Spine trauma điều trị chấn thương cột sống ths bs nguyễn lưu giang

• Chức năng cột sống vừa vững chắc vừa mềm dẻo, có thể vận động ra trước, ra sau, sang bên hoặc xoay... • Mặt khớp trên khớp với nền xương chẩm động tác cúi, ngửa • Mặt khớp dưới khớp vớ

Nguyễn Lưu Giang

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

ĐỊNH NGHĨA

NỘI DUNG

Dịch tễ học Đại cương Chẩn đoán

DỊCH TỄ HỌC

• Tần suất 10 - 50/1.000.000 dân Ở Mỹ 40/1.000.000 dân, mỗi năm có 12.000 trường hợp CTCS 850/100.000 dân bao gồm cả những người mang di chứng CTCS

• Giới: nam giới chiếm 80%.

• Tuổi: 50% trong lứa tuổi 16 – 30, trung bình là 33

• Nguyên nhân: TNGT (44%), ẩu đả (24%), té cao (22%), tai nạn thể thao (8%), khác (2%)

DỊCH TỄ HỌC

Etiology of SCI (Reproduced with permission from Spinal Cord Injury F acts and Figures at a Glance Birming-ham,AL, National Spinal Cord Injury Statistical Center,2010.)

GIẢI PHẪU

• Cột sống chiếm 2/5 chiều cao cơ thể, bao bọc và bảo vệ tủy sống.

• Chức năng cột sống vừa vững chắc vừa mềm dẻo, có thể vận động ra trước, ra sau, sang bên hoặc xoay

• Cột sống gồm 33 đốt.

ĐỐT SỐNG ĐIỂN HÌNH

• Đốt sống điển hình này gồm: thân sống, cung sống và các mỏm sống.

• Không có thân sống và mỏm gai.

• Gồm cung trước và cung sau, mỗi bên có một khối xương lớn gọi

là khối bên

• Mỗi khối bên có 2 mặt khớp trên và dưới.

• Mặt khớp trên khớp với nền xương chẩm động tác cúi, ngửa

• Mặt khớp dưới khớp với đốt sống cổ C2.

C3 – C7

• Thân sống rộng hơn ở đường kính trước sau.

• Ngoại trừ C7, các đốt còn lại có mỏm gai ngắn và chẽ đôi.

• Lỗ sống rộng và có hình tam giác.

• Mỗi mỏm ngang có một lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua.

• Mặt khớp trên hướng lên trên và ra sau, mặt khớp dưới hướng xuống dưới và ra trước.

• Đốt sống cổ 7: mỏm gai không chẽ đôi và lớn.

ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

• Chân cung và bản sống ngắn và dày.

• Mõm gai ngắn, dẹt, nhô thẳng ra phía sau.

• Mặt khớp trên hướng giữa sau còn mặt khớp dưới thì hướng trước bên gần như nằm trong mặt phẳng sagittal

DÂY CHẰNG VÀ BAO KHỚP

TỦY SỐNG

SINH LÝ BỆNH

PHÙ TỦY

• Biểu hiện phù tủy thường xuất hiện sớm sau chấn thương, tập trung chủ yếu tại vùng ranh giới giữa chất trắng và chất xám

• Phù tủy xuất hiện và đạt đỉnh điểm sau chấn thương 2-3 ngày và sẽ thoái triển vào cuối tuần đầu sau chấn thương Phù tủy thường lan rộng ra khoảng 1-2 tầng quanh vùng tủy bị chấn thương, góp phần làm tổn thương thần kinh có thể gặp ngay sau khi chấn thương

GÃY LỒI CẦU CHẨM (C0)

• Là tổn thương ít gặp (<0,4% BN CT).

• Do lực nén ép, lực xoay trục thường kèm theo CTSN.

• BN thường có biểu hiện liệt các dây sọ thấp.

• Type I: gãy nhiều mảnh, không có mảnh gãy lồi vào trong lỗ lớn Tye II: dạng đường nứt kéo dài đến sàn sọ Type III: gãy bật lồi cầu chẩm do lực kéo căng của dây chăng alar.

Phân loại Anderson and Montesano

TRẬT C0 - C1

• 5 – 8% tử vong do TNGT.

• 19 – 35% tử vong do CTCS cổ.

• Đây là một tổn thương nặng thường kèm theo CTSN nặng

và rối loạn chức năng của thân não.

CÁC THÔNG SỐ

• Power ratio = BC/AO, bình thường < 1.

• BDI (điểm nền sọ đến mỏm nha), bình thường <12mm.

• BAI (điểm nền sọ đến trục bờ sau thân C2), bình thường <12mm

GÃY C0 – C1

– Type I: 31 – 45%, gãy ở một cung.

– Type II: 37 – 51%, gãy Jefferson.

– Type III: 13 – 37%, gãy khối bên.

GÃY C1

Spence distance

Spence distance

Loại gãy Lựa chọn điều trị Type I Collar hoặc SOMI

Type II

Vững

Không vững Collar hoặc somi hoặc halo-vestPhẫu thuật

Type III

Gãy Khối Bên

Gãy mỏm ngang collar hoặc SOMIcollar hoặc SOMI hoặc halo-vest

Bình thường <7mm, ≥7mm tương đương mất vững

TRẬT C1 – C2

• Thường xuất hiện ở người trẻ

• Khiếm khuyết thần kinh ít gặp.

• Lâm sàng: tư thế “cock robin” (nghiêng và xoay 200, gập nhẹ 100), đau đầu, đau cổ, giảm

cử động đầu – cổ Nhồi máu thân não, tiểu não thậm chí tử vong do tổn thương các nhánh cấp máu của động mạch đốt sống.

COCK ROBIN

TRẬT C1 – C2

Điều trị: type I nẹp cổ mềm collar, type II nẹp cổ cứng hoặc SOMI, type III và IV khung halo-vest 6 – 8 tuần đánh giá lại, mổ nếu không ổn định

Điều trị: type I nẹp cổ mềm collar, type II nẹp cổ cứng hoặc SOMI, type III và IV khung halo-vest 6 – 8 tuần đánh giá lại, mổ nếu không ổn định

GÃY HANGMAN

- Gãy C2 và kèm trật khớp nhẹ ra trước C2 – C3

Ít gặp ở trẻ em <8 tuổi, 90% đáp ứng với điều trị bảo tồn bằng bất động, hiếm khi được điều trị bằng phẫu thuật.

GÃY HANGMAN

Type Đặc điểm

I Đường gãy giữa khớp nối chân cung và cung sau, trật khớp C2 – C3

3mm, không tạo góc Do cơ chế nén dọc trục và ngửa quá mức.

II Dứt đĩa đệm C2 – C3, dây chằng dọc sau, trật khớp C2 – C3 >3mm,

không tạo góc Do cơ chế nén dọc trục, ngửa rồi gập trở lại.

IIA Gãy chéo từ trước dưới đến sau trên, trật khớp C2 – C3 nhẹ 3mm

nhưng tạo góc >15 0 Do cúi quá mức Không vững và ít gặp <10%.

III Type 2 + mặt khớp 2 bên C2 – C3 vỡ, DCDT có thể bị rách hoặc bong

ra, mặt khớp C2 – C3 bị trật và khóa Cơ chế không rõ và hiếm gặp

Type Đặc điểm

I

II Dứt đĩa đệm C2 – C3, dây chằng dọc sau, trật khớp C2 – C3 >3mm,

không tạo góc Do cơ chế nén dọc trục, ngửa rồi gập trở lại.

IIA

III Type 2 + mặt khớp 2 bên C2 – C3 vỡ, DCDT có thể bị rách hoặc bong

ra, mặt khớp C2 – C3 bị trật và khóa Cơ chế không rõ và hiếm gặp

Effendi classification

Điều trị: type I với Philadelphia collar, SOMI hoặc halo-vest khi cần trong 3 tháng Type II với kéo dãn

≤30 lbs (13,5kg) với đầu hơi ngửa sau đó đặt vest Type IIA với bất động bằng halo-vest ngay trong

halo-3 tháng Type III phẫu thuật cố định trong

Điều trị: type I với Philadelphia collar, SOMI hoặc halo-vest khi cần trong 3 tháng Type II với kéo dãn

≤30 lbs (13,5kg) với đầu hơi ngửa sau đó đặt vest Type IIA với bất động bằng halo-vest ngay trong

halo-3 tháng Type III phẫu thuật cố định trong

GÃY MỎM NHA

• 10 – 15% CTCS cổ.

• Có thể gặp ở người >70 tuổi sau một CT nhẹ còn ở người trẻ phải chịu một lực chấn thương lớn hơn ví dụ: TNGT, té cao, tai nạn thể thao,… Cơ chế gập là thường gặp nhất.

GÃY MỎM NHA

• Type I: nẹp cổ cứng 6 tuần Làm cứng C1 – C2 trong đứt dây chằng ngang.

• Type II: halo-vest trong 10 – 12 tuần Chỉ định mổ trong những

trường hợp: di lệch >5mm, không vững với bất động ngoài, bệnh nhân >50 tuổi, đứt dây chằng ngang.

• Type III: bất động với halo-vest, phẫu thuật khi thất bại.

TEARDROP FRACTURE

Mức độ nặng nhất do cơ chế nén dọc trục khi bệnh nhân ở

tư thế gập căng Tổn thương của kiểu gãy này gồm tổn thương hầu hết các dây chằng phía sau, mặt khớp và đĩa đệm, tổn thương mất vững nặng, mảnh gãy di lệch vào ống sống gây triệu chứng thần kinh nặng nề Hình ảnh giọt lệ là mảnh gãy phía trước dưới di lệch trên phim cổ nghiêng.

GÃY CỔ THẤP C3 – C7

Unstable if the total score ≥ 5.

GÃY CỔ THẤP C3 – C7

GÃY CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG

• Vùng bản lề lưng – thắt lưng là vị trí thường gặp trong CTCS lưng – thắt lưng.

• 50% gặp trong CTCS từ D11 – L1.

• 30% từ L2 – L5.

• 25% gặp trong các trường ngã cao >6 feet.

• 20% tổn thương tủy hoàn, 15% tổn thương tủy không hoàn toàn

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

A: nén dọc trục B: gập

C: ép bên D: giằng xé E: ưỡn

F: gập căng G: gập xoay

THUYẾT 3 CỘT DENIS

≥ 2 cột thì mất vững

TLICS

GÃY NHIỀU MẢNH (BRUST)

• Gãy do lực gấp, lực nén ép quá mức.

• Có thể tổn thương cả 3 cột, thường mất vững.

• Nguy cơ khiếm khuyết thần kinh cao do mãnh xương ở bờ sau thân sống chèn vào ống sống.

GÃY KIỂU DÂY ĐAI (SEAT - BELT)

• Tổn thương cả 3 cột, do cơ chế gập căng gây ra

• Mất vững trầm trọng.

• Ít gây khiếm khuyết thần kinh

GÃY TRẬT (DISLOCATION)

• Tổn thương nặng nhất, cả ba cột.

• Mất vững trầm trọng, hầu hết có khiếm khuyết thần kinh nặng nề.

LÂM SÀNG

• Khám theo thứ tự A, B, C Tất cả bệnh nhân CTSN nặng GCS ≤8 thì coi như có CTCS cổ.

• Hỏi bệnh: thời gian, nguyên nhân, cơ chế, triệu chứng sau chấn thương, xử trí tại nơi xảy

ra tai nạn.

• Khám cột sống: tìm các vết trầy, hematoma,

gù vẹo, đường hõm sống, ấn tìm điểm đau và tìm khoảng cách bất thường 2 mỏm gai.

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

• Tri giác: do thường đi kèm với CTSN

• Hô hấp: rối loạn hô hấp khi tổn thương tủy cổ trên C4 hoặc do tổn thương trung khu hô hấp ở hành tủy Bệnh nhân khó thở, nhịp thở chậm 15–20 lần/phút, có thể tử vong

• Tim mạch: mạch chậm 50-60 lần/phút, HA tụt 90/60mmHg

• Nhiệt độ: giảm có khi chỉ 36–350C, do rối loạn trung tâm điều hoà thân nhiệt Có thể gặp trong chấn thương cột sống cổ C1–C5

KHÁM VẬN ĐỘNG

Mốc vận động Động tác

KHÁM CẢM GIÁC

Tầng Khoanh da Tầng Khoanh da

C2 Ụ chẩm T8 Khoang gian sườn 8

C3 Hố thượng đòn T9 Khoang gian sườn 9

C4 Đỉnh khớp cùng vai T10 Rốn

C5 Mặt bên cánh tay T11 Khoang gian sườn 11

C6 Ngón cái T12 Đường nối trung điểm 2 dây chằng bẹn

C7 Ngón giữa L1 Giữa T12 – L2

T1 Mặt trước trong cánh tay L3 Ngay trên xương bánh chè

KHÁM PHẢN XẠ

C6 – C7 Cơ duỗi cổ tay

FRANKEL SCALE

COMPLETE CORD INJURY

• Mất hoàn toàn vận động và cảm giác.

• Phân biệt với choáng tủy

BULBOCAVERNOSUS REFLEX

• Spinal shock

• Neurogenic shock

BROWN – SÉQUARD SYNDROME

• Cùng bên: liệt vận động, cảm giác sâu

• Đối bên: mất cảm giác đau nhiệt,

• Hội chứng thường do vết thương gây ra bởi bạch khí

ANTERIOR CORD SYNDROME

• Do tổn thương 2/3 trước của tủy sống

• Liệt vận động, giảm/mất cảm giác đau nhiệt, bảo tồn cảm giác sâu.

POSTERIOR CORD SYNDROME

• Tổn thương ít gặp Mất cảm giác nông, sâu nhưng bảo toàn về vận động.

CENTRAL CORD SYNDROME

• Thường gặp trong tổn thương tủy cổ.

• Chi trên > chi dưới, mất cảm giác đau nhiệt 2 bên ở một vài khoanh da kế cận

CAUDA EQUINA SYNDROME

• Tổn thương dưới tủy sống.

• Liệt vận động, rối loạn cảm giác vùng hội âm, mất PX hậu môn, rối loạn cơ tròn

PLAIN X-RAY

• Đối với CS cổ: thẳng, nghiêng, chếch, há miệng, lấy đến C7-T1 Chỉ định cho những BN có tr/ch sau CT ở vùng cổ.

• Đối với CS lưng và thắt lưng: thẳng và nghiêng

– Tai nạn giao thông , té cao ≥ 06 feet.

– Than đau lưng.

PLAIN X-RAY

COMPUTED TOMOGRAPHY SCANNER

• CT là một phương tiện chính đánh giá bệnh nhân CTCS CT không chỉ phát hiện gãy cột sống mà còn xác định các mảnh xương di lệch, mức độ chèn ép ống sống, tổn thương cột sau và đánh giá tổn thương phần mềm cạnh cột sống

• Yêu cầu chụp CT ở tầng có xương bất thường hoặc có khiếm khuyết thần kinh, chụp những lát cắt mỏng (1,5 - 3mm) qua vùng nghi ngờ tổn thương để đánh giá chi tiết thương tổn

COMPUTED TOMOGRAPHY SCANNER

MAGNETIC RESONANCE IMAGING

• Những lợi ích chính của MRI là có độ phân giải cao hơn CLĐT, cắt được 3D, thấy hình ảnh tủy sống, rể Hạn chế là BN cần hồi sức đặc biệt, BN mang dụng cụ ảnh hưởng từ

• MRI cấp cứu được chỉ định

• Tổn thương tủy không hoàn toàn

• Có khiếm khuyết thần kinh tiến triển

• Tổn thương thần kinh không giải thích được trên phim X – quang hoặc CT tiêu chuẩn

MAGNETIC RESONANCE IMAGING

• MRI không cấp cứu để đánh giá dây chằng, phần mềm cạnh sống trong những trường hợp nghi ngờ Khuyến cáo nên chụp MRI sau 48 –

72 chấn thương Chỉ định:

– Không chắc chắn chẩn đoán trên phim plain x-ray– Bệnh nhân đau, hạn chế vận động không thể cúi, gập được

– BN mê

SƠ CỨU

• Mục đích bất động là tránh những cử động không cần thiết, khuyến cáo tất cả những BN CTCS cần phải được bất động tại hiện trường, càng sớm càng tốt.

SƠ CỨU

HEMLET REMOVAL

KHUNG CỐ ĐỊNH

XỬ TRÍ CẤP CỨU

METHYLPREDNISOLON

PHẪU THUẬT

• Làm cứng chẩm cổ: gãy C0 type III, trật C0 – C1

• Buộc vòng cung sau C1 và C2: gãy mỏm nha, gãy trật C1 – C2, vững kém, khớp giả cao

• Vis qua khớp C1 – C2 đường cổ sau: gãy mỏm nha, gãy trật C1 – C2, vững cao, đơn giản, an toàn

• Vis qua khối C1 và cuống C2: gãy trật C1 – C2

• Vis cố định mỏm nha đường cổ trước

• Nẹp vis C2 – C3 đường cổ trước: gãy hangman type

II – III

PHẪU THUẬT

– Lối sau: thương tổn cài khớp, khó nắn chỉnh bằng lối trước hoặc có nguyên nhân chèn ép từ phía sau.

PHẪU THUẬT

GÃY CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG

• Phương pháp làm cứng lối sau: laminectomy + làm cứng theo Roy – Camille.

• Phương pháp làm cứng lối trước: corpectomy

và làm cứng.

• Kết hợp cả 2 lối

ANTERIOR APPROACH

PHẪU THUẬT

Khi nào làm lối trước, khi nao làm lối sau?

Khi nào làm lối trước, khi nao làm lối sau?

BIẾN CHỨNG

– Biến chứng hô hấp: liệt hoành, viêm

phổi, thuyên tắc phổi

– Tiêu hóa: loét dạ dày – tá tràng do

stress

– Tiết niệu: nhiễm trùng tiểu và viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến, nhiễm trùng huyết Cần theo dỏi và vô khuẩn khi đặt sonde tiểu

– Da: loét do tì đè, cần thay đổi tư thế xoa bóp, giường xoay

– Rối loạn tâm thần thường gặp trong

bệnh nhân CTTS nặng