DT thoat vi ben điều trị thoát vị bẹn ths bs trần hiếu nhân

ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN-ĐÙIThS-BS TRẦN HIẾU NHÂN BM NGOẠI TQ ĐHYD CẦN THƠ... Điều trị thoát vị bẹn Phẫu thuật phổ biến  Nhiều phương pháp  Thuộc loại phẫu thuật đơn giản  Nhiều PTV thự

ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN-ĐÙI

ThS-BS TRẦN HIẾU NHÂN

BM NGOẠI TQ ĐHYD CẦN THƠ

Điều trị thoát vị bẹn

 Phẫu thuật phổ biến

 Nhiều phương pháp

 Thuộc loại phẫu thuật đơn giản

 Nhiều PTV thực hiện được

 Biến chứng không nguy hiểm nhưng gây phiền toái

 Cần hiểu biết để ngăn ngừa

Tai biến trong mổ

Do phẫu thuật nội soi

 Tổn thương do đặt trocar (ruột, BQ)

 Chảy máu chỗ đặt trocar

 Tụ máu thành bụng

 Tổn thương tạng do đốt diện

 Tràn khí dưới da

 Tràn khí trung thất

Tai biến trong mổ

Do phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn

 Tổn thương mạch máu (chậu, thượng vị dưới, sinh dục)

 Tổn thương thần kinh

 Không mất liên tục (tacker)

 Tổn thương ruột, bàng quang

 Cắt ngang ống dẫn tinh

Biến chứng sau mổ

 Tụ máu - U thanh dịch

 Tràn dịch tinh mạc

 Đau do tổn thương thần kinh

 Đau sớm (thoáng qua)

 Tinh hoàn (đau-sưng-viêm)

 Thoát vị lỗ trocar (tắc ruột, kẹt mạc nối)

 Nhiễm trùng vết mổ

 Nhiễm trùng hay đào thải mảnh ghép

Henri Fruchaud, 1956

Thoát vị bẹn đùi xuất phát từ 1 vùng yếu của thành bụng là lỗ cơ lược (Myopectineal Orifice)

 Trên: cơ chéo trong và cơ ngang

 Trong: bao cơ thẳng bụng

 Dưới: ngành trên xương mu

 Ngoài: cơ thắt lưng chậu

Bít lỗ cơ lược điều trị được TVB-Đ

 Dùng mô tự thân:

1. PP Marcy ( 1870 ): khâu MN-MN, đóng lỗ bẹn sâu

Tái phát # 21-36%, hiện nay không dùng

2. PP Bassini ( 1884 ): gồm 3 lớp ( cơ chéo trong, cơ

ngang, mạc ngang )- một số kỹ thuật giống Bassini:

PT Ferguson; Halsted 1; Lytle

3. PP Shouldice ( 1953 ) khâu tạo hình vùng bẹn 4

lớp, tái phát sau 5 năm < 1% ( Shouldice Clinic ); Berliner ( 1984 )= 2 lớp ( Mạc ngang, tái phát

2,7%)

4 Mổ ngả trước: Robert Condon: # Bassini nhưng dùng

dải chậu mu thay cho dc Bẹn

5 Mổ ngả sau: Nyhus nếu 1 bên ( đường ngang )

Détrie nếu 2 bên ( đường giữa )

ưu điểm: Mổ dễ đối với TV Đùi, có thể kết hợp với

mổ BQ hay TLT

6 McVay ( 1942 ): Lotheissen thực hiện đầu tiên 1897 Astley Cooper (1804 ) mô tả dc chậu lược= dc Cooper

( tạo bởi màng xương cùng với phần dầy lên của

mạc ngang và dải chậu mu )

tái phát # 2% ( 15-20% )

Các kỹ thuật mổ bằng mô tự thân ít dùng

 Dùng cơ thợ may bít lỗ cơ lược

 Dùng cơ thẳng trong điều trị TV đùi, TV bịt

 Kỹ thuật Zimmerman: trong TV đùi chuyển 1 phần cân cơ chéo ngoài xuống để bít lỗ đùi

( kinh điển: dùng dải chậu mu-dc Cooper )

TẠO HÌNH VÙNG BẸN ĐÙI BẰNG MẢNH GHÉP NHÂN TẠO

1930 Nicholas Gerdy , sau đó đến Wutzer đề xuất

đặt tạm thời 1 dị vật vào ống bẹn để gây phản ứng viêm

1950 Usher dùng mảnh ghép polypropylene điều trị TVB và TV VM

KT MỔ MỞ DÙNG MẢNH GHÉP: Rutkow

TVB gián tiếp

TVB trực

Tái phát: 1%

Rutkow (1989-2003)

Đặt thêm một MG phẳng dự phòng

Không cần khâu cố định MG này như KT của

Lichtenstein

Không cần khâu cố định

MG này như

KT của Lichtenstein

1 Lichtenstein : Lịch sử

Trước Lichtenstein:

- Halsted (1893) “No tension” là nguyên tắc/ PT thóat vịNo tension” là nguyên tắc/ PT thóat vị

- Usher (1958): dùng Marlex / TVB lớn

Lichtenstein (1974): cuốn MG  nút chận/ TVBtp, đùi

Lichtenstein (1986): 300 ca TVB dùng MG không tái phát

Lichtenstein (1989):

 1000 ca TVB dùng MG polypropylene/ không tái phát

- dùng cho mọi trường hợp TVB

- 3 yếu tố:

chủ yếu là gây tê tại chỗ

cho Bn vận động sớm,

xuất viện trong ngày

Irving Lichtenstein

KẾT QUẢ

 Tiêu chuẩn vàng mới: < 1% (cũ: Shouldice, 1%)

 - Càng lâu càng ít tái phát

 - Đơn giản: dễ dạy, dễ học, rẻ tiền

 - Woods (2008): Y học chứng cứ

  tốt nhất trong các KT mổ mở hiện nay

  KT khác đều cần so sánh với L trước khi phổ cập

Yêu cầu của mảnh ghép nhân tạo dùng trong thoát vị:

1950, Cumberland và Scales đã phát triển 8 yêu cầu của một mảnh ghép nhân tạo

 1.Không bị biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch mô

 2.Trơ về mặt hóa học

 3.Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ mảnh ghép

 4.Không gây ung thư

 5.Không gây dị ứng hoặc quá cảm

 6.Chịu được lực căng cơ học

 7.Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn

 8.Có thể tiệt trùng được

3 loại polyester, polypropylene và ePTFE đều đáp ứng được 8 tiêu chuẩn nêu trên và lâm sàng cho thấy chúng được cơ thể dung nạp tốt.

 Debord (1998): mảnh ghép lý tưởng cần có thêm

3 tiêu chuẩn:

 1.Đề kháng đối với sự nhiễm trùng

 2.Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng

 3.Nhất thể với mô để cố định tốt mà không bị co lại và bọc nang hóa, vốn đôi khi còn thấy trong những mảnh ghép hiện đang dùng.

 Klosterhalfen (2005): MG cần phải có độ tương hợp sinh học tốt (good biocompatibility), nhờ đó bệnh nhân sẽ thỏai mái hơn và giảm bớt tình

trạng đau mãn tính sau mổ.

Chuẩn bị mảnh ghép

Lichtenstein Hernia Institute

Polypropylene 5 × 10 cm

Light weight Mesh

5 × 10 cm

Cải biên: khóet lỗ tròn ôm thừng tinh thay vì xẻ rãnh

Xẻ vạt đuôi

Xẻ kiểu lỗ khóa

Khâu bắt chéo 2 vạt đuôi

Cải biên: Kurzer (2003) thêm nút phụ ở lỗ

bẹn sâu

Cải biên: Wantz khâu mũi rời ở bờ trên

thay cho mũi liên tục

Cải biên: Capozzi ghép song song 2 vạt

đuôi thay vì khâu bắt chéo

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT MẢNH GHÉP

1. Kỹ thuật mổ xuyên qua ổ bụng:

( TAPP = TransAbdominal PrePeritoneal )

2. Kỹ thuật mổ ngoài phúc mạc:

( TEP= Total Extra-Peritoneal )

Crawford ( 1998 ) tổng kết từ nhiều tác giả:

Biến chứng 0-8% 1,2-11%

Tái phát 0-1% 0,2-2%