bài giảng đái tháo nhạt

Đái tháo nhạt: rối loạn cân bằng nước do mất qua thận không phải do thẩm thấu.Diabetes insipidus: tiểu nhiều diabetes, nước tiểu loãng, nhược trương, nhạt và không vị insipid... Do giảm

ĐÁI THÁO NHẠT

1

Đái tháo nhạt: rối loạn cân bằng nước do mất qua thận không phải do thẩm thấu.

Diabetes insipidus: tiểu nhiều (diabetes), nước tiểu loãng, nhược trương, nhạt và không vị (insipid).

ĐỊNH NGHĨA

3

Do giảm phóng thích ADH (ĐTN trung ương hoặc TK) hoặc do thận đáp ứng kém với ADH (ĐTN thận)

Thiếu ADH  mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận  tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều

30 - 50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân

ĐỊNH NGHĨA

4

 ADH (antidiuretic hormone) được tiết ra từ vùng dưới đồi  chứa ở thuỳ sau tuyến yên.

 ADH tác động lên sự điều hoà nước do điều chỉnh

sự tái hấp thu nước ở thận

 Thụ thể thẩm thấu ở vùng dưới đồi

SINH LÝ

5

 ADH ở người = arginine vasopressin (AVP): polypeptide có 9 acid amin (nonapeptide)

 Thận lọc 120 ml nước/phút # 172 lít/24h

 85% được hấp thu bắt buộc ở ống lượn gần cùng Na+,15% còn lại (26 lít) được tái hấp thu nhờ ADH

 Thực tế: tiểu nhiều do thiếu ADH: 8-12 lít/ngày

8

Não ↑ Na h.thanh

Stress ph.thuật Hạ huyết áp

Thụ thể thẩm thấu vùng D Đ

↑ AVP

GanMạch máu Thùy trước tuyến yên Ống góp thận

AdenylcyclasecAMP

Mở kênh nước

↑ hấp thu nước

↑ Ca nội bào

↑ ACTH

↑ sinh glucoseNg.tập tiểu cầu

↑ YTĐM

10

 Điều hòa tổng hợp và tiết Vasopressin liên quan đến 2 hệ thống:

- THẨM THẤU

- THỂ TÍCH-ÁP LỰC

 ADH và hormon vận mạch (vasopressor hormone)

CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA

11

 Thụ thể áp lực cao ở động mạch: xoang cảnh, quai ĐMC

 Thụ thể thể tích - áp lực thấp: tâm nhĩ, hệ thống TM phổi

Tín hiệu được chuyển về thân não qua dây IX, X

Điều hòa thể tích – áp lực

12

 Thụ thể thẩm thấu ở mào trên thị của lá tận cùng (organum vaculosum of lamina terminalis) và ở vùng dưới đồi trước bên gần thành trước của não thất 3.

 Posm của dịch ngoại bào (chủ yếu do Na quyết

định) BT 285-290 mOsm/kg.

 Nồng độ vasopressin căn bản: 0,5-2 pg/µl

Điều hòa thẩm thấu

15

↑ tiết Vasopressin khi: Osm ↑ 1%

 Đáp ứng của thụ thể thẩm thấu NHẠY HƠN NHIỀU

so với đáp ứng của thụ thể thể tích-áp lực

 Posm ↑ 1%  phóng thích Vasopressin dự trữ ở thùy sau tuyến yên

 Khi HA giảm nhiều  tăng Vasopressin đột ngột.

17

 Lượng nước tiểu có thể giảm đến mức tối thiểu nhưng không bao giờ bị vô niệu  cảm giác

khát giúp duy trì cân bằng nước của cơ thể

 Tương tự AVP, cảm giác khát được kích thích khi ↑ Posm hay ↓ thể tích Thụ thể cảm giác khát tương tự thụ thể của AVP

CẢM GIÁC KHÁT

18

 Ngưỡng gây khát khi ↓ thể tích: thay đổi từ 4-8% cho đến 10-15%.

19

1 ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh)

- Vô căn: 30-50% (tự miễn ?)

- Chấn thương (lành sau 6 tháng)

- Sau phẫu thuật (1-6 ngày)

- U (sọ hầu, màng não, lymphoma, BC cấp, K vú di căn,

K phổi di căn)

- Bệnh u hạt ( sarcoidosis, u hạt Wegener, histocytosis X ) -BL mạch máu não (phình mạch, huyết khối, HC

Sheehan, TBMMN) -Bệnh bẩm sinh, có tính gia đình: ĐTN gia đình, HC

Wolfram, suy yên bẩm sinh …

BỆNH NGUYÊN

21

2 ĐTN do thận

- Bẩm sinh: đột biến V2-R: nằm trên NST X; đột biến Aquaporin-2 trên NST 12

- Mắc phải: nhiều hơn, nhẹ hơn

+ Thuốc: Lithium (Rx Lithium  10-20% ĐTN), Demeclocycline, Amphotericin B, Ciplastin,

- ĐTN do thận (mắc phải) (tt)

+ Bệnh ống thận kẽ mạn: thận đa nang, hoại tử nhú thận (do thuốc giảm đau), tắc nghẽn mạn, xốp tủy thận

Xốp tủy thận: bệnh Cacchi Ricci Dãn dạng nang các ống góp 1 hay 2 bên

(70%)

Dễ bị sỏi thận, nhiễm trùng

23

- ĐTN do thận (mắc phải) (tt)

+ Bệnh hồng cầu hình liềm+ Đa u tủy, amyloidosis

+ Sarcoidosis

24

3 ĐTN thoáng qua khi có thai

Do tăng hoạt tính của men cysteine aminopeptidase (vasopressinase)

 ĐTN do đề kháng vasopressin khi có thai

Thường kèm tiền sản giật, bệnh gan nhiễm mỡ, bệnh

lý đông máu

4 Chứng uống nhiều tiên phát (primary polydipsia)

25

1 Tiểu nhiều (> 3 l/ngày, >2 l/m2 ở trẻ em)

- Triệu chứng chính

- V nước tiểu: 5 – 10 l/ngày

- Nước tiểu loãng như nước lã

2 Khát và uống nhiều

- Khát nhiều, không ngừng và không hết khát

- Luôn kèm tiểu nhiều

- Toàn trạng vẫn tốt, trừ trường hợp thương tổn tuyến yên

VDĐ-LÂM SÀNG

27

- ĐTN trung ương: NT 6-12 l/ngày; khởi phát đột ngột, khát suốt ngày và đêm, Na+ HTh bình thường cao.

- ĐTN thận: nhẹ, khởi phát từ từ hơn

- Uống nhiều tiên phát: V NT rất nhiều (> 18L), khát

và nước tiểu giảm ban đêm Na+ HTh bình thường thấp

28

1 XN thường quy

- Tỉ trọng NT < 1,005 – 1,010

CẬN LÂM SÀNG

29

Na hthanh bình thường-cao (> 142 mmol/L) + Posm NT < Posm hthanh

 ĐTN

Na hth thấp (<137) + Posm NT thấp (<1/2 Posm hthanh)

 uống nhiều tiên phát

Na hthanh bình thường + Posm NT cao (> 600)

 loại trừ ĐTN

30

Ở người bị ĐTN với cảm giác khát bình thường: Na hthanh ít khi > 150 mmol/l

31

2 Các test động

2.1 NP nhịn khát (dehydration test, fluid deprivation test)

- Chỉ thực hiện khi bệnh nhân tiểu nhiều, NT nhược trương, Na máu BT, Posm BT

- Ngưng các thuốc ảnh hưởng tiết ADH Ngưng cà phê, rượu, thuốc lá > 24h

32

- BN tiểu hết, cân Ngưng uống nước.

- Cân nặng, dấu hiệu sống mỗi 2h trong 4h, sau đó mỗi h.

- Posm Hth, Na máu: 4h, sau đó mỗi 2h

- V NT, tỉ trọng, Posm NT mỗi lần đi tiểu.

33

Ngưng nghiệm pháp khi có 1 trong 3:

Khi chấm dứt test: cân, dấu hiệu sống, Na hth, Posm Hth, Posm NT, tỉ trọng NT; ADH htương.

Chỉ dùng Desmopressin khi Posm NT ổn định hoặc khi Posm huyết thanh 295 mosm/kg

Định lượng ADH trước và trong khi làm NP nhịn khát:

Tăng ADH huyết tương hay NT khi Posm huyết tương tăng  loại trừ ĐTN TƯ

Tăng Posm NT khi ADH tăng  loại trừ ĐTN thận

Lưu ý: không định lượng được ADH < 3 pg/ml; ADH gắn chủ yếu tiểu cầu  dễ sai KQ; ADH không ổn định.

36

Chẩn đoán nguyên nhân ĐTN thật sự: TW hay thận.

DDAVP (Desmopressin) 0,03 µg/kg TDDPosm Nt 30’, 60’, 120’

37

- ĐTN TƯ hoàn toàn: Desmopressin: tăng Posm NT

(giảm V NT) > 100%

ĐTN TƯ không hoàn toàn (ADH htương và Posm NT tăng (≥ 300) nhưng không tối đa) Desmopressin: tăng Posm NT 15-50%

- ĐTN thận hoàn toàn: Desmopressin: không làm

tăng Posm NT

ĐTN thận không hoàn toàn: tăng Posm NT 45%

( < Posm hth bình thường)

38

2.2 NP chuyền muối ưu trương (hypertonic saline test)

- ĐTN (TƯ, thận) không hoàn toàn vẫn có khả năng

cô đọng NT

- Chứng uống nhiều lâu ngày có thể giảm khả năng

cô đọng NT  khó phân biệt  NP chuyền muối ưu trương, định lượng ADH

39

- NaCl 3% x 0,05-0,1 ml/kg/phút pIV trong 1-2h.

- Posm Hth và Na Hth mỗi 30 phút

- Định lượng ADH khi Na Hth > 145 và Posm > 295

40

- Mục tiêu điều trị chính: giảm cảm giác khát và tiểu nhiều để duy trì sinh hoạt bình thường.

ĐTN TRUNG ƯƠNG MỨC ĐỘ NẶNG, MẠN

- Desmopressin = DDAVP  hoạt tính chống lợi niệu cao hơn 2000 lần so với LAVP

42

- Viên 0,1; 0,2 mg Thuốc xịt mũi Tiêm

- Liều thông thường:

+ Viên: < 0,2 mg x 2-3 lần/ngày+ Xịt: 20 µg (2 xịt) x 2-3 lần/ngày+ Tiêm: 0,5 – 2 - 4 µg SC

44

ĐTN TRUNG ƯƠNG NHẸ, MẠN TÍNH

- Chlorpropamide 250 - 500 mg/ngày

Đáp ứng sau 1-2 ngày, tối đa sau 4 ngày

Cơ chế: tăng hoạt động của AVP ở ống thận

Không dùng ở phụ nữ có thai và trẻ em

- Thiazide, Indapamide, Carbamazepine, Clofibrate, Indomethacine

45

ĐTN VỚI CẢM GIÁC KHÁT BỊ RỐI LOẠN

- Khó điều trị:

+ Dễ bị tăng natri máu do không uống nước+ Hạ natri máu khi điều trị và khuyến khích uống nước

- Chlorpropamide  nếu không hiệu quả:

Desmopressin + uống nước đầy đủ

46

ĐTN KHI CÓ THAI

- Desmopressin: thuốc duy nhất được chọn

- Có 2 – 25% hoạt tính oxytocin so với LAVP  chỉ ảnh hưởng ít lên co bóp tử cung

- Desmopressin không bị phá hủy bởi oxytocinase và

an toàn cho cả mẹ và thai

- Khi sinh: vẫn tiếp tục dùng Desmopressin Lưu ý ngộ độc nước và hạ Na+ máu do chuyền dịch quá nhiều trong khi Nt không được thải đầy đủ

- Sau sinh: oxytocinase ↓  ĐTN có thể biến mất

47

ĐTN SAU PH.THUẬT VDĐ-TUYẾN YÊN

- Thoáng qua: bù dịch (chuyền, uống)

- Thật sự: Desmopressin 0,5 – 2 µg SC, IM, IV

ĐTN SAU CHẤN THƯƠNG ĐẦU

ĐTN THẬN

- Uống nước đủ

- Đa số không đáp ứng với AVP hay Desmopressin, 1

số ít đáp ứng với liều cao Desmopressin

- ĐTN thận bẩm sinh: tiết thực ít muối và Thiazide

(làm giảm V dịch ngoại bào, giảm lọc cầu thận, tăng tái hấp thu nước và muối ở ống lượn gần, giảm

lượng NT đến ống góp)  V NT giảm

49

- Tác dụng tăng thêm khi phối hợp:

+ Thiazide + Indomethacine+ Thiazide + Amiloride (lợi tiểu tiết kiệm K)

50

ĐTN THẬN DO THUỐC

- Ngừng thuốc

- Có thể dùng Thiazide, Amiloride

51