PGS TS hoang quoc hoa phoi hop thuoc trong dieu tri THA

PGS TS Hoàng Quốc Hòa Giám Đốc BV Nhân Dân Gia Định Điều trị tăng huyết áp: XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC HIỆN NAY & MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT CỦA TĂNG HUYẾT ÁP 1 Phú Quốc, Tháng 6

PGS TS Hoàng Quốc Hòa Giám Đốc BV Nhân Dân Gia Định

Điều trị tăng huyết áp:

XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC HIỆN NAY & MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT

CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

1

Phú Quốc, Tháng 6/2013

Attributable mortality in millions (total: 55,861,000)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

BMI = body mass index; BP = blood pressure

Năm 2000: 972 million people Năm 2025: 1.56 billion people Global burden of HTN

Phân loại tăng huyết áp

3

HA tâm thu (mm Hg)

HA tâm trương

(mm Hg)

Harrison’s 2012, p.2047

Điều trị THA – Thay đổi lối sống

4

Harrison’s 2012, p.2054

Mỡ bảo hòa

≤ 1 đơn vị rượu/ngày/nữ

DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension

1 đơn vị rượu = 40ml rượu mạnh = 150ml rượu vang = 350ml bia

Khoảng 70% bệnh nhân được điều trị

không đạt huyết áp mục tiêu

Yêu cầu của thuốc điều trị tăng huyết áp hiện đại

Sinh lý bệnh tăng huyết áp rất phức tạp

Không có thuốc hạ áp nào đơn cơ chế là đủ để kiểm

soát huyết áp ở hầu hết

bệnh nhân

7

Hiệu quả của thuốc hạ huyết áp – Đơn trị

Law MR, et al BMJ 2003

Mức hạ huyết áp (mmHg) Liều chuẩn Tăng liều gấp đôi

Average no of antihypertensive medications

UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg)

AASK (128 mmHg)

ACCOMPLISH (132 mmHg)

Initial 2-drug combination therapy

9

1 Mancia G Eur Heart J 2007;28:1462–536 by permission of Oxford University Press 2007*

2 Mancia G, et al J Hypertens 2009;27:2121–58.*

Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeans

Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

Diuretics

ACE inhibitors

CCBs

ARBs β-blockers

1-blockers

Diuretics

ACE inhibitors

CCBs ARBs

Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có

thay đổi gì theo thời gian?

10

Điều trị tăng huyết áp

11

Figure 7-6 Proposed simplified treatment algorithm for hypertension therapy BP, Blood pressure; LVH, left ventricular

hypertrophy; MI, myocardial infarction; TIA, transient ischemic attack

(Figure © L.H Opie, 2012.)

Phối hợp thuốc hạ huyết áp tâm trương

12

Figure 7-4 Predicted effects of reduction of diastolic blood pressure (DBP) Half-doses of three drugs could improve DBP and reduce

coronary heart disease (CHD) and stroke better than standard doses of single drugs according to a meta analysis of 147 studies

(Data from , et al Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147

randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies Br Med J 2009;338:b1665.)

Phối hợp thuốc hạ huyết áp tâm thu

13

Figure 7-5 Predicted effects of reduction of systolic blood pressure (SBP) Half-doses of three drugs could improve SBP and reduce

coronary heart disease (CHD) and stroke better than standard doses of single drugs according to a metaanalysis of 147 studies

(Data from , et al Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147

randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies Br Med J 2009;338:b1665.)

Các hướng dẫn hiện hành nhìn nhận phối hợp thuốc là cần thiết đối

với đa số bệnh nhân để đạt mục tiêu HA

• Hướng dẫn JNC 7 1 :

Đa số bệnh nhân tăng HA cần ≥ 2 thuốc điều trị tăng HA để đạt mục tiêu

kiểm soát HA hữu hiệu

Xem xét khởi trị bằng 2 thuốc khi HA bệnh nhân cao hơn HA mục tiêu ≥

20/10 mm Hg.

• Hướng dẫn ESH/ESC 2 :

‘Ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy ở tuyệt đại đa số bệnh nhân tăng HA, việc kiểm soát HA hữu hiệu chỉ có thể đạt được bằng phối hợp ít nhất 2 thuốc.’

ESH = European Society of Hypertension

ESC = European Society of Cardiology

JNC = Joint National Committee 1Chobanian et al Hypertension 2003;42:1206–52

2 Mancia et al Blood Pressure 2009;18:308–47 14

NICE Antihypertensive Drug Treatment Algorithm

Aged <55yrs Aged ≥55yrs

at high risk of heart failure

Further Diuretic:

Consider low dose spironolactine or higher dose thiazide

15

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

AC: African or Caribbean

CCB or Diuretic BP BP Activation RAAS

Double Dose CCB or Diuretic

More RAAS Activation

Flat Dose Response Curve

Limits BP-lowering Effect of Monotherapy

Thuốc chẹn hệ Renin-Angiotensin_Aldosterone

là nền tảng của phối hợp thuốc hiện đại

Điều hòa đối lập hạn chế hiệu quả và liều đáp ứng

của thuốc hạ áp đơn trị

16

Tỷ lệ tuân thủ với thuốc điều trị tăng huyết áp

Nghiên cứu đồn hệ hồi cứu phân tích số liệu từ 62,754 bệnh nhân trong German Sickness Fund

Adapted from Hưer A et al

ƯCMC = ức chế men chuyển; ARB = chẹn thụ thể angiotensinr;

Mean (95% CI) MPR: ARBs 0.697 (95%CI:0.686–0.707); ACEIs 0.556 (0.550–0.562); beta-blockers

0.385 (0.382–0.388); CCBs 0.540 (0.531–0.548); diuretics 0.533 (0.525–0.541)

0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

0

Sự tuân thủ điều trị khi dùng ABR cao hơn so

với các nhĩm thuốc điều trị THA khác

19

Tỷ lệ bệnh nhân ngưng thuốc điều trị THA

Diuretic

ARB

β-blocker

CCB α-blocker

ACEI

Odds ratio for persistence Favors persistence Favors discontinuation 0.3

Elliott W J Clin Hypertens 2007;9:A210 20

Nguy cơ đái tháo đường ít nhất khi dùng ARB

Phân tích gộp số liệu của 22 TNLS (143.153 bệnh nhân)

(Elliott WJ, Meyer PM Lancet 2007; 369: 201-207) 21

ARB giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim tương tự ACEI

(Phân tích gộp số liệu của 6 TNLS (49.924 bệnh nhân)

(Gianpaolo Reboldi et al I Hypertens 2008, 36:1282-1289) 22

ARB giảm nguy cơ đột quỵ tốt hơn so với ACEI

(Phân tích gộp số liệu của 6 TNLS (49.924 bệnh nhân)

(Gianpaolo Reboldi et al I Hypertens 2008, 36:1282-1289) 23

Lợi điểm của chẹn thụ thể (ARB) so với ƯCMC

 Dung nạp tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn  tỷ lệ bệnh nhân tuân trị cao nhất

 ARB bảo vệ tim mạch tương đương ƯCMC

nhưng tốt hơn ƯCMC trong việc giảm đái tháo đường mới mắc và đột quỵ

• ARB giảm nguy cơ Alzeimer do giảm tích tụ

amyloid não so với các thuốc khác

24

PHỐI HỢP ĐÔI THUỐC HẠ ÁP

RAAS BLOCKADE

CCB Diuretic

25

Thuốc chẹn hệ RAA là nền tảng kết hợp thuốc làm giảm tác dụng phụ cuả thuốc hạ áp khác

Giảm tác dụng phụ hạ kali máu của lợi tiểu

Bệnh nhân hạ kali máu

(Serum potassium <3.5 mmol/L)

Data shown are from a pooled analysis involving the safety populations from several clinical studies of

Valsartan / HCTZ (Co-DIOVAN)

12.5 mg n=269

25 mg n=266

320/12.5 mg n=1071

320/25 mg n=1067 Hydrochlorthiazide (HCTZ)

Fogari et al J Hum Hypertens 2007;21:220–4

Giảm phù ngoại vi so với CCB đơn trị

23.0

* 6.8

ACCOMPLISH (n=11,506): Phối hợp thuốc chẹn RAAS với Amlodipine có hiệu quả ngừa biến cố tim mạch

tốt hơn phối hợp thuốc chẹn RAAS +HCTZ

Thời gian đến biến cố chết/ biến chứng đầu tiên (ngày)

Jamerson K, et al N Engl J Med 2008;359:241728

Benazepril/amlodipine (552 bnhân có biến cố: 9.6%) Benazepril/HCTZ (679 bệnh nhân có biến cố: 11.8%)

HR 0.80 (95%CI 0.72–0.90); p<0.001

20%

Giảm nguy cơ tương đối

CV = cardiovascular; HCTZ = hydrochlorothiazide; RAAS = renin-angiotensin-aldosterone system

ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving

Phối hợp đôi TỐI ƯU cho hầu hết bệnh nhân THA

Aged <55yrs Aged ≥55yrs

at high risk of heart failure

Further Diuretic:

Consider low dose spironolactone or higher dose thiazide

NICE guidelines 2011

A + C*

30

NICE Hypertension Guideline CG127 (2011)

Tại sao CCB được ưu tiên hơn lợi tiểu?

quả trong điều trị tăng huyết áp trừ khi bệnh nhân đã

nhân lớn tuổi ≥75tuổi;

dễ sử dụng;

lâm sàng, đặc biệt là đột quỵ;

trội hơn phối hợp đôi A + D trong việc phòng ngừa kết cục lâm sàng

31

Đơn giản hóa phối hợp:

VIÊN PHỐI HỢP BỘ 3 THUỐC HẠ ÁP?

ARB

CCB

32

1 UKPDS BMJ 1998:317:703  13

2 Cushman et al J Clin Hypertens 2002;4:393–404

3 Jamerson et al Blood Press 2007;16:80–86

*At 5 years’ follow up

‡ At 9 years’ follow-up in patients achieving tight BP control (<150/85 mmHg)

¶ 73% of patients had BP controlled at 6 months

BP = blood pressure

Một tỉ lệ cao bệnh nhân cần ≥ 3 thuốc hạ

áp để kiểm soát được HA

NICE guidelines 2011:

Thuốc điều trị tăng huyết áp

Aged <55yrs Aged ≥55yrs

at high risk of heart failure

Further Diuretic:

Consider low dose spironolactine or higher dose thiazide

34

Phối hợp bộ 3: hạ áp hiệu quả trên bệnh nhân

chưa kiểm soát HA với phối hợp đôi

Braun N, et al J Hypertens 2009

100 110 120 130 140 150 160

Mean systolic BP

147.4

136.9 10.5 mmHg; p<0.0001

100 110 120 130 140 150 160

Mean systolic BP

148.5

137.6 10.8 mmHg; p<0.0001

Valsartan/HCTZ 320/25 mg

–29.6* –24.6 –26.3

–23.6

Phối hợp bộ 3 hiệu quả vượt trội so với phối hợp đôi

sau 2 tuần điều trị – Mức giảm HATThu

* p<0.0001 versus all other combinations

n=583 n=559 n=568

Calhoun et al Adv Ther 2009;26(11)

0 –10 –20 –30

Amlodipine/

Valsartan/

HCTZ 5/160/12.5 mg

Valsartan/

HCTZ 160/12.5 mg

Amlodipine/

Valsartan 5/160 mg

HCTZ/

amlodipine 12.5/5 mg

–39.7* –32.0 –33.5 –31.5

Phối hợp bộ 3 Amlodipine/Valsartan/HCTZ: Giảm HATThu

đáng kể so với phối hợp đôi sau 8 tuần điều trị

*p<0.0001 versus all other combinations

n=583 n=559 n=568

0 –10

Valsartan/

HCTZ 320/25 mg

Amlodipine/

Valsartan 10/320 mg

HCTZ/

amlodipine 25/10 mg

Δ 8.2 mmHg

Calhoun et al Hypertension 2009;54:32–39 38

Calhoun et al Hypertension 2009;54:32–39

Lacourciere et.al J Hypertens 2009;27(Suppl 4):S119 [Abstract]

0 –10

Valsartan/

HCTZ 320/25 mg

Amlodipine/

Valsartan 10/320 mg

HCTZ/

amlodipine 25/10 mg

TÍNH AN TOÀN: Phối hợp bộ 3 Aml/Val/HCTZ:

Các biến cố ngoại ý so với phối hợp đôi

AEs were as expected for this population and classes of drug Mostly mild and transient, with no indication of target organ toxicity

* High-dose Triple Combination Therapy with Aml/Val/HCTZ 10/320/25

Calhoun et al Hypertension 2009;54:32–39

Calhoun et al J Hypertens 2009;27(Suppl 4):S7 [Abstract]

40

VIÊN PHỐI HỢP Amlodipine/Valsartan/HCTZ KIỂM SOÁT

HUYẾT ÁP HIỆU QUẢ Ở HẦU HẾT BỆNH NHÂN :

Mức hạ huyết áp so với ban đầu

145 - <150 147.5

160 - <170 164.8

150 - <160 155.1

170 - <180 174.3

≥180 187.6 Baseline

mmHg

Results from an 8-week study in 2271 patients with moderate to severe HTN

Final SBP mmHg

Calhoun et al Adv Ther 2009;26(11 41

MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

TĂNG HUYẾT ÁP ĐẶC BIỆT

42

Tăng huyết áp ác tính

Định nghĩa: THA cấp cứu (Hypertensive Emergencies) gồm:

dấu phù gai thị

43

Washington Manual of Medical Therapeutic 2010, p.6

Nguyên tắc điều trị THA ác tính

Tăng huyết áp người lớn tuổi (>60 tuổi)

Đặc điểm:

Điều trị THA người lớn tuổi

Điều trị THA người lớn tuổi

Nên lưu ý:

47

Lionel H.Opie- Drugs for the Heart 2009, p.223; 2013, p.255

ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on

Hypertension in the Elderly

48

Tăng huyết áp và thai kỳ

Phân loại: 3 loại (khi huyết áp >140/90 mmHg)

niệu, hoặc dấu TKTW Huyết áp sẽ về bình thường sau sinh 10 ngày

49

Washington 2010, p.83

Braun Wald 2012, p.1777

Điều trị THA thai kỳ

Các lưu ý cần nhớ:

cân lúc mang thai

50

Washington 2010, p.83

Điều trị THA thai kỳ

đơn hoặc phối hợp)

và ức chế thụ thể AT I (ARB)

51

Braun Wald’s Heart Disease 2012, p.1778

Lionel H.Opie- Drugs for the Heart 2013, p.258

Tăng huyết áp và Đái tháo đường

và ức chế thụ thể (ARB) Các thuốc này làm giảm

tốc độ tiến triển của suy thận

52

Opie Drugs for the Heart 2013, p.2116

J of Hyper 2009, 27:000-000 (ESH)

Tăng huyết áp ở BN nhồi máu cơ tim

(lưu ý: bệnh nhân lớn tuổi đưa huyết áp hạ từ từ)

chỉ định)

rộng, NMCT thành trước, LVEF <40% Nếu không

dung nạp ƯCMC  chuyển sang ức chế thụ thể

(ARB)

Opie Drugs for the Heart 2013, p.478-479 53

Tăng huyết áp ở BN suy tim

Hydralazine, Nitrate Kháng aldosterone

54

Washington 2010, p.83

Washington 2010 (out patients), p.53

Tăng huyết áp ở BN đột quỵ (stroke) và

thoáng thiếu máu não (TIA)

tránh đột quỵ tái phát và xuất huyết não

Ức chế men chuyển (ACEI)

Ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB) Lợi tiểu

55

Simon Rabkin – CHEP (Canadian Hypertension Education Program)

Kết luận

trị;

tốt nhất, hiệu quả hạ áp mạnh nhất, bảo vệ tim mạch nhiều nhất ;

quả vượt trội so với phối hợp đôi và là thuốc chuyển đổi cho bệnh nhân chưa đáp ứng với phối hợp đôi;

6 THA với bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt, luôn nhớ: Huyết

áp đích cần đạt, thuốc ưu tiên và thuốc chống chỉ định

56

Xin cám ơn Quý đồng nghiệp

57