Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện châu đức tỉnh bà rịa vũng tàu năm 2015

Để góp phần nâng cao hiệu quả hơn nữa trong việc sử dụng thuốc khám và điều trị cho người bệnh tại bệnh viện, đề tài: “ Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Tr

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM DUY KHANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU ĐỨC,

TỈNH BÀ RỊA VŨNG TÀU NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM DUY KHANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU ĐỨC,

TỈNH BÀ RỊA VŨNG TÀU NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Thời gian thực hiện: Từ 18/7/2016 – 18/11/2016

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa I tôi đã được Ban giám hiệu nhà trường và các thầy, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội

đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt quá trình học tập

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi lời

cảm ơn tới cô PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương, Phó Trưởng Bộ môn Quản

lý và kinh tế dược Trường đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Dược, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng tài chính kế toán, Phòng tổ chức hành Trung tâm y tế huyện Châu Đức đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khóa học, cung cấp số liệu và đóng góp ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Cuối cùng xin chân thành cảm ơn những người bạn thân, đồng nghiệp, gia đình luôn luôn động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Ngãi Giao, ngày 28 tháng 3 năm 2017

Học viên Phạm Duy Khanh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đơn thuốc và quy định kê đơn điều trị ngoại trú 3

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc 3

1.1.2 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 3

1.2 Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc 6

1.3 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam 7

1.3.1 Thực trạng sử dụng tại một số bệnh viện 7

1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại một số bệnh viện 10

1.4 Sơ lược trung tâm y tế Huyện Châu Đức 14

1.4.1 Quá trình thành lập 14

1.4.2 Cơ cấu nhân lực của BV năm 2014 14

1.4.3 Chức năng nhiệm vụ: 15

1.4.4 Mô hình tổ chức của bệnh viện 16

1.4.5 Khoa dược trung tâm y tế huyện Châu Đức 17

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 19

2.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 19

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp thu thập 23

2.2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 24

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 25

3.1.1 Thực hiện quy định về thủ tục hành chính 25

3.1.2 Chỉ tiêu về thông tin thuốc kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc 27

3.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 27

3.2.1 Thuốc được kê theo nguồn gốc xuất xứ 27

3.2.2 Số thuốc trung bình/đơn 28

3.2.3 Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện 29

3.2.4 Tỷ lệ % thuốc kê theo tên Generic 30

3.2.5 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, corticoid và kháng sinh 31

3.2.6 Tỷ lệ % đơn thuốc có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý 32

3.2.8 Sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh lý 34

3.2.9 Phối hợp kháng sinh trong kê đơn thuốc 35

3.2.10 Giá trị tiền thuốc trung bình trong một đơn 36

3.2.11 Chi phí trung bình một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 36

Chương 4 BÀN LUẬN 38

4.1 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Châu Đức tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu 38

4.2 Một số chỉ số về kê đơn 39

KẾT LUẬN 45

1.Việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú 45

2.Thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị ngoại trú 45

KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các chỉ số kê đơn của WHO 6

Bảng 1.2: Cơ cấu nhân lực bệnh viện 14

Bảng 2.1: Các biến số cần thu thập 19

Bảng 2.2: Đặc điểm phân bố nhóm bệnh của mẫu khảo sát 24

Bảng 3.1: Thực hiện quy định về thủ tục hành chính 25

Bảng 3.2: Tỷ lệ đơn thuốc cho trẻ em dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi 26

Bảng 3.3: Tỷ lệ đơn đánh số khoản 26

Bảng 3.4: Tỷ lệ đơn có/không gạch chéo chỗ còn trống 26

Bảng 3.5: Thực hiện quy định về thông tin thuốc kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc 27

Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc theo nguồn gốc 27

Bảng 3.7: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 28

Bảng 3.8: Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện 30

Bảng 3.9: Tỷ lệ đơn thuốc được kê theo tên Generic 30

Bảng 3.10: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, corticoid và kháng sinh 31 Bảng 3.11: Tỷ lệ % đơn thuốc có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý 32

Bảng 3.12: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh 33

Bảng 3.13: Sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh lý 34

Bảng 3.14: Tỷ lệ % đơn thuốc có phối hợp kháng sinh 35

Bảng 3.15: Tỷ lệ giá trị tiền thuốc trung bình trong một đơn 36

Bảng 3.16: Chi phí trung bình một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức bệnh viện 16

Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức Khoa Dƣợc trung tâm y tế huyện Châu Đức 18

Hình 1.3: Tỷ lệ khoản mục và giá trị thuốc đƣợc kê theo nguồn gốc 28

Hình 1.4: Số thuốc TB/đơn theo nhóm bệnh lý 29

Hình 1.5: Tỷ lệ đơn có kê vitamin,corticoid và kháng sinh 31

Hình 1.6: Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý 32

Hình 1.7: Các nhóm kháng sinh đƣợc kê 34

Hình 1.8: Chi phí trung bình 1 đơn thuốc theo bệnh lý 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc là một loại hàng hoá đặc biệt, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người Việc quyết định lựa chọn thuốc, đường dùng, cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng phụ thuộc vào người thầy thuốc người trực tiếp thăm khám và chẩn đoán bệnh; bệnh nhân là người thực hiện đầy đủ và đúng theo phác đồ điều trị của thầy thuốc

Để chỉ định sử dùng thuốc cho bệnh nhân an toàn, hợp lý và có hiệu quả, vai trò của người thầy thuốc là hết sức quan trọng Nó đòi hỏi người thầy thuốc phải có trình độ chuyên môn giỏi, vững vàng và phải có đạo đức nghề nghiệp Tuy nhiên trước tác động của cơ chế thị trường việc sử dụng thuốc chưa hiệu quả và không hợp lý đang là vấn đề cần báo động, cùng với sự xuất hiện của hàng loạt các loại thuốc mới và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống

y - dược tư nhân đã làm cho việc quản lý kê đơn và sử dụng thuốc ngày càng trở nên khó khăn hơn

Việc sử dụng thuốc trong bệnh viện hiện nay vẫn còn nhiều bất cập, do

có nhiều nguồn cung ứng thuốc (doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp cổ phần, doanh nghiệp nước ngoài ) với nhiều hình thức, cách tiếp thị và ưu đãi khác nhau Chất lượng thuốc đôi khi không được đảm bảo dẫn đến việc xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc diễn ra liên tục thường xuyên Việc kê đơn thuốc không đúng chỉ định, liều dùng, thời gian dùng, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê tên thuốc với tên biệt dược đã gây ra tình trạng kháng kháng sinh, lạm dụng thuốc và gây lãng phí không cần thiết Trước thực trạng

đó, Bộ trưởng BYT đã ra thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29/2/2016,quy định về kê đơn trong điều trị ngoại trú, thông tư 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh

Để góp phần nâng cao hiệu quả hơn nữa trong việc sử dụng thuốc khám và

điều trị cho người bệnh tại bệnh viện, đề tài: “ Phân tích thực trạng kê đơn

thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Châu Đức, tỉnh

Bà Rịa – Vũng Tàu năm 2015” đƣợc thực hiện với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy định hành chính trong kê đơn điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Châu Đức, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015

2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Châu Đức, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015

Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng kê đơn thuốc tại trung tâm y tế

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đơn thuốc và quy định kê đơn điều trị ngoại trú

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc

Là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh

Là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và

sử dụng thuốc

1.1.2 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Ngày 29/2/2016 Bộ trưởng BYT đã ra thông tư 05/2016/TT-BYT quy định về

kê đơn trong điều trị ngoại trú, trong đó có yêu cầu kê đơn thuốc gồm:

- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và Điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư này

- Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Không được kê vào đơn thuốc:

+ Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;

+ Thực phẩm chức năng;

+ Mỹ phẩm

Yêu cầu về hình thức kê đơn thuốc

- Người kê đơn thuốc thực hiện kê đơn thuốc cho người bệnh vào Đơn thuốc hoặc Sổ khám bệnh theo mẫu quy định và ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng,

số ngày sử dụng vào Sổ khám bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Người kê đơn thuốc ra chỉ định Điều trị bằng thuốc vào bệnh án Điều trị ngoại trú của người bệnh đồng thời kê đơn (sao chỉ định Điều trị) vào

Sổ khám bệnh của người bệnh theo mẫu quy định hoặc Sổ Điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

- Kê đơn thuốc đối với người bệnh tiếp tục phải Điều trị ngoại trú ngay sau khi kết thúc việc Điều trị nội trú:

+ Trường hợp người kê đơn thuốc tiên lượng người bệnh chỉ cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định Điều trị) tiếp vào Bệnh án Điều trị nội trú đồng thời kê đơn (sao chỉ định Điều trị) vào

Sổ khám bệnh hoặc Sổ Điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh + Trường hợp người kê đơn thuốc tiên lượng người bệnh cần tiếp tục Điều trị trên 07 (bảy) ngày thì phải chuyển sang Điều trị ngoại trú (làm bệnh án Điều trị ngoại trú) ngay sau ngày kết thúc Điều trị nội trú, việc kê đơn thuốc thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều này

- Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất theo quy định

Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc

- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các Mục in trong Đơn thuốc hoặc trong

Sổ khám bệnh hoặc Sổ Điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

- Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn

- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc

mẹ của trẻ

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc

có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

Ví dụ: đối với thuốc Paracetamol

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg

- Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg (Hapacol hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol, )

- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10)

- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

Kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn thuốc

- Đơn thuốc kê trên máy tính 01 lần, sau đó in ra và người kê đơn ký tên, trả cho người bệnh 01 bản để lưu trong Sổ khám bệnh hoặc trong Sổ Điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

- Đơn thuốc “N”, Đơn thuốc “H” thực hiện theo quy định và được in ra 03 bản tương ứng để lưu đơn

- Đơn thuốc “N” theo quy định và được in ra 06 bản tương ứng cho 03 đợt Điều trị cho một lần khám bệnh, trong đó: 03 bản tương ứng 03 đợt Điều trị lưu tại Bệnh án Điều trị ngoại trú của người bệnh; 03 bản tương ứng 03 đợt Điều trị giao cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin phải bảo đảm việc lưu đơn để triết xuất dữ liệu khi cần thiết

Thời hạn đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc

- Đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc trong thời hạn tối đa 05 ngày, kể từ ngày kê đơn thuốc

- Đơn thuốc được mua tại các cơ sở bán lẻ thuốc hợp pháp trên toàn quốc

- Thời gian mua hoặc lĩnh thuốc của đơn thuốc gây nghiện phù hợp với ngày của đợt Điều trị ghi trong đơn Mua hoặc lĩnh thuốc gây nghiện đợt 2 hoặc đợt

3 cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS trước 01 (một) đến 03 (ba) ngày của mỗi đợt Điều trị (nếu vào ngày nghỉ Lễ, Tết, thứ bảy, chủ nhật thì mua hoặc lĩnh vào ngày liền kề trước hoặc sau ngày nghỉ)

1.2 Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc

Tổ chức Y tế thế giới – WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau

Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO

Tỷ lệ phần trăm đơn kê có TPCN

Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc

Số thuốc trung bình trong một

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc

được kê theo tên generic

Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc

được kê thuộc danh mục thuốc

thiết yếu hoặc danh mục thuốc

chủ yếu

Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát

Ngoài ra theo thông tư 21/2013/ TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động

của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm:

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Ty lệ phần trăm thuốc được kê tên generic

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu

do Bộ Y Tế ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc

- Chi phí thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm chi phí cho thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho Vitamin

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận với các thuốc khách quan

1.3 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam

lệ người dân trên 1 giường bệnh vẫn chưa được cải thiện việc cung ứng thuốc phục vụ nhu cầu điều trị được các công ty dược chủ yếu tập trung vào thị

trường bệnh viện công thông qua đấu thầu Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng chiếm 37,7% giảm nhẹ so với năm

2009 ( 38,4% ) Tỷ lệ sử dụng vitamin, dịch truyền và corticoid trong cơ cấu

sử dụng thuốc giảm so với cùng kỳ năm 2009 Vitamin giảm từ 6,5% ( năm 2009) xuống còn 4,7% ( năm 2010) Đây là tín hiệu đáng mừng trong công tác sử dụng thuốc hợp lý tuy nhiên vẫn còn một số đơn vị đặc biệt tuyến tỉnh, huyện chưa thực hiện tốt sử dụng thuốc hợp lý, gây tăng chi phí không cần thiết cho người bệnh, tăng tình trạng kháng kháng sinh

Trong thời gian tới, cần tăng cường chỉ đạo, kiểm tra, giám sát hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị, công tác bình bệnh án, phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng nhằm hạn chế việc lạm dụng kháng sinh và vitamin, nâng cao chất lượng điều trị Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng

số tiền sử dụng thuốc cao, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam

có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh còn khá phổ biến Theo báo cáo của BMI (Business Monitor International) năm 2008 Việt nam đã chi khoảng 1,1 tỷ USD cho dược phẩm Trong năm 2009, con số này tăng lên khoảng 1,2 tỷ USD do chi phí mua thuốc để phòng chống các dịch bệnh tăng lên Vào năm 2013, chi phí này sẽ tăng lên khoảng 1,7 tỷ USD Giá trị thị trường thuốc kê đơn ước đạt 1,45 tỷ USD vào năm 2013, chiếm khoảng 73,2% thị trường dược phẩm Thuốc không kê đơn sẽ đạt khoảng 529 triệu USD, chiếm khoảng 26,8% Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012, nhìn chung hệ thống sản xuất, cung ứng thuốc đã đảm bảo cung ứng đủ thuốc thiết yếu đáp ứng đủ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân, sản xuất thuốc trong nước hiện đáp ứng 47% nhu cầu về thuốc của người dân về giá trị sử dụng Mạng lưới bán lẻ rộng khắp với dân số bình quân trên 1 cơ sở bán lẻ thuốc là 2000 người Bộ y

tế tăng cường triển khai thực hiện các tiêu chuẩn thực hành tốt trong tất cả các khâu sản xuất, cung ứng, lưu thông thuốc Đến cuối năm 2011 đạt mục tiêu

100% doanh nghiệp sản xuất thuốc trong nước đạt tiêu chuẩn GMP Thông tư 08/2010/TT - BYT “Hướng dẫn báo cáo số liệu nghiên cứu sinh khả dụng/ tương đương sinh học trong đăng ký thuốc” là nỗ lực của cơ quan quản lý nhà nước nhằm nâng cao chất lượng hiệu quả điều trị của thuốc lưu hành trên thị trường [2]

Kết quả khảo sát tại bệnh viện E năm 2009 [21] cho thấy, kinh phí mua thuốc chiếm gần 50% tổng chi tiêu thường xuyên của bệnh viện Tại bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2004 đến năm 2010, tổng tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ

lệ từ 29,4% (năm 2010) đến 41,2% (năm 2007) trong tổng kinh phí bệnh viện Các báo cáo của Bộ y tế qua các năm cho thấy tiền mua thuốc của các bệnh viện tăng cả về số lượng và tỷ trọng so với tổng kinh phí các bệnh viện [6],[14] Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009, 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2009) và 58,7% (năm 2010) tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [7]

Sử dụng kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc

an toàn, hợp lý Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện, kinh phí mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng Kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy, từ năm

2007 đến năm 2009, kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ không đổi, từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện

đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh và 17 bệnh viện huyện/ quận) đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh ở 3 tuyến bệnh viện trung bình là 32,5%, trong

đó cao nhất là ở các bệnh viện tuyến huyện (43,1%) và thấp nhất tại các bệnh viện tuyến trung ương (25,7%) [15] Cũng trong năm 2009, theo một thống kê của Bộ Y tế từ các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc của một số bệnh viện,

tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình tại các bệnh viện chuyên khoa trung ương (21 bệnh viện) là 28%, tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh (15 bệnh viện) là 34% và tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (52 bệnh viện)

là 43% Tại một số bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương có đến hơn 50% giá trị tiền thuốc sử dụng phân bổ cho nhóm kháng sinh Tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương, nhóm kháng sinh chiếm đến 52,2% tổng giá trị tiền thuốc

sử dụng năm 2009 và đặc biệt, tỷ lệ này lên đến 70,3% tại bệnh viện Phổi TW

và 89% tại bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh [9],[10] Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh viện trung ương Quân đội 108 trong năm 2008 và 2009 cho thấy nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình là 26,4% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [17] Tương tự, tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2013, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [14] Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh (chiếm tỷ lệ 21,91% tiền thuốc BHYT) [19]

Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng

kháng sinh vẫn còn phổ biến

1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại một số bệnh viện

Kết quả khảo sát của Cục Quản lý khám chữa bệnh – BYT tại một số bệnh viện trong những năm gần đây cho thấy: mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị đã được sử dụng từ 0-10 thuốc, trung bình là 3,63±1,45 thuốc

Qua một số nghiên cứu ở một số bệnh viện trên thế giới cho thấy sai sót phổ biến là viết tắt không phù hợp, tiếp sau đó là tính sai liều, nguyên nhân

thường là do chữ khó đọc, với đơn viết tay, một nửa số thuốc có sai sót y khoa, 1/5 số đơn có thể gây hại , 82% có từ 1-2 sai sót, 77% không ghi cân nặng hay ghi sai, 6% không ghi ngày hay ghi sai ngày kê đơn, 38% sai sót dưới liều, 18,8% là kê quá liều, sai sót do ghi thiếu hay sai khoảng thời gian

sử dụng là 28,3% Bác sỹ chủ yếu kê thuốc theo tên thương mại, kê thuốc theo tên gốc, tên INN chỉ chiếm 7,4% [13]

Vitamin cũng là hoạt chất thường được các bác sĩ kê đơn Theo một khảo sát ở BV Tim Hà Nội năm 2010, có 35% đơn thuốc có kê Vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp các khoáng chất như Mg, Fe…và hầu như không có tình trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn [12] Một khảo sát tại Bệnh viện Nhân dân 115 cũng cho tỷ lệ tương tự là 38 % [21] Trong khi đó, tại bệnh viện đa khoa Phước Long có đến 46,3 đơn thuốc ngoại trú và 43,5 hồ sơ bệnh án có kê vitamin [23] Cũng theo một khảo sát năm 2012 tại bệnh viện TW Huế, có 15,5% số đơn có kê vitamin đối với các đơn BHYT [20]

Về việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, theo kết quả khảo sát tại BV Phổi TW năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính nên tỷ lệ thực hiện theo quy chế về ghi các thông tin về bệnh nhân và thông tin về thuốc là chưa cao Có 35% đơn khảo sát ghi rõ, đầy

đủ các thông tin về bệnh nhân như số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân nhưng còn viết tắt nhiều, 62% số đơn ghi tên thuốc theo tên hoạt chất, 83% số đơn ghi đầy

đủ, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc, 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn

sử dụng trong đơn, 100% số đơn ghi đầy đủ liều dùng, 95% số đơn ghi thời điểm dùng thuốc [11] Một nghiên cứu khác ở bệnh viện Tim Hà Nội năm

2010 cũng cho kết quả khá tương đồng với 43,5 % số đơn ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% số đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; 100% số đơn ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh nhưng viết tắt khá nhiều, 95% số đơn ghi liều dùng, thời gian dùng nhưng đa

số chưa có hướng dẫn cụ thể [12]

Kê đơn thuốc ở Việt Nam cũng nằm trong xu hướng chung của Thế Giới Mặc dù Bộ Y tế đã có nhiều văn bản qui định hết sức cụ thể từ những chi tiết nhỏ như qui trình kê đơn, tiêu chuẩn một đơn thuốc hợp lý Ví dụ như ghi tên thuốc theo đúng qui định phải là tên gốc, đối với thuốc có nhiều thành phần mới ghi tên biệt dược thông dụng Nhưng các thầy thuốc thường không nắm được qui định này hoặc biết nhưng vẫn bỏ qua Theo một cuộc khảo sát

ở thành phố Huế, với 300 đơn thuốc đã được kê, chỉ có 120 đơn thuốc có mẫu đúng qui chế lệ 37,3%, còn số đơn được kê trên các loại mẫu mã, kiểu cách không đúng qui định mà phần lớn là các tờ quảng cáo của các hãng dược phẩm [20] Cần phải lên tiếng báo động về tình trạng lạm dụng thuốc biệt dược làm ảnh hưởng đến kinh tế bệnh nhân và gia đình Không những thế còn gây ra một thị hiếu dùng thuốc không đúng, dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, thuốc corticoid, thuốc vitamin vẫn tiếp tục diễn ra Trong

số 873 báo cáo, số lượng ADR nhiều nhất vẫn là kháng sinh (449), đặc biệt

là kháng sinh nhóm batalactam (25), sau đến nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm (110), thuốc chống lao (99), thuốc thần kinh tâm thần (42), dịch truyền (33), thuốc tê-mê (16), corticoid và vitamin (11), thuốc giãn cơ (10), vaccin (9), thuốc đông y (27) [15] Trong một nghiên cứu về cung ứng steroid tại các nhà thuốc ở Hà Nội, 98% nhà thuốc nghiên cứu đều bán hoặc là prednisolon hoặc là dexamethaxon và chỉ có duy nhất một lần khách hàng được hỏi về đơn thuốc

Đơn thuốc là căn cứ để dược sĩ cung cấp thuốc, theo đó bệnh nhân sử dụng điều trị bệnh Những sai sót trong kê đơn sẽ gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân Có tới 80 - 90% thầy thuốc nghĩ rằng mỗi triệu chứng ở bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt nên đã kê đơn nhiều loại thuốc Đôi khi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của cả bệnh nhân lẫn gia đình họ muốn dùng nhiều thuốc để chóng khỏi bệnh Ngoài ra, người thầy

thuốc còn lạm dụng thuốc vì lợi ích, áp lực kinh tế, sự tác động của trình dược, các công ty dược phẩm giàu quyền lực Khi uống thuốc, ngoài tác dụng chữa bệnh, thuốc còn có khả năng gây ra những phản ứng làm xáo trộn cơ thể, đây là những tác dụng không mong muốn hay còn gọi là tác dụng phụ của thuốc Vì thế vấn đề an toàn sử dụng thuốc là trách nhiệm đặt ra cho cả bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, cơ quan quản lý dược, hãng bào chế và bản thân người bệnh Trong một nghiên cứu đánh giá chất lượng kê đơn trong điều trị tại khoa tiêu hóa của một bệnh viện tuyến thành phố cho thấy: số thuốc ít nhất được kê trong một đơn là 3, số thuốc nhiều nhất trong một đơn là 8, đơn có số tương tác lớn nhất là 3 [7] Thuốc là “con dao hai lưỡi” vì có thể gây ra những phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vông kể cả dung đúng liều, đúng quy định, các phản ứng như vậy gọi là phản ứng bất lợi Điều trị nhiều thuốc thì tần suất ADR tăng theo cấp số nhanh với số lượng thuốc trong một lần điều trị đơn Do đó, có thể nói rằng số tương tác tăng theo cấp số nhân so với số thuốc kê Mặc dù bác sĩ kê đơn là nhằm mục đích chăm sóc điều trị bệnh nhân nhưng thực tế không có loại thuốc nào khi cho dùng lại không có rủi ro của nó Thách thức chủ yếu của công tác an toàn sử dụng thuốc là làm sao giảm thiểu đến mức tối đa những tác dụng đối nghịch của thuốc

Vì vậy cần thuyết phục các thầy thuốc và cộng đồng nhận ra rằng chính hoạt động của họ trực tiếp liên quan tới sự kháng thuốc này Trên thực tế, tình trạng kháng thuốc có thể còn trầm trọng hơn so với một số số liệu khảo sát

Có những điều ai cũng biết, cũng vi phạm mà không ai xử lý Một trong những vi phạm đó là quy định kê đơn không được tuân thủ

Hiện nay, nhiều bệnh viện đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn nên đã thực hiện tốt hơn quy chế kê đơn ngoại trú Một nghiên cứu can thiệp tại BV Nhân dân 115 cho thấy việc áp dụng kê đơn điện tử đã cải thiện rõ rệt chất lượng

kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Số đơn ghi thiếu thông tin về bệnh nhân đã giảm từ 98% xuống còn 33,6%, các thông tin về họ, tên, tuổi, giới tính, giảm từ

96,25 đến không còn (0%) Các sai sót về ghi chỉ định, tên hoạt chất và tên thuốc

đã đƣợc hạn chế tối đa (0%) khi áp dụng kê đơn điện tử Tỷ lệ đơn ghi thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc giảm từ 54% xuống còn 33,5% [22]

1.4 Sơ lƣợc trung tâm y tế Huyện Châu Đức

1.4.2 Cơ cấu nhân lực của BV năm 2014

Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực bệnh viện

Trung tâm y tế Huyện Châu Đức là bệnh viện hạng III, bệnh viện có đội ngũ y, bác sỹ đa số học liên thông, còn trẻ nhưng đầy nhiệt huyết Với nỗ lực phấn đấu không ngừng cũng như tinh thần trách nhiệm hết lòng vì người bệnh Ban Giám đốc và toàn thể công chức, viên chức bệnh viện trong mấy năm qua bệnh viện đã đi vào hoạt động và ngày càng phát triển Cán bộ dược chiếm tỷ lệ thấp 6,8 % so với toàn bệnh viện

Tỷ lệ dược sĩ đại học trên tổng bác sĩ trong toàn bệnh viện là 6.2 % tỷ lệ này còn rất thấp

Tỷ lệ cán bộ có trình độ chuyên môn (bác sĩ, dược sỹ đại học, sau đại học) chiếm tỷ lệ 23.2 % Tỷ lệ bác sĩ sau đại học 8.2 %

Số lượng y tá điều dưỡng, hộ lý chiếm tỷ lệ cao

1.4.3 Chức năng nhiệm vụ:

1.4.3.1 Chức năng:

Bệnh viện là đơn vị sự nghiệp y tế trực thuộc Sở y tế tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, có chức năng khám bệnh, phòng bệnh, chữa bệnh cho nhân dân trong và ngoài huyện

Bệnh viện là đơn vị có tư cách pháp nhân, có trụ sở riêng, có con dấu và được mở tài khoản tại kho bạc nhà nước

1.4.3.2 Nhiệm vụ:

Khám chữa bệnh, phòng bệnh cho nhân dân trên địa bàn:

Trực tiếp khám, cấp cứu, điều trị cho người bệnh trên địa bàn tỉnh Tham gia khám sức khỏe định kì tiếp nhận cấp cứu, sơ cứu tai nạn chấn thương, các bệnh khác khi có yêu cầu và chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện

đa khoa

Chỉ đạo tuyến Lập kế hoạch và tổ chức công tác chỉ đạo tuyến, thường xuyên kiểm tra hoạt động ở các trạm y tế xã, thực hiện sơ kết tổng kết theo định kì Quản lý kinh tế: có kế hoạch sử dụng các nguồn lực, kinh phí đạt hiệu

quả Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định thu chi ngân sách, khen thưởng kỷ luật đối với cán bộ, viên chức và thực hiện các chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của pháp luật

1.4.4 Mô hình tổ chức của bệnh viện

1.4.5 Khoa dược trung tâm y tế huyện Châu Đức

1.4.5.1.Vị trí

Khoa Dược là khoa chuyên môn nằm trong khối cận lâm sàng, do giám đốc bệnh viện trực tiếp quản lý, điều hành Khoa dược tham gia công tác khám chữa bênh, chăm sóc sức khỏe nhân dân

Trong bệnh viện, khoa Dược là tổ chức cao nhất đảm nhận mọi công việc về dược không chỉ có tính chất thuần tuý của một chuyên khoa, mà còn thêm tính chất của một bộ phận quản lí nhằm góp phần nâng cao hiệu quả và đảm bảo an toàn trong khám chữa bệnh, nhất là trong sử dụng thuốc Khoa Dược nằm trong khối cận lâm sàng và là nơi thực thi chính sách quốc gia về thuốc

1.4.5.2.Chức năng

Khoa dược có chức năng quản lý và tham mưu cho giám đốc bệnh viện

về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn hợp lý của bộ y tế quy định tổ chức và hoạt động của khoa dược thông tư 22/2011/TT-BYT ban hành 10/06/2011

Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại

các khoa trong bệnh viện

Phối hợp với các khoa lâm sàng theo dõi kiểm tra giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

Tham gia hội chẩn khi có yêu cầu Tham gia theo dõi kinh phí sử dụng thuốc Quản lý hoạt động của nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định

1.4.5.3 Mô hình tổ chức khoa dược:

Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức Khoa Dược trung tâm y tế Huyện Châu Đức

TRƯỞNG KHOA

NGHIỆP

VỤ DƯỢC

THỐNG KÊ DƯỢC

DƯỢC LÂM SÀNG THÔNG TIN THUỐC

KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG THUỐC

KHO

KHO CHẴN

KHO CẤP PHÁT

SÀNG

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: đơn thuốc ngoại trú

Tiêu chuẩn lựa chọn: Đơn thuốc được kê cho bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Châu Đức

Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc không có BHYT Các đơn thuốc bệnh huyết áp, tiểu đường, đông y và trường hợp cần chuyển lên tuyến trên sau khi khám chữa bệnh tại trung tâm y tế huyện Châu Đức

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến hành thu thập đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm

y tế huyện Châu Đức từ tháng 08 đến tháng 12 năm 2015 để đánh giá tình hình kê đơn thuốc ngoại trú thông qua các chỉ số kê đơn, chỉ số đánh giá thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú

Sử dụng kỹ thuật thu thập số liệu là hồi cứu thông tin sẵn có; thông tin thứ cấp: đơn thuốc

2.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập

Đơn có ghi đầy

Phụ lục 1

chỉ ghi tên bệnh nhân Đơn có ghi/không

nhân

Có: Đơn ghi tuổi bệnh nhân Không: đơn không ghi tuổi bệnh nhân

Biến nhị phân

Không: đơn chỉ ghi tuổi mà không ghi tháng hoặc không

có tên cha/mẹ

Biến nhị phân

Phụ lục 1

Đơn có/không ghi

chi tiết địa chỉ

bệnh nhân

Có: địa chỉ bệnh nhân đƣợc ghi chi tiết đến số nhà, thôn, xóm

Không: đơn ghi địa chỉ bệnh nhân không chi tiết

Biến nhị phân

Biến nhị phân

Biến nhị phân

Phụ lục 1

Đơn có/không

gạch chéo chỗ

còn trống

Có: đơn có gạch chéo chỗ còn trống

Không: đơn không gạch chéo chỗ còn trống

Biến nhị phân

Phụ lục 1

Số thuốc trong

đơn

Là tổng số khoản mục thuốc đƣợc kê trong đơn

Thuốc đa thành phần là thuốc có từ 2 hoạt chất có tác dụng dƣợc lý khác nhau trở lên

Biến phân loại

Không: Thuốc đƣợc kê nằm ngoài danh mục thuốc bệnh viện

Biến nhị phân

Phụ lục 1