Phân tích sử dụng thuốc, đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện quận 11

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊVÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮCNGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11 Bùi Thị Bích Phượng Tó

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG

TP Hồ Chí Minh – Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai

công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Người cam đoan

Bùi Thị Bích Phượng

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT TRÊN

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮCNGHẼN MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11

Bùi Thị Bích Phượng

Tóm tắt: COPD là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế

giới Tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít có vai trò quan trọngtrong điều trị ở bệnh nhân COPD

Nghiên cứu nhằm phân tích tình hình sử dụng thuốc, đánh giá và tìm các yếu tố liênquan đến tuân thủ điều trị và kĩ thuật sử dụng các thuốc dạng hít

Nghiên cứu mô tả cắt ngang thông qua 177 hồ sơ bệnh án lưu tại phòng khám hôhấp bệnh viện Quận 11 Khảo sát sử dụng bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí để đánh giátuân thủ điều trị và quan sát trực tiếp kĩ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên 72bệnh nhân Kết quả cho thấy tuân thủ điều trị của bệnh nhân chưa cao (43,1%) Kĩthuật sử dụng các thuốc dạng hít còn nhiều sai sót.Các bước bệnh nhân thường mắclỗi khi sử dụng MDI là lắc thuốc, thở ra hết sức, và nín thở sau khi hít Với DPI, cácbước này bao gồm thở ra hết sức và nín thở Số lần nhập viện do đợt cấp COPD cóliên quan đến tuân thủ điều trị (p<0,05)

ANALYSIS OF DRUG USE, EVALUATE TREATMENT ADHERENCE AND INHALER TECHNIQUE IN PATIENT WITH CHRONIC

OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

IN HOSPITAL DISTRICT 11 Bui Thi Bich Phuong Summary: COPD is a leading cause of morbidity and mortality worldwide.

Treatment adherence and inhaler technique have an important role in the treatment

of patients with COPD

The study aimed to analyze the situation of drug use, assess and find factors related

to treatment adherence and the use of inhaler medications

Carried out a cross-sectional study through 177 medical records stored atRespiratory Clinic of District 11 Hospital The survey used Morisky questionnaire(MMAS-8) to evaluate treatment adherence and direct observation inhalertechnique on 72 patients The results show that the patient's adherence is not high(43,1%) There are many errors in the technique of using inhaled drugs Thecommon steps patients make when using MDI are shake the MDI before use, exhalebefore use, and hold your breath for 5 - 10 seconds With DPI, these steps includeexhale before use and holding your breath The number of hospitalizations forCOPD exacerbations is related to treatment adherence (p<0,05)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Chẩn đoán: Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế bản cập nhật năm 2018 [1] 3

1.1.4 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1] 8

1.2 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG CÁC THUỐC DẠNG HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ COPD 14

1.2.1 Một số thuốc dạng hít thường được sử dụng trong điều trị COPD 14

Một dụng cụ phân phối thuốc mới, giúp tạo ra các hạt mịn dưới dạng phun sương Có thể sử dụng liều thấp hơn trên lâm sàng đối với các thuốc có kích thước hạt lớn Ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc có kích thước hạt lớn [1], [45] 16

1.2.2 Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 16

1.2.3 Lựa chọn các thuốc dạng hít trong thực hành lâm sàng 16

1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN COPD 18

1.3.1 Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị COPD 18

1.3.2 Nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD 18

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD 19

1.3.4 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị 22

1.3.5 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD 22

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 25

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài 25

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam: 28

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trên bệnh nhân ngoại trú 29

2.2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu thông qua tỉ lệ tái khám lĩnh thuốc và bộ câu hỏi tự điền Morisky 30

2.2.3 Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít 32

2.2.4 Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ và kỹ thuật sử dụng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 35

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 37

3.1 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ 37

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 37

3.1.2 Một số đặc điểm về COPD 40

3.1.3 Các bệnh mắc kèm 43

3.1.4 Đặc điểm của thuốc sử dụng 44

3.1.5 Đặc điểm về Phác đồ điều trị 45

3.1.6 Đặc điểm về liều dùng 46

3.2 TUÂN THỦ TÁI KHÁM VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN COPD 47

3.2.1 Tuân thủ tái khám 48

3.2.2 Tuân thủ điều trị theo Morisky 48

3.3 ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DẠNG THUỐC HÍT 50

3.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 50

3.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 52

3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DẠNG THUỐC HÍT CỦA BỆNH NHÂN COPD 53

3.4.1 Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị theo thang Morisky 53

3.4.2 Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị (n = 72) 53

3.4.3 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị 56

3.4.4 Phân tích các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít 57

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 62

CHƯƠNG 5 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71

5.1.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trên bệnh nhân ngoại trú 71

5.1.2 Tuân thủ điều trị 71

5.1.3 Kỹ thuật sử dụng thuốc dạng bình hít 71

5.1.4 Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 72

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTChữ viết

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic Obstructive

Pulmonary Disease

CAT Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh

nhân BPTNM COPD Assessment TestCLVT Cắt lớp vi tính

CNTK Chức năng thông khí

DPI Bình hít dạng bột khô Dry Powder Inhaler

FVC Dung tích sống thở mạnh Forced vital capacity

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên Forced Expiratory Volume

ICS Glucocorticoid dùng theo đường hít Inhaled corticosteroid

OCS Glucocorticoid dùng theo đường uống Oral corticosteroid

LABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng

kéo dài Long agonist beta adrenergic

LAMA Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo

dài

Long-acting muscarinicantagonist

MDI Bình hít định liều Metered dose inhaler

mMRC Bộ câu hỏi của hội đồng nghiên cứu y

khoa Anh sửa đổi

Modified Medical ResearchCouncil

SABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh Short agonist beta adrenergic

SAMA Thuốc kháng muscarinic tác dụng

nhanh

Short-acting muscarinicantagonist

WHO Tổ chức y tế thế giới World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng câu hỏi tầm soát COPD ở cộng đồng (theo GOLD)

Bảng 1.2 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018

Bảng 1.3 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC

Bảng 1.4 Đánh giá COPD với bảng điểm CAT (COPD Assessment Test)

Bảng 1.5 Các nhóm thuốc chính điều trị COPD

Bảng 1.6 Thuốc điều trị COPD được phân chia dựa trên số lần sử dụng hàng ngàyBảng 1.7.Đặc điểm của các dụng cụ hít ảnh hưởng đến việc phân phối thuốc

Bảng 1.8 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị trong COPD

Bảng 2.1 Phân loại các mức độ tuân thủ

Bảng 2.2 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh nhân COPD

Bảng 3.3 Các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân COPD

Bảng 3.4 Thống kê số lượng bệnh mắc kèm ở bệnh nhân COPD

Bảng 3.5 Đặc điểm các thuốc bệnh nhân COPD sử dụng

Bảng 3.6 Đặc điểm phác đồ điều trị trên bệnh nhân COPD

Bảng 3.7 Đặc điểm về liều dùng thuốc hít trên bệnh nhân COPD

Bảng 3.8 Điểm Morisky bệnh nhân đạt được qua bộ câu hỏi tự điền

Bảng 3.9 Phân loại kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

Bảng 3.10 Tỉ lệ tuân thủ của bệnh nhân khảo sát trên một số tiêu chí

Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua từng bước sử dụng bình hít MDI

Bảng 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua từng bước sử dụng bình hít DPI

Bảng 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước chung bệnh nhânthực hiện sai

Bảng 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hítBảng 3.15 Kết quả phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trịBảng 3.16 Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị

Bảng 3.17 Kết quả phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới liên quanđến kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít (n = 72)

Bảng 3.18 Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới liên quan đến

kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Lựa chọn thuốc theo phân loại mức độ nặng của GOLD 2018Hình 3.1 Sơ đồ nghiên cứu

LỜI CẢM ƠN

Lời cảm ơn chân thành đầu tiên em xin gửi đến:

Thầy PGS.TS.Huỳnh Văn Hóa đã tận tình hướng dẫn, dành thời gian và công sức

để giúp em trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Em xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Quận 11, Trưởng khoa Dược,các bác sĩ, điều dưỡng viên của Phòng khám hô hấp và các anh chị đồng nghiệp đãtạo điều kiện và hỗ trợ em trong quá trình thực hiện đề tài

Cảm ơn tất các thầy cô trong nhà trường đã dìu dắt, truyền dạy kiến thức cho emtrong suốt 02 năm qua

Cảm ơn tất cả các bạn bè của tôi đã động viên, góp ý cho tôi trong suốt thời gianthực hiện đề tài này

Lời cảm ơn cuối cùng tôi muốn dành cho gia đình là động lực cho tôi vượt qua mọikhó khăn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hô hấp mạn tính xếp hàng đầu trong

mô hình bệnh tật, là gánh nặng cho y tế và xã hội Theo GOLD (2019), COPD hiện

là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 trên thế giới và dự đoán sẽ trở thành nguyênnhân hàng thứ 3 vào năm 2020 [23] Ở Việt Namtheo WHO (2015), COPD hiện lànguyên nhân tử vong hàng thứ 3 sau đột quỵ và bệnh tim thiếu máu cục bộ Ướctính có khoảng 25000 ca tử vong/năm, nhiều hơn số người chết vì tai nạn giao thông

và có xu hướng ngày càng gia tăng

Các thuốc giãn phế quản được xem là nền tảng trong phác đồ điều trị COPD Trong

đó, ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun híthoặc khí dung [1] Ưu điểm của các thuốc dạng hít là giúp phân phối thuốc đến đíchtác động một cách nhanh chóng nhằm đem lại hiệu quả điều trị cao, an toàn và ít tácdụng phụ [20] Hiện nay trên thị trường có nhiều loại dụng cụ giúp cung cấp thuốcđiều trị COPD qua đường hít Mỗi loại dụng cụ đều có ưu nhược điểm riêng và cách

sử dụng của mỗi loại cũng tương đối khác nhau Do đó việc hướng dẫn bệnh nhândùng thuốc dạng hít đúng kỹ thuật là một khía cạnh then chốt góp phần thành côngtrong việc quản lý COPD

Cũng như các bệnh lý mạn tính khác thì tuân thủ điều trị trong COPD đóng vai tròquyết định đến hiệu quả Diễn đàn bệnh nhân châu Âu (European patients’s Forum)năm 2015 bàn về vấn đề tuân thủ điều trị đã xác định các yếu tố tác động làm giảmtuân thủ điều trị của người bệnh bao gồm các yếu tố liên quan đến người bệnh,thuốc - phác đồ điều trị, yếu tố liên quan đến hệ thống y tế và xã hội [10] Ở ViệtNam, các tác giả cũng có nhận định về những khoảng trống trong thực hành COPD

ở cộng đồng [9] Trong đó 2 vấn đề được nhấn mạnh: liên quan đến người bệnh đó

là cách nghĩ đơn giản về bệnh và trị bệnh; liên quan đến hệ thống y tế đó là thiếunhãn quan quản lý bệnh lý mạn tính khi tiếp cận xử trí.Trong điều kiện thực tế củamột nước đang phát triển, hệ thống y tế còn nhiều hạn chế thì việc tư vấn, hướngdẫn để người bệnh có khả năng tự quản lý điều trị là rất quan trọng Theo kết quảcủa một số nghiên cứu trên thế giới thì tỉ lệ tuân thủ trong điều trị COPD đối với

nam là 32,2% và nữ là 31% thấp hơn đáng kể so với các bệnh mạn tính khác như làcao huyết áp (nam: 68,8%, nữ 70,5%), bệnh tăng lipid máu (nam: 67,7%, nữ70,8%), đái tháo đường (nam: 50,2%, nữ 54,9%) [42].

Từ những thực trạng nêu trên cho thấy tầm quan trọng của kỹ thuật sử dụng cácdạng thuốc hít cũng như tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD

Bệnh viện Quận 11 là một bệnh viện đa khoa hạng 3 nơi đăng ký khám chữa bệnhban đầu với mô hình bệnh tật đa dạng bao gồm các bệnh về đường hô hấp trong đó

có COPD

Vì vậy, nhằm tạo cơ sở tiền đề trong việc nâng cao hiệu quả điều trị COPD, đánh

giá đúng vai trò của dược sĩ trong tư vấn sử dụng thuốc, đề tài “Phân tích sử dụng

thuốc, đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Quận 11” được tiến

hành với 4 mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trên bệnh nhân ngoại trú

2 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu thôngqua bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỉ lệ tái khám lĩnh thuốc

3 Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân COPD

4 Phân tích các yếu tố liên quan tới việc chưa tuân thủ điều trị và sai sót trong

kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít

lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng làyếu tố nguy cơ quan trọng gây COPD Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làmnặng thêm tình trạng bệnh [1].

1.1.3 Chẩn đoán: Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế bản cập nhật năm 2018 [1]

1.1.3.1 Chẩn đoán định hướng áp dụng tại tuyến chưa được trang bị máy

đo CNTK

Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng

để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán:

– Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi

– Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động)

Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghềnghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, laophổi Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt).– Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phếquản : là triệu chứng thường gặp

– Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắngsức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục

– Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theothời gian

– Khám lâm sàng:

+ Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường Cần đo chức năngthông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ nănggợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm COPD Nếubệnh nhân có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì ràophế nang giảm

+ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít,ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

+ Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tímmôi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy timphải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính).Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ COPD như trên cần chuyểnbệnh nhân đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện (tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc tuyếntrung ương…) để làm thêm các thăm dò chẩn đoán: đo chức năng thông khí, chụpX-quang phổi, điện tim nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những nguyên nhânkhác có triệu chứng lâm sàng giống COPD

Bảng 1.1 Bảng câu hỏi tầm soát COPD ở cộng đồng (theo GOLD) [1]

1 Ông/bà có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày Có Không

2 Ông/bà có khạc đờm ở hầu hết các ngày Có Không

3 Ông/bà có dễ bị khó thở hơn những người cùng tuổi Có Không

4 Ông/bà có trên 40 tuổi Có Không

5 Ông/bà vẫn còn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá Có KhôngNếu bạn trả lời có từ 3 câu trở lên Hãy đến gặp bác sĩ ngay để được chẩn đoán vàđiều trị kịp thời

1.1.3.2 Chẩn đoán xác định áp dụng cho cơ sở y tế đã được trang bị máy

đo CNTK

Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệulâm sàng nghi ngờ mắc COPD như đã mô tả ở trên cần được làm các xét nghiệm sau:

 Đo chức năng thông khí phổi: kết qủa đo CNTK phổi là tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân COPD.+ Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàntoàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ.+ Thông thường bệnh nhân COPD sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ sốFEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản)

+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và COPD có thể có test HPPQdương tính (chỉ số FEV1 tăng  12% và  200ml sau test HPPQ) hoặc dươngtính mạnh (FEV1 tăng  15% và  400ml)

+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

 X-quang phổi:

– COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình thường Giai đoạn muộn

và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng

 CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT):

– Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thưphổi, giãn phế quản… đồng mắc với COPD

– Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫuthuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi

 Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động

mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải(> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1)

 Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho

chẩn đoán sớm tâm phế mạn

 Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức

độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy Đo SpO2 và xétnghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy

hô hấp hoặc suy tim phải

 Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng

Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặnggiúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị

 Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium…

nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK

 Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối

loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNTK hoặc khi nghingờ rối loạn thông khí hỗn hợp

Biểu đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán COPD theo GOLD 2018 [1]

1.1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

– Lao phổi: gặp ở mọi lứa tuổi, ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu, sốt kéodài, gầy sút cân X-quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang,thường ở đỉnh phổi Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩnkháng cồn, kháng toan, hoặc thấy trực khuẩn lao khi nuôi cấy trên môi trườnglỏng MGIT Bactec

– Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi

có ran nổ, ran ẩm Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao:thấy hình ảnh giãn phế quản

– Suy tim xung huyết: tiền sử THA, bệnh lý van tim; xquang phổi: bóng tim to cóthể có dấu hiệu phù phổi, đo chức năng thông khí: rối loạn thông khí hạn chế,không có tắc nghẽn

– Viêm toàn tiểu phế quản (hội chứng xoang phế quản): gặp ở cả 2 giới, hầu hếtnam giới không hút thuốc, có viêm mũi xoang mạn tính X-quang phổi và chụpcắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao cho thấy những nốt sáng nhỏ trung tâmtiểu thùy lan tỏa và ứ khí

– Hen phế quản

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

-Hút thuốc lá, thuốc lào

-Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà

-Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Đo chức năng thông khí để chẩn

đoán xác định FEV 1 /FVC < 70%

sau test phục hồi phế quản

Triệu chứng

-Khó thở

-Ho mạn tính

-Khạc đờm

1.1.4 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1]

– Mục tiêu của đánh giá COPD để xác định mức độ hạn chế của luồng khí thở,ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy cơ các biến

cố trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn

– Đánh giá COPD dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức

độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộcsống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước) và cácbệnh lý đồng mắc

1.1.4.1 Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Bảng 1.2 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 [1]

Giai đoạn GOLD Giá trị FEV 1 sau test hồi phục phế quản

Giai đoạn 1 FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

Giai đoạn 4 FEV1 < 30% trị số lý thuyết

1.1.4.2 Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh

Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏecủa người bệnh:

– Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC): gồm 5câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càngnhiều mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được địnhnghĩa là nhiều triệu chứng

– Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởngcủa bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn CAT < 10 đượcđịnh nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnhhưởng của bệnh nhiều

Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được trình bày trong bảng 1.3:

Bảng 1.3 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC [1]

0 Khó thở khi gắng sức

1 Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp

2 Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng

lại khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi

3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút

4 Khó thể đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áoThang điểm CAT (Bảng 1.4): gồm 8 câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹtới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5

Bảng 1.4 Đánh giá COPD với bảng điểm CAT (COPD Assessment Test) [1]

Tôi hoàn toàn

không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Tôi không có chút

đờm nào trong phổi 0 1 2 3 4 5

Trong phổi tôi có rấtnhiều đờmTôi không có cảm

giác nặng ngực 0 1 2 3 4 5

Tôi có cảm giác rấtnặng ngựcTôi không khó thở

khi lên dốc hoặc lên

chế trong các hoạt

động ở nhà

0 1 2 3 4 5

Tôi rất bị hạn chếtrong các hoạt động ở

nhàTôi yên tâm ra khỏi

giấc vì có bệnh phổiTôi cảm thấy rất

khỏe 0 1 2 3 4 5

Tôi cảm thấy khôngcòn chút sức lực nào

Tổng điểm

1.1.4.3 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp)

Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinhvà/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ

1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng khángsinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao

1.1.4.4 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:

+ Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (theo mMRC, CAT)

+ Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp)

Đánh giá được tổ hợp theo biểu đồ 1.2:

Biểu đồ 1.2.Đánh giá COPD theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018) [1]

mMRC 0-1CAT<10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

FEV 1 (% dự đoán)

GOLD 1 ≥ 80GOLD 2 50 – 79GOLD 3 30 – 49GOLD 4 < 30

Tiền sử đợt cấp

≥ 2 hoặc ≥ 1đợt cấp phảinhập viện

0 hoặc 1(đợt cấpkhông phảinhập viện)

Chẩn đoán

dựa vào đo

CNTK phổi

Đánh giámức độ tắcnghẽn

Đánh giá triệuchứng/nguy cơđợt cấp

1.1.4.5 Biện pháp điều trị chung [1]

– Các biện pháp không dùng thuốc theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2018 bao gồm:

 Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khóibếp củi than, khí độc,…

 Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: cai thuốc là biện pháp rất quan trọng ngănchặn COPD tiến triển nặng lên Trong cai thuốc, việc tư vấn cho ngườibệnh đóng vai trò then chốt, các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh caithuốc dễ dàng hơn

 Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

 Phục hồi chức năng hô hấp

– Các điều trị khác: vệ sinh mũi họng thường xuyên; giữ ấm cổ ngực về mùalạnh; phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàmmặt; phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc

1.1.4.6 Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

– Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị COPD Ưu tiên cácloại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung.– Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giaiđoạn bệnh

Bảng 1.5 Các nhóm thuốc chính điều trị COPD [1]

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn SABA Salbutamol, TerbutalineCường beta 2 adrenergic tác dụng dài LABA Indacaterol, BambuterolKháng cholinergic tác dụng ngắn SAMA Ipratropium

Kháng cholinergic tác dụng dài LAMA Tiotropium

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn

+ kháng cholinergic tác dụng ngắn SABA+SAMA

Ipratropium/salbutamolIpratropium/fenoterol

Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài +

kháng cholinergic tác dụng dài LABA/LAMA

Indacaterol/GlycopyroniumOlodaterol/TiotropiumVilanterol/UmeclidiniumCorticosteroid dạng phun hít + cường

beta 2 adrenergic tác dụng dài ICS+LABA

Budesonid/FormoterolFluticason/VilanterolFluticason/Salmeterol

Kháng sinh, kháng viêm Macrolide

Kháng PDE4

ErythromycinRofumilastNhóm xanthine tác dụng ngắn/dài Xanthine Theophyllin/Theostat

Một thuốc giãn phế quản

Tiếp tục, dừng hoặc thay thế

thuốc giãn phế quản khác

Đợt cấp

Triệu chứng mạn tính/Đợt cấp

LAMA LAMA +LABA LABA

+ ICS LAMA + LABA + ICS

Cân nhắc cho roflumilast nếu FEV1 < 50% ở (Bệnh nhân có viêm phế quản mạn)

Cân nhắc cho nhóm macrolide (Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc)

1.2 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG CÁC THUỐC DẠNG HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ COPD

1.2.1 Một số thuốc dạng hít thường được sử dụng trong điều trị COPD.

Có rất nhiều dụng cụ cung cấp thuốc qua đường xông - hít được chia thành các loạinhư sau [1]:

+ Loại dụng cụ xịt thuốc có dùng chất đẩy (MDI còn được viết tắt làpMDI) hoặc dùng lực nén của lò xo (respimat)

+ Loại dụng cụ hít bột khô không có chất đẩy (DPI)+ Máy phun khí dung

1.2.1.1 Bình hít định liều (pMDI)

Bình hít định liều (pMDI) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bốthuốc MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chấtsurfactant, propellant, van định liều Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ốngnhựa, có ống ngậm [1]

 Ưu điểm: Di động, gọn nhẹ, thiết bị đa liều Liều lượng phân bố và kích

thước hạt độc lập với lực hít Nhanh chóng và dễ dàng sử dụng Ít tốn kém sovới các dạng thuốc hít khác Thích hợp trong các trường hợp khẩn cấp Cósẵn ở hầu hết các cơ sở điều trị [46]

 Nhược điểm: Cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác

nhấn thuốc với hít vào Không phù hợp với trẻ nhỏ (nếu không có buồngđệm) Lắng đọng cao ở hầu họng đối với các hạt có kích thước lớn Bộ đếmliều không có sẵn trong tất cả các thiết bị MDI để xác định số liều còn lại.Phải chứa chất đẩy Cần phải lắc đều trước khi sử dụng và mồi nếu khôngđược sử dụng trong khoảng thời gian dài [1],[46]

1.2.1.2 Bình hít bột khô

Bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ởdạng các phân tử chứa trong nang Do không chứa chất đẩy nên dụng cụ hít này yêucầu dòng thở thích hợp Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau phụ thuộc vào

sức kháng và lưu lượng thở Có nhiều dạng bình hít bột khô trên thị trường và phổbiến nhất là các loại accuhaler, turbuhaler và handihaler Loại accuhaler thì các liềuthuốc bột được đóng gói riêng lẻ (từng liều một) và được sắp xếp bên trong dụng cụhít Handihaler là dụng cụ không chứa thuốc, mỗi khi bệnh nhân cần hít thuốc thìphải bỏ thuốc viên từ bên ngoài vào dụng cụ để hít Loại bình hít turbuhaler là dạngbình hít có chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bồnchứa [1].

 Ưu điểm: nhỏ, di động Kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm,

không cần giữ nhịp thở sau khi hít,không chứa chất đẩy Thao tác thực hiện

ít phối hợp hơn Thời gian điều trị ngắn [46]

+ Đối với dụng cụ accuhaler thuốc được bảo vệ tốt hơn bởi tác động củacác yếu tố môi trường so với turbuhaler

+ Đối với thiết bị handihaler người bệnh có thể kiểm tra đã hít thuốcchưa bằng cách kiểm tra vỏ viên nang sau khi sử dụng

+ Đối với dụng cụ turbuhaler có cơ chế tích hợp xác định số liều còn lạikhi thực hiện nạp liều

 Nhược điểm: Yêu cầu lưu lượng thở thích hợp từ vừa phải đến cao Không

phù hợp với trẻ nhỏ Có thể không phù hợp cho các trường hợp khẩn cấp.Nhạy cảm với độ ẩm Cần nạp liều thuốc trước khi hít [46]

+ Đối với dụng cụ accuhaler sau khi chuẩn bị và thực hiện liều, thiết bịcần được giữ ngang mặt bệnh nhân, trước khi hít Ngoài ra, bệnh nhânkhông được thổi vào thiết bị trước khi hít

+ Đối với dụng cụ handihaler cần chuẩn bị từng liều trước khi sử dụng.

Bệnh nhân phải tiếp tục hoặc lặp lại việc hít vào cho đến khi viênnang rỗng, do đó có thể gây ra sự thay đổi liều

+ Đối với dụng cụ turbuhaler yêu cầu có chất hút ẩm trong bồn chứa

1.2.1.3 Respimat: bình xịt siêu mịn

Một dụng cụ phân phối thuốc mới, giúp tạo ra các hạt mịn dưới dạng phun sương.

Có thể sử dụng liều thấp hơn trên lâm sàng đối với các thuốc có kích thước hạt lớn

Ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc có kích thước hạt lớn [1], [46]

 Ưu điểm: di động, thiết bị đa liều Ít phụ thuộc vào tốc độ dòng thở Số

lượng hạt mịn nhiều và tỉ lệ lắng đọng ở phổi cao Không cần chất đẩy Ít cầnphối hợp giữa thao tác và việc hít như các dụng cụ khác Thể hiện chỉ số liềucòn lại Thích hợp cho trẻ nhỏ Không yêu cầu buồng đệm ở trẻ nhỏ hơn 6tháng tuổi [46]

 Nhược điểm: chi phí cao.

1.2.2 Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

Không giống như phương pháp điều trị toàn thân, các thuốc hít nhanh chóng đượcđưa vào niêm mạc đường thở, khởi phát tác dụng nhanh chóng Mặt khác, đích tácđộng của thuốc trực tiếp vào phổi do đó cho phép sử dụng liều thấp hơn liều tácđộng toàn thân, hạn chế được các tác dụng phụ Trong năm 2011, hơn 230 kết hợpthuốc - thiết bị có sẵn cho các bác sĩ kê đơn ở Châu Âu, chỉ tính riêng ở Anh có 48sản phẩm bình hít khác nhau Các loại thiết bị phổ biến nhất được bán ở châu Âutrong năm 2011 là bình hít định liều (pMDIs: 47,5%), tiếp theo là bình hít bột khô(DPI: 39,5%), và máy phun khí dung (13%) Tỉ lệ sử dụng các loại bình hít có sựkhác biệt đáng kể giữa các quốc gia Do đó, việc lựa chọn thiết bị phù hợp nhất trêntừng đối tượng bệnh nhân là một xem xét quan trọng trong thực hành lâm sàng [46]

1.2.3 Lựa chọn các thuốc dạng hít trong thực hành lâm sàng

Lựa chọn thuốc dạng hít phụ thuộc vào sự kết hợp của các yếu tố bao gồm chứcnăng phổi (nghĩa là lưu lượng hô hấp và kỹ thuật thở), kỹ thuật sử dụng thiết bị, kỹthuật hít và bệnh nhân

Kỹ thuật hít thuốc đúng đóng vai trò rất quan trọng nhằm tối ưu lượng thuốc phânphối đến phổi và ngoại vi đường thở Vì hiệu quả điều trị liên quan đến tuân thủ, do

đó việc tham khảo các mong muốn của bệnh nhân là điều cần thiết để lựa chọn thiết

bị phù hợp Trên cơ sở đó sẽ giúp tăng cường sự hài lòng của bệnh nhân, sự tuân

thủ điều trị và đem lại hiệu quả lâu dài Các rào cản gây ảnh hưởng đến việc sửdụng dụng cụ hít là trẻ em, người già và những người có bệnh mắc kèm gây ảnhhưởng đến thao tác khi hít Ở bệnh nhân lớn tuổi thường có nhiều bệnh mắc kèmbao gồm viêm xương khớp, đau khớp, đột quỵ và yếu cơ dẫn đến bệnh nhân khôngthể thực hiện kỹ thuật một cách tối ưu.

Việc sử dụng buồng đệm được đề xuất ở bệnh nhân gặp khó khăn trong việc ngậmkín bình hít MDI đặc biệt là những bệnh nhân bị suy giảm nhận thức, cơ mặt yếuhoặc bị mất răng Ở trẻ em, sự lựa chọn bình hít phụ thuộc vào tuổi và khả năngnhận thức của trẻ, sự khéo léo khi thực hiện cũng như kích thước của các ngón tay

Do đó buồng đệm thường được sử dụng ở trẻ em để cải thiện việc hít thuốc cũngnhư thời gian khởi động Nghiên cứu Critical Inhaler Mistakes và Asthma Control(CRITIKAL) là một trong những nghiên cứu lớn nhất để điều tra kỹ thuật sử dụngthuốc hít Đây là một nghiên cứu đa quốc gia, điều tra các yếu tố liên quan giữa cáclỗi mắc phải khi hít với hiệu quả điều trị hen, bao gồm dữ liệu từ 3660 bệnh nhân.Hít vào không đủ lực là lỗi phổ biến (32% - 38% người dùng DPI) và có liên quanđến hen suyễn không kiểm soát (OR: 1,30 và 1,56 tương ứng ở những người sửdụng thiết bị Turbuhaler và Diskus) Đối với người dùng pMDI, lỗi bấm bình trướckhi hít (24,9% bệnh nhân) cũng liên quan đến hen suyễn không kiểm soát được.Yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm sở thích và sự hài lòng cũng đóng một vaitrò quan trọng trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc dạng hít Ngoài ra có một sốyếu tố khác cũng ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc dạng hít như tính di động, thiết kếnhỏ gọn của thiết bị, tiếng ồn, mùi vị, thời gian điều trị và sự thuận tiện Bệnh nhântham gia vào lựa chọn thuốc dạng hít phù hợp nhất với họ có thể giúp tối ưu hóa sựtuân thủ Trong một nghiên cứu quan sát, Small et al có báo cáo về mức độ hài lòngcủa bệnh nhân càng cao với thiết bị đang sử dụng thì họ càng có khả năng tuân thủđiều trị và đạt chất lượng cuộc sống tốt hơn bao gồm ít đợt cấp hơn, ít phải nhậpviện, số lần phải tái khám ít hơn, ít rối loạn giấc ngủ hơn

Trong một nghiên cứu, bệnh nhân được phỏng vấn để xác định sở thích về thuốc

dạng hít của họ, đã chỉ ra rằng dụng cụ hít có kích thước nhỏ hơn là mong muốn của

đa số người tham gia khảo sát do tính di động của thiết bị Ngoài ra, hầu hết nhữngngười tham gia nghiên cứu cho rằng một bộ đếm liều nên là một phần không thểthiếu của dụng cụ hít.

1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN COPD

1.3.1 Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị COPD

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: Tuân thủ điều trị (medicationadherence) là từ để chỉ mức độ hành vi của người bệnh trong việc thực hiện đúngcác khuyến cáo đã được thống nhất giữa người bệnh và thầy thuốc bao gồm sử dụngthuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống Định nghĩa này nhấn mạnh vaitrò chủ động của người bệnh trong việc phòng và điều trị bệnh cho bản thân [37].COPD là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải dùng thuốc lâu dài nên các hướng dẫn điềutrị COPD đều yêu cầu bệnh nhân phải tuân thủ điều trị để tối ưu hoá hiệu quả điềutrị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [1].Trongthực tế, tỉ lệ bệnh nhân COPD tuân thủ thấp hơn nhiều (10-40%) so với tỉ lệ đượcbáo cáo trong các tài liệu (40-60%) (Rand, 2005, Restrepo et al, 2008, Charles et al,2010) và ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [44]

1.3.2 Nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD

WHO đã chia các nguyên nhân không tuân thủ này thành 5 nhóm yếu tố: phác đồđiều trị, bệnh nhân, bệnh mắc kèm, hệ thống chăm sóc sức khỏe hoặc đội ngũ y tế

và các yếu tố xã hội

Các nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ có liên quan đến một số yếu tố bao gồm:Thuốc được kê đơn (số lượng thuốc được kê, khó khăn trong việc sử dụng thiết bị,chế độ liều phức tạp, tác dụng phụ, chi phí thuốc điều trị) hoặc các nguyên nhânkhác (trình độ học vấn của bệnh nhân, tuổi già, các vấn đề tâm lý, suy giảm thể chất

và nhận thức, bệnh nhân không được giải thích đầy đủ về các hướng dẫn sử dụngthuốc hoặc hiểu không đúng, sự kém tin tưởng vào các liệu pháp và / hoặc vào bác

sĩ, ý chí yếu, sợ hãi, đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của bệnh, ngừng thuốc khikhông còn triệu chứng lâm sàng) [44].

Bệnh mắc kèm là một trong những yếu tố quan trọng nhất dẫn đến không tuân thủđiều trị Cùng với sự phức tạp trong điều trị, bệnh mắc kèm có tác động tiêu cực lớnđến sự tuân thủ hơn cả tác dụng phụ của thuốc Trong số các bệnh đi kèm, bệnhtrầm cảm ảnh hưởng đến 10% - 42% bệnh nhân COPD ổn định Một nghiên cứugần đây được thực hiện trên gần 75000 bệnh nhân cho thấy trầm cảm có liên quanchặt chẽ đến việc ngừng điều trị và việc giảm số ngày dùng thuốc của bệnh nhân Vìthế cần nhanh chóng bắt đầu điều trị tình trạng bệnh này, trước khi nó ảnh hưởngnghiêm trọng đến hiệu quả trong điều trị COPD [44]

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD

1.3.3.1 Tần suất sử dụng thuốc

Một trong những yếu tố quan trọng để đạt được sự tuân thủ tốt là số lượng và số lần

sử dụng thuốc hàng ngày Số lượng thuốc điều trị càng nhiều, sự tuân thủ càng thấp

Tỉ lệ bệnh nhân COPD tuân thủ giảm từ 43% với một lần dùng thuốc mỗi ngàyxuống còn 23% với 4 lần dùng thuốc mỗi ngày

Do đó, việc tạo ra các loại thuốc sử dụng ngày một lần được xem là rất hữu íchnhằm tăng tuân thủ điều trị cho người bệnh Các thuốc dùng một liều, một lần mỗingày bao gồm indacaterol, glycopyrronium và tiotropium (vì tác dụng kéo dài 24giờ) Trong khi formetorol, salmetorol và aclidinium sẽ được dùng hai lần mỗi ngày(vì tác dụng kéo dài trong 12 giờ) [44]

Bảng 1.6 Thuốc điều trị COPD được phân chia dựa trên số lần sử dụng hàng ngày [44]

Olodaterol Glicopirronium Vilanterol/

Umeclidinium Vilanterol Umeclidinium Olodaterol/

Budesonide

Ghi chú: Chữ in đậm, sản phẩm hiện có sẵn trên thị trường Chữ in nghiêng, các sảnphẩm sẽ sớm được cung cấp

1.3.3.2 Khởi phát tác dụng điều trị nhanh

Việc thuốc khởi phát tác dụng điều trị nhanh có thể được coi là một trong nhữngyếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Người ta tin rằng nếu bệnh nhân nhận thứcthuốc đang sử dụng đem lại hiệu quả nhanh chóng có thể khiến bệnh nhân tiếp tụcđiều trị hàng ngày Các thuốc cho tác dụng khởi phát nhanh trong vòng 5 phút:indacaterol, glycopyrronium, formoterol và cho tác dụng khởi phát trong khoảng 30phút: tiotropium, aclidinium và salmeterol [44]

1.3.3.3 Vai trò của dụng cụ hít

Một yếu tố quan trọng khác liên quan chặt chẽ đến sự tuân thủ điều trị của bệnhnhân là dụng cụ hít Nếu sử dụng không đúng cách, nó làm giảm đáng kể hiệu quảcủa thuốc Để điều trị COPD, thuốc hít được sử dụng phổ biến và được ưa chuộngnhất là DPI (bình hít bột khô)

Mỗi loại thuốc điều trị COPD đi kèm với một dụng cụ chuyên dụng Indacaterol vàglycopyrronium được chứa trong dụng cụ breezhaler (DPI liều thấp, đơn liều),tiotropium chứa trong dụng cụ handihaler (DPI đơn liều) hoặc respimat (thuốc phunsương), trong khi Aclidinium, Salmetorol / flnomasone, và formetorol / budesonidechứa trong dụng cụ DPI đa liều (tương ứng Genuair, Diskus, Turbuhaler) Dựa vào

các đặc điểm của thuốc dạng hít, cần phải luôn luôn ghi nhớ: trong giai đoạn đợtcấp của bệnh, người bệnh sẽ không đủ lực hít để kích hoạt thiết bị do lưu lượng hôhấp tối đa không phù hợp, do đó không đạt được liều thuốc cần thiết đến phổi Mứclưu lượng đạt được phụ thuộc vào kháng lực của các thiết bị (mỗi dụng cụ đều cómột kháng lực cản trở luồng khí hít vào của bệnh nhân) Ngoài ra, sự phối hợp giữalực hít của bệnh nhân và kháng lực của dụng cụ hít sẽ tạo ra một năng lượng xoáybên trong dụng cụ Năng lượng này sẽ giúp tách hạt thuốc ra khỏi chất chuyên chở(thường là đường lactose – nên một số bệnh nhân cảm nhận được vị ngọt khi hítthuốc) và góp phần tạo ra kích thước hạt thuốc Kích thước hạt thuốc tạo ra khidùng dụng cụ turbuhaler liên quan rất nhiều đến lưu lượng hít vào và mức liên quannày là chặt chẽ hơn dụng cụ accuhaler (12–24% với lưu lượng 30–60 lít/phút so với15–21% với lưu lượng 30–90 lít/phút) [36] Với dụng cụ có kháng lực càng cao thìđòi hỏi người dùng phải hít càng mạnh để đem thuốc vào đường hô hấp Nếu sửdụng cùng một lực hít thì với dụng cụ có kháng lực thấp hơn sẽ tạo ra lưu lượng hítvào cao hơn Một so sánh về kháng lực của các thuốc dạng hít cho thấy Breezhaler

và Diskus có kháng lực thấp hơn Turbuhaler, Genuair và Handihaler [44]

Bảng 1.7 Đặc điểm của cácdụng cụ hít ảnh hưởng đến việc phân phối thuốc [44]

Breezhaler Handihaler Respimat Genuair Diskus Turbuhaler

L^-1phút

5,1x10^-2kPa½

L^-1phút

Không ápdụng

3,5x10^-2kPa½

L^-1phút

1.3.4 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị [44]

 Kiểm soát các triệu chứng kém

 Làm giảm chất lượng cuộc sống

 Gia tăng số lần tái phát đợt cấp và số lần tái khám (tiêu tốn khoảng 35 - 45%chi phí liên quan đến bệnh)

 Tỉ lệ tử vong cao hơn (cao gấp 2- 3 lần so với bệnh nhân tuân thủ tốt cụ thể

là 26,4% so với 11,3% theo phân tích được thực hiện trong nghiên cứuTORCH)

 Tăng chi phí y tế

1.3.5 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD

Có một số biện pháp để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD, mỗiphương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng Các biện pháp được áp dụnghiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủ quan và đánh giá khách quan [31]

Bảng 1.8 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị trong COPD [31]

Phương pháp trực tiếp Phương pháp

Hệ thống theo dõi sửdụng thuốc

Thiết bị điện tử

Đo lường các chất chỉđiểm sinh học

Có hai cách tiếp cận khác nhau trong các nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị:đánh giá hồi cứu thông qua việc sử dụng cơ sở dữ liệu và đánh giá khả năng tuânthủ theo từng cấp độ bệnh nhân Mỗi cách tiếp cận đều có các công cụ riêng Việcđánh giá dựa vào cơ sở dữ liệu có thách thức riêngbao gồm cả việc xác định chínhxác chẩn đoán COPD và các thuốc dạng hít trong cơ sở dữ liệu được mã hóa Ngoài

ra, do cơ sở dữ liệu được thiết kế trước khi tiến hành nghiên cứu nên cần tạo ra cácchỉ số khác nhau để đánh giá tuân thủ điều trị Ví dụ tỉ lệ phần trăm số ngày điều trịđược tính bằng số ngày dùng thuốc duy trì chia cho thời gian điều trị

Đo lường chủ quan liên quan đến việc phỏng vấn bệnh nhân, người chăm sóc hoặcbác sĩ về việc sử dụng thuốc Phương pháp khách quan liên quan đến theo dõi lâmsàng (ví dụ: đếm liều, sử dụng bảng câu hỏi hoặc kiểm tra hồ sơ pha chế của cácnhà thuốc), thiết bị điện tử theo dõi (trong theo dõi sử dụng thuốc)

Mặc dù các biện pháp đánh giá chủ quan có thể cho kết quả tỉ lệ tuân thủ cao hơnthực tế nhưng vẫn thường được áp dụng trong đánh giá tuân thủ điều trị COPD do

ưu điểm dễ thực hiện, tiết kiệm thời gian và chi phí

Trong các biện pháp đánh giá chủ quan có biện pháp thông qua bảng câu hỏi củabệnh nhân Bảng câu hỏi tự trả lời giúp có được thông tin liên quan đến việc tuânthủ điều trị trực tiếp từ bệnh nhân, người chăm sóc hoặc bác sĩ Tuy nhiên, một sốhạn chế bao gồm nhu cầu kết nối giữa người phỏng vấn và bệnh nhân dựa trên việcchia sẻ niềm tin và có hạn chế khi bệnh nhân không biết về hành vi không tuân thủcủa họ Do đó, bảng câu hỏi tự trả lời thường có xu hướng đánh giá quá cao tuânthủ Hiện nay, có rất nhiều câu hỏi để đánh giá tuân thủ điều trị Tương tự như bảngcâu hỏi để đánh giá chất lượng cuộc sống, bảng câu hỏi liên quan đến tuân thủ cũng

có thể được chia vào các loại chung chung hoặc cụ thể [31]

Một số bảng câu hỏi sử dụng đánh gia tuân thủ điều trị trong COPD bao gồm [31]:

 Bộ câu hỏi tự điền Morisky bản 8 tiêu chí (MMAS-8)

MMAS-8 được phát triển từ bộ câu hỏi tự điền Morisky bản 4 tiêu chí (MMAS-4)

và được công bố vào năm 2008 So với bản 4 tiêu chí, bản 8 tiêu chí có thêm 4 mục

để xác định và giải quyết các tình huống liên quan đến tuân thủ của bệnh nhân, bản

8 tiêu chí cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn MMAS-8 có nhiều ưu điểm như

dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi với các bệnh lý khác nhau, ở các quần thể vàcác nước khác nhau Tuy nhiên, nhược điểm của MMAS-8 là chỉ tập trung vàođược một số nguyên nhân hoặc yếu tố liên quan đến tuân thủ mà không đánh giáđược toàn diện [45]

 Bảng câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị (MTA):

Được phát triển bằng tiếng Bồ Đào Nha, MTA bao gồm bảy mục chung để đánh giá

về hành vi không tuân thủ điều trị có chủ ý và không chủ ý Câu trả lời được đánhgiá theo thang điểm Likert 6 điểm Tổng số điểm từ 6 đến 42, và điểm số cao hơncho thấy tuân thủ điều trị tốt hơn Không tuân thủ được xác định bởi điểm 5 [31]

 Bảng câu hỏi đánh giá niềm tin về thuốc (BMQ)

BMQ là một bộ câu hỏi gồm 11 mục chung bao gồm hai thang đo Thang đo mức

độ cần thiết gồm 5 mục: niềm tin của bệnh nhân về sự cần thiết của thuốc được kêđơn và thang đo 6 mục đánh giá mối quan tâm của bệnh nhân về tác dụng bất lợicủa thuốc; cả hai đều được trả lời bằng thang đo Likert 5 điểm Tổng số điểm daođộng từ 5 đến 25 đối với thang đo sự cần thiết và 6 đến 30 đối với thang đo mốiquan tâm BMQ đã được thử nghiệm trên bệnh nhân COPD ở Bồ Đào Nha [31]

 Bảng câu hỏi đánh giá tuân thủ (ASK-20)

ASK-20 là một bảng câu hỏi chung được thiết kế để đánh giá các rào cản đối vớiviệc tuân thủ điều trị Bảng câu hỏi bao gồm 20 mục trong đó bệnh nhân được yêucầu đánh giá các rào cản đối với tuân thủ điều trị bằng thang điểm 5 Điểm cao hơnchỉ ra các rào cản gây ảnh hưởng đến tuân thủ ở tất cả các mục ngoại trừ mục 7 -

12, 2 mục này phải được tính điểm ngược lại để có cùng hướng như những câu hỏikhác Một phiên bản khác ngắn hơn với 12 mục (ASK-12) ASK-20 được sử dụng ở

cả bệnh nhân COPD và hen suyễn [31]

 Bảng câu hỏi đánh giá tuân thủ (ARMS)

ARMS là một bảng câu hỏi đánh giá tuân thủ gồm 12 mục và tổng số điểm daođộng từ 12 đến 48 điểm Điểm thấp hơn tuân thủ tốt hơn ARMS được sử dụng đểđánh giá tuân thủ điều trị ở bệnh nhân rối loạn giấc ngủ và COPD [31]

 Thang đánh giá tuân thủ thuốc (MARS)

MARS bao gồm 5 mục, mỗi mục đánh giá mô hình của hành vi cố ý và không cố ýliên quan đến điều trị duy trì Mỗi mục được tính theo thang điểm Likert 5 điểm.Tổng số điểm dao động từ 5 đến 25, sự tuân thủ tốt hơn nếu điểm số cao hơn

MARS đã được sử dụng trong hai nghiên cứu tuân thủ điều trị ở bệnh COPD [31].

 Bảng câu hỏi kiểm tra sự tuân thủ thuốc dạng hít (TAI)

TAI là một bảng câu hỏi cụ thể được thiết kế để đánh giá tuân thủ thuốc hít Nó baogồm hai bảng câu hỏi tổng hợp với hai lĩnh vực đó là bệnh nhân và chuyên gia y tế.Bảng câu hỏi TAI dành cho bệnh nhân gồm 10 mục được thiết kế để đánh giá mức

độ không tuân thủ điều trị Mỗi mục được tính điểm từ 1 đến 5 Do đó, tổng số điểm

số dao động từ 10 đến 50 Bảng câu hỏi cụ thể gồm các câu hỏi đánh giá hành vi cố

ý và không cố ý không tuân thủ điều trị Bảng câu hỏi TAI gồm 2 mục đánh giá các

mô hình không tuân thủ được quan sát bởi các chuyên gia y tế Mỗi mục được ghi là

1 (không tuân thủ) hoặc 2 (tuân thủ) và tổng phạm vi điểm từ 2 đến 4 Các mục nàyđược thiết kế để xác định hai nguyên nhân của hành vi không tuân thủ nếu mộttrong hai mục được ghi là 1 TAI đã được sử dụng để xác định sự khác biệt trongtuân thủ giữa bệnh nhân COPD và hen suyễn Tuy nhiên, mức độ đồng thuận giữaTAI 10 mục và MMAS 8 mục chỉ ở mức vừa phải (chỉ số Kappa: 0,42; thỏa thuận:64,7%) [31]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

 Các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít đã được thực hiện

ở nhiều nước và cho kết quả không mấy khả quan:

– Chaicharn Pothirat và cộng sự (2015) đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang từtháng 3/2013 đến tháng 2/2014 tại phòng khám ngoại trú lồng ngực thuộc Bệnhviện Đại học Chiang Mai ở Thái Lan Nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng cácthuốc dạng hít của các bệnh nhân COPD trên bốn loại dụng cụ: MDI, MDI có kèmbuồng đệm, Accuhaler và Handihaler [40]

– Piyush Arora và cộng sự (2014) đã thực hiện một nghiên cứu quan sát tại phòngkhám hô hấp ở Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnhnhân COPD/hen suyễn điều trị ngoại trú tại phòng khám [13].

– Joshua Batterink và cộng sự (2012) đã thực hiện nghiên cứu tại bệnh việnVancouver General Hospital, một bệnh viện ở British Columbia, từ tháng 10 năm

2010 đến tháng 4 năm 2011 [14]

– Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát trực tiếp kỹ thuật sử dụng ốnghít của bệnh nhân hen hoặc COPD báo cáo tỉ lệ chung 31% (95% CI: 27% - 36%)lỗi kỹ thuật kém, 41% (95% CI: 36% - 47%) có kỹ thuật chấp nhận được và 31%(95% CI: 28% - 35%) sử dụng đúng kĩ thuật Bình hít định liều (MDIs) có tỉ lệ lỗicao hơn: 38% bệnh nhân có kỹ thuật kém so với 23% ở bệnh nhân sử dụng ống hítbột khô (DPI) Tỉ lệ kỹ thuật chấp nhận được đã được báo cáo là 37% và 44% bệnhnhân tương ứng với MDI và DPI [43]

– Yaser M Al-Worafi (2018) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang tại năm nhàthuốc ở thủ đô Sana'a của Yemen để đánh giá kỹ thuật MDI ở bệnh nhân trưởngthành mắc bệnh hen suyễn và COPD; điều tra các yếu tố ảnh hưởng đến việc sửdụng đúng kỹ thuật MDI Kết quả cho thấy trong 49 bệnh nhân chỉ có 09 bệnh nhân(18,4%) có kỹ thuật tốt; hai bệnh nhân (4,1%) có kỹ thuật vừa phải; đa số bệnh nhân(77,6%) có kỹ thuật kém [12]

– Lỗi liên quan đến kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít là lỗi phổ biến ở bệnh nhânCOPD Kết quả phân tích tổng hợp của Chrystyn etal báo cáo rằng tỉ lệ lỗi liên quankhi sử dụng các dụng cụ hít ở bệnh nhân COPD và hen suyễn từ 50% - 100%; tỉ lệbệnh nhân mắc ít nhất một lỗi là 86,8% và 60,9% tương ứng với pMDI và DPI Tuynhiên, các tác giả lưu ý rằng do sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu nên đềxuất các nghiên cứu mới trong tương lai sử dụng các phương pháp tiêu chuẩn hóatrong đánh giá lỗi khi sử dụng dụng cụ hít [17]

– Nghiên cứu của Magda Vytrisalova và các cộng sự (2019) đã thực hiện 1 nghiêncứu tiến cứu quan sát đa trung tâm tại Cộng hòa Séc về đánh giá tuân thủ kỹ thuật

sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân Kết quả có 546 người tham gia (75% nam giới,

tuổi trung bình 66,7) Dưới một phần ba số bệnh nhân tham gia nghiên cứu sử dụngdụng cụ hít mà không có bất kỳ 1 lỗi sai nào Các bước có vấn đề nhất là thở rahoàn toàn trước khi hít vào và bước thực hiện thao tác hít vào Tổng số lỗi bệnhnhân mắc phải là tương tự ở MDI và DPI [47].

 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị COPD:

– Ratnesworee Prajapati và cộng sự (2015) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang

mô tả nhằm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân COPD và xác định các yếu tốliên quan tới tuân thủ điều trị Nghiên cứu được tiến hành ở một bệnh viện tạiNepal, những bệnh nhân đã dùng thuốc COPD trong ít nhất 3 tháng được mời thamgia nghiên cứu Kết quả: trong 100 bệnh nhân được đánh giá, tỉ lệ bệnh nhân tuânthủ điều trị là 83% bệnh nhân [41]

– Pertseva và cộng sự (2017) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang mô tả nhằmđánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân COPD Nghiên cứu được tiến hành tại khuvực Dnieper, 60 bệnh nhân COPD ở giai đoạn ổn định trong ít nhất hai tháng đượcmời tham gia nghiên cứu Kết quả: trong 60 bệnh nhân được đánh giá, tỉ lệ bệnhnhân tuân thủ điều trị cao là 40%; tuân thủ trung bình 25% và tuân thủ thấp 35%.Nguyên nhân chính của việc không tuân thủ điều trị bệnh nhân COPD là do đôi khibệnh nhân quên uống thuốc chiếm 45% [39]

– Tamas Agh và cộng sự (2011) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang nhằmđánh giá mức độ tuân thủ điều trị và xác định các yếu tố liên quan tới tuân thủ điềutrị của bệnh nhân COPD Kết quả, trong số 170 bệnh nhân được đánh giá, tỉ lệ bệnhnhân có mức tuân thủ tối ưu là 58,2% bệnh nhân “Quên thuốc” và “Cảm thấy mệthơn khi dùng thuốc” là hai nguyên nhân phổ biến nhất dẫn tới bệnh nhân khôngtuân thủ [11]

– Hillary J Gross và cộng sự (2011) đã thực hiện một nghiên cứu đánh giá tuânthủ điều trị của bệnh nhân COPD ở 5 nước thuộc châu Âu (Anh, Pháp, Đức, Ý, TâyBan Nha) đồng thời xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ởbệnh nhân COPD Kết quả: trong số 1263 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỉ lệ bệnhnhân không tuân thủ là 42,7% bệnh nhân Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến bệnh