghiên cứu còn minh mẫn, phải hợp tác tốt, tuân thủđúng quy trình điều trị Nội Tiêu hóa và đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi nghe giảithích rõ về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu
- Bệnh nhân có tiền sử chấn thương hàm mặt
- Răng dị dạng, thiểu sản men
- Bệnh nhân có tật nghiến răng
Trang 38- Bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, không kiểm soát được hành vi.
- Bệnh nhân không tự đọc viết được
- Giai đoạn cắt ngang mô tả:
Cỡ mẫu tối thiểu được xác định theo công thức ước lượng 1 tỉ lệ:
Z(1- α/2) : giá trị thu được từ bảng Z với giá trị α = 0,05 thì Z(1- α/2) =1,96
Thay vào công thức ta có:
n=(1,96)
2 0,88 0,12 0,05 2 =163
Cỡ mẫu dự kiến trong nghiên cứu này tối thiểu là 163 bệnh nhân có bệnhTNDD-TQ Cỡ mẫu thực tế trong nghiên cứu 169 bệnh nhân TNDD-TQ
- Giai đoạn can thiệp:
Cỡ mẫu can thiệp dựa theo công thức so sánh hai trung bình trước và sau
Trang 39n ≥
2(Z1−α2+Z 1− β)2(δ Difference
2
n: cỡ mẫu can thiệp
Z(1-α/2) : giá trị thu được từ bảng Z với giá trị α = 0,05 thì Z(1-α/2) =1,96
Z(1-ꞵ) : giá trị thu được từ bảng Z với giá trị ꞵ = 0,1 thì Z(1-ꞵ) =1,282
δDifference: Trung bìnhkhác biệt: 10,83
ϬDifference: Độ lệch chuẩn khác biệt: 10,78 kết quả của Tamara và CS (2020)40
⇨ Cỡ mẫu can thiệp mỗi nhóm ít nhất 23 bệnh nhân
Tuy nhiên, để dự phòng thất thoát mẫu 100% nên cỡ mẫu được tăng lên gấp hailần cho mỗi nhóm với nhóm A có 48 bệnh nhân và nhóm B có 51 bệnh nhân bệnhTNDD-TQ
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
- Lấy mẫu thuận tiện tất cả các đối tượng đến khám và điều trị bệnh TNDD-TQtại khoa Nội soi, khoa Nội Tiêu hóa, khoa Khám bệnh và khoa Răng Hàm Mặt củabệnh viện Nguyễn Trãi Tp HCM từ tháng 11/2021 đến tháng 6/2022 thỏa tiêu chí chọnmẫu
- Chọn liên tiếp cho đến khi đủ cỡ mẫu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng
- Lấy mẫu thuận tiện tất cả bệnh nhân được chẩn đoán TNDD-TQ và có biểuhiện MNR ở mức độ nhẹ hoặc vừa và tuân thủ đúng quy trình điều trị Nội Tiêu hóa
Trang 402.4 Phương tiện nghiên cứu
BN được chẩn đoán bệnh TNDD-TQ bằng bộ câu hỏi GerdQ6 Việc chẩn đoánđược thực hiện bởi BS chuyên khoa Nội Tiêu hoá
- Bảng câu hỏi GerdQ 6
Hãy nhớ lại trong 7 ngày qua…
1 Ông/Bà có thường cảm thấy bị nóng
rát giữa ngực sau xương ức hay không (ợ
nóng?)
2 Ông/Bà có thường bị ợ nước chua hay
thức ăn từ dạ dày lên cổ họng hay miệng
hay không (ợ chua)?
3 Ông/Bà có thường bị đau ở giữa vùng
bụng trên hay không?
4 Ông/Bà có thường bị buồn nôn hay
không?
5 Ông/Bà có thường bị khó ngủ vào ban
đêm do cảm giác nóng sau xương ức
và/hoặc ợ hay không?
6 Ông/Bà có thường phải uống thêm
thuốc khác ngoài thuốc bác sĩ đã kê toa
(Phosphalugeal, Maalox) để trị chứng ợ
nóng và/hoặc ợ hay không?
Bệnh TNDD-TQ được chia làm 3 mức độ theo điểm tính từ bảng công cụ xử trí bảngcâu hỏi GerdQ6 ( Bảng 1.1)
- GerdQ < 6: xác xuất GERD thấp
- GerdQ ≥ 6 và < 3 ở câu 5 và 6: GERD ít ảnh hưởng cuộc sống hằng ngày
- GerdQ ≥ 6 và ≥ 3 ở câu 5 và 6: GERD tác động nhiều đến cuộc sống hằng ngày41
0 ngày 1 ngày 2-3
ngày
4-7 ngày
4-7 ngày
2-3ngày
1 ngày
0 ngày
4-7 ngày
2-3ngày
1 ngày
0 ngày
4-7 ngày
2-3ngày
1 ngày
0 ngày
4-7ngày
2-3ngày
1 ngày
0 ngày
0 ngày 1 ngày ngày2-3 ngày 4-7
