Phân tích sử dụng thuốc trong đơn ra viện có đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện 71 trung ương

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn bệnh mạn tính, không thể được điều trị khỏi, do vậy mục tiêu điều trị của bệnh là giảm triệu chứng của bệnh, làm giảm đến mức tối đa những ảnh hưởng c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

- -

LÊ VĂN NGUYÊN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐƠN RA VIỆN CÓ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

- -

LÊ VĂN NGUYÊN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐƠN RA VIỆN CÓ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Thúy Vân

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, động viên và giúp đỡ tận tình từ các thầy cô, gia đình và

bạn bè Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS Phạm Thị

Thúy Vân - Phó Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội; là

người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn

Đồng thời tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TTƯT.BSCKII.Lê Xuân Sánh – Giám đốc bệnh viện 71 trung ương cùng tập thể khoa Dược, phòng Kế hoạch Tổng hợp bệnh viện 71 trung ương, ThS.Nguyễn Tứ Sơn – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện và giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban Giám hiệu cùng toàn thể các cán bộ Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có thể lĩnh hội những kiến thức quý giá về ngành Dược trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh, động viên tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cám ơn!

Hà Nội, ngày 31 tháng 3 năm 2016

Học viên

Lê Văn Nguyên

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm về COPD 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Gánh nặng kinh tế và xã hội của COPD 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ 6

1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD 6

1.2.1 Chẩn đoán xác định bệnh COPD 6

1.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng của COPD giai đoạn ổn định 7

1.2.3 Chẩn đoán đợt cấp COPD 9

1.3 Nguyên tắc điều trị COPD 10

1.3.1 Quản lý COPD ở giai đoạn ổn định 10

1.3.2 Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD 13

1.4 Các nhóm thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định 14

1.4.1 Thuốc giãn phế quản 14

1.5 Vai trò và những dụng cụ dùng để sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 18

1.5.1 Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 18

1.5.2 Nghiên cứu về sai sót trong sử dụng dụng cụ hít 20

1.5.3 Một số loại dụng cụ hít dùng trong điều trị COPD hiện nay 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.1 Các đặc điểm của bệnh nhân COPD 28

3.1.2 Các đặc điểm về bệnh lý COPD 29

3.2 Phân tích thành phần đơn ra viện của bệnh nhân 30

3.2.1 Các nhóm thuốc có trong đơn ra viện của bệnh nhân 30

3.2.2 Nhóm thuốc giãn phế quản 31

3.2.3 Nhóm thuốc glucocorticoid 34

3.2.4 Nhóm thuốc kháng sinh 35

3.3 Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng 37

3.3.1 Tỷ lệ sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn kê 37

3.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bình hít MDI và DPI của bệnh nhân 37

3.3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng bình hít của bệnh nhân 43

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Bàn luận về các đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 46

4.1.1 Các đặc điểm của bệnh nhân COPD 46

4.1.2 Các đặc điểm về bệnh lý COPD 47

4.2 Bàn luận về phân tích thành phần đơn ra viện của bệnh nhân 48

4.2.1 Các nhóm thuốc có trong đơn ra viện của bệnh nhân 48

4.2.2 Nhóm thuốc giãn phế quản 48

4.2.3 Nhóm thuốc glucocorticoid 49

4.2.4 Nhóm thuốc kháng sinh 50

4.3 Bàn luận về đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn của bệnh nhân và các yếu tố ảnh hưởng 50

4.3.1 Bàn luận về kỹ thuật sử dụng bình hít MDI và DPI của bệnh nhân 50

4.3.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng bình hít của bệnh nhân 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính )

BN

ERS

: :

Bệnh nhân European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu Âu) FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler

:

:

: : :

Chỉ số Tiffeneau Foreed expiratory volume in one second (Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên) Foreed vital capacity

(Dung tích sống thở mạnh) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Glucocorticoids

Metered Dose Inhaler (Bình hít định liều) Dry Powder Inhaler (Bình hít bột khô) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) HPPQ

:

:

:

: :

:

Hồi phục phế quản Long - acting anticholinergic (Kháng cholinergic tác dụng kéo dài) Short - acting anticholinergic

(Kháng cholinergic tác dụng ngắn) Long – acting beta2-agonist (Kích thích beta2 tác dụng kéo dài) Short – acting beta2-agonist

(Kích thích beta2 tác dụng ngắn) Inhaled Corticoids (Corticoids dạng hít) Phosphodiesterase type 4 inhibitor (Ức chế Phosphodiesterase-4) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn 7

Bảng 1.2: Đánh giá nguy cơ đợt cấp COPD 7

Bảng 1.3: Phân nhóm mức độ nặng của bệnh nhân COPD 9

Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định 11

Bảng 1.5: Thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định[7] 12

Bảng 1.6: Lựa chọn thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định[7] 12

Bảng 2.1 Định nghĩa các mức độ kỹ thuật sử dụng bình hít 27

Bảng 3.1: Các đặc điểm của bệnh nhân COPD 28

Bảng 3.2: Các đặc điểm về bệnh lý COPD 29

Bảng 3.3: Khảo sát các nhóm thuốc có trong đơn ra viện của bệnh nhân 30

Bảng 3.4: Các nhóm thuốc giãn phế quản được kê trong đơn 31

Bảng 3.5: Các kiểu phối hợp các thuốc thuốc giãn phế quản (N=91) 32

Bảng 3.6: Các yếu tố ảnh hưởng tới lựa chọn thuốc giãn phế quản (N=91) 33

Bảng 3.7: Khảo sát tình trạng kê glucocorticoid trong đơn 34

việc kê đơn corticoid dạng uống (N=91) 35

Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn corticoid và việc kê đơn corticoid dạng uống (N=91)………35

Bảng 3.9: Tỷ lệ kháng sinh trong đơn ngoại trú 36

Bảng 3.10: Tổng thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân 36

Bảng 3.11: Tỷ lệ các dạng thuốc hít có trong đơn kê 37

Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng MDI 38

Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng DPI 39

Bảng 3.14: Số lượng sai sót khi sử dụng dụng cụ hít 40

Bảng 3.15: Số lượng sai sót ở các bước quan trọng 41

Bảng 3.16: Kỹ thuật sử dụng bình hít của nhóm BN nghiên cứu 43

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng MDI 44

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng DPI………… 44

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Phân nhóm bệnh nhân COPD qua đánh giá toàn diện 8 Hình 3.1 Biểu đồ số lượng sai sót của bệnh nhân khi sử dụng bình hít 41

Hình 3.2 Biểu đồ số sai sót ở các bước quan trọng của bệnh nhân khi sử dụng

bình hít 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease) bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây và đến ngày nay đã trở thành một trong những nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong hàng đầu trên thế giới Năm 1990 tỷ lệ tử vong do COPD đứng hàng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và được dự đoán là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020.Theo WHO năm 2007 có khoảng 210 triệu người mắc COPD, đến năm 2014 ở trên toàn thế giới đã có tới khoảng 600 triệu người mắc COPD_một sự gia tăng vô cùng nhanh chóng[24] Ở Việt Nam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở vào khoảng 2,2% dân số cả nước [17]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn bệnh mạn tính, không thể được điều trị khỏi, do vậy mục tiêu điều trị của bệnh là giảm triệu chứng của bệnh, làm giảm đến mức tối đa những ảnh hưởng của bệnh tới chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ bệnh tiến triển nặng hơn, giảm nguy cơ tái phát các đợt cấp nặng từ đó giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân [24]

Với những bệnh nhân điều trị nội trú đợt cấp, mục tiêu điều trị tại viện là điều trị khỏi đợt cấp và phòng tránh các đợt cấp tiếp theo có thể xảy ra Bởi vậy, sau khi bệnh nhân điều trị đợt cấp luôn cần phải đánh giá lại mức độ, giai đoạn của bệnh và phải được kê đơn thuốc để điều trị ngoại trú tại nhà phù hợp với mức độ của bệnh nhằm kiểm soát có hiệu quả tình trạng bệnh lý Tuy nhiên, việc điều trị tại nhà luôn cần sự tuân thủ nghiêm túc của bệnh nhân đối với hướng dẫn của bác sĩ về cách sử dụng các thuốc có trong đơn thì mới có thể đạt được hiệu quả điều trị như mong muốn Các nghiên cứu cho thấy việc tuân thủ đúng của bệnh nhân cũng gặp rất nhiều khó khăn do việc sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau, cách sử dụng khác nhau, thời gian sử dụng khác nhau đối với từng loại, nhất là việc sử dụng các thuốc dạng hít đòi hỏi có kỹ thuật sử dụng các dụng cụ tương ứng Do đó để đảm bảo khả năng điều trị

hiệu quả và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh nhân hoặc người chăm sóc trực tiếp cần phải có hiểu biết và kiến thức nhất định về bệnh và cách sử dụng các loại thuốc chữa bệnh này

Bệnh viện 71 trung ương là bệnh viện hạng I chuyên khoa Lao và bệnh Phổi trực thuộc Bộ Y tế đóng tại địa bàn tỉnh Thanh Hóa, Bệnh viện được giao nhiệm vụ khám chữa bệnh và chỉ đạo tuyến chương trình chống lao quốc gia khu vực miền Trung và Tây Nguyên Hiện nay, hàng năm bệnh viện đang điều trị cấp cứu đợt cấp COPD cho hàng trăm bệnh nhân mỗi năm Tháng 9 năm 2015 bệnh viện đã có quyết định thành lập đơn vị tư vấn, quản lý bệnh nhân Hen và COPD ngoại trú Bởi vậy nhu cầu nâng cao chất lượng đơn kê ngoại trú và nâng cao kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng xịt hít cho bệnh nhân

là ngày càng lớn Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích sử dụng

thuốc trong đơn ra viện có đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện 71 trung ương”

với các mục tiêu sau:

1 Phân tích sử dụng thuốc trong đơn kê tại thời điểm ra viện cho bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại bệnh viện 71 TW

2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn kê ở thời điểm ra viện của bệnh nhân điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện 71 TW

“COPD là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới các phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại Các đợt cấp và bệnh mắc kèm góp phần vào mức độ nặng của mỗi bệnh nhân”.[24]

(AST/ERS-2005) :

“Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị được, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá.[19]

1.1.2 Dịch tễ học

COPD là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong trên toàn thế giới, ngoài ra bệnh còn gây ra gánh nặng đáng kể và ngày càng tăng về cả hai mặt kinh tế và xã hội Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong khác nhau giữa các quốc gia và giữa các nhóm đối tượng khác nhau trong một quốc gia Hiện nay trên toàn

thế giới có khoảng 600 triệu người mắc COPD, tỷ lệ và gánh nặng của COPD được dự báo sẽ tăng trong những thập kỷ tới do phải tiếp xúc liên tục với yếu

tố nguy cơ COPD và cơ cấu tuổi thay đổi của dân số thế giới (với nhiều người sống lâu hơn và do đó thể hiện những ảnh hưởng lâu dài của việc tiếp xúc với các yếu tố rủi ro của COPD) Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu được thực hiện tại 28 quốc gia từ năm 1990 đến năm 2004 và một nghiên cứu khác từ Nhật Bản, cung cấp bằng chứng cho thấy sự phổ biến của COPD là do hút thuốc và tỷ lệ mắc bệnh ở những người hút thuốc cao hơn đáng kể ở người không hút thuốc, ở những người trên 40 tuổi nhiều hơn những người dưới 40 tuổi, và ở nam nhiều hơn ở phụ nữ Các điều tra về bệnh phổi tắc nghẽn ở Mỹ Latin đã cho thấy trong mỗi quốc gia, tỷ lệ COPD tăng dần theo tuổi, với tỷ lệ cao nhất nằm ở những người trên 60 tuổi, dao động trong tổng dân số từ mức thấp 7,8% ở thành phố Mexico, Mexico đến cao nhất là 19,7% ở Montevideo, Uruguay Trong tất cả các thành phố/quốc gia tỷ

lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn đáng kể hơn so với phụ nữ [24]

Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ COPD toàn quốc năm 2010 cho kết quả: tỷ lệ mắc COPD chung là 2,2% dân số, trong đó nam là 3,4%, nữ 1,1%

Tỷ lệ mắc bệnh ở người trên 40 tuổi là 4,2%, cao hơn rõ rệt so với nhóm tuổi dưới 40 [17] Theo báo cáo năm 2014 của Bộ Y tế về gánh nặng bệnh tật của các bệnh không lây nhiễm, ở Việt Nam bệnh phổi mạn tính là một trong 5 nhóm bệnh không lây nhiễm chiếm tỷ trọng lớn về gánh nặng bệnh tật và gánh nặng tử vong Những bệnh phổ biến nhất trong nhóm bệnh này là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn (hen phế quản), dị ứng đường hô hấp, bệnh phổi nghề nghiệp Tỷ lệ hiện mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ước tính

là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [5]

Trong khi đó, qua các nghiên cứu cho thấy, chi phí điều trị cho COPD cao hơn hẳn chi phí điều trị hen, lao, viêm phổi Hơn nữa, COPD ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, hạn chế khả năng thực

hiện các hoạt động thường ngày, với các biểu hiện thường xuyên như: ho, khạc đờm mỗi sáng; khó thở khi gắng sức; lo lắng, mỏi mệt; suy giảm các cơ quan chức năng và dễ bị suy hô hấp dẫn tới tử vong trong một đợt kịch phát của bệnh Tỷ lệ tử vong do COPD tăng chủ yếu là do sự gia tăng của việc hút thuốc, giảm tử vong do các nguyên nhân phổ biến khác gây chết người (ví dụ như bệnh thiếu máu cục bộ, các bệnh truyền nhiễm…), và sự lão hóa của dân

số thế giới.[24]

1.1.3 Gánh nặng kinh tế và xã hội của COPD

COPD gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể Trong Liên minh châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của các bệnh hô hấp được ước tính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, trong đó COPD chiếm 56% (38.6 tỷ Euro) của chi phí này trong các bệnh đường hô hấp Tại Hoa Kỳ ước tính chi phí dành cho điều trị COPD là 29,5 tỷ đô la và các chi phí trực tiếp là 20,4 tỷ đô la Điều trị đợt cấp COPD chiếm tỷ lệ chi phí lớn nhất trong tổng chi phí điều trị COPD, đây là một mối quan hệ trực tiếp rõ rệt giữa mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD và chi phí chăm sóc sức khỏe.[24]

Ở Việt Nam, tỷ trọng số người tử vong do bệnh không lây nhiễm tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2010 trong đó bệnh đường hô hấp mạn tính chiếm 6% Số lượng bệnh nhân tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính năm

2010 là 18598 người [5] Tuy nhiên gánh nặng bệnh tật không chỉ là tử vong

vì có những bệnh ít gây tử vong nhưng tạo ra gánh nặng do người bệnh phải sống tàn tật, báo cáo của Bộ Y tế và các đối tác năm 2014 về bệnh không lây nhiễm sử dụng đơn vị đo lường gánh nặng bệnh tật là DALY được tính bằng tổng số năm mất do tử vong sớm (YLL) và số năm tàn tật (YLD) cho thấy kết quả 63% tổng gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam năm 2010 là do các bệnh không lây nhiễm trong đó bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 3,3% tổng số DALY Tuy nhiên báo cáo trên cũng nêu ra một vấn đề đáng lưu ý là gánh nặng bệnh tật ở những bệnh đã có chương trình can thiệp cấp quốc gia chỉ chiếm 19,6%

tổng gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam, điều đó cho thấy sự quan trọng của các chương trình can thiệp và quản lý bệnh không lây nhiễm tầm quốc gia [5]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố liên quan đến môi trường: Thông thường, sự phổ biến của COPD có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá, có tới 80-90% những người mắc COPD có hút thuốc lá, mặc dù ở nhiều nước, bụi ngoài trời, bụi nghề nghiệp và ô nhiễm không khí trong nhà do phát sinh từ việc đốt củi và các nhiên liệu sinh học khác là những yếu tố nguy cơ lớn gây ra COPD [23] Yếu tố nguy cơ về gen: là thiếu hụt yếu tố alpha-1 antitrypsin gây tăng sản xuất protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di truyền Yếu tố giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỉ lệ mắc ở nam và nữ là như nhau tuy nhiên nam giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá

Yếu tố nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm chức năng hô hấp

Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém là yếu tố nguy cơ của COPD [24]

1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD

1.2.1 Chẩn đoán xác định bệnh COPD

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, chẩn đoán xác định bệnh COPD khi [7] Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có các đặc điểm sau :

Ho kéo dài Khạc đờm mạn tính

Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

- Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo chức năng thông khí, tốt nhất bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn (FEV1/FVC < 70%)

1.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng của COPD giai đoạn ổn định

1.2.2.1 Đánh giá toàn diện COPD:

Trong hướng dẫn của Bộ Y tế [7], mức độ nặng của COPD được đánh giá theo 4 yếu tố sau:

Đánh giá triệu chứng : Đánh giá mức độ khó thở bởi thang điểm mMRC

(modified Medical Research Council) và đánh giá ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở : Đo chức năng hô hấp (CNHH) để

phân loại mức độ tắc nghẽn (Bệnh nhân có FEV1/FVC<0,70)

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn

Phân giai đoạn nặng của COPD theo Hô hấp ký

Đánh giá nguy cơ đợt cấp:

Bảng 1.2: Đánh giá nguy cơ đợt cấp COPD

Đánh giá bệnh đồng mắc:

Các bệnh mắc kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện và nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp Các bệnh mắc kèm thường gặp là:

1.2.2.2 Phân loại mức độ nặng của COPD giai đoạn ổn định

Tóm lại dựa vào mức độ tắc nghẽn đường thở và triệu chứng lâm sàng, mức độ nặng của bệnh COPD giai đoạn ổn định được phân làm 4 nhóm sau[7]:

Hình 1.1 Phân nhóm bệnh nhân COPD qua đánh giá toàn diện

Bảng 1.3: Phân nhóm mức độ nặng của bệnh nhân COPD

Phân

Phân loại CNHH

[7]

1.2.3.2 Hậu quả của đợt cấp COPD

 Người bệnh được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện 1 trong 3 triệu chứng sau :

1.2.3.4 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp

 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen

thành đờm mủ

các triệu chứng khác: Ho, tiếng rít, sốt không vì nguyên nhân nào khác,

có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở nhịp tim tăng trên 20% so với ban đầu

 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi

ngày

1.3 Nguyên tắc điều trị COPD

1.3.1 Quản lý COPD ở giai đoạn ổn định

Điều trị thuốc nhằm làm giảm triệu chứng, giảm tần xuất và độ nặng đợt cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống, và khả năng gắng sức

LABA và LAMA được ưu tiên trong điều trị so với các thuốc tác dụng ngắn khi xét trên khía cạnh hiệu quả và tác dụng phụ Các thuốc hít được ưu tiên dùng hơn

ICS + thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được khuyến cáo cho những

BN có nguy cơ cao xuất hiện đợt cấp

Điều trị corticoid đơn trị kéo dài, dạng uống hoặc hít không được khuyến cáo cho BN COPD

Chất ức chế PDE4 roflumilast có thể hữu ích trong việc làm giảm tần xuất đợt cấp ở những BN có FEV1 < 50%, viêm phế quản mạn và có đợt cấp

1.3.1.2 Mục tiêu điều trị

Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng, khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trị liệu, tuy nhiên mục tiêu điều trị vẫn gồm hai mục tiêu chính là giảm triệu chứng và

Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định

Giảm triệu chứng

Giảm triệu chứng Tăng cường tập thể dục Cải thiện tình trạng sức khỏe

Giảm nguy cơ

Ngăn ngừa sự phát triển của bệnh

Dự phòng và điều trị các đợt cấp của bệnh Giảm tỷ lệ tử vong

1.3.1.3 Các điều trị chung

Bỏ thuốc lá

Giảm ô nhiễm không khí

Giảm tiếp xúc nghề nghiệp

- Khuyến cáo bệnh nhân tăng cường hoạt động thể chất.[24]

1.3.1.4 Quản lý COPD giai đoạn ổn định: điều trị thuốc

Bảng 1.5: Thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định[7]

Kháng cholinergic tác dụng ngắn

Berodual Combivent

Cường β2 adrenergic tác dụng dài

Symbicort, Seretide Seroflo, Esiflo

Bảng 1.6: Lựa chọn thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định[7]

Theophylline

ức chế phosphodiestease 4 SABA và/hoặc SAMA Theophylline

ICS +LAMA hoặc

ICS+LABA+LAMA hoặc ICS+LABA+ ức chế phosphodiestease4 hoặc LAMA+LABA hoặc LAMA+ ức chế phosphodiestease 4

Carbocystein SABA và/hoặc SAMA Theophylline

Các thuốc cụ thể và liều dùng, cách sử dụng thường được lựa chọn điều trị COPD giai đoạn ổn định được hướng dẫn đầy đủ trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.[7]

1.3.2 Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD

1.3.2.1 Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD

 Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ :

hoặc uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít

máu…)

 Điều trị đợt cấp mức độ trung bình :

 Điều trị đợt cấp mức độ nặng và rất nặng:

thuốc giãn phế quản tại chỗ và toàn thân; corticosteroids toàn thân

phế quản phối hợp) hoặc nhiều bệnh kèm theo nặng

1.3.2.2 Tiêu chuẩn ra viện của bệnh nhân điều trị đợt cấp COPD

corticoseroid dạng phun hít, khí dung

tự đi lại được

- Các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12-24 giờ

sử dụng thuốc cho bệnh nhân

đáo ở nhà: oxy, máy thở (đối với bệnh nhân thở không xâm nhập tại nhà), chuẩn bị dinh dưỡng…

1.4 Các nhóm thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định

1.4.1 Thuốc giãn phế quản

Các thuốc giãn phế quản bao gồm 3 nhóm:

 Nhóm cường β2:( β2 agonist)

hợp AMPvòng, làm giãn cơ trơn phế quản, tử cung, mạch máu và kích thích

cơ vân[2] Các thuốc của nhóm này có thể dùng đường uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, khí dung trong đó đường khí dung là đường được ưa chuộng hơn[24] Theo đường hít, khả năng lắng đọng của các tinh thể thuốc tại tổ chức phổi quyết định hiệu quả điều trị của thuốc Thuốc được hấp thụ từ trong lòng khí phế quản và tác động trực tiếp lên thụ thể β2 của tế bào cơ trơn gây giãn phế quản Vì vậy, mật độ thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh[20] Nhóm này được chia làm hai nhóm nhỏ[18][24]

- Kích thích β2 tác dụng ngắn (short acting β2 agonist- SABA):

fenoterol, salbutamol, terbutalin

- Kích thích β2 tác dụng kéo dài (long acting β2 agonist- LABA):

formoterol, salmeterol, indacaterol

Đường uống tác dụng xuất hiện tác dụng chậm hơn và tác dụng phụ nhiều hơn đường hít

- Nhìn chung ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc này dưới dạng khí dung

- Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn sau (>1/100)[3]:

Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh

Cơ xương: run đầu ngón tay

Chuyển hóa: hạ kali huyết

 Nhóm kháng cholinergic:(anticholinergic)

Có tác dụng ức chế phó giao cảm khi được phun,hít, thuốc có tác dụng chọn lọc gây giãn cơ trơn phế quản mà không ảnh hưởng đến dịch nhầy phế quản, đến các chức năng khác của cơ thể, đặc biệt với chức năng của tim mạch, mắt và ống tiêu hóa Mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng đột thuốc trong huyết tương[2][3][24]

Hoạt chất hay được sử dụng là: ipratropium, tiotropium

Chỉ nên dùng thuốc này cho những bệnh nhân nào dùng các thuốc kích thích β2 với liều thông thường mà đã bị tác dụng phụ nặng

Hiện nay có chế phẩm kết hợp giữa thuốc cường β2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic [4]:

Có nhiều bằng chứng cho thấy đối kháng thụ thể adenosin là yếu tố quan trọng chịu trách nhiệm đa số các tác dụng phụ dược lý của theophylin [3] Nhóm xanthin bao gồm: theophylin, aminophylin

Là nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp

Tác dụng không mong muốn [2][3]:

- Theophylin gây kích ứng dạ dày-ruột và kích thích hệ thần kinh trung ương với bất kỳ đường dùng thuốc nào Những tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương ở trẻ em thường nghiêm trọng hơn so với người lớn Tiêm tĩnh mạch aminophylin cho người bệnh đã sử dụng Theophylin đường uống có thể gây loạn nhịp tim chết người

- Một số tác dụng không mong muốn hay gặp (>1/100) [3]:

+ Tim mạch : nhịp tim nhanh

+ Thần kinh trung ương: tình trạng kích động, bồn chồn

+ Tiêu hóa: buồn nôn, nôn

+ Tương tác thuốc: thuốc có nồng độ trong huyết thanh giảm khi hút thuốc lá, dùng cùng với các thuốc chống co giật, rifampicin, rượu

1.4.2 Thuốc chống viêm glucocorticoids

Thuốc có tác dụng làm giảm đáp ứng viêm của đường dẫn khí và tăng đáp ứng với các catecholamin gây giãn phế quản [2]

Glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân COPD Ở giai đoạn trung bình hoặc nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại[4]

Glucocorticoid có lợi trong quản lý các đợt cấp của COPD, rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh, cải thiện chức năng của phổi, làm giảm nguy cơ tái phát và rút ngắn thời gian nằm viện [24]

Glucocorticoid đường uống và đường tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo

sử dụng trong điều trị đợt cấp của COPD, liều lượng chính xác chưa được khuyến cáo nhưng dùng liều cao sẽ gắn với nguy cơ xảy ra tác dụng phụ Liều tối ưu được khuyến cáo nên dùng trong đợt cấp là 30-40mg prednisolon/ngày

(hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày có hiệu quả và an toàn Điều trị kéo dài không có hiệu quả hơn và tăng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ [24]

Việc sử dụng glucocorticoid đường uống liều cao trong thời gian dài gây nhiều phản ứng phụ nặng nề gồm loãng xương, gãy xương, đái tháo đường, tăng huyết áp, da mỏng và dễ bầm tím, mất ngủ thay đổi cảm xúc, tăng cân Khi sử dụng glucocorticoid phải kê liều thấp nhất có thể trong thời gian ngắn nhất để tác dụng phụ ít nhất

Glucocorticoid cũng có thể sử dụng đường hít, đường hít ít có tác dụng phụ hơn uống lâu dài Một số corticoid dạng hít như: beclomethason, dipropionat (Beclovent), budesonid (Pulmicort)…[2][3][4]

Glucocorticoid hít có nhiều lợi ích điều trị bệnh nhân hen phế quản, nhưng ở bệnh nhân COPD tác dụng có lợi của glucocorticoid hít không rõ ràng như khi uống các tác dụng phụ của glucocorticoid dạng hít gồm khàn giọng, mất giọng, nhiễm nấm miệng nên cho bệnh nhân súc miệng sau khi sử dụng glucocorticoid dạng hít[1]

Trong điều trị đợt cấp của COPD có thể dùng dạng uống, dạng tiêm tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của đợt cấp[4]

1.4.3 Kháng sinh

Kháng sinh được chỉ định trong cơn cấp khi bệnh nhân có các triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo [7]

Thời gian điều trị kháng sinh từ 5-10 ngày [6]

mạn tính dựa vào tiêu chuẩn của Anthonisen, tác nhân gây đợt cấp và cân nhắc tính kháng của vi khuẩn tại địa phương.Khuyến cáo chỉ sử dụng cho đợt cấp mức độ nặng và trung bình Đường dùng kháng sinh tùy thuộc tình trạng

người bệnh có uống được không và dựa vào dược động học của kháng sinh Các phác đồ kinh nghiệm có thể sử dụng như sau:

beta-lactamase (amoxicilin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày

1g x 3 lần/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống hoặc truyền TM )

cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50mg/kg/ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM chia 2 lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM

(Lưu ý: Liều lượng ở trên cần cân nhắc điều chỉnh phù hợp theo chức năng thận của người bệnh)

thở không cải thiện ) cần phải cấy đờm làm kháng sinh đồ [6][7]

1.5 Vai trò và những dụng cụ dùng để sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

1.5.1 Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn bệnh mạn tính, không thể được điều trị khỏi, do vậy đều cần dùng thuốc kéo dài và vì vậy, cần tìm ra các biện pháp, hoặc cách dùng thuốc giúp ngăn ngừa tác dụng phụ Điều trị bằng thuốc dạng hít được phát triển trong hơn 50 năm qua, đang và sẽ còn tiếp tục trong tương lai gần, là nền tảng của việc điều trị Hen và COPD Báo cáo sớm nhất

về hiệu quả của liệu pháp hít là vào đầu thế kỷ 20 Tuy nhiên điều trị này đã không được sử dụng rộng rãi cho đến giữa thế kỷ 20 sau khi dụng cụ sử dụng

khí đẩy đầu tiên được ra đời dưới dạng bình xịt có van định liều pMDI Thật không may, xung quanh việc sử dụng lâu dài thuốc dạng hít trong điều trị vào khoảng giữa những năm 1960 và 1970 xuất hiện những trường hợp bệnh nhân hen suyễn tử vong được cho là liên quan tới việc kê đơn thuốc isoprenaline liều cao và formoterol, điều đó đặt ra câu hỏi về sự an toàn của liệu pháp hít Cho tới khi việc ra đời thuốc chọn lọc trên β2 và đặc biệt là việc đưa glucocorticoid dạng hít (ICS) tại chỗ trở thành lựa chọn điều trị cho Hen phế quản và COPD [30]

Việc dùng thuốc dạng hít giúp ngăn ngừa cơ bản việc xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc Hiệu quả ngăn ngừa tác dụng phụ của thuốc là do: thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường thở, do vậy sẽ có nồng độ cao nhất ở niêm mạc đường hô hấp, nồng độ thuốc vào máu rất thấp, trong khi, nếu dùng

ở dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch thì liều dùng khá cao, thuốc vào máu, rồi mới đến niêm mạc đường thở (Ví dụ: cùng là thuốc salbutamol, khi dùng ở dạng uống cần liều 4mg/ lần dùng, tuy nhiên, khi dùng ở liều xịt chỉ cần liều 200mcg/ lần xịt là đủ Như vậy có thể thấy: thuốc dùng dạng uống có liều gấp

20 lần dùng liều ở dạng xịt).[10]

Ưu thế của thuốc dạng hít là thông qua dụng cụ hít để nâng cao hiệu quả điều trị, giúp giải phóng hoạt chất ở phổi một cách nhanh chóng và giảm tác động toàn thân qua đó làm giảm ADR của 2 nhóm thuốc chính điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nhóm thuốc giãn phế quản và nhóm thuốc glucocorticoids là hai nhóm thuốc rất phổ biến gây ra ADR khi sử dụng dạng toàn thân[35] Có những hoạt chất dùng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chỉ có thể sử dụng ở dạng hít như formoterol, salmeterol, ipratropium bromid Tất cả các hướng dẫn điều trị hiện nay đều nhấn mạnh việc sử dụng các nhóm thuốc giãn phế quản và glucocorticoids dạng hít sử dụng các dụng cụ hít là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhờ sự tiện dụng (có thể mang theo bên mình và sử

dụng bất kỳ lúc nào), hiệu quả điều trị cao nhờ sự giải phóng dược chất nhanh

và trực tiếp vào phổi, nhờ đó dạng hít có tác dụng nhanh hơn, liều điều trị sử dụng thấp hơn so với dạng dùng toàn thân, nhờ đó mà việc sử dụng dụng cụ hít giúp hạn chế ADR hơn rất nhiều so với dạng toàn thân [30] [35]

Ngoài ra, do mật độ thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh[20] mà việc dùng thuốc dạng hít làm giảm liều thuốc khi sử dụng do đó hạn chế nồng độ thuốc trong máu và hạn chế hầu như tất cả các tác dụng phụ của thuốc

Do những ưu việt đó mà các loại thuốc dạng phun hít khí dung luôn được ưu tiên hàng đầu trong việc điều trị các bệnh mạn tính đường hô hấp như COPD và Hen

1.5.2 Nghiên cứu về sai sót trong sử dụng dụng cụ hít

Tuy rằng việc sử dụng các dụng cụ hít mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có thể sử dụng các dụng cụ này một cách đúng cách, nhất là với những nhóm bệnh nhân cao tuổi do suy giảm trí nhớ và nhóm bệnh nhân có các bệnh mắc kèm do phải sử dụng nhiều loại thuốc và đường dùng khác nhau [35]

Một tổng quan hệ thống của Joaquin Sanchis năm 2013 cho thấy [28]:

Tỷ lệ sai sót đối với các bước sử dụng bình hít định liều MDI là 0% đến 66% đối với mỗi bước, trong đó:

Tỷ lệ BN có kỹ thuật tổng thể tốt là 34,3% (N= 1317 BN nghiên cứu), tỷ

lệ BN có kỹ thuật tổng thể kém là 31,8% (N=5177 BN nghiên cứu), tỷ lệ BN

có sự phối hợp giữa các bước sử dụng kém là 33% (Với tổng số 5955 BN nghiên cứu)

Tỷ lệ sai sót trong các bước khi sử dụng bình hít bột khô DPI là từ 4% đến 66% với mỗi bước

Một nghiên cứu quan sát của M.Molimard và cộng sự năm 2003 [33] trên 3811 bệnh nhân đã được điều trị ít nhất 1 tháng với các thiết bị hít (như

pMDI, Tubuhaler (DPI), Autohaler,…) Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải trả lời ít nhất 9 bộ câu hỏi chuẩn với các dụng cụ hít (2 cho Aerolizer, 2 cho Autohaler, 2 cho Diskus, 1 cho pMDI và 2 cho Tubuhaler DPI) Tiếp đó bệnh nhân được yêu cầu sử dụng một lần dụng cụ hít như bình thường của họ sau đó được quan sát và đánh giá Kết quả nghiên cứu trên ghi nhận được tỷ

lệ phần trăm bệnh nhân sử dụng sai các bước của kỹ thuật hít sử dụng dụng cụ hít như sau:

Tỷ lệ sai sót đối với các bước sử dụng bình hít định liều MDI là 5,5% đến 37,2% đối với mỗi bước, trong đó:

Tỷ lệ BN mắc sai sót ở ít nhất 1 lỗi là 76%, tỷ lệ BN mắc sai sót ở ít nhất

1 lỗi nghiêm trọng là 28%, tỷ lệ BN hít đủ liều là 50%, tỷ lệ BN được đánh giá là thực hành tốt là 6% (Với tổng số 552 BN nghiên cứu)

Tỷ lệ sai sót đối với các bước sử dụng bình hít bột khô DPI là 0,9% đến 29,5% đối với mỗi bước, trong đó:

Tỷ lệ BN mắc sai sót ở ít nhất 1 lỗi là 54%, tỷ lệ BN mắc sai sót ở ít nhất

1 lỗi nghiêm trọng là 32%, tỷ lệ BN hít đủ liều là 70%, tỷ lệ BN được đánh giá là thực hành tốt là 24% (Với tổng số 868 BN nghiên cứu).[33]

Một nghiên cứu khác của J.C.Virchow và cộng sự năm 2008 trong việc đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc hít trên bệnh nhân cho kết quả về lỗi thường gặp trên 2 nhóm bệnh nhân đó là nhóm lần đầu sử dụng dụng cụ MDI và những bệnh nhân đã từng sử dụng dụng cụ MDI như sau[30]:

Với nhóm bệnh nhân không có kinh nghiệm sử dụng MDI trước đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất 1 lỗi sai là 59% (trên tổng số 135 BN nghiên cứu) Với nhóm bệnh nhân có kinh nghiệm sử dụng MDI trước đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi sai là 13% (trên tổng số 1038 BN nghiên cứu)

Kết quả trên cho thấy sự cải thiện đáng kể tỷ lệ sai sót trên những bệnh nhân đã có kinh nghiệm sử bình hít định liều MDI (13%) so với những bệnh nhân chưa từng sử dụng dụng cụ hít này (59%)

Điều đó cho thấy tầm quan trọng của việc phổ biến, cập nhật kiến thức liên tục cho bệnh nhân về việc sử dụng các dụng cụ xịt hít đối với những bệnh nhân phải sử dụng liên tục các dụng cụ này vì lợi ích đem lại của nó như bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính

1.5.3 Một số loại dụng cụ hít dùng trong điều trị COPD hiện nay

Các dụng cụ bình hít dùng điều trị COPD hiện nay gồm những loại sau [16][7] :

Ví dụ: Ventolin hộp xịt 200 liều/hộp (Thành phần: Salbutamol)

Ví dụ: Symbicort 160/4,5 mcg ( Gồm 2 thành phần: formoterol và budesonid)

Ví dụ: Seretide 50/250 và 50/500 (Thành phần: salmeterol và fluticasone) Những sai sót thường gặp khi sử dụng dụng cụ hít này là:

Ví dụ: Viên nang Spirava (Thành phần: tiotropium)

Ví dụ: Viên nang Spirava Respimat

Tại Bệnh viện 71 trung ương hiện nay, chỉ có hai loại dụng cụ hít được

sử dụng đó là bình hít định liều MDI (Ventolin,Asthalin,Flixotide) và bình hít bột khô DPI (Symbicort)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD tại bệnh viện 71 Trung ương ra viện trong thời gian từ ngày 01/10/2015 đến ngày 31/01/2016

Tiêu chuẩn loại trừ :

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu,

Bệnh nhân bỏ viện,

Bệnh nhân chuyển viện,

Bệnh nhân tiếp tục phải lưu lại bệnh viện do bệnh lý khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Mô tả đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu :

Bệnh nhân nhập viện được thu thập thông tin bệnh nhân trong bệnh án nhập viện và qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi ra viện (phụ lục 1) về :

độ học vấn,

lá, bệnh mắc kèm,

cách phân loại của Anthonisen được ghi nhận trong hướng dẫn của Bộ Y

- Bảng điểm CAT phỏng vấn bệnh nhân

Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1:

Phân tích sử dụng thuốc trong đơn ra viện :

giãn phế quản, nhóm thuốc corticoid, việc có hay không sử dụng corticoid đường uống với các đặc điểm bệnh nhân như: mức độ tắc nghẽn đường thở FEV1, mức độ nặng của đợt cấp, điểm CAT

trong đơn ra viện và tổng thời gian sử dụng kháng sinh Phân tích thời gian sử dụng kháng sinh theo tài liệu [6]

Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2:

Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn kê ở thời điểm ngay trước khi ra viện:

1- Xây dựng bảng kiểm để đánh giá kỹ thuật sử dụng:

Bước 1: Tham khảo tài liệu của Bộ Y tế [7] từ đó xác định 8 bước khi sử dụng bình hít định liều MDI và 8 bước sử dụng bình hít bột khô DPI

Bước 2: Tham khảo các bước qua trọng dựa trên các tài liệu[21][29][33], sử

dụng định nghĩa: “bước quan trọng là những bước mà khi thực hiện sai sẽ

ảnh hưởng tới lượng thuốc hít được vào đường hô hấp, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân”[33], xác định được các bước quan trọng khi

sử dụng MDI (5 bước) và DPI (6 bước)

Bước 3: Tham khảo ý kiến các bác sĩ điều trị, thống nhất bảng kiểm kỹ thuật

sử dụng dụng cụ MDI và DPI

Qua đó thống nhất được các bước sử dụng dụng cụ MDI và DPI như sau:

8 bước sử dụng bình hít định liều MDI (in nghiêng là bước quan trọng):

Bước 1: Mở nắp hộp thuốc

Bước 2: Lắc hộp thuốc lên xuống 2-3 nhịp (nếu tá dược HFA thì bỏ qua bước này)

Bước 3: Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới

Bước 7: Nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được

Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường, đóng nắp hộp thuốc

8 bước sử dụng bình hít bột khô DPI (in nghiêng là bước quan trọng):

Bước 1: Vặn mở nắp hộp thuốc: một tay cầm phần đế hộp thuốc (màu đỏ), tay kia cầm thân hộp thuốc, sau đó vặn thân hộp thuốc ngược chiều kim đồng hồ

để mở nắp hộp thuốc

Bước 2: Giữ tubuhaler ở vị trí thẳng đứng, đáy màu đỏ ở dưới

Bước 3: Nạp thuốc: giữ tubuhaler ở vị trí thẳng đứng, vặn phần đế qua bên phải hết mức và sau đó vặn ngược về vị trí ban đầu Bất cứ khi nào bạn nghe thấy tiếng “click” điều đó khẳng định rằng thuốc đã được nạp xong

Bước 4: Thở ra hết sức (lưu ý không được thở qua đầu ngậm)

Bước 5: Ngậm kín ống thuốc giữa hai hàm răng và đảm bảo môi bao trùm kín miệng ống thuốc

Bước 6: Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu, thật dài

Bước 7: Nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được

Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường (không thở qua ống thuốc) đóng nắp hộp thuốc

2- Quy trình đánh giá:

Bệnh viện có hai dạng dụng cụ hít là bình hít định liều MDI (Ventolin, Asthalin, Flixotide) và bình hít bột khô DPI (Symbicort)

Bệnh nhân thời điểm trước khi ra viện được khám lại và làm các xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh trước khi ra viện và kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, sau khi điều dưỡng và bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít, tại thời điểm này nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá như sau:

- Hỏi bệnh nhân có biết sử dụng dụng cụ đó hay không, nếu bệnh nhân trả lời “không” đánh giá bệnh nhân không biết sử dụng

- Nếu bệnh nhân trả lời “có”, cho các bệnh nhân có thuốc dạng hít trong đơn kê sử dụng thử một lần dạng dụng cụ đó sau đó quan sát và ghi lại các bước đúng, bước sai hoặc bỏ qua (phụ lục 3)

3- Chỉ tiêu nghiên cứu trên bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít gồm :

- Tỷ lệ bệnh nhân được kê thuốc sử dụng loại dụng cụ này trong đơn

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất 1 sai sót khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất 1 sai sót ở các bước quan trọng khi sử dụng

dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc số sai sót tương ứng từ : không sai bước nào đến

sai hết tất cả các bước khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc số sai sót ở các bước quan trọng tương ứng từ : không sai bước quan trọng nào đến sai hết tất cả các bước quan trọng khi

sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ các mức độ sử dụng dụng cụ của bệnh nhân với 4 mức độ từ không

biết cách dùng đến kỹ thuật tối ưu [33]

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân: tuổi, nơi ở, học vấn, thời gian mắc bệnh COPD

Định nghĩa các mức độ sử dụng được trình bày trong bảng 2.1 (trang bên):

Bảng 2.1 Định nghĩa các mức độ kỹ thuật sử dụng bình hít

trọng hoặc trả lời tôi không biết

không phải tất cả các bước

nhưng không đủ tất cả các bước

2.2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 23.0

- Thống kê mô tả :

Biến liên tục : biểu diễn dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn (với phân phối chuẩn), hoặc trung vị (với phân phối không chuẩn),

Biến phân hạng : biểu diễn dưới dạng tỷ lệ

- So sánh thống kê : so sánh hai giá trị trung bình bằng test T, so sánh 2

2.2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

viện 71 trung ương (thông qua hội đồng khoa học của bệnh viện)

hóa

không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Các đặc điểm của bệnh nhân COPD

Các đặc điểm của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1 :

Bảng 3.1: Các đặc điểm của bệnh nhân COPD

( N=91)

Tỷ lệ (%)

Nhóm tuổi

< 50 50-59 60-69 70-79

Thành phố thị xã Các huyện miền xuôi Các huyện miền núi

33

52

6

36,3 57,1 6,6 Học vấn

Dưới THPT Tốt nghiệp THPT Sau THPT

49

26

16

53,8 28,6 17,6 Tình trạng hút thuốc

Chưa bao giờ hút Từng hút nhưng đã bỏ Vẫn còn hút

24

32

35

26,3 35,2 38,5

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi trên 60 tuổi chiếm hơn 80%, bệnh nhân dưới

60 tuổi chỉ chiếm chưa tới 20% số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm tới hơn 75% số bệnh nhân, gấp 3 lần số bệnh nhân nữ Bệnh nhân ở khu vực nông thôn chiếm tỷ lệ cao (hơn 60%) Bệnh nhân có

trình độ học vấn chưa tốt nghiệp trung học phổ thông cũng chiếm hơn một nửa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Có tới hơn 70% số bệnh nhân đã từng hút thuốc, trong đó có tới 38,2% bệnh nhân hiện nay vẫn còn hút thuốc

mà chưa bỏ Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm ít (chiếm 7,7%)

3.1.2 Các đặc điểm về bệnh lý COPD

Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú trong viện là từ 2 ngày tới 20 ngày, trung bình số ngày nằm viện của bệnh nhân ở mức khá cao là 10,16 ± 4,26 (ngày)

Các đặc điểm về bệnh lý của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.2 :

Bảng 3.2: Các đặc điểm về bệnh lý COPD

( N=91)

Tỷ lệ (%) Đặc điểm về đợt cấp trong bệnh án nội trú

Thời gian mắc COPD

Nặng Trung bình Nhẹ

67

18

6

73,6 19,8 6,6

Đặc điểm bệnh lý tại thời điểm ra viện

Mức độ tắc nghẽn đường thở

GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV

Mức điểm CAT

≤ 10 11-20 21-30 31-40

Nhận xét:

Từ bảng trên ta thấy phần lớn bệnh nhân điều trị đợt cấp đã từng được chẩn đoán và điều trị trước đây (chiếm 79,2%), chỉ có 19 bệnh nhân là được chẩn đoán và điều trị lần đầu (chiếm 20,8%)

Bệnh nhân có đợt cấp với mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao (73,6%)

Kiểm tra mức độ tắc nghẽn đường thở cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có mức

độ tắc nghẽn ở mức độ III (44,0%) và mức độ II (chiếm 36,2%) là nhiều nhất Không có bệnh nhân nào có mức độ tắc nghẽn đường thở ở mức độ I

Xu hướng điểm CAT của bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nhiều nhất là nhóm bệnh nhân bị ảnh hưởng trung bình (46,1%), và tỷ lệ ít nhất ở nhóm bệnh nhân bị ảnh hưởng rất nặng (3%)

3.2 Phân tích thành phần đơn ra viện của bệnh nhân

3.2.1 Các nhóm thuốc có trong đơn ra viện của bệnh nhân

Bảng 3.3: Khảo sát các nhóm thuốc có trong đơn ra viện của bệnh nhân

(N=91)

Tỷ lệ (%)

Giãn phế quản

Nhóm penicillin Amoxicillin 17 18,7 Nhóm penicillin+

ức chế men betalactamase

Tuy rằng nhóm thuốc giãn phế quản dạng hít và glucocorticoids dạng hít

đã được sử dụng nhiều nhưng việc sử dụng thuốc giãn phế quản dạng uống vẫn còn rất phổ biến (tỷ lệ sử dụng salbutamol dạng uống là 63,7%, corticoids dạng uống là 13,2%) Ngoài ra tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong đơn ra viện cũng vẫn còn khá cao chiếm gần 50% trong số đơn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.2 Nhóm thuốc giãn phế quản

3.2.2.1 Các thuốc giãn phế quản trong đơn ra viện

Khảo sát nhóm thuốc giãn phế quản trong đơn ra viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.4:

Bảng 3.4: Các nhóm thuốc giãn phế quản được kê trong đơn

(N=91)

Tỷ lệ (%)

ICS+LABA

dạng hít

Formoterol/budesonid dạng hít