bài giảng đái tháo nhạt

Đái tháo nhạt: thiếu ADH tương đối hoặc tuyệt đối  mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận  tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều..  Mặc dù thay đổi Posm là kích thí

ĐÁI THÁO NHẠT

Đái tháo nhạt: thiếu ADH tương đối hoặc

tuyệt đối  mất khả năng tái hấp thu

nước ở ống thận  tiểu nhiều, nước tiểu

có tỉ trọng thấp và uống nhiều.

Diabetes insipidus: tiểu nhiều (diabetes),

nước tiểu loãng, nhược trương, nhạt và không vị (insipid).

Do giảm phóng thích ADH (ĐTN trung ương hoặc TK) hoặc do thận đáp ứng kém với ADH (ĐTN thận)

50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên

nhân.

 ADH (antidiuretic hormone) được tiết ra

từ vùng dưới đồi  chứa ở thuỳ sau

tuyến yên.

 ADH tác động lên sự điều hoà nước do điều chỉnh sự tái hấp thu nước ở thận.

 ADH ở người = arginine-vasopressin

(AVP) là một polypeptide có 9 acid amin (nonapeptide) T ½: 15 phút

 Ở lợn: arginine được thay bằng lysine (LVP) Đáng chú ý ở trên người LVP còn

có thể kích thích tiết ACTH.

 85% được hấp thu bắt buộc ở ống lượn gần cùng Na+,15% còn lại (26 lít) được tái hấp thu nhờ ADH.

 Thực tế: tiểu nhiều do thiếu ADH: 8-12

lít/ngày

Yếu tố ảnh hưởng thể tích-HA: renin,

angiotensin, aldosteron, Na h.thanh.

 Điều hòa tổng hợp và tiết Vasopressin liên quan đến 2 hệ thống:

- THẨM THẤU

- THỂ TÍCH-ÁP LỰC

 ADH và Vasopressor hormon

ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – ÁP LỰC

ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – ÁP LỰC

 Thụ thể áp lực cao ở động mạch: xoang cảnh, quai ĐMC

 Thụ thể thể tích - áp lực thấp: tâm nhĩ, hệ thống TM phổi.

Tín hiệu được chuyển về thân não qua dây IX, X.

 V1-R (+)  co ĐM và TM  ↑ V huyết tương, ức chế tiết Vasopressin

 Tăng tái hấp thu nước ở ống thận do:

- (+) V2 – R (thứ yếu)

- (+) RAA (chủ yếu).

 Tăng huyết áp và tăng thể tích:

 ↓ tiết Vasopressin

 (-) RAA (nhạy hơn nhiều)

ĐiỀU HÒA THẨM THẤU

 Thụ thể thẩm thấu ở mào trên thị của

lá tận cùng (organum vaculosum of lamina terminalis) và ở vùng dưới đồi trước bên gần thành trước của não thất 3.

 Posm của dịch ngoại bào (chủ yếu do

Na quyết định) BT 285-290 mOsm/kg.

 Nồng độ vasopressin căn bản:

0,5-2 pg/µl.

↑ tiết Vasopressin khi: Osm ↑ 1%

Thể tích hay Huyết áp ↓ 10 – 15%

 Ngưỡng gây khát khi ↓ thể tích: thay đổi

từ 4-8% cho đến 10-15%.

 Mặc dù thay đổi Posm là kích thích gây khát chính, trên thực tế thường uống

nhiều nước hơn nhu cầu và sự duy trì

cân bằng nước chủ yếu do bài tiết nước

tự do (dưới tác dụng AVP) hơn là nhờ

uống nước do khát.

1 ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh)

- Do di truyền

- Do u (u sọ hầu, u TB mầm trên lều)

- Do di căn (K vú ở nữ, K phổi ở nam)

Do tăng hoạt tính của men cysteine

1 Tiểu nhiều

- Là triệu chứng chính.

- V nước tiểu: 5 – 10 l/ngày

- NT loãng như nước lã

- Tiểu hết, cân, Na + máu.

- Đo V nt và Posm NT mỗi lần tiểu.

- Ngưng NP khi P ↓ > 3% hay Na + Hth ↑.

- Cân khi tiểu được 1L.

- Khi 2 lần đo liên tiếp: Posm NT khác nhau

< 10% và P ↓ 2%  Na + , Posm HT, định lượng AVP.

- Desmopressin 2µg IV, IM hay 5 UI AVP SC

 V nt, Posm NT mỗi h trong 2h.

- Thời gian làm NP: vài h cho đến 18h.

uống nhiều tiên phát.

- Hai trường hợp đều có Posm NT ↑ và > Posm HTương nhưng không bao giờ ở mức 800-1000 mOsm/kg như BT.

- Test AVP:

+ ĐTN TW nhẹ: Posm NT ↑ ≥ 10%.

+ Chứng uống nhiều: Posm NT không ↑.

- Khó khăn: 1 số ĐTN TW nhẹ có khả năng tiết AVP tối đa để bù trừ  không còn đáp ứng với test AVP Ngược lại 1 số BN uống nhiều tiên phát lại đáp ứng với test AVP.

- Một số BN mắc chứng uống nhiều tiên

phát khi được điều trị bằng

Desmopressin bị hạ Na máu  cần th.dõi

kỹ khi nghi ngờ chẩn đoán.

- Đ.trị thử bằng Desmopressin:

+ NT ↓, Na Hth không ↓  ch.đoán chắc chắn bị ĐTN TƯ một phần.

+ Vẫn uống nhiều và Na Hth ↓ và có bất thường về cảm giác khát  uống nhiều tiên phát.

- ĐTN trung ương: V NT 6-12 l/ngày; khởi

phát đột ngột, khát suốt ngày và đêm, Na + HTh bình thường cao.

- ĐTN thận: khởi phát từ từ hơn.

- Uống nhiều tiên phát: V NT rất nhiều (>

18L), khát và nước tiểu giảm ban đêm

Na + HTh bình thường thấp.

ĐIỀU TRỊ

- Mục tiêu điều trị chính: giảm cảm giác

khát và tiểu nhiều để duy trì sinh hoạt

ĐTN TRUNG ƯƠNG MỨC ĐỘ NẶNG, MẠN

- Desmopressin = dAVP  hoạt tính chống lợi niệu cao hơn 2000 so với LAVP.

- Liều thông thường:

+ Viên: < 0,2 mg x 2-3 lần/ngày + Xịt: 20 µg (2 xịt) x 2-3 lần/ngày + Tiêm: 0,5 – 2 - 4 µg SC.

ĐTN TRUNG ƯƠNG NHẸ, MẠN TÍNH

- Chlorpropamide 250 - 500 mg/ngày.

Đáp ứng sau 1-2 ngày, tối đa sau 4 ngày.

Cơ chế: tăng hoạt động của AVP ở ống thận.

Không dùng ở phụ nữ có thai và trẻ em.

- Thiazide, Indapamide.

ĐTN VỚI CẢM GIÁC KHÁT BỊ RỐI LOẠN

- Khó điều trị:

+ Dễ bị tăng natri máu do không uống nước + Hạ natri máu khi điều trị và khuyến khích uống nước.

Desmopressin + uống nước đầy đủ

- Desmopressin: thuốc duy nhất được chọn.

- Có 2 – 25% hoạt tính oxytocin so với LAVP

- Desmopressin không bị phá hủy bởi

oxytocinase và an toàn cho cả mẹ và thai.

- Khi sinh: vẫn tiếp tục dùng Desmopressin

chuyền dịch quá nhiều trong khi Nt không được thải đầy đủ.

mất.

- Thoáng qua: bù dịch (chuyền, uống).

ĐTN SAU CHẤN THƯƠNG ĐẦU

- BN tỉnh: đ.trị như trên.

toàn: AVP pIV liều thấp: 0,25 – 2,7 mU/kg/h.

ĐTN THẬN

- Uống nước đủ.

- Đa số không đáp ứng với AVP hay

Desmopressin, 1 số ít đáp ứng với liều cao Desmopressin.

- ĐTN thận bẩm sinh: tiết thực ít muối và Thiazide (làm giảm V dịch ngoại bào,

giảm lọc cầu thận, tăng tái hấp thu nước

và muối ở ống lượn gần, giảm lượng NT đến ống góp)  V nt giảm.