bài giảng đái tháo nhạt

Do giảm phóng thích ADH ĐTN trung ương hoặc TK hoặc do thận đáp ứng kém với ADH ĐTN thận..  Điều hòa tổng hợp và tiết Vasopressin liên quan đến 2 hệ thống: -- THẨM THẤU -- THỂ TÍCHTHỂ T

ĐÁI THÁO NHẠT

Đái tháo nhạt: thiếu ADH tương đối hoặc tuyệt đối  mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận  tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp

và uống nhiều

Diabetes insipidus: tiểu nhiều (diabetes), nước tiểu loãng, nhược trương, nhạt và không vị (insipid)

Do giảm phóng thích ADH (ĐTN trung ương

hoặc TK) hoặc do thận đáp ứng kém với

ADH (ĐTN thận)

50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân

SINH LÝ

 ADH (antidiuretic hormone) được tiết ra từ

vùng dưới đồi  chứa ở thuỳ sau tuyến yên

 ADH tác động lên sự điều hoà nước do điều chỉnh sự tái hấp thu nước ở thận

 ADH ở người = arginine-vasopressin (AVP)

là một polypeptide có 9 acid amin

(nonapeptide) T ½: 15 phút

 Ở lợn: arginine được thay bằng lysine (LVP) Đáng chú ý ở trên người LVP còn có thể kích thích tiết ACTH

 85% được hấp thu bắt buộc ở ống lượn gần cùng Na+,15% còn lại (26 lít) được tái hấp thu nhờ ADH.

 Thực tế: tiểu nhiều do thiếu ADH: 8Thực tế: tiểu nhiều do thiếu ADH: 8 12 12

lít/ngày

Yếu tố ảnh hưởng thể tích HA: renin, HA: renin,

angiotensin, aldosteron, Na h.thanh

 Điều hòa tổng hợp và tiết Vasopressin liên quan đến 2 hệ thống:

THẨM THẤU THỂ TÍCHTHỂ TÍCH ÁP LỰCÁP LỰC



 ADH và Vasopressor hormonADH và Vasopressor hormon

ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – – ÁP LỰC

ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – – ÁP LỰC

 V1V1 R (+) R (+)  co ĐM và TM co ĐM và TM   V huyết V huyết tương, ức chế tiết Vasopressin

 Tăng tái hấp thu nước ở ống thận do:

(+) (+) V2 V2 –– R (thứ yếu) (+) RAA (chủ yếu)

 Tăng huyết áp và tăng thể tích:

ĐiỀU HÒA THẨM THẤU

 Thụ thể thẩm thấu ở mào trên thị của lá tận cùng (organum vaculosum of lamina terminalis)

và ở vùng dưới đồi trước bên gần thành trước của não thất 3

 Posm của dịch ngoại bào (chủ yếu do Na quyết định) BT 285

quyết định) BT 285 290 mOsm/kg.290 mOsm/kg

 Nồng độ vasopressin căn bản:

0,50,5 2 pg/2 pg/l.l

 Posm Posm  1% 1%  phóng thích Vasopressin dự phóng thích Vasopressin dự trữ ở thùy sau tuyến yên.

 Đáp ứng của thụ thể thẩm thấu NHẠYHƠN NHIỀU so với đáp ứng của thụ thể thể tích

NHIỀU so với đáp ứng của thụ thể thể

tích áp lực

Khi HA giảm nhiều

Khi HA giảm nhiều  tăng tăng Vasopressin đột đột ngột

 tiết Vasopressin khi: Osm  1%

Thể tích hay Huyết áp  10 – 15%

CẢM GIÁC KHÁT

 Lượng nước tiểu có thể giảm đến mức tối

thiểu nhưng không bao giờ bị vô niệu

thiểu nhưng không bao giờ bị vô niệu  cảm cảm giác khát giúp duy trì cân bằng nước của cơ thể

 Tương tự AVP, cảm giác khát được kích

thích khi

thích khi  Posm hay Posm hay  thể tích Thụ thể cảm thể tích Thụ thể cảm giác khát tương tự thụ thể của AVP

 Ngưỡng gây khát khi Ngưỡng gây khát khi  thể tích: thay đổi từ thể tích: thay đổi từ 4

4 8% cho đến 108% cho đến 10 15%.15%

 Mặc dù thay đổi Posm là kích thích gây khát chính, trên thực tế thường uống nhiều nước hơn nhu cầu và sự duy trì cân bằng nước

chủ yếu do bài tiết nước tự do (dưới tác

dụng AVP) hơn là nhờ uống nước do khát

1 ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh)

Do di truyền Do u (u sọ hầu, u TB mầm trên lều) Do di căn (K vú ở nữ, K phổi ở nam) LymphomaLymphoma

Lơxêmi Sau phẫu thuật VDĐSau phẫu thuật VDĐ tuyến yêntuyến yên U hạt Wegner

Sarcoidosis …Sarcoidosis …

2 ĐTN do thận

Do đột biến V2Do đột biến V2 R: nằm trên NST X.R: nằm trên NST X

Do đột biến AquaporinDo đột biến Aquaporin 2 trên NST 12,q122 trên NST 13

12,q12 Do mắc phải: bệnh thận mạn (thận đa nang,

BL thâm nhiễm tại thận …), suy thận mạn. Do thuốc: Lithium (Rx Lithium Do thuốc: Lithium (Rx Lithium  1010 20% 20%

ĐTN), Demeclocycline

3 ĐTN thoáng qua khi có thai

Do tăng hoạt tính của men cysteine

aminopeptidase (vasopressinase)



 ĐTN do đề kháng vasopressin khi có thai.ĐTN do đề kháng vasopressin khi có thai

Thường kèm tiền sản giật, bệnh gan nhiễm

mỡ, bệnh lý đông máu

4 Chứng uống nhiều tiên phát (primary polydipsia)

1 Tiểu nhiều

Là triệu chứng chính

V nước tiểu: 5 V nước tiểu: 5 –– 10 l/ngày10 l/ngày

NT loãng như nước lã

CẬN LÂM SÀNG

1 XN thường quy

Tỉ trọng NT < 1,005

Posm NT 200 mosmol/kgPosm NT 200 mosmol/kg

CTM: BTh hay thiếu máu nhẹ do hòa loãng. ĐGĐ máu (Na+ ở mức bình thường cao)

2 Các test động

2.1 NP nhịn khát (dehydration test)

BN tiểu hết, cân

V Nt / 30 phút, cân nặng, mạch, HA / 15 phút. Ngừng NP khi Ngừng NP khi  3% 3% P; mạch nhanh, HA hạ

KẾT QUẢ

+ V nt < 5 ml/ph > 5 ml/ph+ Posm NT > 200 < 200

+ Tỉ trọng NT > 1,020 1,0011,001 1,0051,005

tăng dần

Tiểu hết, cân, Na + máu.

Đo V nt và Posm NT mỗi lần tiểu

Ngưng NP khi P Ngưng NP khi P  > 3% hay Na> 3% hay Na+ Hth Hth 

Cân khi tiểu được 1L

Khi 2 lần đo liên tiếp: Posm NT khác nhau < 10% và P

10% và P  2% 2%  Na Na +, Posm HT, định

lượng AVP

Desmopressin 2Desmopressin 2g IV, IM hay 5 UI AVP SC g IV, IM hay 5 UI AVP SC



 V nt, Posm NT mỗi h trong 2h.V nt, Posm NT mỗi h trong 2h

Thời gian làm NP: vài h cho đến 18h

ĐTN trung ương mức độ nặng:

+ Posm NT thấp, và tăng lên 50

+ Posm NT thấp, và tăng lên 50 200200 400% 400% sau chích AVP

+ Không định lượng được AVP vào cuối gđ nhịn khát

uống nhiều tiên phát

uống nhiều tiên phát

Hai trường hợp đều có Posm NT Hai trường hợp đều có Posm NT  và và

> Posm HTương nhưng không bao giờ ở

mức 800

mức 800 1000 mOsm/kg như BT.1000 mOsm/kg như BT

Test AVP:Test AVP:

+ ĐTN TW nhẹ: Posm NT

+ ĐTN TW nhẹ: Posm NT  ≥ 10%.≥ 10%

+ Chứng uống nhiều: Posm NT không

+ Chứng uống nhiều: Posm NT không 

Khó khăn: 1 số ĐTN TW nhẹ có khả năng tiết AVP tối đa để bù trừ

AVP tối đa để bù trừ  không còn đáp ứng không còn đáp ứng với test AVP Ngược lại 1 số BN uống nhiều tiên phát lại đáp ứng với test AVP

Một số BN mắc chứng uống nhiều tiên phát khi được điều trị bằng Desmopressin bị

khi được điều trị bằng Desmopressin bị hạ hạ

ĐTN trung ương: V NT 6ĐTN trung ương: V NT 6 12 l/ngày; khởi phát 12 l/ngày; khởi phát đột ngột, khát suốt ngày và đêm, Na+ HTh

+ Thuốc giữ nước: AVP, DAVP,

Chlorpropamide, Carbamazepine**,Tegretol**, Indomethacin

+ Thuốc thải natri: Thiazide, Amiloride,

Indapamide

ĐTN TRUNG ƯƠNG MỨC ĐỘ NẶNG, MẠN

Desmopressin = dAVP Desmopressin = dAVP  hoạt tính chống lợi hoạt tính chống lợi niệu cao hơn 2000 so với LAVP

Liều thông thường:

+ Viên: < 0,2 mg x 2+ Viên: < 0,2 mg x 2 3 lần/ngày+ Xịt: 20

+ Xịt: 20 g (2 xịt) x 2g (2 xịt) x 2 3 lần/ngày3 lần/ngày+ Tiêm: 0,5

+ Tiêm: 0,5 –– 2 2 4 4 g SC.g SC

ĐTN TRUNG ƯƠNG NHẸ, MẠN TÍNH

Chlorpropamide 250 Chlorpropamide 250 500 mg/ngày.500 mg/ngày

Đáp ứng sau 1

Đáp ứng sau 1 2 ngày, tối đa sau 4 ngày.2 ngày, tối đa sau 4 ngày

Cơ chế: tăng hoạt động của AVP ở ống thận.Không dùng ở phụ nữ có thai và trẻ em

Thiazide, Indapamide.Thiazide, Indapamide

ĐTN VỚI CẢM GIÁC KHÁT BỊ RỐI LOẠN

Khó điều trị:

+ Dễ bị tăng natri máu do không uống nước+ Hạ natri máu khi điều trị và khuyến khích uống nước

Chlorpropamide Chlorpropamide  nếu không hiệu quả: nếu không hiệu quả:

Desmopressin + uống nước đầy đủ

Desmopressin: thuốc duy nhất được chọn. Có 2 Có 2 –– 25% hoạt tính oxytocin so với LAVP



 chỉ ảnh hưởng ít lên co bóp tử cung.chỉ ảnh hưởng ít lên co bóp tử cung

Desmopressin không bị phá hủy bởi

oxytocinase và an toàn cho cả mẹ và thai. Khi sinh: vẫn tiếp tục dùng Desmopressin Lưu ý ngộ độc nước và hạ Na+ máu do

chuyền dịch quá nhiều trong khi Nt không được thải đầy đủ

Sau sinh: oxytocinase Sau sinh: oxytocinase   ĐTN có thể biến ĐTN có thể biến mất

ĐTN SAU PH.THUẬT VDĐ

ĐTN SAU PH.THUẬT VDĐ TUYẾN YÊN TUYẾN YÊN

Thoáng qua: bù dịch (chuyền, uống)

Thật sự: Desmopressin 0,5 Thật sự: Desmopressin 0,5 –– 2 2 g SC, IM, IV.g SC, IM, IV

ĐTN SAU CHẤN THƯƠNG ĐẦU

ĐTN THẬN

Uống nước đủ

Đa số không đáp ứng với AVP hay

Desmopressin, 1 số ít đáp ứng với liều cao Desmopressin

ĐTN thận bẩm sinh: ĐTN thận bẩm sinh: tiết thực ít muối tiết thực ít muối và và

Thiazide (làm giảm V dịch ngoại bào, giảm lọc cầu thận, tăng tái hấp thu nước và muối

ở ống lượn gần, giảm lượng NT đến ống

góp)

góp)  V nt giảm.V nt giảm

Tác dụng tăng thêm khi phối hợp:

+ Thiazide + Indomethacine+ Thiazide + Amiloride (lợi tiểu tiết kiệm K)

ĐTN THẬN DO THUỐC

Ngừng thuốc

Có thể dùng Thiazide, Amiloride