Phân tích sử dụng thuốc trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa hiệp hòa tỉnh bắc giang

Sử dụng thuốc giãn phế quản theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh COPD của Bộ Y tế năm 2015 ..... Về lĩnh vực y tế tuy đã có nhiều bước tiến đáng kể nhưng điều này cũng không ngăn ch

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ DUY ĐÔNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HIỆP HÒA

TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ DUY ĐÔNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HIỆP HÒA

TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự động viên, giúp

đỡ của nhiều cá nhân và tập thể

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

là người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu của mình

Xin cùng bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô bộ môn Dược lực trường Đại học Dược Hà Nội đã đem lại cho tôi những kiến thức bổ trợ, vô cùng có ích trong những năm học vừa qua

Cũng xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, cũng tập thể khoa Dược Bệnh viện ĐK huyện Hiệp Hòa, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu của mình

Hà Nội, ngày 15 tháng 1 năm 2016

NGÔ DUY ĐÔNG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tế học 3

1.1.3 Yếu tố nguy cơ 5

1.1.4 Sinh lý bệnh 6

1.1.5 Triệu chứng 7

1.1.6 Chẩn đoán 10

1.1.7 Đợt cấp COPD 12

1.1.8 Điều trị 13

1.2 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 14

1.2.1 Thuốc dãn phế quản 14

1.2.2.Corticosteroids 16

1.2.3 Thuốc kháng sinh 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 18

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 18

2.2.3 Cách thức thu thập số liệu 18

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 18

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 18

2.3.2 Thuốc điều trị 19

2.4 ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC THEO “HƯỚNG DẪN VÀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH COPD” NĂM 2015 CỦA BỘ Y TẾ 20

2.4.1 Sử dụng thuốc giãn phế quản theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh COPD của Bộ Y tế năm 2015 20

2.4.2 Sử dụng thuốc corticoid theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh COPD

của Bộ Y tế năm 2015 21

2.4.3 Sử dụng thuốc kháng sinh theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh COPD của Bộ Y tế năm 2015 21

2.5 MỘT SỐ CĂN CỨ XÁC ĐỊNH CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU VÀ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC SỬ DỤNG 22

2.5.1 Căn cứ xác định cặp tương tác thuốc và mức độ tương tác thuốc: 22

2.5.2 Căn cứ xác định tác dụng không muốn xảy ra 22

2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh 22

2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

Chương 3 KẾT QUẢ 24

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 24

3.1.1 Phân bố tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu 24

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân 25

3.1.3 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 26

3.1.4 Chỉ số công thức máu và chỉ số khí máu động mạch 26

3.1.5 Bệnh mắc kèm theo bệnh COPD 27

3.1.6 Thời gian mắc bệnh COPD 27

3.1.7 Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn biểu hiện trên bệnh nhân 28

3.1.8 Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc trước nhập viện 29

3.2 PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC 29

3.2.1 Sử dụng thuốc giãn phế quản 29

3.2.2 Sử dụng thuốc Glucocorticoid 30

3.2.3 Sử dụng thuốc kháng sinh 31

3.2.4 Sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị 32

3.2.5 Phối hợp thuốc trong điều trị COPD 33

3.2.6 Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh COPD của Bộ Y tế năm 2015 35

3.2.7 Việc thay thế thuốc và các kiểu dùng thuốc đặc biệt trong điều trị 36

3.2.8 Tương tác thuốc và tác dụng phụ liên quan đến thuốc trong điều trị 38

3.2.9 Số loại thuốc trong một bệnh án 40

3.2.10 Tỷ lệ số bệnh nhân cần dùng đến liệu pháp oxy điều trị 40

3.2.11 Kết quả điều trị 41

Chương 4 BÀN LUẬN 42

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 42

4.1.1 Phân bố tuổi giới trong mẫu nghiên cứu 42

4.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu 42

4.1.3 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 43

4.1.4 Chỉ số công thức máu 43

4.1.5 Các bệnh mắc kèm theo bệnh COPD 44

4.1.6 Thời gian mắc bệnh COPD 45

4.1.7 Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn biểu hiện trên bệnh nhân 45

4.1.8 Việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi nhập viện 46

4.2 PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC 46

4.2.1 Việc sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị và tính hợp lý của việc dùng các nhóm thuốc đó 46

4.2.2 Việc phối hợp thuốc và tính hợp lý của các phối hợp đó 49

4.2.3 Việc thay thế thuốc và các kiểu dùng đặc biệt trong điều trị 52

4.2.4 Những tương tác và tác dụng phụ do thuốc gây ra trong quá trình điều trị 53 4.2.5 Số loại thuốc trên một bệnh án 54

4.2.6 Điều trị bằng Oxy 54

4.2.7 Kết quả điều trị 55

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản 12

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh nhân 25

Bảng 3.3 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 26

Bảng 3.4 Chỉ số công thức máu 26

Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm theo bệnh COPD 27

Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh 27

Bảng 3.7 Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân COPD 28

Bảng 3.8 Sử dụng thuốc giãn phế quản 29

Bảng 3.9 Sử dụng thuốc Glucocorticoid 30

Bảng 3.10 Sử dụng thuốc kháng sinh 31

Bảng 3.11 Sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị 32

Bảng 3.12 Sử dụng kết hợp thuốc giãn phế quản 33

Bảng 3.13 Sử dụng kháng sinh phối hợp 33

Bảng 3.14 Sự phối hợp các nhóm thuốc điều trị 35

Bảng 3.15 Đánh giá việc dùng thuốc giãn phế quản corticoid 35

Bảng 3.16 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 36

Bảng 3.17 Thay thế kháng sinh 36

Bảng 3.18 Kiểu dùng thuốc corticoid 37

Bảng 3.19 Các cặp tương tác trong điều trị 38

Bảng 3.20 Tác dụng phụ của thuốc 39

Bảng 3.21 Số loại thuốc trong một bệnh án 40

Bảng 3.22 Kết quả bệnh nhân lúc ra viện 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước khi nhập viện 29

Biểu đồ 3.2 Số người cần dùng liệu pháp oxy 40

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ATS Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracis Society)

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BVĐKHH Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa

BN Bệnh nhân

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

GOLD Sáng kiến toàn cầu phòng chống COPD (Global initiative for

chronic Obtructive Lung Disease) HCT Hematocrit

PaCO2 Phân áp CO2 động mạch

PaO2 Phân áp O2 động mạch

SaO2 Độ bão hòa O2 máu động mạch

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trung niên, tiến triển dẫn tới suy hô hấp[7,24] Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế, COPD đã thực sự trở thành vấn nạn sức khỏe cho toàn nhân loại Theo dự đoán của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) đến năm 2020 COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu[4] Cũng theo WHO, thế giới có khoảng 600 triệu người mắc COPD Mỗi năm có khoảng hơn 3 triệu người chết vì COPD, chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp tử vong trên toàn cầu Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có trên 90% các trường hợp tử vong do COPD diễn ra ở các nước kém phát triển và đang phát triển COPD là một gánh nặng kinh tế đáng kể, ở Châu Âu tổng chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp chiểm khoảng 6% tổng chi cho chăm sóc sức khỏe, trong đó riêng COPD đã chiếm tới 56% (38,6 tỷ Euro) của chi phi phí cho các bệnh hô hấp Tại Hoa kỳ ước tính chi phí trực tiếp cho COPD là 29,5 tỷ USD và chi phí gián tiếp là 20,4 USD[4,19]

Việt Nam là một nước đang phát triển, mọi mặt về kinh tế - xã hội còn khó khăn

Về lĩnh vực y tế tuy đã có nhiều bước tiến đáng kể nhưng điều này cũng không ngăn chặn được việc tỷ lệ bệnh tật ngày một tăng cao, thêm vào đó là mạng lưới y tế về phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu còn chưa cao, cùng với sự công nghiệp hóa đất nước là khói bụi công nghiệp và với thói quen sử dụng thuốc lá ở người trưởng thành đã góp phần ra tăng COPD Tỷ lệ mắc COPD ở mức độ trung bình và nặng của người Việt Nam trên 35 tuổi là 6,7% cao nhất khu vực Châu Á Thái Bình Dương, một con số đáng báo động [4]

Trong điều trị bệnh COPD hiện nay theo GOLD 2015 và theo Bộ Y tế Việt Nam

có sự đồng thuận về phác đồ điều trị bao gồm các nhóm thuốc: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh Tuy nhiên trên thực tế điều trị bệnh nhân COPD thì việc

áp dụng cụ thể phác đồ điều trị ở các cơ sở khám chữa bệnh còn tùy thuộc vào quy

mô, trang thiết bị, trình độ chuyên môn Bên cạnh đó một số bệnh nhân COPD có thể mắc kèm thêm các bệnh lý và biến chứng khác do vậy ngoài những nhóm thuốc điều trị COPD, những bệnh nhân này cũng cần phải sử dụng thêm những nhóm thuốc khác

Vì vậy việc lựa chọn hợp lý thuốc cho bệnh nhân COPD để đảm bảo được tính an toàn là rất cần thiết

Tại Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa bệnh nhân phải nhập viện do COPD là một cấp

cứu thường gặp, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử

dụng thuốc trong điều trị COPD tại Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa” nhằm các mục

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

1.1.1 Định nghĩa

COPD là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu[7,24]

1.1.2 Dịch tế học

Tình hình mắc COPD trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1990) COPD là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết Tính đến năm 1997 có khoảng 300 triệu người mắc COPD và là nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 4 Theo dự đoán của WHO

số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 3 Tuỳ theo từng nước, tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì COPD[4]

Ở Mỹ năm 1993, ước tính có 13,8 triệu người bị VPQM và 2 triệu người bị KPT, tuy nhiên số liệu chính xác về tỷ lệ mắc COPD không được nêu rõ do có một tỷ lệ các bệnh nhân mắc cả VPQM và KPT Tỷ lệ mắc COPD ở tuổi trưởng thành là 4-6% với nam và 1-3% với nữ Số bệnh nhân tử vong do COPD là 95.900 người và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 (3,5% tổng số tử vong nói chung là do COPD) Tuy nhiên 43,3% số các trường hợp tử vong năm 1993 được ghi nhận là có COPD Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh năm 1993 vào khoảng 23,9 tỷ USD với khoảng 15,7 triệu trường hợp mắc COPD ở Mỹ, ước tính giá chi phí cho bệnh COPD

là 1.522 USD/1bệnh nhân/1 năm[19]

Ở Anh khoảng 15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có ho và khạc đờm mạn tính, và khoảng 4% nam và 3% nữ được chẩn đoán COPD COPD là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales Năm 1996, chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 1,394 tỷ USD hay 1900 USD/ người/ năm Cùng với số

ngày nghỉ việc do COPD và di chứng tàn phế từ COPD ước tính mất 24 triệu ngày làm việc

Cộng hoà Czech năm 2001 có 1666 người tử vong vì COPD, tỷ lệ tử vong với nam là 21,3/ 100.000 dân và với nữ là 11,6/ 100.000 dân Tỷ lệ mắc bệnh là 7,7% Chi phí cho COPD tương đương chi phí cho ung thư phổi Chi phí này tăng lên tương ứng với mức độ nặng của bệnh, số ngày nằm điều trị tại viện, đặc biệt tại khoa điều trị tăng cường[19]

Tỷ lệ mắc COPD tại một số quốc gia châu Á cũng cao đáng kể

Tại Nhật Bản, theo Fukuchi Y và cộng sự (2004) sử dụng tiêu chuẩn của chương trình phòng chống COPD toàn cầu 2003 (GOLD 2003) nghiên cứu trên 2343 người dân Nhật Bản = 40 tuổi, nhận

thấy tỷ lệ các đối tượng có rối loạn

Tại Đài Loan, theo đánh giá

của hội lồng ngực Đài Loan thì có

tới 16% dân số > 40 tuổi mắc bệnh

này Năm 1994, tỷ lệ tử vong do

COPD là 16,16/100.000 dân và là

nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ

6[19]

Tình hình mắc COPD ở Việt Nam

Ở nước ta hiện mới chỉ có một số nghiên cứu về dịch tễ học COPD được tiến hành trên từng khu vực nhất định Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nhận thấy

tỷ lệ mắc COPD trong dân cư thành phố Hà Nội là 2% (tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4%

Hình 1: Xu hướng tử vong theo Trevor Hansel, Peter Barne (2004)

và ở nữ là 0,7%) Tỷ lệ mắc COPD trong dân cư thành phố Hải Phòng chung cho 2 giới là 5,65% (tỷ lệ mắc ở nam là 7,91% và ở nữ là 3,63%) Trong số các yếu tố nguy

cơ như hút thuốc lá, thuốc lào, khói bếp, bụi nghề nghiệp, tác giả nhận thấy những đối tượng thường xuyên hút thuốc có tỷ lệ mắc COPD cao hơn Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981-1984 VPQM chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập Khoa Hô hấp, từ năm 1996-2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc COPD vào điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi

Những kết quả ban đầu trong nghiên cứu dịch tễ học COPD ở Việt Nam nhận thấy, tỷ lệ mắc COPD chung ở Việt Nam là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới

là 7,1% và nữ giới là 1,9%[4]

Xu hướng mắc COPD trong tương lai

Theo GOLD, COPD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở hầu hết các quốc gia trên thế giới Theo ước tính của Trevor Hansel và Peter Barne (2004), trong số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới năm 1990, đến năm

2020, chỉ có tỷ lệ tử vong do COPD, tai nạn giao thông và ung thư phổi là tiếp tục gia tăng và tiếp tục nằm trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (trong đó tỷ lệ tử vong do COPD từ vị trí thứ 6 năm 1990, tăng lên chiếm vị trí thứ 3 vào năm 2020), các nguyên nhân gây tử vong khác đều có xu hướng ổn định hoặc giảm dần Nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong do COPD là do tỷ lệ hút thuốc cao và sự thay đổi về đặc điểm nhân khẩu học[19]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ[2,5,8]

Yếu tố cơ địa: những người có các yếu tố cơ địa sau dễ mắc COPD

Yếu tố di truyền: những người có kiều hình đồng hợp tử allel Z trên gen anpha1- antitrysin sẻ có nồng độ anpha1- antitrysin trong máu giảm nhiều và dẫn đến nguy cơ phát triển bệnh COPD cao hơn người bình thường

Người mắc hen phế quản và tăng đáp ứng đường thở: Người mắc hen phế quản

có nguy cơ mắc COPD gấp 12 lần so với người không mắc hen phế quản Khoảng 15% người có tăng đáp ứng đường thở phát triển thành COPD

Trẻ em thiếu cân và nhiễm trùng hô hấp tái diễn cũng có thể phát triển COPD khi trưởng thành Người mắc lao phổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới COPD

Yếu tố môi trường: Là yếu tố quan trọng nhất gây COPD, bao gồm:

Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính gây COPD Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy người hút thuốc lá tăng nguy cơ mắc COPD gấp 2,6 - 2,8 lần và tăng nguy

cơ tử vong gấp hơn 25 lần so với người không hút thuốc Hút thuốc điếu gây nguy cơ mắc COPD cao hơn hút tẩu Phụ nữ hút thuốc có nguy cơ mắc cao hơn nam giới và hút trong thời kỳ mang thai sẻ ảnh hưởng đến chức năng phổi của thai nhi Những người không hút thuốc nhưng chịu ảnh hưởng bởi người hút thuốc (hút thuốc thụ động) cũng có nguy cơ mắc COPD

Khói bụi và hóa chất nơi làm việc (các hạt than, khói hàn, các bụi khoáng) có nguy cơ mắc COPD và tăng nguy cơ ở những người đồng thời hút thuốc

Bụi ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà ở do dùng bếp than, bếp ga, đun củi (khói từ các chất đốt), nhất là nhà ở kém thông khí cũng là yếu tố nguy cơ phát triển COPD Theo tổ chức Y tế Thế giới, ở các nước thu nhập thấp và trung bình 30% bệnh nhân COPD là do thường xuyên hít phải khói từ các chất đốt Phụ nữ và trẻ em chịu ảnh hưởng ô nhiễm trong nhà nhiều hơn nam giới

Những ngươi có chế độ ăn thiếu vi chất như vitamin C và E, A, Magie có thể mắc COPD

những người sống trong điều kiện nhà ở chật chội, dinh dưỡng kém, lao động nặng nhọc cũng có nguy cơ phát triển COPD

1.1.4 Sinh lý bệnh[8,21]

Biến đổi về giải phẫu bệnh ở phổi sẽ dẫn đến biến đổi sinh lý tương ứng của bệnh gồm tăng tiết nhầy, rối loạn chức năng nhung mao, căng giãn phổi, hẹp đường thở làm hạn chế lưu lượng thở, rối loạn trao đổi khí, cao áp đông mạch phổi và tâm phế nạn

- Giảm lưu lượng thở (giảm FEV1 và FEV1/FVC ) là những rối loạn sinh lý đặc trưng trong COPD Lưu lượng thở ra gắng sức là kết quả của sự cân bằng giữa sự co đàn hồi của phổi tạo nên sức cản của các đường thở Giảm lưu lượng thở ở COPD là do:

+ Mất độ đàn hồi của phổi làm phát triển khí thũng phổi dẫn đến giảm áp lực đẩy dòng khí

+ Tăng sức cản của đường thở do tăng tiết, phù nề co thắt phế quản

+ Các đường thở dễ bị xẹp khi thở ra do đàn hồi giảm

Các biến đổi trên đều do quá trình viêm đường thở và tái tạo đường thở phối hợp tạo nên Tổn thương viêm và tái tạo đường thở làm cho các đường thở dày lên, tạo sẹo

và hẹp phế quản, kết hợp phá hủy thành phế nang do mất Elastin và Collagen oqr phổi Quá trình viêm gây phì đại tuyến dưới niêm mạc, tăng tiết nhầy, phù nề, rối loạn vận động nhung mao dẫn đến ho mạn tính và khạc đờm nhiều Các triệu chứng này có thể xuất hiện nhiều năm trước khi phát triển các rối loạn về sinh lý

- Rối loạn thông khí - tuần hoàn ( Va/ Qc ), khí máu và chức năng tim mạch trong COPD mất cân bằng giữa thông khí - tuần hoàn là đặc trưng của COPD; có 2 dạng mất cân bằng thông khí - tuần hoàn:

+ Tỷ lệ Va/Qc giảm (Shun mao mạch do tắc nghẽn đường thở)

+ Tỷ số Va/Qc tăng (do có khoảng chết phế nang vì khí thũng phổi)

- Tình trạng mất cân bằng này cũng khác nhau ở 2 týp COPD

+ Týp A (KTP chiếm ưu thế ): nhiều vùng có tỷ số Va/Qc tăng

+ Týp B ( VPQMT chiếm ưu thế ): nhiều vùng có tỷ số Va/Qc giảm Tình trạng mất cân bằng không khí tuần hoàn đã làm giảm oxy máu đông mạch (PaO2) và có thể gây tăng phân áp khí cacbonic động mạch (PaO2) Sự phối hợp giữa thay đổi cấu trúc

và chức năng trong COPD gây ra tăng áp lực động mạch phổi Cao áp động mạch phổi là biến chứng tim mạch chính dẫn đến phát triển lâm phế mạn ở COPD, tiên lượng rất xấu

1.1.5 Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng điển hình[7,24]:

Triệu chứng đầu tiên của bệnh nhân COPD là ho khạc đàm kéo dài vào buổi sáng Bệnh nhân thường không để ý và cho rằng đây là triệu chứng bình thường do hút thuốc lá làm bệnh nhân chủ quan không đi khám bệnh Tuy nhiên một số bệnh nhân COPD không hề có triệu chứng ho khạc đàm kéo dài

Triệu chứng kế tiếp sẽ là khó thở khi gắng sức Khó thở khi gắng sức đầu tiên xuất hiện khi bệnh nhân đi lên cầu thang, khi đi nhanh trên đường bằng, sau đó là đi chậm hơn so với người cùng tuổi Bệnh nhân COPD thường thay đổi một cách vô thức để tránh làm những động tác và công việc gây cho mình khó thở Ngay cả khi bệnh nhân xuất hiện khó thở khi gắng sức họ cũng có thể không đi khám bác sỹ vì

nghĩ rằng đây cũng là bình thường do tuổi già Và khi bệnh nhân đến khám BS thì thông thường chức năng hô hấp đã suy giảm rất nhiều

Triệu chứng kế tiếp sẽ là những lần COPD vào đợt cấp bệnh nhân khó thở nhiều hơn, khạc đàm nhiều, đục màu Những đợt cấp này càng ngày càng nhiều hơn, gần nhau hơn, thời gian dài hơn

Triệu chứng toàn thân dần dần xuất hiện khi COPD nặng hơn

+ Gầy sút, sụt cân, suy kiệt chủ yếu do mất đi khối nạc trong cơ thể

+ Teo các cơ xương do hiện tượng tự tiêu hủy tế bào và do cơ bất động, càng góp phần làm nặng thêm tình trạng khó thở của bệnh nhân

+ Loãng xương do quá trình viêm toàn thân, do sử dụng corticoid kéo dài

+ Trầm cảm

+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ đẳng sắc, đẳng bào do viêm

+ Tăng nguy cơ bị các bệnh tim mạch như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim Triệu chứng lâm sàng của COPD là rất đa dạng và diễn tiến âm thầm, bệnh nhân thường đến khám bác sỹ khi bệnh đã nặng, chức năng hô hấp đã mất rất nhiều nên GOLD (tổ chức quản lý COPD toàn cầu) đã đưa ra các triệu chứng gợi ý COPD và khuyến cáo mọi người dân khi có những triệu chứng này thì phải đến gặp bác sỹ để được khám và làm hô hấp ký chẩn đoán xác định COPD:

+ Đang hay đã từng hút thuốc lá

*X quang phổi thường

Giai đoạn đầu đa số bình thường, giai đoạn sau có biểu hiện

Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, "phổi bẩn"

Các dấu hiệu của giãn phế nang:

-Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng truớc và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang

-Các mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí

-Cung động mạch phổi nổi, nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính> 16mm

Tim không to hoặc hơi to Giai đoạn cuối: Tim to toàn bộ

*Chụp CT scanner

Dấu hiệu khí phế thũng

-Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (<1cm) bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường, chủ yếu tổn thương ở thùy trên của phổi

-Khí phế thũng toàn tiểu thùy (đa tiểu thùy): sự phá hủy các tiểu thùy phổi đồng đều, tạo ra hình ảnh “phổi đen” đồng nhất, hệ thống mạch máu nghèo nàn Tổn thương phân bố lan tỏa tập trung chủ yếu ở thùy dưới của phổi

-Khí phế thũng cạnh vách: dạng ngoại vi của khí phế thũng thể trung tâm tiều thùy Các vùng giảm tỷ trọng trong phân phân bố ở vùng dưới màng phổi., cạnh các vách giữa các tiểu thùy và mạng mạch máu phổi Thể này dễ phát triển thành bóng khí

và biến chứng tràn khí màng phổi

-Bóng khí, kén khí nhu mô phổi: có đường kính trên 1cm, thành mỏng, có vùng không có mạch máu Các bóng khí này thường có xu hướng tập trung ở thùy dưới của phổi

Các dấu hiệu tổn thương khác thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phổi kẽ, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi

*Điện tâm đồ

Có thể bình thường, ngay ở một số ca bệnh nặng Giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của dày thất phải, nhĩ phải:

P phế ở DII, DIII, aVF: P cao >2,5 mm, nhọn, đối xứng

Tiêu chuẩn dày thất phải của TCYTTG: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:

*Siêu âm tim

Nhằm đánh giá mức độ tăng ALĐMP, suy tim trái phối hợp Các hình ảnh có thể gặp bao gồm:

- ALĐMP tăng trên 30mmHg

-Buồng thất phải giãn

-Có thể có suy tim trái phối hợp

* Đo chức năng thông khí: bằng máy đo phế dung kế

- Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng COPD

- Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium hoặc 400 mg salbutamol và 80mg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng, đệm): chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% (<200ml) sau test phục hồi phế quản )

- Dựa vào chỉ số FEV1 đế đánh giá mức độ tắc nghẽn của bệnh nhân

* Xquang phổi:

- COPD giai đoạn sớm của bệnh hoặc không có giãn phế nang lúc đó có thể có hình ảnh Xquang phổi bình thường

- Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng Xquang phổi có thể gợi ý chẩn đoán COPD với hình ảnh trường phổi 2 bên quá sáng,

cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí; hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm

- Xquang phổi cho phép loại trừ một số bệnh phổi khác có biểu hiện lâm sàng, tương tự COPD như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi Ngoài ra Xquang phổi

có thể phát hiện các bệnh lý đồng mắc với COPD như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống

* Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động

mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1)

Chẩn đoán phân biệt[2,7,8]

- Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu Xquang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc nuôi cấy môi trường lỏng MGIT Bactec dương tính

- Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi

có ran nổ, ran ẩm Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao: thấy hình ảnh giãn phế quản

- Hen phế quản (Xem chi tiết bảng 1.1)

- Hội chứng chồng lấp (ACOS - asthma COPD overlap syndrome): những bệnh nhân này vừa có một số triệu chứng lâm sàng của hen phế quản vừa có một số triệu chứng của COPD, có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục như COPD,

có test hồi phục phế quản dương tính mạnh với giá trị FEV1 tăng >400ml và >12%

Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản[7]

- Thường bắt đầu khi còn nhỏ

- Các triệu chứng biến đổi từng ngày

- Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn,

viêm khớp, và/hoặc eczema, chàm

- Gia đình có người cùng huyết thống mắc

hen

- Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất

hiện vào ban đêm/sáng sớm

- Khám ngoài cơn hen: có thể hoàn toàn

bình thường

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục

hoàn toàn: FEV1/FVC ≥ 70% sau nghiệm

pháp giãn phế quản

- Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn hoặc

suy hô hấp mạn

- Xuất hiện thường ở người ≥ 40 tuổi

- Các triệu chứng tiến triển nặng dần

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm

- Khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó thở liên tục

- Luôn có triệu chứng khi khám phổi

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn: FEV1/FVC < 70% sau nghiệm pháp giãn phế quản

- Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn tính thường xảy ra ở giai đoạn cuối

1.1.7 Đợt cấp COPD

Định nghĩa

Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị[2,7]

Nguyên nhân

Nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân gây đợt cấp thường gặp nhất, có thể do: + Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus…,

+ Vi rút: cúm, á cúm, rhinovirus, vi rút hợp bào hô hấp

- Tắc mạch phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi

- Bệnh lý tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp

- Quá liều oxy

- Dùng các thuốc an thần, thuốc chẹn beta giao cảm

- Không tuân thủ hoặc sử dụng thuốc không đúng cách để điều trị duy trì COPD

- Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…)

- Khoảng 1/3 số trường hợp đợt cấp không rõ căn nguyên[5]

+Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ

* Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:

+Tim mạch: Nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp Các dấu hiệu của tâm phế mạn tính (phù, tĩnh mạch cổnổi, gan to )

+Toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức +Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi [7]

- Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ

- Corticosteroid dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kali máu )

* Đợt cấp mức độ trung bình (có thể điều trị tại tuyến huyện):

- Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng Corticosteroid toàn thân

- Chỉ định điều trị oxy qua sond kính mũi

- Có bệnh kèm theo nặng

* Đợt cấp mức độ rất nặng

- Cần điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương

- Có chỉ định thông khí không xâm nhập hoặc xâm nhập

- Đợt cấp ở bệnh nhân COPD mức độ nặng, nhiễm P aeruginosa hoặc có một hoặc nhiều bệnh kèm theo nặng

1.2 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Thuốc sử dụng để làm giảm triệu chứng của bệnh COPD (đặc biệt là chứng khó thở) và để điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp (biến chứng có thể làm tình trạng bệnh xấu đi)

Các thuốc hiện dùng trong điều trị COPD bao gồm các thuốc giãn phế quản và corticosteroid và kháng sinh Kháng sinh có ích trong điều trị đợt kịch phát do nhiễm khuẩn Không có thuốc nào chữa được COPD hoặc làm đảo ngược được chức năng phổi do hút thuốc lá[2,12]

1.2.1 Thuốc dãn phế quản

Có rất nhiều nhóm thuốc giãn phế quản thuộc các cơ chế khác nhau được sử dụng trong điều trị COPD; có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp Cách tiếp cận tổng thể để quản lý ổn định COPD là sự tăng từng bước trong điều trị, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh[8]

Thuốc kháng cholinergic (anticholinergics):

Thuốc kháng cholinergic (anticholinergics ) có tác dụng do phong bế thụ thể acetylcholin, nhờ đó làm dãn các tổ chức cơ hô hấp và mở rộng thông khí Nhóm thuốc này tác dụng thông qua hệ phó giao cảm, phần thần kinh thực vật chịu trách nhiệm kiểm soát hệ hô hấp Nhóm thuốc này cũng dùng để điều trị duy trì, làm giảm được các đợt cấp tính ở BN COPD Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) khuyến cáo dùng các kháng cholinergic như lựa chọn hàng đầu điều trị duy trì hàng ngày cho bệnh nhân có triệu chứng COPD GOLD cũng công nhận thuốc kháng cholinergic là thuốc điều trị quan trọng đối với COPD

Thuốc được ưu tiên ở dạng aerosol, dạng bình xịt định liều Tác dụng của thuốc thường kéo dài từ bốn đến sáu giờ, do đó phải sử dụng bốn lần một ngày Ở dạng này

tỷ lệ hấp thu vào máu rất thấp nên giảm thiểu được tác dụng bất lợi Một số tác dụng phụ thường gặp của ipratropium bromide là có thể gây ho và tình trạng bồn chồn Hiện nay chất được lựa chọn hàng đầu thuộc nhóm này là ipratropium bromide, dùng đơn độc (biệt dược ATROVENT) hoặc dạng kết hợp với albuterol sulfate (biệt dược COMBIVENT) Cả 2 đều dùng ở dạng bình xịt định liều[1,3]

- Loại tác dụng dài:

Thường được dùng cho bệnh nhân có cơn về đêm do tác dụng kéo dài 12h Tuy nhiên thuốc laoị này không dùng để cắt cơn như loại ngắn được vì xuất hiện tác dụng chậm Tác dụng phụ bao gồm đau đầu, nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm hầu họng và ho

Dạng xịt (aerosol) được ưu tiên

Sau đây là các phác đồ phối hợp thuốc tăng dần tác dụng theo từng bậc khi các thuốc ở bậc trước kiểm soát không đủ hiệu quả:

- Một chất đồng vận β2 tác dụng ngắn (ví dụ: salbutamol) hoặc một chất kháng cholinergic (ví dụ: ipratropium)

- Phối hợp cả 2 loại dãn phế quản nêu trên (ví dụ: salbutamol + ipratropium)

- Thay thế một thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn bằng loại tác dụng kéo dài cùng nhóm

(ví dụ: salbutamol → formoterol hoặc salmeterol; ipratropium → tiotropium)

- Phối hợp một thuốc dãn phế quản tác dụng dài với một thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn từ một nhóm khác (ví dụ: formoterol + ipratropium; tiotropium + salbutamol)

- Phối hợp 2 chất tác dụng dài từ 2 nhóm khác nhau, ví dụ một chất đồng vận β2

(formoterol) với một chất kháng cholinergic (tiotropium)[3,12]

Theophylin:

Theophylin thuốc dẫn chất xanthin sử dụng riêng rẽ hoặc phối hợp, thường dùng đường uống Trên cơ trơn đường hô hấp, theophylin làm dãn cơ, giảm mỏi cơ và tăng khả năng hoạt động của cơ Đây là lợi thế của theophylin, đặc biệt ở BN bị co thắt phế quản nặng Tuy nhiên do đồng thời có tác dụng lên nhiều bộ phân khác của cơ thể như thần kinh trung ương và cơ tim nên gây nhiều tác dụng không mong muốn Các tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, nôn, đau đầu và mất ngủ Phạm vi điều trị hẹp

là một hạn chế của thuốc này Để hạn chế tác dụng phụ và nâng cao hiệu quả điều trị, nên sử dụng loại chế phẩm giải phóng kéo dài và phải giám sát nồng độ thuốc trong máu[1]

1.2.2.Corticosteroids

Corticosteroids dạng hít là thuốc cơ bản trong điều trị hen nhưng không phải là chỉ định chính trong điều trị COPD vì vai trò hạn chế trong việc duy trì chức năng phổi ở bệnh nhân COPD Chỉ có khoảng 10 % bệnh nhân COPD có sự cải thiện đáng

kể chức năng hô hấp khi điều trị bằng corticosteroid Lý do là các chất trung gian gây

ra viêm (mediators) trong bệnh hen suyễn và COPD khác nhau Ở bệnh nhân COPD, các chất trung gian gây viêm chỉ đáp ứng rất hạn chế với corticosteroid, trong khi những người trung gian chịu trách nhiệm về tình trạng viêm ở bệnh nhân hen lại bị ảnh hưởng rất mạnh khi dùng corticosteroids

Các hướng dẫn điều trị COPD đều xếp corticosteroid vào vai trò thứ yếu và chỉ dành cho những BN không kiểm soát đủ bằng thuốc dãn phế quản Khi sử dụng corticosteroid đường uống, ngay khi đạt hiệu quả phải giảm ngay liều và duy trì ở mức liều thấp nhất có tác dụng, sau đó nên chuyển sang corticosteroid dạng xịt Các tác dụng phụ thường gặp nhất của corticosteroid dạng xịt bao gồm: nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau đầu và viêm họng[2,3,12]

1.2.3 Thuốc kháng sinh

- Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo (Sơ đồ 2)

- Hoặc dựa vào sự phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen

- Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2 nhóm khác nhau tùy theo điều kiện sẵn có:

+ Nhóm betalactam: Ampicillin/ amoxillin + kháng betalactamase (acid clavunalat): liều 3g/ ngày, chia 3 lần; hoặc dùng cefuroxim: liều 1,5g/ ngày, uống chia

3 lần; hoặc dùng: ampicillin/ amoxillin/ cephalexin: liều 3g/ ngày, chia 3 lần

+ Levofloxacin 750mg/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc ciprofloxacin 1 g/ ngày nếu có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh[7,12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán là COPD nằm ở khoa Nội và khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án của bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị của bác sỹ

- Bệnh án của bệnh nhân trốn viện

- Bệnh án của bệnh nhân được chuyển viện nên tuyến trên

- Bệnh án ghi chép sơ sài, thiếu thông tin

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Hồi cứu trên bệnh án

- Thu thập số liệu trên bệnh án thông qua phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 1)

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu là toàn bộ bệnh án trong thời gian từ tháng 8 năm 2014 đến 8 năm 2015 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Tổng số 105 bệnh án

2.2.3 Cách thức thu thập số liệu

Trong tất cả các bệnh án trong khoảng thời gian nghiên cứu được lưu trữ ở Phòng kế hoạch tổng hợp, lựa chọn ra tất cả những bệnh án có chẩn đoán COPD Dựa vào tiêu chuẩn loại trừ để loại ra những bệnh án không thỏa mãn và giữ lại những bệnh án thỏa mãn Ghi chép số liệu vào phiếu thu thập từ những bệnh án thỏa mãn

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

- Bệnh mắc kèm, số lần nhập viện do COPD, thời gian mắc bệnh COPD

- Các triệu chứng lâm sàng: Khó thở, ho, khạc đờm, đờm mủ, đau ngực, tím môi, tím đầu chi, phù chi, sốt, môi khô, lưỡi bẩn, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi, biến dạng lồng ngực, phản hồi gan tĩnh mạch cổ

- Các triệu chứng biểu hiện mức độ bệnh theo Anthonisen: Số lượng đờm tăng, khó thở tăng, đờm mủ Mức độ nặng là trường hợp gặp cả 3 triệu chứng trên, mức độ trung bình của bệnh là trường hợp gặp 2 trong 3 triệu chứng trên, mức độ nhẹ là trường hợp gặp 1 trong 3 triệu chứng trên

- Các chỉ tiêu về triệu chứng nhiễm khuẩn: Sốt, đờm mủ, môi khô lưỡi bẩn, bạch cầu tăng > 10.109/L

- Sự thay thế kháng sinh trong điều trị

- Số loại thuốc trong một bệnh án

- Tác dụng phụ của thuốc xảy ra trong điều trị

- Kết quả điều trị khi ra viện: Dựa vào đánh giá lâm sàng của bác sỹ điều trị trong phần tổng kết bệnh án

- Nhóm cường beta 2 adrenergic:

+ Salbutamol 5mg x 3 - 6 nang/ ngày (khí dung), hoặc Terbutaline 5mg x 3-6 nang/ ngày (khí dung) hoặc Salbutamol 100mcg x 2 nhát xịt/ mỗi 4 giờ

+ Salbutamol 4mg x 4 viên/ ngày, uống chia 4 lần Terbutaline 5mg x 2 viên/ ngày, uống chia 2 lần

+ Bambuterol 10 mg x 1-2 viên (uống)

- Nhóm kháng cholinergic:

+ Ipratropium nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày (khí dung)

+ Tiotropium 18mcg x 1 viên/ ngày (hít)

- Nhóm xanthine: Theophylline 100mg: 10 mg/kg/ ngày, uống chia 4 lần, theostat 100mg, 300mg liều 10mg/kg/24h, uống chia 2 lần

- Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: (Fenoterol/ Ipratropium) x 6ml/ngày, khí dung chia 3 lần hoặc (Salbutamol / Ipratropium) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, khídung chia 3 lần

- Kết hợp thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài và Corticosteroid dạng hít

+ (Budesonide + Formoterol) 160/4,5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần

+ (Fluticasone + Salmeterol) 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần

Đánh giá: Việc sử dụng thuốc giãn phế quản ngoài hướng dẫn trên được coi là

+ Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng)

+ Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng)

Đánh giá: Việc sử dụng thuốc corticoid ngoài hướng dẫn trên được coi là không

3 lần; hoặc dùng: ampicillin/ amoxillin/ cephalexin: liều 3g/ ngày, chia 3 lần

+ Levofloxacin 750mg/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc ciprofloxacin 1 g/ ngày nếu có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh

2.5 MỘT SỐ CĂN CỨ XÁC ĐỊNH CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU VÀ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC SỬ DỤNG

2.5.1 Căn cứ xác định cặp tương tác thuốc và mức độ tương tác thuốc:

Dựa vào trang web Drugs.com để tra tương tác và mức độ tương tác của các thuốc dùng trong một bệnh án

2.5.2 Căn cứ xác định tác dụng không muốn xảy ra: Dựa vào những tác

dụng không mong muốn của thuốc đã được ghi nhận

- Những tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc Glucocorticoid và nhóm thuốc kích thích beta-2-giao cảm:

+ Xuất huyết tiêu hóa: dựa trên các biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa được ghi nhận trong bệnh án

 Biểu hiện lâm sàng như: Nôn ra máu, đại tiện phân đen, biểu hiện của mất máu cấp (bệnh nhân chóng mặt khi thay đổi tư thế, thoáng ngất thâm chí ngất, da xanh, niêm mạc nhợt)

 Cận lâm sàng: Kết quả nội soi thực quản dạ dày tá tràng

+ Tăng đường huyết: Dựa trên kết quả xét nghiệm Glucose huyết, chẩn đoán được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

+ Rối loạn nước và điện giải: Căn cứ vào nồng độ Na+, K+ trong xét nghiệm máu được tiến hành trong quá trình điều trị và chẩn đoán được ghi nhận trong hồ sơ bệnh

án

+ Cao huyết áp dựa trên chỉ số huyết áp của bệnh nhân được theo dõi trong quá trình điều trị

+ Loạn nhịp tim: Dựa vào kết luận trên điện tâm đồ

- Những tác dụng không mong muốn của kháng sinh:

+ Phản ứng quá mẫn: mày đay, mẩn ngứa

+ Sốc

2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh

*Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen[7]:

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ

- Mức độ trung bình: Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

- Mức độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu

2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16

và Excel 2007

Các phương pháp phân tích số liệu sử dụng trong nghiên cứu:

- Thống kê mô tả đối với các biến định lượng và định tính

- Kiểm định thống kê sử dụng các test thống kê Independent-Sample T Test Sự khác biệt giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ, hai hoặc nhiều giá trị trung bình được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu

có 30 bệnh nhân chiếm 28,57 %, và ở độ tuổi 50-60 có 19 bệnh nhân chiếm 18,10 %, cuối cùng là nhóm trên 81 đây là nhóm tuổi già nhất trong mẫu nghiên cứu có 17 bệnh nhân chiếm 16,19% Trong mẫu nghiên cứu không thấy có bệnh nhân ở độ tuổi dưới 50

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân

Khai thác tiền sử của bệnh nhân qua 3 khía cạnh: tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn, tiền sử hút thuốc

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh nhân

Các bệnh viêm đương hô hấp trên 11 10,48 Viêm loét dạ dày 10 9,52 Bệnh khác 13 12,38

Tiền sử dị

ứng

Tiền sử dị ứng thuốc 3 2,86 Tiền sử dị ứng thức ăn 2 1,90 Tiền sử dị ứng thời tiết 11 10,48 Tiền sử hút

thuốc

Đã hút thuốc 59 56,19 Đang hút thuốc 21 20,00 Nhận xét:

Về tiền sử bệnh thì số bệnh nhân có tiền sử COPD là rất lớn có tới 74 bệnh nhân chiếm 70,48 % so với tổng số bệnh nhân được nghiên cứu, có nghĩa là hầu hết các bệnh nhân nhập viện do bệnh COPD không phải là lần đầu nhập viện Và có 11 bệnh nhân được xác nhận là có bệnh viêm đường hô hấp trên chiếm 10,48%, bệnh viêm loét dạ dày thì có 10 bệnh nhân gặp phải chiếm 9,52%, các bệnh về phổi, có 7 bệnh nhân có tiền sử về các bệnh về phổi và phế quản chiếm 6,67%, còn lại 13 bệnh nhân

có tiền sử gặp các bệnh khác chiếm 12,38%

Về tiền sử dị ứng của bệnh nhân thì trong mẫu nghiên cứu khai thác được thì có

3 người gặp tiền sử dị ứng thuốc chiếm 2,86%, và có 2 bệnh nhân bị dị ứng thức ăn chiếm 1,90%, có tới 11 bệnh nhân gặp tiền sử dị ứng thời tiết chiếm 10,48%

Về tiền sử hút thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thì có tới 80 bệnh nhân trong tổng số 105 bệnh nhân, trong đó có 59 bệnh nhân đã từng hút thuốc chiếm 56,19% và 21 bệnh nhân đang hút thuốc chiếm 20,00% so với tổng số mẫu được nghiên cứu

3.1.3 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen

Bảng 3.3 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen

3.1.4 Chỉ số công thức máu và chỉ số khí máu động mạch

Bảng 3.4 Chỉ số công thức máu

< 4.109/L 1 0,95 < 50% 36 34,29 4.109 - 10.109/L 48 45,71 50-55% 45 42,86

Đối với chỉ số bạch cầu số người có số bạch cầu >10.109/L chiếm quá nửa mẫu nghiên cứu với 56 bệnh nhân tương ứng với 53,33%, tiếp đến là có 48 bệnh nhân tương ứng với 45,71% có số bạch cầu dao động trong khoảng 4.109/L – 10.109/L, duy nhất có 1 trường hợp có số bạch cầu dưới 4.109/L tương ứng ới 0,95% Qua đây thấy

rõ rằng phần lớn bệnh nhân mắc COPD có chỉ số bạch cầu cao hơn bình thường với trị số trung bình và độ lệch chuẩn là 10,26 ± 2,74 (109/L)

Đối với chỉ số HCT số người có chỉ số HCT dao động từ 50-55% là cao nhất với

45 bệnh nhân, tiếp đến HCT <50% với 36 bệnh nhân và sau cùng là HCT >55% với

24 bệnh nhân tương ứng lần lượt chiếm 42,86%; 34,29% và 22,86% Tóm lại là ở mẫu nghiên cứu chỉ số HCT trung bình ở mức cao với 51 ± 5 (%)

3.1.6 Thời gian mắc bệnh COPD (tính từ lúc phát hiện lần đầu đến thời điểm nghiên cứu)

Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh Số người Tỷ lệ (%)

< 1 năm 25 23,81 1-5 năm 37 35,24 6-10 năm 33 31,43

> 10 năm 10 9,52

Thời gian mắc bệnh: năm –

Tổng số N=105 100%

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu thì đa số là những bệnh nhân mắc bệnh COPD đã nhiều năm, trong đó số bệnh nhân mắc bệnh từ 1 đến 5 năm là lớn nhất với 37 bệnh nhân chiếm 35,24%, sau đó là những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 6-10 năm với 33 bệnh nhân chiếm 31,43%, số bệnh nhân mới phát hiện ra bệnh tức những bệnh nhân mắc bệnh dưới 1 năm là 25 bệnh nhân chiếm 23,81%, cuối cùng là số bệnh nhân mắc bệnh trên 10 năm là 10 bệnh nhân chiếm 9,52%

3.1.7 Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn biểu hiện trên bệnh nhân

Bảng 3.7 Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân COPD

Số triệu chứng

nhiễm khuẩn Số người Tỷ lệ

Có triệu chứng

nhiễm khuẩn

1 triệu chứng nhiễm khuẩn

13 (21,67%)

60 (100%) 57,14

2 triệu chứng nhiễm khuẩn

25 (41,67%)

3 triệu chứng nhiễm khuẩn

20 (33,33%)

4 triệu chứng nhiễm khuẩn

2 (3,33%) Tổng số N=105 100%

Nhận xét:

Dựa vào 4 triệu chứng nhiễm khuẩn được biểu hiện ở bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu thì theo bảng trên ta thấy số bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm khuẩn ít hơn so với số bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng nhiễm khuẩn, cụ thể như sau: Số bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm khuẩn là 45 chiếm 42,86%, còn số bệnh nhân có biểu hiện ít nhất 1 triệu chứng nhiễm khuẩn là 60 chiếm 57,14%, trong

đó số bệnh nhân có biểu hiện 2 triệu chứng nhiễm khuẩn là nhiều nhất so với tổng số người có triệu chứng nhiễm khuẩn với 25 bệnh nhân chiếm 41,67%, tiếp đến là có 20 bệnh nhân chiếm 33,33% có 3 triệu chứng nhiễm khuẩn và 13 bệnh nhân chiếm