1 SD THUOC TRONG DIEU TRI THA (2015) in

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐiỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP BS.. Liệt kê các thuốc trong điều trị cơn tăng huyết áp 3.. Phân tích vai trò 4 nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp... CƠ ĐỊA Đ

SỬ DỤNG THUỐC TRONG

ĐiỀU TRỊ BỆNH TĂNG

HUYẾT ÁP

BS LÊ KIM KHÁNH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân loại tăng huyết áp, mục tiêu và phương

pháp điều trị

2 Liệt kê các thuốc trong điều trị cơn tăng huyết áp

3 Kể các tương tác thuốc phổ biến trong điều trị THA

4 Phân tích vai trò 4 nhóm thuốc chính trong điều trị

tăng huyết áp

VSH/VNHA 2014 NICE 2011, CHEP 2013-2014

PHÂN LOẠI

TĂNG HUYẾT ÁP

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA

THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất

THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg

Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch: Định hướng điều trị

Những yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan và bệnh cảnh

lâm sàng

Bình thường cao

HATT :130-139 hoặc HATTr: 85-

89 mmHg

THA Độ 1

HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

THA Độ 3

HA ≥ 180 /110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ thấp

đến trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao Nguy cơ

cao

Tổn thương cơ quan đích,

Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc Đái

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Theo dõi sát, điều trị hàng ngày đúng và đủ, cần

điều trị lâu dài

 Cân nhắc riêng cho từng cá thể hướng tới lợi

ích trước mắt (giảm trị số HA), trên cơ sở lợi ích lâu dài (bảo tồn cơ quan đích, giảm biến

cố tim mạch)

 Theo dõi tác dụng phụ

 Lưu ý giá thành

 Đạt HA mục tiêu

 Giảm tối đa nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch

nhằm ngăn ngừa biến chứng/cơ quan đích

 Đạt HA đích  tìm liều tối thiểu duy trì

 Giáo dục sức khỏe, khuyên bệnh nhân: thay đổi

lối sống, tuân thủ dùng thuốc

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

12

HUYẾT ÁP MỤC TIÊU*

(VSH 2014)

tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm)

đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm)

THEO DÕI HA CHƯA ĐẠT MỤC TIÊU

15

 Ít nhất mỗi tháng

 Khám theo dõi: tăng thay đổi lối sống, tuân

thủ, tăng thuốc

PHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊ

 Hướng điều trị dựa vào phân tầng nguy cơ

 Tiết thực và chế độ sinh hoạt (không dùng

thuốc)

 Điều trị dùng thuốc

Mục Tiêu & Hướng Điều Trị

Những yếu tố nguy cơ,

tổn thương cơ quan và

bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-

TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu

<140/90

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống

(TĐLS).

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu

<140/90

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu

<140/90

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu 140/90

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu

<140/90 Tổn thương cơ quan

đích, Bệnh thận mạn gđ

3 hoặc đái tháo đường

TĐLS Không điều trị thuốc

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

TĐLS Thuốc HA đích

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

17

TiẾT THỰC VÀ CHẾ ĐỘ SINH HOẠT

Thay đổi Lời khuyên Giảm HA tâm thu

Giảm cân Giữ cân nặng bình thường, BMI=

18,5-22,9 kg/m 2

5-20mmHg/10Kg cân nặng

Ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít

mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo bão hòa

Tập thể dục đều đặn như đi bộ nhanh

ít nhất 30 phút mỗi ngày, nhiều ngày trong tuần

4-9 mm Hg

= 1 level teaspoon of table salt

• 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2014

CƠ ĐỊA ĐẶC BiỆT

• Người cao tuổi (>60 tuổi):

– THA tâm thu đơn độc, chuyển hóa & đào thải chậm

– Khởi đầu liều thấp và tăng liều từ từ

• Phụ nữ có thai:

– Hầu hết thuốc trị THA (trừ ACEI và ARB)

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ:

– Thuốc dãn mạch mạnh có thể gây tim nhanh do phản

• Đái tháo đường :

– Cần kết hợp thuốc  bảo vệ tim và thận.

ức chế alpha

• Suy tim:

– Chẹn beta, kháng aldosteron khuyên dùng giảm tỷ

lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong

23

CƠ ĐỊA ĐẶC BiỆT

CÁC NHÓM THUỐC

ĐiỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

26

Các thuốc điều trị THA

• Nhiều nghiên cứu, đồng thuận các hiệp hội tái khẳng định 5 nhóm chính:

ỨC CHẾ 

• Hiệu quả hạ áp tương đương các nhóm khác

• Có thể sd bn THA kèm:

– Bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính

– Hen phế quản

– Đái tháo đường

– Hoặc bệnh mạch máu ngoại vi

• Biểu hiện rõ khi dùng liều thấp, liều

Ức chế

RC β1

 Vừa kích thích, vừa ức chế td kích thích thụ thểbeta/ Catecholamine nội sinh.

 Liều thường dùng có hiệu quả hạ áp # các ứcchế thụ thể  khác, nhưng ít ảnh hưởng:

– Nhịp tim

– Cung lượng tim

– Nồng độ Renin

– Kháng lực mạch ngoại vi

KHÔNG CHỌN

• Tan trong mỡ nhiều:

– Thời gian t/d ngắn (bất hoạt/gan nhanh hơn)

• Ít tan trong mỡ:

– Ít ảnh hưởng ht TKTW

– Chuyển hoá chậm hơn + tg tác dụng kéo dài– Thải trừ qua thận

THẬN

ĐƯỜNG THẢI TRỪ

• Thông dụng nhất sau lợi tiểu

• Các thuốc/nhóm có td hạ áp #, sự lựa chọn dựa vào: td phụ, t.gian td, sự dung nạp

• Thích hợp: bn trẻ, trung niên, không phải người da đen, kèm RLN nhanh, TMCBCT

• Giảm tỷ lệ tử vong trước và sau NMCT cấp

• Ứng dụng đặc biệt: THA kèm

– Bệnh tim thiếu máu cục bộ

– Suy tim

LỰA CHỌN THỨ 2 hoặc 3

NT ↑ lúc nghỉ Đau ngực

Sau NMCT Suy tim*

Đặc tính các thuốc ức chế kênh calci

Thế hệ 1 (Nifedipin)

Thế hệ 2 (Amlodipin) Diltiazem Verapamyl

ỨC CHẾ KÊNH CALCI

• Một trong những nhóm thuốc phổ biến nhất, hiệu

quả hạ áp/bn mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc

• Loại td nhanh (Nifedipine NDL)  hạ HA quá mức, giảm tưới máu các cơ quan sinh tồn

 Nên dùng DHP td kéo dài

• Hiệu quả hạ áp không giảm khi có dùng kèm

NSAID

ỨC CHẾ KÊNH CALCI

– Nitrendipin: (Systolic hypertension/ Europe)

– Felodipin giảm 51% biến cố tim mạch (HOT)

– Amlodipin có hiệu quả phòng ngừa = ACEI và lợi tiểu (ALLHAT)

• THA + suy thận:

– Phối hợp: ACEI/ARB (1è), lợi tiểu (2è), ức chế kênh

Calci (3è)

ĐỎ BỪNG

CHÓNG MẶT

NHỨC ĐẦU

TỤT HA

CHỨC NĂNG THẬN GiẢM

ĐAU THẮT NGỰC ức chế Beta

Thuốc Dạng chế phẩm Liều

(mg/ ngày)

Thời gian đạt t/d tối

Nicardipin Viên nén phóng thích nhanh 20-40 (3) 0.5-2 8

Viên nén phóng thích kéo dài 60-12 (2) ? 8

Nifedipin Viên nén phóng thích kéo dài 30-120 (1) 6 7

Nisoldipin Viên nén phóng thích kéo dài 20-40 (1) 6-12 7- 12

Non- DHP

Diltiazem Viên nén phóng thích kéo dài 180-480 (1) 6-11 2- 5

Phóng thích giao cảm

Giãn cơ trơn mm

Ứ muối nước

Nồng độ Bradikynin Hạ HA

Giảm sx Aldos Giảm A.II

 Đơn trị liệu: hiệu quả hạ áp = các thuốc khác.

 H.quả: Renin cao

 Không hiệu quả: người da đen & lớn tuổi (Renin

thấp)

huyết, bệnh thận mạn tính và ĐTĐ

 Phòng ngừa bệnh tim mạch và tử vong các

thuốc khác (phòng ngừa đột quị tái phát

• Tương tác thuốc

– Phối hợp với lợi tiểu: hiệu quả hạ áp

– Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), NSAID 

• Kali/mau >5.4mmoL/L  ket hop loi tieu tang thai Kali

• Creatinin tang 30-50%  theo doi 1-2

tuan

• Creatinin tang >50%:

– giam ½ lieu ACEI

– Tim nguyen nhan

– Neu da giai quyet nguyen nhan, Creatinin van tang  ngung ACEI

54

• Giãn mạch, ít thay đổi NT và CO

• Không tăng nồng độ Bradykinin

 không gây ho khan

• Cải thiện chức năng tế bào nội mạc và

điều chỉnh các rối loạn về cấu trúc

LỢI TIỂU

hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali

trị

– Gđ đầu:  V huyết tương, V dịch ngoại bào và CO, trở về mức

cơ bản sau 6-8 tuần.

NHỮNG THÁNG SAU

• Thiazide liều thấp là thuốc đầu tay, nếu không là lựa chọn ban đầu, nên là thuốc 2è khi phối hợp.

• THA nặng hoặc có tổn thương thận Thiazide

liều cao hơn hoặc lợi tiểu quai

• Cần theo dõi t/d phụ:

– Hạ Kali/máu, hạ Magne/máu, hạ Natri/máu

Calci/máu

LỢI TIỂU

60

LT QUAI

NHÓM THUỐC TÊN THUỐC Liều

(mg/ngày) Số lần/ngày Thời gian tác

dụng (giờ) (Tên thương mại)

(Hygroton) 12.5–25 1 24 - 72Metolazone (Zaroxolyn) 2.5–5 1 24

Lợi tiểu quai

• Thuật ngữ chung để chỉ các tình trạng gia tăng HA nặng và tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương cơ quan đích (tim, mạch máu,

thận, mắt và não)

– Huyết áp tâm thu > 180mmHg hoặc

– Huyết áp tâm trương > 120 mmHg

62

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

• ĐN:

– Huyết áp rất cao + HAmin >120-130mmHg

– Kèm theo có tổn thương cơ quan đích/ chưa có bằng chứng tổn thương cấp tính cơ quan đích

• Phân loại:

– THA cấp cứu (xử trí hạ áp tức thì = thuốc

đường tĩnh mạch): có tổn thương cơ quan đích

– THA khẩn cấp (cần hạ áp trong vòng vài giờ,

• Biểu hiện lâm sàng THA cấp cứu :

– THA ác tính- tiến triển nhanh (tổn thương

– Không có tr.chứng nghiêm trọng hay

– Tổn thương cơ quan đích tiến triển

64

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

Thuốc đường tĩnh mạch điều trị

THA cấp cứu

Thuốc Khởi phát t/d Thời gian t/d Chỉ định đặc biệt

Lợi tiểu Furosemide (TM) 5- 15 phút 2-3 giờ Duy trì hiệu quả của thuốc khác

Giãn mạch:

Nitroprusside (TTM) Tức thì 1–2 phút Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với tăng áp lực nội sọ,

và tăng ure máu Nicardipine (TM) 5–10 phút 15–30 phút, (tới 4 giờ) Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với BN có suy tim cấp Fenoldopam (TTM) <5 phút 30 phút Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với glaucoma

Nitroglycerin (TTM) 2–5 phút 5–10 phút Bệnh mạch vành

Enalaprilat (TM) 15–30 phút 6–12 giờ Suy tim trái

10–20 phút 1–4 giờ (TM) 20–30 phút 4–6 giờ (TB)

Ức chế alpha

Labetalol 5–10 phút 3–6 giờ Phần lớn THA khẩn cấp, trừ suy tim cấp

Thuốc trong THA khẩn cấp

66

Thuốc Liều (mg) Khởi phát tác

dụng

Thời gian tác dụng (giờ)

Clonidin Khởi đầu 0.2, sau đó

0.1/giờ đến tổng liều 0.8

PHỐI HỢP THUỐC

 Bệnh sinh THA bao gồm đa cơ chế

 Tính hiệu qủa của đơn trị bị hạn chế bởi kích

thích chống lại cơ chế điều chỉnh

 Đơn trị chỉ kiểm soát từ 25-50% Phối hợp có tỷ

CẦN PHỐI HỢP

• Xa HA mục tiêu:

• Bệnh nhân khó đạt HA mục tiêu (tiểu đường,

bệnh thận mạn tính)

Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)

Đường xanh: ưu tiên; xanh ngắt quảng: hữu ích; đen ngắt quảng: có thể ; đỏ: không khuyến cáo

Phối Hợp Thuốc

Lợi tiểu thiazide

UCMC hoặc CTTA

Chẹn Kênh Canxi Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với chẹn bêta

-Thuốc trị tâm thần

Aspirin/NSAID -Chống co giật -Resin gắn acid mật

Thuốc kích thích giao cảm

-ACEI (↑ suy thận) -Corticosteroids (↓

K + ) -Digoxin (↑ độc tính

do hạ Kali/máu)

LỢI TIỂU

Thiazide

-ACEI -Ức chế Beta -Ức chế kênh Calci -Ethanol,

-Thuốc trị tâm thần

-Aspirin/NSAID -Chống co giật, -Resin gắn acid mật

-Thuốc kích thích

-Calcium: HC kiềm sữa.

-Digoxin (↑ độc tính

do hạ Kali/máu) -↓ td thuốc hạ đường

-Ức chế H2-Thuốc chống loạn nhịp

-Quinolones

Aspirin/NSAID, antacids, thuốc kích thích giao cảm,

-↓ nồng độ blocker:

β-Barbiturate Carbamazepine Rifampin

Sulfasalazine

-ức chế α1 và đồng vận

α2: ↑ rebound -Amiodarone: chậm nhịp, ngưng tim

-Digoxin: chậm nhịp -Thuốc hạ đường huyết: che dấu triệu chứng hạ đường huyết.

-↑nồng độ terbutaline, theophylline

TƯƠNG TÁC THUỐC

β ↑ nồng độ ức chế kênh Calci:

α1-blockers Cimetidine Erythromycin Nước bưởi (↑ DHP)

Ức chế bơm proton Quinidine

-Aspirin/NSAID

-↓ nồng độ

CCB:

Carbamazepine Barbiturates Rifampin and rifabutin

-↑ nồng độ Carbamazepine

*diltiazem/verapamil gây -↑ nồng độ Cyclosporine, Ethanol

-↑ nồng độ Digoxin (trừ DHP)

-↑ nồng độ Phenytoin, Quinidine (Niifedipine) -↑ Quinidine và hạ HA, ↑ nồng độ Theophylline (verapamil)

TƯƠNG TÁC THUỐC

-β-blockers -lợi tiểu

-ergot alkaloids

-Aspirin/NSAID -thuốc kích thích giao cảm,

-antacids (captopril)

↑ nồng độ Lithium, ↑ Kali/máu với lợi tiểu tiết kiệm Kali

TƯƠNG TÁC THUỐC

KHÔNG NÊN PHỐI

HỢP-LỢI TiỂU

•Thuốc gây xoắn đỉnh:

amiodaron, astemizol, quinidin,

erythromycin (IV), terfenadin…

KHÔNG NÊN PHỐI

HỢP-LỢI TiỂU TiẾT KiỆM KALI

KHÔNG NÊN PHỐI

HỢP-Ức chế men chuyển

TLT TLT gây mất nước  hạ HA

 Nguy cơ xoắn đỉnh

• Insulin và thuốc hạ

đường huyết (uống)

Che lấp dấu hiệu hạ đường huyết.

KHÔNG NÊN PHỐI

HỢP-CHẸN KÊNH CALCI

CÁC KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ THA

THEO THỜI GIAN VÀ KHU VỰC

82

CÁC KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ THA

Khuyến cáo Quần thể HA đích

(mmHg) Chọn lựa thuốc ban đầu

Khuyến cáo Quần thể HA đích

(mmHg) Chọn lựa thuốc ban đầu

CHEP 2013

Chung cho ≥ 80 tuổi < 150/90 Thiazide, UC beta (<60 tuổi), UCMC

(không da đen) hoặc UCTT Chung cho < 80 tuổi < 140/90

ĐTĐ < 130/80 Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca

không NC bệnh TM;

Bệnh thận mạn (BTM) < 140/90 UCMC hoặc UCTT nếu có NC bệnh TM

KDIGO 2012 BTM không tiểu đạm < 140/90

UCMC hoặc UCTT BTM kèm tiểu đạm < 130/80

Thuốc chống THA Liều bắt đầu/ ngày

150-200 20 40

2 1-2 1

600-800 12-32 100 160-320 300

1-2 1 1-2 1 1

UC beta

Atenolol

Metoprolol

25-50 50

100 100-200

1 1-2

10 360 20

1 1 1-2

LT Thiazide