2 thuoc dieu tri roi loan LP mau (y) font nhat(2015)

LIPID/ máu-Lipid chính: TRIGLYCERIDE và CHOLESTEROL -Vận chuyển trong máu dưới dạng Lipoprotein Lipid + Protein *Lipoprotein: khác nhau tùy tỷ trọng & thành phần.. • Triglycerid : ester

THUỐC ĐiỀU TRỊ

RỐI LOẠN LIPID MÁU

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

• TG: Triglycerid

• VLDL: Very low density Lipoprotein

(Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)

• IDL: Intermediate density Lipoprotein

(Lipoprotein tỷ trọng trung gian)

• LDL: Low density Lipoprotein

(Lipoprotein tỷ trọng thấp)

• HDL: High density Lipoprotein

(Lipoprotein tỷ trọng cao)

• LPL: Lipoprotein Lipase

LIPID/ máu

-Lipid chính: TRIGLYCERIDE và CHOLESTEROL

-Vận chuyển trong máu dưới dạng

Lipoprotein (Lipid + Protein)

*Lipoprotein: khác nhau tùy tỷ trọng & thành phần.

*Protein: chuyên chở Lipid còn gọi Apoprotein

SẢN XUẤT CHOLESTEROL

1 Cholesterol có nhiều trong tế bào, có 2 chức năng chính:

– Thành phần cấu trúc màng tế bào – Chất nền tổng hợp nhiều yếu tố quan trọng, hormone, Vit.D

2 Cholesterol từ 2 nguồn chính: + 90% được sản xuất từ gan

+ 10% từ thức ăn

3 Trong máu, CH gắn với các lipoprotein, một phần dạng tự do

H O

Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y học 2003: 409-450

• Triglycerid : ester của Glycerol và acid béo

• TG nguồn thức ăn (90%), vào máu dưới dạng các Chylomicron

• TG nguồn từ gan (10%), phóng thích vào máu, chứa ở phần lõi cùng với cholesterol ester trong các Lipoprotein (VLDL)

Ester bond

Triglycerid (TG)

Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y học 2003: 409-450

LP hiện diện trong máu dưới dạng các tiểu phân hình cầu, cấu trúc gồm:

• Phần Vỏ: + Các phospholipid chiếm đa số

+ Các cholesterol tự do + Các Apolipoprotein đặc hiệu cho từng LP

• Phần lõi: + Các triglycerid

+ Các cholesteryl ester

LIPOPROTEIN

Phân loại Lipoproteins

8

Very Low Density Lipoprotein

Low Density Lipoprotein Intermediate Density Lipoprotein

High Density Lipoprotein

Phân loại Lipoproteins

9

• HTGL: hepatic triglyceride lipase

– Gắn với các receptor trên bề mặt tế bào

10 Eds Durrington P& Sniderman A Hyperlipidaemia Health Press Ltd, Oxford 2000: 1–17

C-I, C-II, C-III,E

0.95 75-1200

VLDL thoái hóa

95% 4%

A-I, A-II, C-I, C-II, C-III

E

1.063-1.021 5-12

gan,ruột

CÁC CON ĐƯỜNG TẠO LIPID

Các con đường chuyển hóa Lipid

LIPOPROTEIN VẬN CHUYỂN LIPID

• CHYLOMICRON: chất vc TG ngoại sinh (từ thức ăn) 

R, mô mỡ, tim , cơ xương, gan…

• VLDL: chất vc TG nội sinh từ gan mô.

Dưới t/đ LPL/máu thủy phân TG/VLDL  IDL  LDL (TG  dần, Cholesterol  dần)

• LDL: vc Cholesterol/máu  mô

• HDL: thu gom Cholesterol từ tb  gan.

Chức năng LIPOPROTEIN (LP)

-Vận chuyển và tích trữ chính của Cholesterol,

cung cấp Cholesterol cho tế bào

-Khi LDLc:

+Nhiều LDLc không được thu nhận vào tế bào+ LDLc/ máu  gắn vào chỗ nội mạc mạch máu tạo MẢNG XƠ VỮA

 LDLc/máu thể hiện:

NGUY CƠ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

 Tăng LDL-C máu  tẩm nhuận các phần tử LDL-C qua nội bì vào trong lớp nội mạc mạch máu

 LDL-C bị oxy hóa

 Macrophages trong nội mạc nuốt các LDL-C bị oxy hóa tạo tế bào bọt (foam cells) Đây là tổn thương sớm của xơ mạch

 Sự hình thành sang thương tiến triển tạo khe nứt, ngưng kết tiểu cầu, hệ thrombin, hình thành sợi fibrin, thrombus và tắc nghẽn

 Tế bào biểu mô có các glycoprotein cho phép kết dính monocyte vào bề mặt nội mô

 LDL-C kích thích các tế bào nội mô sản xuất yếu tố hóa ứng động và cytokines thu hút thêm nhiều monocytes vào lớp nội mô và biệt hóa thành macrophages

 Macrophages sản xuất yếu tố tăng trưởng làm tăng sinh tế bào cơ trơn tạo fatty streak

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

SỰ NỨT VỠ MẢNG XƠ VỮA

Bình

thường

Lõi lipid

Mảng

xơ vữa

Mảng xơ vữa gây hẹp

mảng xơ vữa bị bong

& huyết khối

ĐTN không ổn định

Courtesy of P Gins

Xơ vữa động mạch: Diễn tiến bệnh

BẢNG PHÂN LOẠI CÁC TYPE

TĂNG LIPID MÁU (theo Fredricson)

Phân loại theo Lipoproteins

23

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID THEO LÂM SÀNG

 Tăng Cholesterol đơn thuần : type II A

 Tăng Triglyceride đơn thuần : type IV

 Tăng hỗn hợp Cholesterol + Triglyceride : type II B

Các type khác (theo Friedrickson) : ít gặp

NGUYÊN NHÂN TĂNG LIPID MÁU

• Chế độ ăn nhiều Lipid

• Tăng hoạt tính enzyme tổng hợp Lipid: CoA reductase (hydroxy methyl glutaryl – CoA reductase)

HMG-• Môt số yếu tố làm tăng tổng hợp Lipid: dùng thuốc tránh thai, corticoid, chẹn 

Bảng thay đổi thành phần lipid máu do nguyên nhân

thứ phát

Đái tháo đường Triglycerides > cholesterol; HDL-C thấp

HC thận hư Triglycerides > cholesterol

Sử dụng alcohol Triglycerides > cholesterol

Sử dụng thuốc tránh thai Triglycerides > cholesterol

Sử dụng Estrogen Triglycerides > cholesterol

Sử dụng Glucocorticoid quá

mức

Triglycerides > cholesterol Nhược giáp Cholesterol > triglycerides

Bệnh lý ở gan do tắt mật Cholesterol > triglycerides

TĂNG LIPID/MÁU

Tăng TG và Cholesterol toàn phầnCần đo:

–Cholesterol toàn phần – LDL-C

– HDL-C– Triglyceride

PHÂN LOẠI THUỐC HẠ LIPID MÁU

• Thuốc làm GIẢM HẤP THU & TĂNG THẢI TRỪ

ở đường tiêu hóa:

– CHOLESTYRAMIN (RESIN)

– ACID NICOTINIC

– EZETIMIBE

• Thuốc ức chế tổng hợp Lipid:

STATINS và acid FIBRIC

• Các thuốc khác: ACID BÉO OMEGA 3…

RESIN chelat hoá (nhựa gom acid mật)

• CƠ CHẾ TÁC DỤNG:

+ Tạo chelat với mật do trao đổi anion,

cản trở nhũ tương hóa Lipid/ruột

  hấp thu &  thải trừ lipid/phân

+  hoạt tính enzyme Hydroxylase/gan

  tổng hợp acid mật từ cholesterol, 

thải cholesterol/ phân   cholesterol/

máu

ĐẶC TÍNH RESINS

• Tác dụng: giảm cholesterol, xuất hiện chậm sau 4-7 ngày, kéo dài 2tuần

• CĐ:  Cholesterol,  Lipoprotein type IIa

• CCĐ: cường tuyến cận giáp,  Calci niệu, tắc

mật hoàn toàn

• Td phụ: táo bón, đau thượng vị, trướng bụng

• Tương tác thuốc:  hấp thu khi dùng chung

(Digitalis, Phenylbutazol, Phenobarbital,

Dicoumarin, Chlorothiazide, Thyroxin, sắt, Acetaminophen…)

uống trước 1h hoặc sau 4-6 h

• Thích hợp cho trẻ em

NIACIN (Acid Nicotinic)

Ức chế huy động acid béo từ mô mỡ về gan

  tổng hợp và bài tiết VLDL khỏi tế bào

ĐẶC TÍNH NIACIN

• CĐ: tất cả các dạng  Lipid/máu, đặc biệt  TG nặng kèm 

Chylomicron.

• CCĐ: suy gan, loét dạ dày, Gout.

• Tác dụng phụ: dung nạp kém, giới hạn điều trị

- RLTH

-  Transaminase, phosphatase kiềm.

-Đỏ bừng (Hot flush): do Prostaglandin (dùng trước 30ph ức chế prostaglandin).

-  acid uric/ huyết

-RLDN Glucose  không dùng cho bn ĐTĐ

• Ức chế cạnh tranh enzyme HMG-CoA

reductase  giảm tổng hợp Cholesterol

• Tăng sinh số lượng receptor LDL  giúp

nhập LDL vào tế bào (cơ chế bù trừ) và hạ

TG nhờ tăng thải VLDL

CƠ CHẾ TÁC DỤNG STATIN

Sl Rc LDL-c

 thu nhận LDL-c/máu

choles/trong

tb tổng hợp Rc LDL-c

Ức chế HMG CoA Reductase

cholesterol trong tb

choles/trong tb

 bài tiết VLDL

TÁC DỤNG TRÊN LIPID MÁU

• Giảm LDL: 25- 45% (phụ thuộc vào liều)

• Tăng HDL từ: 5-15%

• Hạ TG 10-30%

CHỈ ĐỊNH STATIN

• Dự phòng tai biến mạch vành, nhồi máu

cơ tim, xơ vữa động mạch, kháng viêm

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

• Đau, tiêu cơ vân do tăng giải cơ  myoglobulin niệu, đau khớp, ban da

• Tăng Transaminase (gấp 3 lần so với bình thường), tăng CK (Creatininkinase)

• Tăng men transaminase:

– Làm xét nghiệm trước khi điều trị, sau điều trị mỗi 6 tuần và sau 12 tuần  mỗi

6 tháng – Ngừng thuốc hoặc giảm liều khi GOT tăng trên 3 lần giới hạn bình thường

• Đau cơ, tiêu cơ vân:

– Theo dõi bằng CK Không dùng khi bn có bệnh lý đau

cơ, viêm đa cơ…

Macrolid, Cyclosporin, Ketoconazol, Verapamil…

Ngọai trừ: Fluvastatin, Rosuvastatin (CYP2C9) ít độc cơ

Ức chế mạnh Ức chế nhẹ Chất gây chuyển hóa

Itraconazole

(và những thuốc kháng nấm

thuộc nhóm azole)

Erythromycin (và những macrolides khác ngọai trừ

DẠNG TRÌNH BÀY & LIỀU DÙNG

• Hoạt hóa và tăng số lượng thụ thể LDL

• Kích hoạt PPAR    vc ngược Cholesterol

Kích hoạt men Lipoprotein Lipase

Tăng giải phóng a.béo cho mô

Giảm TG, VLDL

TÁC ĐỘNG

•  TG 20- 50%

•  HDL-c 5-20%

TÁC DỤNG PHỤ

• RLCN gan: (5%), bắt buộc phải theo dõi Transaminase

• Hiếm khi gây bệnh cơ

• RLTH: đau bụng, ói, tiêu chảy (4-5%)

• Làm nặng thêm suy thận

CHẾ PHẨM

-CLOFIBRID (Lipenan): 450mg -BEZAFIBRAT (Befisal): 600mg-FENOFIBRAT (Lipanthyl): 160mg-CIPROFIBRAT (Lipanor): 100mg-GEMFIBROSIL (Lopid, Lipur): 300mg

Acid béo OMEGA 3

• Giảm sx VLDL

• 2-5g/ngày   TG

• Viên dầu cá #400mg Omega -3

Nhóm thuốc Ảnh hưởng trên

*Tuyệt đối: Bệnh gan mãn hoặc đang hoạt động.

*Tương đối: Dùng đồng thời với: Cyclosporine, KS họ Macrolide, thuốc kháng nấm, thuốc ức chế Cytochrome P450

*Tuyệt đối: -Rối loạn Beta lippprotein/ máu.

-Khó chịu/ tiêu hóa trên.

Acid Fibric LDL 5-20%

HDL 10-20%

TG 20-50%

-RLTH -Sỏi mật -Bệnh cơ

*Tuyệt đối:

-Bệnh thận nặng -Bệnh gan nặng

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG THUỐC

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Điều trị RLLP máu   biến cố tim mạch do xơ vữa

• Loại trừ các nguyên nhân gây tăng lipid máu thứ phát

• Thay đổi lối sống: vấn đề cơ bản và cốt lõi trong điều trị

• Chỉ định thuốc khi cần thiết, statin là thuốc lựa chọn đầu tiên, phối hợp các thuốc khác để đạt mục tiêu điều trị hoặc khi

bệnh nhân không dung nạp

• Mục tiêu điều trị: dựa vào xét nghiệm và phân loại nguy cơ

• Khống chế các YTNC: tăng huyết áp, đái tháo đường, hội

chứng chuyển hóa…

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

• LDL-C được xem là mục tiêu điều trị thứ nhất

• Non-HDL-C : mục tiêu điều trị thứ hai ở BN

– RLLPM thể hổn hợp

– Đái tháo đường

– Hội chứng chuyển hóa

– Hoặc bệnh thận mạn tính

• TG : được đánh giá điều trị khi có tăng TG (ưu tiên hạ

TG khi TG ≥ 500mg/dL, tránh viêm tụy cấp)

Hướng dẫn ESC/EAS 2011: Mục tiêu LIPID MÁU

Nhóm nguy cơ LDL-C mục

tiêu

Non HDL-C mục tiêu

Nguy cơ rất cao

-BTM, NMCT trước đó, HCMVC, tái thông mạch vành

hoặc động mạch khác, đột quỵ thiếu máu, BĐMNB

-ĐTĐ typ 2 hoặc typ 1 có tổn thương cơ quan đích

(Albumin niệu vi lượng 30-300mg/24g)

-Bệnh thận mạn trung bình đến nặng

(GFR<60mL/phút/1.73m 2 )

-Hoặc nguy cơ SCORE ước tính trong 10 năm ≥10%

<1.8 mmol/L (~70 mg/dL)

Và/hoặc giảm ≥50%

so với ban đầu

<2.6 mmol/L (~100 mg/dL)

Nguy cơ cao

-YTNC đơn độc gia tăng đáng kể như RLLP máu có

tính gia đình và tăng huyết áp nặng.

-Hoặc nguy cơ tử vong tim mạch SCORE ước tính

trong 10 năm ≥5% và <10%

<2.5 mmol/L (~100 mg/dL)

<3.3 mmol/L (~130 mg/dL)

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ tử vong tim mạch SCORE 10 năm ≥1% và

<5%

<3.0 mmol/L (~115 mg/dL)

<3.8 mmol/L (~145 mg/dL)

66