Bài giảng Đái tháo đường và tăng huyết áp

Bài giảng cung cấp kiến thức về tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỉ lệ lưu hành tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường, một số đặc điểm về tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường, khuyến cáo tầm soát và chẩn đoán, mục tiêu huyết áp tâm thu, nghiên cứu Accord, nhánh huyết áp, thử nghiệm HOT, lợi ích khi giảm huyết áp tâm trương, khẩu phần DASH, số thuốc cần dùng để đạt mục tiêu huyết áp trong các thử nghiệm lâm sàng

ái tháo ng và T ng huy t áp

T ng huy t áp b nh nhân ái ă ế ở ệ đ

Ti lê l u ha nh t ng huyê t a p ̉ ̣ ư ̀ ă ́ ́ ở

bênh nhân T ̣ Đ Đ

% với HA 140/90

Dân số Mỹ chung 30% (VN 20-30%)

- Lúc chẩn đoán 50%

- Tiểu albumin vi lượng 80%

- Tiểu đạm 95%

(86% ≥ 130/80)

NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310

Am J Kid Dis 2007; 49 (Suppl 2):S74

J Cardiometab Syndr 2006; 1:95

•ĐTĐ tại Việt nam kết hợp với THA: 50-70% nhất là khi có tiểu đạm đi kèm (tổng hợp

một số luận văn, luận án)

Môt sô ̣ ́ đặ đ ̉ c iêm vê T ng ̀ ă

huyê t a p bênh nhân T ́ ́ ở ̣ Đ Đ

• T ng huyê t a p co thê xuâ t hiên ngay lu c mă ́ ́ ́ ̉ ́ ̣ ́ ới chân oa n T ̉ đ ́ Đ Đ

type 2 và th ườ ng k t h p v i các y u t nguy c tim m ch khác ế ợ ớ ế ố ơ ạ

• T ng huyê t a p bênh nhân T type 1 thă ́ ́ ở ̣ Đ Đ ường i ke m vđ ̀ ới bênh ̣

thân T ̣ Đ Đ

• THA co thê i cu ng v́ ̉ đ ̀ ới ha a p t thệ ́ ư ́

• Khoang 65% bênh nhân T co THA tâm thu ̉ ̣ Đ Đ ́ đơn thuâ ǹ

• THA va T t ng nguy c tim mach gâ p 2-4 lâ n so v̀ Đ Đ ă ơ ̣ ́ ̀ ới người

T không t ng huyê t a p ́ ́

Đ Đ ă

NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310

Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.

T ng HAă  t ng xuâ t hiên ca c biê n chă ́ ̣ ́ ́ ứng

Nguy cơ tương đối của các

biến chứng

ĐTĐ sv Ko ĐTĐ :

• Bệnh tim mạch 2.0 – 4.0

• Bệnh thận giai đoạn cuối 7.0

ĐTĐ THA sv ĐTĐ ko THA

• Bệnh mạch vành 3.0

• Bệnh võng mạc 2.0

• Bệnh thận mạn 2.0

• Bệnh thần kinh 1.6

• Tử vong (70% do nguyên nhân tim mạch) 2.0

JAMA 2004; 292:2495, Kid Internat 2000; 59:703 , NEJM 2005; 352:341

Lewington S, et al Lancet 2002; 60:1903-1913.JNC VII JAMA 2003.

HA tâm thu/HA tâm trương (mm Hg)

Tử vong liên quan với ĐTĐ

Tử vong do mọi nguyên nhân

Khuy n cáo: ế

T m soát & Ch n oán ầ ẩ đ

Khuy n cáo: ế

M c tiêu huy t áp tâm thu ụ ế

• B nh nhân T huy t áp tâm tr ệ Đ Đ ế ươ ng m c ụ

M c tiêu huy t áp tâm tr ụ ế ươ ng

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S60-S71

ACCORD Study Group NEJM 2010

 4,733 bệnh nhân ĐTĐ

type 2; Có nguy cơ tim

mạch cao; HATT 130 –

180 mm Hg

 Chia ngẫu nhiên để đạt

mục tiêu HATT <120

sv.<140 mm Hg

 Kết cục chính: NMCT

không tử vong, Đột quị

không tử vong & Tử vong

do nguyên nhân tim

mạch

 Theo dõi: 4.7 năm;

95% hoàn tất nghiên cứu

Nghiên cứu ACCORD: nhánh huyết áp

Kết cục Tích cực Qui ước Hazard Ratio p

HA tâm thu sau 1 năm

mmHg 119,3 133,5 Không báo cáo Không báo cáo Kết cục chính (tỉ suất hàng

năm)

1,87 2,09 0,88 0,20

TỬ vong do mọi nguyên

nhân (tỉ suất hàng năm) 1,28 1,19 1,07 0,55

Đột quị (tỉ suất hàng

Tác dụng phụ (tỉ suất) 3,3 1,3 Không báo cáo <0,001

ACCORD Study Group NEJM 2010; 365:1575-1585

Rhonda MC-DeHoff et al; JAMA 2010: vol 304 N1; 61-68

Death/MI/

stroke

All-cause mortality Non-fatal MI Non-fatal

stroke

CV outcomes from the INVEST trial

Not controlled (SBP > 140 mmHg) vs usual control (SBP 130–140 mmHg) vs tight control (SBP < 130 mmHg)

Không được kiểm soát (n=2175) KIểm soát thông thường (n= 1970) Kiểm soát chặt (n=2255)

Kết cục tim mạch từ thử nghiệm INVEST

HA không được kiểm soát (HATT>140mmHg) sv Kiểm soát thông thường (HATT 130-140 mmHg) sv Kiểm soát chặt (HATT <130mmHg)

Đột quị không Tử vong

HA tâm trương mmHg

p < 0.005

p < 0.5

Hansson et al., Lancet 1998

0 5 10 15 20 25 30

Bệnh nhân THA đơn thuần

Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ

9.9

11.9 18.6

24.4

Tiên lượng BMV từ thử nghiệm HOT, n= 18,790

Th nghi m HOT: l i ích khi gi m ử ệ ợ ả

huy t áp tâm tr ế ươ ng

Khuy n cáo: ế

Can thi p v l i s ng ệ ề ố ố

Thay đổi Khuyến cáo Giảm HA tâm thu –

Thay d i l i s ng ổ ố ố

Loại thức ăn Suất (1600 K

cal)

Trái cây (không phải nước ép) 4 /ngày

iê u tri t ng huyê t a p b ng thu c ̀ ́ ́

Giảm HA hệ thống Giảm áp lực trong cầu thận

Tác dụng giảm đạm niệu

Kiểm soát huyết áp

Thuốc chẹn kênh

Calcium Lợi tiểu Chẹn beta Dãn mạch

ỨC men chuyển Ức chế thụ thể AT1

Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể Các thuốc hạ huyết áp khác

* MỤc tiêu HA trong nghiên cứu ACCORD: <120 mm Hg

(tích cực) and <140 mm Hg (chuẩn).

Số lượng thuốc điều trị huyết áp

Copley JB, Rosario R Dis Mon 2005;51:548.

The ACCORD Study Group N Engl J Med 2010 362:1563.

Thử nghiệm

HATT đạt được (mm Hg)

Tăng HA

ALLHAT HOT MDRD

138 138 132

ĐTĐ

ACCORD (intensive)*

ACCORD (standard)*

INVEST IDNT RENAAL ABCD UKPDS

119 133 133 138 141 132 144

Số thuốc cần dùng để đạt mục tiêu

huyết áp trong các thử nghiệm lâm

sàng

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S60-S71

• Thu c i u tr t ng huy t áp b nh nhân ố đ ề ị ă ế ở ệ

T bao g m:

• Ứ c ch men chuy n (ACE inhibitor) ho c c ch ế ể ặ Ứ ế

th th (angiotensin II receptor blocker-ARB) ụ ể B

• N u không dung n p 1 nhóm, chuy n sang nhóm ế ạ ể khác C

• N u dùng ACE inhibitors, ARBs, ho c l i ế ặ ợ

NEJM 2003; 358:580

Nghiên cứu STENO 2 ở bệnh nhân

ĐTĐ type 2 có albumin niệu, can thiệp

đa yếu tố

K t qu nghiên c u ế ả ứ