bài giảng đái tháo nhạt 2012

Thiếu ADH  mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận  tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều...  Đáp ứng của thụ thể thẩm thấu NHẠY HƠN NHIỀU so với đáp ứng của thụ thể t

ĐÁI THÁO NHẠT

Đái tháo nhạt: rối loạn cân bằng nước do mất qua thận không phải do thẩm thấu.

Diabetes insipidus: tiểu nhiều (diabetes), nước tiểu loãng, nhược trương, nhạt và không vị (insipid)

ĐỊNH NGHĨA

2

Do giảm phóng thích ADH (ĐTN trung ương hoặc TK) hoặc do thận đáp ứng kém với ADH (ĐTN thận)

Thiếu ADH  mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận  tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều

30 - 50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân

ĐỊNH NGHĨA

 ADH (antidiuretic hormone) được tiết ra từ vùng dưới đồi  chứa ở thuỳ sau tuyến yên.

 ADH tác động lên sự điều hoà nước do điều chỉnh sự tái hấp thu nước ở thận.

 Thụ thể thẩm thấu ở vùng dưới đồi.

SINH LÝ

4

 ADH ở người = arginine vasopressin (AVP): polypeptide có 9 acid amin (nonapeptide)

T ½: 15 phút

 Ở lợn: arginine được thay bằng lysine (LVP)

LVP còn có thể kích thích tiết ACTH

SINH LÝ

 Thụ thể V1 (V1a): mạch máu

 Thụ thể V3 (V1b): thùy trước tuyến yên, kích thích tiết ACTH

 Thụ thể V2: - TB biểu mô ống góp thận

- Tổng hợp yếu tố VIII

Vasopressin: Hor chịu trách nhiệm chính điều hòa lượng nước

Yếu tố ảnh hưởng thể tích-HA: renin, angiotensin, aldosteron, Na h.thanh

8

↑ Na h.thanhStress ph.thuâât

Mở kênh nước

↑ hấp thu nước

↑ Ca nôâi bào

↑ ACTH ↑ sinh glucose

Ng.tââp tiểu cầu

 Điều hòa tổng hợp và tiết Vasopressin liên quan đến 2 hệ thống:

 Thụ thể áp lực cao ở động mạch: xoang cảnh, quai ĐMC

 Thụ thể thể tích - áp lực thấp: tâm nhĩ, hệ thống TM phổi.

Tín hiệu được chuyển về thân não qua dây IX, X

ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – ÁP LỰC

 Thụ thể thẩm thấu ở mào trên thị của lá tận cùng (organum vaculosum of lamina terminalis)

và ở vùng dưới đồi trước bên gần thành trước của não thất 3

 Posm của dịch ngoại bào (chủ yếu do Na quyết định) BT 285-290 mOsm/kg.

 Nồng độ vasopressin căn bản: 0,5-2 pg/µl.

ĐIỀU HÒA THẨM THẤU

12

↑ tiết Vasopressin khi: Osm ↑ 1%

Thể tích hay Huyết áp ↓ 10 – 15%

 Đáp ứng của thụ thể thẩm thấu NHẠY HƠN NHIỀU so với đáp ứng của thụ thể thể

tích-áp lực

 Posm ↑ 1%  phóng thích Vasopressin dự trữ ở thùy sau tuyến yên

 Khi HA giảm nhiều  tăng Vasopressin đột ngột.

14

 Lượng nước tiểu có thể giảm đến mức tối thiểu nhưng không bao giờ bị vô niệu 

cảm giác khát giúp duy trì cân bằng nước của cơ thể

 Tương tự AVP, cảm giác khát được kích thích khi ↑ Posm hay ↓ thể tích Thụ thể

cảm giác khát tương tự thụ thể của AVP

CẢM GIÁC KHÁT

 Ngưỡng gây khát khi ↓ thể tích: thay đổi từ 4-8% cho đến 10-15%.

16

1 ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh)

- Chấn thương (lành sau 6 tháng)

- Sau ph.thuật (1-6 ngày)

- U (sọ hầu, màng não, lymphoma, BC cấp, K vú di căn, K phổi di căn)

- Bệnh u hạt (sarcoidosis, u hạt Wegener, histocytosis X)

-BL mạch máu não (phình mạch, huyết khối, HC Sheehan, TBMMN)

-Bêânh bẩm sinh, có tính gia đình: ĐTN gia đình, HC Wolfram, suy yên bẩm sinh …

- Vô căn: 30-50% (tự miễn ?)

BỆNH NGUYÊN

2 ĐTN do thận

- Bẩm sinh: đột biến V2-R: nằm trên NST X; đột biến Aquaporin-2 trên NST 12

- Mắc phải: nhiều hơn, nhẹ hơn

+ Thuốc: Lithium (Rx Lithium  10-20% ĐTN), Demeclocycline, Amphotericin B,

Ciplastin, Aminoglycoside, Rifampin …

+ RL ĐG: tăng calci máu (2,75 mmol/l), tăng calci niệu, hạ K máu (< 3 mmol/l): ảnh hưởng khả năng cô đăâc NT của nhánh lên quai Henle và ống góp

18

3 ĐTN thoáng qua khi có thai

Do tăng hoạt tính của men cysteine aminopeptidase (vasopressinase)

 ĐTN do đề kháng vasopressin khi có thai

Thường kèm tiền sản giật, bệnh gan nhiễm mỡ, bệnh lý đông máu

4 Chứng uống nhiều tiên phát (primary polydipsia)

1 Tiểu nhiều (> 3 l/ngày, >2 l/m2 ở trẻ em)

- Là triệu chứng chính

- V nước tiểu: 5 – 10 l/ngày

- NT loãng như nước lã

2 Khát và uống nhiều

- Khát nhiều, không ngừng và không hết khát

- Luôn kèm tiểu nhiều

- Toàn trạng vẫn tốt, trừ tr.hợp thương tổn VDĐ-tuyến yên

LÂM SÀNG

22

- ĐTN trung ương: NT 6-12 l/ngày; khởi phát đột ngột, khát suốt ngày và đêm, Na+ HTh bình thường cao.

- ĐTN thận: nhẹ, khởi phát từ từ hơn

- Uống nhiều tiên phát: V NT rất nhiều (> 18L), khát và nước tiểu giảm ban đêm Na+ HTh bình thường thấp

1 XN thường quy

- Tỉ trọng NT < 1,005 – 1,010

-Na hthanh bình thường-cao (> 142)

+ Posm NT < Posm hthanh  ĐTN

-Na hth thấp (<137) + Posm NT thấp (<1/2 Posm hthanh)  uống nhiều tiên phát

-Na hthanh bình thường + Posm NT cao (> 600)

 loại trừ ĐTN

Posm Hth bình thường: 275-290 mosm/kg

CẬN LÂM SÀNG

24

Ở người bị ĐTN với cảm giác khát bình thường: Na hthanh ít khi > 150 mmol/l

2 Các test động

- Chỉ thực hiện khi bệnh nhân tiểu nhiều, NT nhược trương, Na máu BT, Posm BT

- Ngưng các thuốc ảnh hưởng tiết ADH Ngưng cà phê, rượu, thuốc lá > 24h

26

- BN tiểu hết, cân Ngưng uống nước.

- Cân nặng, dấu hiêâu sống mỗi 2h trong 4h, sau đó mỗi h.

- Posm Hth, Na máu: thời điểm 4h, sau đó mỗi 2h

- Thể tích NT, tỉ trọng, Posm NT mỗi lần đi tiểu.

Ngưng nghiêm pháp khi có 1 trong 4:

Khi chấm dứt test: cân, dấu hiêâu sống, Na hth, Posm Hth, Posm NT, tỉ trọng NT; ADH htương.

Chỉ dùng Desmopressin khi Posm NT ổn định hoăâc khi Posm huyết thanh 295 mosm/kg

Lý do?

Dưới giá trị này, ADH nôâi sinh không có hiêâu quả tối đa và tác dụng chống lợi niêâu của desmopressin không có giá trị chẩn đoán.

Định lượng ADH trước và trong khi làm NP nhịn khát:

Tăng ADH huyết tương hay NT khi Posm huyết tương tăng  loại trừ ĐTN TƯ

Tăng Posm NT khi ADH tăng  loại trừ ĐTN thâân

Lưu ý: không định lượng được ADH < 3 pg/ml; ADH gắn chủ yếu tiểu cầu  dễ sai KQ; ADH không ổn định

30

Chẩn đoán nguyên nhân ĐTN thật sự: TW hay thận.

DDAVP (Desmopressin) 0,03 µg/kg TDD

Posm Nt 30’, 60’, 120’

- ĐTN TƯ hoàn toàn: Desmopressin: tăng Posm NT (giảm V NT) > 100%

ĐTN TƯ không hoàn toàn (ADH htương và Posm NT tăng (≥ 300) nhưng không tối đa)

Desmopressin: tăng Posm NT 15-50%

- ĐTN thâân hoàn toàn: Desmopressin: không làm tăng Posm NT

ĐTN thâân không hoàn toàn: tăng Posm NT 45%

( < Posm hth bình thường)

32

2.2 NP chuyền muối ưu trương (hypertonic saline test)

- ĐTN (TƯ, thận) không hoàn toàn vẫn có khả năng cô đọng NT

- Chứng uống nhiều lâu ngày có thể giảm khả năng cô đọng NT  khó phân biệt  NP chuyền muối ưu trương, định lượng ADH

- NaCl 3% x 0,05-0,1 ml/kg/phút pIV trong 1-2h.

- Posm Hth và Na Hth mỗi 30 phút

- Định lượng ADH khi Na Hth > 145 và Posm > 295

34

- Mục tiêu điều trị chính: giảm cảm giác khát và tiểu nhiều để duy trì sinh hoạt bình thường.

ĐTN TRUNG ƯƠNG MỨC ĐỘ NẶNG, MẠN

- Desmopressin = DDAVP  hoạt tính chống lợi niệu cao hơn 2000 so với LAVP

36

- Viên 0,1; 0,2 mg Thuốc xịt mũi Tiêm

- Liều thông thường:

+ Viên: < 0,2 mg x 2-3 lần/ngày

+ Xịt: 20 µg (2 xịt) x 2-3 lần/ngày

+ Tiêm: 0,5 – 2 - 4 µg SC

ĐTN TRUNG ƯƠNG NHẸ, MẠN TÍNH

- Chlorpropamide 250 - 500 mg/ngày

Đáp ứng sau 1-2 ngày, tối đa sau 4 ngày

Cơ chế: tăng hoạt động của AVP ở ống thận

Không dùng ở phụ nữ có thai và trẻ em

- Thiazide, Indapamide, Carbamazepine, Clofibrate, Indomethacine

38

ĐTN VỚI CẢM GIÁC KHÁT BỊ RỐI LOẠN

- Khó điều trị:

+ Dễ bị tăng natri máu do không uống nước

+ Hạ natri máu khi điều trị và khuyến khích uống nước

- Chlorpropamide  nếu không hiệu quả: Desmopressin + uống nước đầy đủ

ĐTN KHI CÓ THAI

- Desmopressin: thuốc duy nhất được chọn

- Có 2 – 25% hoạt tính oxytocin so với LAVP  chỉ ảnh hưởng ít lên co bóp tử cung

- Desmopressin không bị phá hủy bởi oxytocinase và an toàn cho cả mẹ và thai

- Khi sinh: vẫn tiếp tục dùng Desmopressin Lưu ý ngộ độc nước và hạ Na+ máu do chuyền dịch quá nhiều trong khi Nt không được thải đầy đủ

- Sau sinh: oxytocinase ↓  ĐTN có thể biến mất

40

ĐTN SAU PH.THUẬT VDĐ-TUYẾN YÊN

- Thoáng qua: bù dịch (chuyền, uống)

- Thật sự: Desmopressin 0,5 – 2 µg SC, IM, IV

ĐTN SAU CHẤN THƯƠNG ĐẦU

- BN tỉnh: đ.trị như trên

- BN hôn mê phải chuyền dịch  lý do an toàn: AVP pIV liều thấp: 0,25 – 2,7 mU/kg/h

- Lưu ý hạ Na+ máu

ĐTN THẬN

- Uống nước đủ

- Đa số không đáp ứng với AVP hay Desmopressin, 1 số ít đáp ứng với liều cao

Desmopressin

- ĐTN thận bẩm sinh: tiết thực ít muối và Thiazide (làm giảm V dịch ngoại bào, giảm lọc

cầu thận, tăng tái hấp thu nước và muối ở ống lượn gần, giảm lượng NT đến ống góp)

 V nt giảm

42

- Tác dụng tăng thêm khi phối hợp:

+ Thiazide + Indomethacine

+ Thiazide + Amiloride (lợi tiểu tiết kiệm K)

ĐTN THẬN DO THUỐC

- Ngừng thuốc

- Có thể dùng Thiazide, Amiloride

44