Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan, xác định tỷ lệ thành công của điều trị bảo tồn và can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân viêm phúc mạc nguyên phát, so sánh tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm, xác định các nguyên nhân đưa đến nhầm lẫn trong chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc nguyên phát.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT
TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN
Nguyễn Tấn Cường*, Nguyễn Thị Minh Huệ**
TÓM TẮT
Mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan, xác định tỷ lệ
thành công của điều trị bảo tồn và can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân viêm phúc mạc nguyên phát, so sánh tỷ
lệ tử vong giữa hai nhóm, xác định các nguyên nhân đưa đến nhầm lẫn trong chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc nguyên phát
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả trên 224 bệnh nhân viêm phúc mạc nguyên phát
hay nhiễm trùng dịch báng có hay không có phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 01/01/2007- 01/01/2011
Kết quả: Trong số 224 bệnh nhân nghiên cứu, có 142 nam (63,4%), 82 nữ (36.6%), tỉ lệ nam/nữ= 1,7 Số
bệnh nhân có tiền căn xơ gan chiếm tỷ lệ 64,7%, không có tiền căn xơ gan là 35,3%; viêm gan siêu vi là 42,9 % Triệu chứng lâm sàng nổi bật bao gồm: báng bụng (66,5%), đau âm ỉ quanh rốn và trên rốn (58%), sốt (37,1%), và tiêu chảy (15,6%) Phần lớn bệnh nhân chọc dò dịch báng trước điều trị (92%), vi trùng chủ yếu là trực khuẩn Gram (-) và vi khuẩn đường ruột (79%), trong đó Escherichia coli (55,3%) , Klebsiella sp (15,8%), Citrobacter sp (7,9%) Điều trị viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan chủ yếu là điều trị nội khoa đơn thuần (89,3%), can thiệp ngoại khoa chỉ có 10,7% Trong điều trị nội khoa, kháng sinh được sử dụng nhiều nhất thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ III là 54,6% Tỷ lệ tái phát chung ghi nhận được là 6,5%
Kết luận: Đặc điểm lâm sàng thường gặp của viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan là báng
bụng, đau âm ỉ quanh rốn và trên rốn, sốt, và tiêu chảy; điều trị viêm phúc mạc nguyên phát do xơ gan chủ yếu
là nội khoa, trong đó tỷ lệ điều trị thành công là 82,5%, và tử vong là 17,5%
Từ khóa: viêm phúc mạc nguyên phát, điều trị nội khoa, phẫu thuật
ABSTRACT
RESULTS OF TREATMENT IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH SPONTANEOUS PERITONITIS
Nguyen Tan Cuong, Nguyen Thi Minh Hue
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 295 - 300
Objective: To describe the clinical characteristics of spontaneous peritonitis in cirrhotic patients, determine
the success rate of medical treatment and sugery in patients with spontaneous peritonitis, comparison mortality between the two groups, identify the causes leading to confusion in the diagnosis and management of spontaneous peritonitis
Subjects and Methods Study: Retrospective descriptive on 224 patients with spontaneous peritonitis,
with or without surgery at Cho Ray Hospital during 01/01 / 2007- 01/01 / 2011
Results: Of the 224 patients studied, 142 men (63.4%), 82 women (36.6%), the ratio of male / female = 1.7
Some patients with a history of liver cirrhosis accounted for 64.7% rate, with no previous history of cirrhosis was 35.3%; hepatitis is 42.9% Prominent clinical symptoms including ascites (66.5%), pain around the navel and smoldering on the umbilical (58%), fever (37.1%), and diarrhea (15.6%) Amniocentesis most patients
* Đại Học Y Dược TP HCM ** BS điều trị, BV Chợ Rẫy
Trang 2before treatment ascites (92%), mainly in the bacteria bacillus Gram (-) and enteric bacteria (79%), including Escherichia coli (55.3%), Klebsiella sp (15.8%), Citriobacter sp (7.9%) Treatment of primary peritonitis in cirrhotic patients mainly medical therapy alone (89.3%), surgical intervention only (10.7%) In medical treatment, antibiotics are used most of the third-generation cephalosporin is 54.6% Overall recurrence rate of 6.5% recorded
Conclusion: The clinical features common primary peritonitis in patients with cirrhosis are ascites, pain
around the navel and smoldering on the navel, fever, and diarrhea; treatment primary peritonitis due to cirrhosis mainly internal medicine, in which the rate of successful treatment is 82.5%, and17.5% mortality
Keywords: primary peritonitis, medical treatment, surgical treatment
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc nguyên phát là sự tiến
triển đến viêm phúc mạc mà không có nguồn
nhiễm trùng rõ ràng, xuất hiện đa số ở những
người có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường là
do xơ gan Bệnh cũng có thể gặp ở bệnh nhân
có bệnh thận
Từ những năm đầu thập niên 1800, tên tuổi
của tác giả Laenec gắn liền với bệnh xơ gan
trong y văn Pháp từ năm 1893 và Conn là người
đầu tiên đặt ra thuật ngữ “viêm phúc mạc
nguyên phát” trong các bài báo của ông vào
năm 1964
Sinh bệnh học của viêm phúc mạc nguyên
phát liên quan đến sự giảm sức đề kháng của cơ
thể chủ trong bệnh gan giai đoạn cuối, sự phát
triển quá mức của vi trùng, sự di chuyển của vi
trùng từ lòng ruột qua các hạch mạc treo ruột ra
phúc mạc
Viêm phúc mạc nguyên phát xuất hiện ở
30% bệnh nhân xơ gan báng bụng, có biểu hiện
lâm sàng khác nhau từ rất nặng đến nhẹ hoặc
không có triệu chứng, có tỷ lệ tử vong và tái
phát cao Chẩn đoán xác định khi số lượng bạch
cầu đa nhân trung tính trong dịch báng vượt
quá 250/mm3 có hoặc không liên quan tới việc vi
trùng mọc trong mẫu cấy dịch báng Vi trùng
Gram (-) chiếm 70% các trường hợp, trong đó
Enterobacter và E Coli là những vi trùng thường
gặp nhất
Về điều trị, Cephalosporin thế hệ thứ III là
kháng sinh được lựa chọn do có nhiều ưu điểm
và hiệu quả từ 70-90% các trường hợp viêm
phúc mạc nguyên phát Việc chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm trùng, trang thiết bị y tế tốt hơn và kháng sinh hiệu quả hơn làm giảm đáng
kể tỷ lệ tử vong do viêm phúc mạc nguyên phát giữa những năm 1990 so với những năm 1970 Hiện tại ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về viêm phúc mạc nguyên phát, nhưng do tính chất phức tạp về khía cạnh lâm sàng, cận lâm sàng cùng với diễn tiến bệnh đã gây ra nhiều khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị viêm phúc nguyên phát; trong đó phải
kể đến việc chẩn đoán viêm phúc mạc nguyên phát nhầm lẫn với viêm phúc mạc thứ phát được chỉ định phẫu thuật sẽ đưa đến hậu quả nặng nề
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc nguyên phát hay nhiễm trùng dịch báng trên bệnh nhân xơ gan có hay không có phẫu thuật
Thời gian nghiên cứu
01/01/2007 - 01/01/2011
Địa điểm: Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành Phố
Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có ba tiêu chuẩn
- Chọc dò dịch ổ bụng ít nhất một lần và có tối thiểu một kết quả tế bào học của dịch báng
Trang 3Có tiền căn xơ gan hoặc được chẩn đoán xơ
gan khi xuất viện
Được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy trong
thời gian nói trên
Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân được chẩn đoán viêm
phúc mạc nguyên phát hay nhiễm trùng dịch
báng nhưng không có tiền căn xơ gan, hoặc có
tiền căn xơ gan nhưng bị thất lạc hồ sơ, hoặc
không thể hiện rõ trong hồ sơ bệnh án
- Không có kết quả xét nghiệm tế bào học
của dịch báng hay kết quả xét nghiệm tế bào
học của dịch không phù hợp với tiêu chuẩn
chẩn đoán viêm phúc mạc nguyên phát
Xử lý số liệu
Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần
mềm SPSS 20
KẾT QUẢ
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
17-29 30-50 51-70 71-90
3,6
33 44,2
19,2
Biểu đồ 1 Tỉ lệ các nhóm tuổi
Đa số bệnh nhân tập trung trong lứa tuổi từ
30-90 tuổi
Biểu đồ 2.Tỉ lệ nam nữ trong viêm phúc mạc
nguyên phát
Tỉ lệ viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan ở nam cao gần gấp đôi
ở nữ
Bảng 1 Các triệu chứng thường gặp
Xuất huyết tiêu hóa trên 18 8
Đau vùng trên rốn đột ngột 7 3,1 Các triệu chứng đi kèm 15 6,7
Bảng 2 Triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm điều
trị nội và điều trị ngoại
Đau âm ỉ trên rốn 62,5 20,8
Đau thượng vị đột
Đề kháng thành
Các triệu chứng đi
- Chỉ định phẫu thuật trong viêm phúc mạc nguyên phát thường là do không loại trừ được khả năng viêm phúc mạc thứ phát như đau bụng đột ngột, sốt, đề kháng thành bụng, tụt huyết áp, đau hố chậu phải v.v
Trong số 24 trường hợp viêm phúc mạc nguyên phát điều trị phẫu thuật có ¾ bệnh nhân (18 trường hợp) không được chọc dẫn lưu dịch ổ bụng, còn lại chọc dò 1 lần có 5 trường hợp, chọc dò 2 lần có 1 trường hợp
Ở nhóm điều trị nội khoa (điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo kháng sinh đồ) có 190 trường hợp (95%) có chọc dò dịch ổ bụng trong
đó số bệnh nhân chọc dò 1 lần chiếm tỉ lệ 59,7%
Trang 4Tính chung có 65,7 % (147/224 BN) ghi nhận
có tiền căn xơ gan, trong khi ở những bệnh
nhân phẫu thuật thì tiền căn xơ gan chỉ được
ghi nhận ở 4 bệnh nhân (16,67%) Việc không
khai thác được tiền sử xơ gan là một trong
những nguyên nhân đưa đến chỉ định phẫu
thuật không cần thiết
Bảng 3 Các loại vi trùng phân lập được
Escherichia coli 21 55,3
Citrobacter sp
(C freundii, C.diversus) 3 7,9
Aeromonas sp
(Aeromonas hydrophila) 2 5,3
E coli + Klebsiella sp 2 5,3
Morganella morganii 1 2,6
Chúng tôi ghi nhận có 7 loại vi trùng phân
lập được từ 38 trường hợp có làm xét nghiệm vi
sinh dịch màng bụng Hầu hết là vi trùng Gram
âm (94,7%) mà 3 loại thường gặp là Escherichia
coli (55.3%), Klebsiella spp (15,8%), Citrobacter spp
(7,9%) Vi trùng Gram dương chỉ gặp 2 trường
hợp thuộc Streptococcus sp (5,3%)
Các phương pháp điều trị viêm phúc mạc
nguyên phát
Điều trị nội 200 TH (89,3%)
- Điều trị theo kinh nghiệm 162 TH (72,3%)
- Điều trị theo kháng sinh đồ 38 TH (17%)
Điều trị phẫu thuật 24 TH (10,7%) trong đó
có 50% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi
Bảng 4 Kháng sinh ở nhóm điều trị nội
Bảng 5 Kháng sinh ở nhóm điều trị ngoại
Các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phúc mạc nguyên phát chủ yếu thuộc nhóm Cephalosporin III, nhóm quinolone hoặc nhóm carbapenem Tỉ lệ đề kháng cao ở nhóm cephalosporin thế hệ III (ceftriaxone: 44,74%), ampicillin (81,58%), trimethoprim sulfamethoxazole (60,53%), quinolone (ciprofloxacin: 42,11%, levofloxacin: 39,47%) Nhóm Imipenem, ertapenem, meropenem không ghi nhận có sự đề kháng kháng sinh
Bảng 6 Tỉ lệ điều trị thành công và tử vong
Thành công n=182 (%)
Tử vong N=
42 (%)
Phẫu thuật 17 (70,8) 7 (29,2) Điều trị theo kinh nghiệm 135 (83,3) 27 (16,7) Điều trị theo kháng sinh đồ 30 (78,9) 8 (21,1)
Tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm điều trị nội và phẫu thuật không khác nhau (p>0,05) Điều trị theo kinh nghiệm có kết quả cũng tương đương điều trị theo kháng sinh đồ, chứng tỏ kinh nghiệm của bác sĩ điều trị khá tốt, phù hợp với kháng sinh đồ
Bảng 7 Phân bố tỷ lệ tái phát của VPM NP
BÀN LUẬN
-Tuổi trung bình trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 55,9 ± 14,7 tuổi , phù hợp với các tác giả Tống Nguyễn Diễm Hồng(14), Trần Thị Như Hoa(15), Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên(13).Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì độ tuổi chiếm tỷ lệ cao trong VPMNP là trên
50 tuổi (63,4%), tương đương kết quả của tác giả Trần Thị Như Hoa (72%) , Tống Nguyễn Diễm Hồng (58,7%)
- Tỷ lệ nam/ nữ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 1,7, tương đồng với các tác giả Tống Nguyễn Diễm Hồng (2,5), Trần Thị Như Hoa (1,5), và thấp hơn tác giả Quách Trọng Đức và Trần Kiều Miên (3:1)
Trang 5- Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu
chứng lâm sàng ghi nhận được trên bệnh nhân
rất đa dạng, trong đó nổi bật những triệu chứng
như báng bụng là 66,5% (149/224), đau âm ỉ
quanh rốn và trên rốn là 58% (130/224), sốt là
37,1% (83/224), và tiêu chảy là 15,6% (35/224)
trường hợp Đau bụng là triệu chứng lâm sàng
chiếm tỷ lệ 58% Kết quả này tương đương với
tác già Such, J & Runyon, BA., Trần Thị Như
Hoa, Trần Ánh Tuyết, Nguyễn Thị Chi, Tống
Nguyễn Diễm Hồng và phù hợp với y văn đau
bụng chiếm 50% các trường hợp.Trong nghiên
cứu của chúng tôi, triệu chứng sốt chiếm tỷ lệ
37,1% (83/224) trường hợp Tỷ lệ này không phù
hợp với y văn cũng như các tác giả Trần Thị
Như Hoa , Trần Ánh Tuyết, Nguyễn Thị Chi ,
Tống Nguyễn Diễm Hồng Sự khác biệt này có
thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi không
tương đồng với các tác giả khác và trong lô
nghiên cứu này, chúng tôi chọn những bệnh
nhân có biểu hiện sốt khi nhiệt độ tại thời điểm
nhập viện lớn hơn hoặc bằng 38oC.Triệu chứng
tiêu chảy trong nghiên cứu này là 15,6%
(35/224), tương đương với nghiên cứu của Trần
Thị Như Hoa(15), nhưng thấp hơn các tác giả
Trần Ánh Tuyết(3), Nguyễn Thị Chi(12), Tống
Nguyễn Diễm Hồng(14)
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy vi trùng chủ yếu trong viêm phúc mạc
nguyên phát là trực khuẩn Gram (-) và vi khuẩn
đường ruột chiếm tỷ lệ 94,7%, cao hơn kết quả
của tác giả Lê Quang Nghĩa (70%), Nguyễn Thị
Chi (82,14%) Trong số này, Escherichia coli nhiều
nhất là 55,3%, tương đương với kết quả nghiên
cứu của các tác giả Mustafa Gušçluš và cộng sự
54,5%, W.Conrad Liles và E.Patchen Dellinger
(50%) , Trần Thị Như Hoa (54%), Trần Ánh
Tuyết (73,6%), Nguyễn Thị Chi (42,86%), Tống
Nguyễn Diễm Hồng (54,56%) và một số nghiên
cứu khác
- Tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm bệnh
nhân điều trị nội khoa là 82,5% (165/200) trường
hợp
Bảng 8 So sánh tỷ lệ điều trị nội khoa thành công
trong NTDB
Trần Thị Như Hoa (n=32)(15) 72%
Chúng tôi (n=224) 82,5%
-Trong nghiên cứu của chúng tôi có 35 trường hợp điều trị nội khoa tử vong chiếm tỷ
lệ là 17,5%
Bảng 9 So sánh tỷ lệ tử vong trong điều trị nội khoa
NTDB
- Tỷ lệ điều trị thành công ở bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật là 70,8%.tỉ lệ tử vong là 29,2%
- Nội khoa: không ghi nhận tai biến trong quá trình điều trị
- Ngoại khoa: trong 24 bệnh nhân viêm phúc mạc nguyên phát có can thiệp phẫu thuật, ghi nhận được 2 trường hợp bung thành bụng sau mổ (8,3%)
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm điều trị nội khoa và nhóm
có can thiệp phẫu thuật lần lượt là 17,9% và 29,2%; khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher với p> 0,05), có thể là do số lượng bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật trong điều trị VPMNP quá ít so với số bệnh nhân được điều trị nội khoa đơn thuần (24 và 200) Tuy nhiên, trong điều trị ngoại khoa tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 29,2% cũng được xem là cao, do đó chúng tôi cho rằng can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân viêm phúc mạc nguyên phát làm nặng thêm tiên lượng sống của bệnh nhân xơ gan có biến chứng nhiễm trùng dịch báng vì tác động của thuốc gây mê lên gan khiến tình trạng xơ gan của bệnh nhân nặng nề hơn, tình trạng dinh dưỡng kém ở bệnh nhân
xơ gan ảnh hưởng đến sự lành vết thương, sự
Trang 6đề kháng kém ở bệnh nhân xơ gan khiến các
nhiễm trùng cơ hội khác phát triển như viêm
phổi, nhiễm trùng tiểu tăng lên trong giai đoạn
hậu phẫu Nguyên nhân đưa đến chỉ định phẫu
thuật thường là do không loại trừ được viêm
phúc mạc thứ phát, mà việc không khai thác
được tiền sử xơ gan, do đó không chọc dò dịch
báng để xét nghiệm sinh hóa, tế bào là lý do
trực tiếp đưa đến sai lầm này
KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng thường gặp của viêm
phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan
là báng bụng, đau âm ỉ quanh rốn và trên rốn,
sốt và tiêu chảy.Điều trị viêm phúc mạc nguyên
phát do xơ gan chủ yếu là nội khoa, với tỷ lệ
thành công là 82,5%, và tử vong là 17,5%
Điều trị phẫu thuật chiếm tỉ lệ 10,7%; trong
đó tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 70,8% và
tỷ lệ tử vong sau mổ là 29,2%
Các yếu tố gây nhầm lần trong chẩn đoán
dẫn đến chỉ định phẫu thuật là:
Không loại trừ được nguyên nhân là viêm
phúc mạc thứ phát
Không chú ý khai thác tiền căn xơ gan, do
đó không nghĩ đến viêm phúc mạc nguyên
phát, không thực hiện chọc dò dịch ổ bụng ngay
từ đầu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Agarwal MP, Choudhury BR, Banerjee BD, KumarAshwani
(2008), “Ascitic fluid examination for diagnosis of
spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic ascites ”,
Journal, Indian academy of clinical medicine,9,1,pp 29-32
2 Agresta F et al (2008), “The laparoscopic approach in
abdominal emergencies: has the attitude changed?” Surg
Endosc, 22, pp 1255-1262
3 Alaniz C, Regal RE (2009), “Spontaneous Bacterial Peritonitis:
A Review of Treatment Options”, P T,34(4),pp 204-210
4 Amadon MN, Arroyo V (2003), “Ascites and spontaneous bacterial peritonitis”, Schiff’s diseases of the liver, Edited by Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, pp 559-594
5 Bacon Bruce R (2008), “Cirrhosis and its complications”,
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition, 13(2), pp 1971-1981
6 Berg RD.( 1999), “Mechanisms promoting bacterial tranlocation from the gastrointestinal tract”, Adv Exp Med Biol, 473, pp 11-30
7 Bert F, Noussair L, Lambert- Zechovsky N, Valla D (2005),
“Viridans group streptococci: an underestimated cause of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patient with
ascites” Eur J Gastroenterol Hepatol,17(9), pp 292-33
8 Bockus (1985), Gastroenterology, vol 5, pp 3121-3137
9 Lai Tố Hương (2008), “So sánh giá trị tiên lượng giữa thang điểm MELD và CHILD-PUGH trên bệnh nhân xơ gan mất bù”, Luận án chuyên khoa cấp II Đại Học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh
10 Lê Quang Nghĩa, Lê Quang Nhân (2005), “Điều trị xơ gan và các biến chứng”, Nhà xuất bản Y học, tr 65-75
11 Nguyễn Thị Bạch Huệ (1999), “Khảo sát dịch màng bụng trên bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa tại bệnh viện Chợ Rẫy ”, Hội nghị khoa học hội nội khoa bộ phận phía Nam lần thứ III, BV Chợ Rẫy 23-24/06/1999, tr 115-119
12 Nguyễn Thị Chi, Phạm Thị Thu Hồ (2008), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của hai phương pháp
cấy dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa học tiêu
hóa Việt Nam, tập III, số 13, tr 873-874
13 Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên (2005), “Hiệu quả của Ceftriaxone trong điều trị viêm phúc mạc nguyên phát trên
bệnh nhân xơ gan ”, Tập san tiêu hóa Việt Nam, số 3, tr 26-32
14 Tống Nguyễn Diễm Hồng (2009), “Tầm soát nhiễm trùng
dịch báng bằng xét nghiệm đếm tế bào dịch màng bụng qua
xử lý EDTA trên bệnh nhân xơ gan”, Luận văn thạc sĩ Y khoa, ĐHYD TPHCM
15 Trần Thị Như Hoa (2002), “Khảo sát đặc điểm nhiễm trùng dịch báng trong xơ gan”, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, ĐHYD TPHCM