Tỉ lệ lao phổi cũ và mức độ di chứng lao trên x quang ngực ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh khánh hòa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN ĐẮC DY TỈ LỆ LAO PHỔI CŨ VÀ MỨC ĐỘ DI CHỨNG LAO TRÊN X-QUANG NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN ĐẮC DY

TỈ LỆ LAO PHỔI CŨ VÀ MỨC ĐỘ DI CHỨNG LAO TRÊN X-QUANG NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN LAO

VÀ BỆNH PHỔI TỈNH KHÁNH HÒA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN ĐẮC DY

TỈ LỆ LAO PHỔI CŨ VÀ MỨC ĐỘ DI CHỨNG LAO TRÊN X-QUANG NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN LAO

VÀ BỆNH PHỔI TỈNH KHÁNH HÒA

NGÀNH: BỆNH TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI (LAO)

MÃ SỐ: 8720109 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN VĂN THỌ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Đắc Dy

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC HÌNH v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Sơ lược về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4

1.2 Sơ lược về bệnh lao phổi 15

1.3 Di chứng sau điều trị lao phổi 17

1.4 Đặc điểm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở bệnh nhân có di chứng lao phổi 25

1.5 Các nghiên cứu có liên quan 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

2.3 Đối tượng nghiên cứu 31

2.4 Xử lý dữ kiện 33

2.5 Thu thập dữ liệu 42

2.6 Phân tích dữ kiện 44

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 44

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Tỉ lệ lao phổi cũ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 47

3.2 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu 48

3.3 Đặc điểm di chứng lao trên X-quang ngực của đối tượng tham gia nghiên cứu 56

3.4 Mối liên quan giữa lao phổi cũ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu 58

3.5 Mối liên quan giữa mức độ di chứng lao và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu 65

Chương 4 BÀN LUẬN 67

4.1 Tỉ lệ lao phổi cũ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 67

4.2 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu 71

4.3 Đặc điểm di chứng lao trên X-quang ngực của đối tượng tham gia nghiên cứu 81

4.4 Mối liên quan giữa lao phổi cũ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu 85

4.5 Mối liên quan giữa mức độ di chứng lao và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu 90

4.6 Điểm hạn chế của đề tài 92

KẾT LUẬN 93

1 Tỉ lệ lao phổi cũ ở bệnh nhân BPTNMT 93

2 Mức độ di chứng lao trên X-quang ngực ở bệnh nhân BPTNMT 93

3 Mối liên quan giữa lao phổi cũ với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân BPTNMT 93

4 Mối liên quan giữa mức độ di chứng lao trên X-quang ngực với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân BPTNMT 94

KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACO Ashma COPD overlap Chống lắp Hen - Bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tínhAFB Acid Fast Bacillus Trực khuẩn kháng cồn kháng acidATS American Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ

BOLD Burden of Obstructive Lung

Disease

Gánh nặng của Bệnh phổi tắc nghẽn

CAT COPD Assessment Test Thang điểm đánh giá COPD

CDC Centers For Disease Control Trung tâm kiểm soát bệnh tật

COPD Chronic Obstructive

Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(BPTNMT)

CMU Chronic pulmonary disease

management unit

Đơn vị quản lí bệnh phổi mạn tính

CRP C reactive protein Protein phản ứng C

ERS European Respiratory

Society

Hiệp hội Hô hấp Châu Âu

GATS General Agreement on Trade

in Services

Hiệp định chung về Thương mại Dịchvụ

GOLD Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease

Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính

HIV Human Immunodeficiency

Virus

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

ICS Inhaled corticosteroid Corticosteroid dạng hít

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinhdưỡng Quốc gia

NTA National Tuberculosis

Association

Hiệp hội bệnh lao quốc gia

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

during the middle half of theforced vital capacity

Lưu lượng thở ra gắng sức trongkhoảng 25% đến 75% dung tíchsống gắng sức

FEV1 Forced Expiratory Volume in

first second

Thể tích thở ra gắng sức tronggiây đầu tiên

FVC Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức

PEF Peak Expiratory Flow Lưu lượng thở ra đỉnh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Bảng đánh giá mức độ khó thở mMRC 37

Bảng 2 2 Thang điểm CAT 38

Bảng 2 3 Phân giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2020 39

Bảng 3 1 Thời gian từ khi kết thúc điều trị lao đến khi được chẩn đoán BPTNMT 47

Bảng 3 2 Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng tham gia nghiên cứu 48

Bảng 3 3 Đặc điểm hút thuốc lá của bệnh nhân BPTNMT 49

Bảng 3 4 Đặc điểm phơi nhiễm khói, bụi của bệnh nhân BPTNMT 50

Bảng 3 5 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu 51

Bảng 3 6 Đặc điểm BPTNMT 52

Bảng 3 7 Đặc điểm khí phế thũng và huyết học của bệnh nhân BPTNMT 54

Bảng 3 8 Đặc điểm hô hấp ký của bệnh nhân BPTNMT 55

Bảng 3 9 Đặc điểm di chứng lao trên X-quang ngực ở bệnh nhân BPTNMT 57

Bảng 3 10 Mối liên quan giữa lao phổi cũ với tuổi, giới tính 58

Bảng 3 11 Mối liên quan giữa lao phổi cũ với nghề nghiệp và BMI 59

Bảng 3 12 Mối liên quan giữa lao phổi cũ và các đặc điểm lối sống 60

Bảng 3 13 Mối liên quan giữa lao phổi cũ với các đặc điểm lâm sàng 61

Bảng 3 14 Mối liên quan giữa lao phổi cũ với đặc điểm BPTNMT 62

Bảng 3 15 Mối liên quan giữa lao phổi cũ với các chỉ số hô hấp ký, neutrophil 63

Bảng 3 16 Mối liên quan giữa lao phổi cũ với rối loạn thông khí hỗn hợp và đáp ứng test giãn phế quản 64

Bảng 3 17 Liên quan giữa mức độ di chứng lao và đặc điểm BPTNMT 65

Bảng 3 18 Liên quan giữa mức độ di chứng lao với đặc điểm cận lâm sàng 66

Bảng 4 1 Tỉ lệ lao phổi cũ trên bệnh nhân BPTNMT qua một số nghiên cứu trong nước 68

Bảng 4 2 Tỉ lệ lao phổi cũ trên bệnh nhân BPTNMT qua một số nghiên cứu nước ngoài 69

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Hình ảnh u lao trên X-quang ngực 18

Hình 1 2 Hang tồn lưu sau điều trị lao phổi 19

Hình 1 3 Xơ hóa nhu mô phổi 20

Hình 1 4 Xẹp phổi do xơ sẹo 20

Hình 1 5 U nấm phổi Aspergillus……… 21

Hình 1 6 Vôi hóa thùy trên phổi phải………

21 Hình 1 7 Giãn phế quản………22

Hình 1 8 Dày màng phổi……… 22

Hình 1 9 Phân chia các vùng trên X-quang ngực 24

Hình 2 1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD 39

Hình 3 1 Lưu đồ mẫu nghiên cứu 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Tỉ lệ lao phổi cũ ở bệnh nhân BPTNMT 47

Biểu đồ 3 2 Điều trị duy trì ở bệnh nhân BPTNMT 53

Biểu đồ 3 3 Tỉ lệ di chứng lao trên X-quang ngực theo tiền căn điều trị lao phổi 56

MỞ ĐẦU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân chínhgây ra gánh nặng bệnh tật toàn cầu và gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới 1,2.Đây là một bệnh lý phức tạp, có nhiều thành phần và cơ chế khác nhau góp phần vàosinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng, gây sự suy giảm dần của chức năng phổi 3 Theobáo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) có khoảng 3,2 triệu trường hợp tử vong doBPTNMT vào năm 2019 4 Nghiên cứu trên 09 quốc gia Châu Á – Thái Bình Dươngnăm 2012 cho thấy tỉ lệ hiện mắc BPTNMT ước tính chung cho khu vực là 6,2% với19,1% thuộc mức độ nặng 5 Việt Nam là quốc gia có tỉ lệ người mắc cao nhất trongkhu vực Châu Á – Thái Bình Dương với 6,7% vào năm 2003 và đã tăng lên 9,4% vàonăm 2012 với 37,5% trường hợp nặng 5,6

Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm hàng đầu trên thế giới, WHO ước tính có khoảng

10 triệu trường hợp bệnh lao mắc mới và 1,4 triệu trường hợp tử vong vào năm 2019trên toàn cầu 7 Theo thống kê năm 2018, Việt Nam có khoảng 174.000 trường hợp laomới mắc các thể trong đó tử vong do lao (loại trừ HIV) là 11.000 người 8 Mặc dù tỉ lệđiều trị lao thành công ngày càng tăng nhưng bệnh có thể gây tổn thương vĩnh viển nhu

mô phổi và đường thở gây rối loạn thông khí, dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp củabệnh nhân 1,9,10 Diện tích di chứng lao phổi càng rộng dẫn đến mức độ rối loạn thôngkhí nặng hơn 11,12,13 Di chứng lao phổi có thể là một yếu tố nguy cơ lớn dẫn đến mắcBPTNMT, đặc biệt là ở người trẻ tuổi tại các khu vực lưu hành bệnh lao cao 14 Cácnghiên cứu về tỉ lệ có tiền căn lao phổi và mức độ di chứng ở bệnh nhân BPTNMT cònthiếu và chưa có sự đồng nhất; có thể do các yếu tố như đặc điểm dân số, xã hội, vị tríđịa lý khác nhau 15 Tỉ lệ bệnh nhân BPTNMT có tiền căn lao phổi ở Việt Nam khôngđồng nhất qua các nghiên cứu và dao động từ 12,5% - 58,8% 16,17,18,19

Phòng quản lý Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Hen phế quản (BPTNMT&HPQ)tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Khánh Hòa được thành lập năm 2015 nhằm thựchiện nhiệm vụ chăm sóc người bệnh BPTNMT&HPQ trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa 20

Tính đến tháng 06 năm 2021, phòng đang quản lý 242 bệnh nhân gồm 228 bệnh nhânBPTNMT và 14 bệnh nhân hen phế quản, số lượng bệnh nhân được chẩn đoán và điềutrị tăng lên hàng năm Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu được thực hiện nhằm xácđịnh tỉ lệ lao phổi cũ cũng như mức độ di chứng lao trên X-quang ngực ở bệnh nhânBPTNMT Chính vì những lí do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để trả lời câuhỏi: Tỉ lệ lao phổi cũ và mức độ di chứng lao trên X-quang ngực ở bệnh nhân bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Khánh Hòa là bao nhiêu?Nghiên cứu là bằng chứng cần thiết cho việc đánh giá di chứng lao ở bệnh nhânBPTNMT và xây dựng các chương trình phù hợp trong việc kiểm soát bệnh lao cũngnhư các chiến lược toàn diện nhằm cải thiện sức khỏe phổi trong cộng đồng.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ lao phổi cũ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnhviện Lao và Bệnh phổi tỉnh Khánh Hòa

2 Xác định mức độ di chứng lao trên X-quang ngực ở bệnh nhân bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Khánh Hòa

3 Mô tả mối liên quan giữa tiền căn lao phổi cũ với các đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnhKhánh Hòa

4 Mô tả mối liên quan giữa mức độ di chứng lao trên X-quang ngực với các đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh việnLao và Bệnh phổi tỉnh Khánh Hòa

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức y tế thế giới, BPTNMT là một bệnh phổi mạn tính phổ biến, có thểphòng ngừa và điều trị được Sự bất thường tại các đường dẫn khí nhỏ của phổi dẫnđến hạn chế luồng khí vào và ra khỏi phổi Có thể có sự phá hủy các phần của phổi, tắtđường dẫn khí do nút nhầy và viêm niêm mạc đường thở BPTNMT đôi khi được gọi

là khí phế thũng hoặc viêm phế quản mạn tính Khí phế thũng thường chỉ sự phá hủycác túi khí nhỏ ở cuối đường dẫn khí trong phổi Viêm phế quản mạn tính đề cập đếntình trạng ho khạc đờm mạn tính do viêm đường hô hấp BPTNMT thường có triệuchứng ho, khò khè và khó thở giống hen phế quản 4

GOLD năm 2022 định nghĩa BPTNMT là một bệnh phổ biến, có thể phòng ngừa

và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí

do bất thường đường thở và/hoặc phế nang, thường do tiếp xúc đáng kể với các hạthoặc khí độc hại và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố cá nhân bao gồm cả sự phát triển bấtthường của phổi Các bệnh đi kèm có thể có tác động đáng kể đến tỉ lệ mắc bệnh và tửvong 1

≥40 tuổi so với những người <40 và ở nam giới so với nữ giới 22,23,24 Các nghiên cứudựa trên dân số PLATINO và PREPOCOL đã ghi nhận tỉ lệ mắc BPTNMT ở một sốthành phố Mỹ Latinh (Mexico City, Sao Paulo, Montevideo, Santiago và Caracas) vàColombia (Medellin, Bogota, Barranquilla, Bucaramanga và Cali) dao động từ 6,2 đến

19,6% ở những người ≥40 tuổi, đáng chú ý là tỉ lệ bỏ sót chẩn đoán lên đến 89% chủyếu là do thiếu hô hấp ký khẳng định 25.

Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm 2009 cho thấy tỉ lệmắc ở người >40 tuổi là 4,2% 21 Số liệu thống kê ở Việt Nam năm 2011 cho thấy bệnhnhân BPTNMT thường chiếm 25% số giường trong các khoa hô hấp, trong phòngchăm sóc tích cực lúc nào cũng có bệnh nhân BPTNMT thở máy và tỉ lệ tử vong tạikhoa hồi sức cấp cứu lên đến 32,6% 26 Việt Nam là quốc gia có tỉ lệ mắc cao nhấttrong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương với 6,7% năm 2003 và đã tăng lên 9,4%vào năm 2012 với 37,5% trường hợp nặng 5

Với sự gia tăng tỉ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số

ở những quốc gia phát triển, tỉ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong nhữngnăm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm doBPTNMT và các rối loạn liên quan 1,21

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Yếu tố môi trường

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá chủ động là yếu tố nguy cơ BPTNMT được nghiên cứu nhiều nhấtnhưng không phải là yếu tố nguy cơ duy nhất, đã có nhiều bằng chứng nhất quán từ cácnghiên cứu dịch tễ học cho thấy những người không hút thuốc cũng có thể bịBPTNMT 27,28 So với những người hút thuốc bị BPTNMT, những người không hútthuốc bị giới hạn luồng khí mạn tính có ít triệu chứng hơn, bệnh nhẹ hơn và gánh nặngviêm hệ thống thấp hơn 28 Tiền sử hút thuốc có ở 80% đến 90% số người mắcBPTNMT ở các nước phát triển 29 Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòngngừa dịch bệnh, năm 2010 ước tính có khoảng 45,3 triệu người hút thuốc ở Hoa Kỳchiếm 19,3% tổng số người lớn trên 18 tuổi Tỉ lệ này tương tự ở người Mỹ gốc Phi vàngười da trắng Hút thuốc có ở 21% nam giới và 17% nữ giới Người gốc Tây Ban Nha

và người Châu Á có tỉ lệ người hút thuốc thấp nhất, lần lượt là 12% và 9%, trong khi tỉ

lệ này cao nhất là 27% ở người bản địa Mỹ/Alaska Trên 65 tuổi, tỉ lệ hút thuốc là9,5% Số người hút thuốc trên toàn thế giới được dự đoán là từ 1,5 đến 1,9 tỉ người vàonăm 2025 Như vậy, BPTNMT sẽ tiếp tục là một vấn đề sức khỏe sâu sắc trong tươnglai 30.

Hút thuốc thụ động là hít phải hỗn hợp khói từ đầu điếu thuốc đang cháy và khói

do người hút thuốc thở ra Khi khói thuốc gây ô nhiễm không khí, đặc biệt là trongkhông gian kín, tất cả mọi người đều hít phải khói thuốc khiến cả người hút thuốc vàngười không hút thuốc đều phải chịu tác hại của nó và gây ung thư phổi ở những ngườikhông hút thuốc cũng như làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành 31

Ô nhiễm không khí trong nhà

Tiếp xúc với nhiên liệu sinh khối là thuật ngữ bao hàm việc tiếp xúc với khói từ

gỗ, phân động vật, tàn dư cây trồng và than, thường được đốt trong các đám cháy lộthiên hoặc bếp lò thô sơ.Tiếp xúc với nhiên liệu sinh khối là một nguồn ô nhiễm khôngkhí trong nhà quan trọng ở các nước chưa phát triển, nơi có gần 3 tỉ người bị tiếp xúc

và ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy sự tiếp xúc này là một yếu tố nguy cơ quantrọng đối với BPTNMT 1,32

Hành vi đốt nhiên liệu rắn như gỗ và phân động vật để nấu nướng và sưởi ấmkhiến phụ nữ và trẻ em tiếp xúc với nồng độ cao của khói có chứa các hạt độc hại trongnhiều giờ hàng ngày và do đó có nguy cơ mắc BPTNMT Ho có đờm thường xảy ra ởnhững người tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong nhà và rõ ràng có mối liên quan vớiBPTNMT 30

Một nghiên cứu thuần tập theo dõi trên 277.838 người Trung Quốc không bao giờhút thuốc trong suốt 9 năm đã ghi nhận 4.398 trường hợp nhập viện lần đầu hoặc tửvong do BPTNMT; 91% người tham gia nấu ăn thường xuyên với 52% sử dụng nhiênliệu rắn; việc chuyển sang sử dụng nhiên liệu nấu ăn sạch hơn hoặc giảm tiếp xúc cóthể làm giảm nguy cơ BPTNMT ở những người không hút thuốc 33

Nghề nghiệp

Tiếp xúc nghề nghiệp là một yếu tố nguy cơ được công nhận đối với BPTNMT

Dữ liệu từ khảo sát của NHANES III với gần 10.000 người trưởng thành từ 30 - 75 tuổicho thấy tỉ lệ BPTNMT do tiếp xúc nghề nghiệp nói chung là 19% và 31% ở nhữngngười không bao giờ hút thuốc 32 Các nghiên cứu từ các nhóm khác nhau trên thế giới,thành thị và nông thôn, dựa vào lực lượng lao động và dựa vào cộng đồng đã chỉ ra rõràng rằng các nghề sản xuất tiếp xúc với bụi, khí và khói là các yếu tố nguy cơ củaBPTNMT 30 Tiếp xúc với khói bụi tại nơi làm việc không chỉ liên quan đến việc giatăng giới hạn luồng khí và các triệu chứng hô hấp mà còn gây ra nhiều khí phế thũng

và bẫy khí trên cắt lớp vi tính ở cả nam và nữ 34

1.1.3.4 Yếu tố vật chủ

Tuổi và giới

Tuổi thường được xem là yếu tố nguy cơ của BPTNMT; sự thoái hóa đường thở

và nhu mô có thể giống với một số thay đổi cấu trúc liên quan BPTNMT được gọi là

“khí phế thũng do tuổi già” Quá trình lão hóa tăng nhanh có thể đóng một vai trò trongviệc sửa chữa và tái tạo mô bất thường trong BPTNMT và góp phần gây ra bệnh lý Do

đó, liệu pháp điều trị nhắm vào các cơ chế của quá trình lão hóa nhanh có thể là mộtphương pháp điều trị tiềm năng trong BPTNMT 35

Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng tỉ lệ mắc và tử vong do BPTNMT ởnam nhiều hơn nữ, nhưng các báo cáo sau đó từ các nước phát triển cho thấy tỉ lệ hiệnmắc BPTNMT ở nam và nữ gần như bằng nhau, có thể do sự thay đổi thói quen hútthuốc lá 1.BPTNMT ở nữ có một số đặc điểm biểu hiện khác so với nam giới, chủ yếu

là khó thở hơn, đợt cấp BPTNMT nhiều hơn và ít đờm hơn, tuy nhiên thời gian sốnglâu dài tốt hơn 36 Dữ liệu từ COPDGene cho thấy sự khác biệt quan trọng về giới tính

và chủng tộc trong biểu hiện kiểu hình của BPTNMT Những khác biệt này dẫn đến

nguy cơ mắc bệnh cao hơn, đặc biệt là ở phụ nữ So với nam giới, nữ giới có vẻ cónguy cơ phát triển BPTNMT cao hơn và biểu hiện bệnh nặng hơn 37.

Yếu tố di truyền

Sự thiếu hụt α1-antitrypsin đại diện cho nguy cơ di truyền rõ nhất đối vớiBPTNMT Sự đa hình của các gen liên quan đến cân bằng protease-antiprotease, chứcnăng chống oxy hóa, phản ứng viêm và miễn dịch liên quan đến BPTNMT cũng đãđược nghiên cứu 30 Một phân tích tổng hợp ở bệnh nhân BPTNMT từ 20 quốc giaChâu Âu cho thấy tỉ lệ kiểu gene PiZZ ở bệnh nhân BPTNMT là 0,1% (KTC95% 0,1 -0,2%) 38 Đã có bằng chứng cho thấy cha mẹ mắc BPTNMT thì con cái có nguy cơ mắcBPTNMT cao hơn 39

1.1.4 Bệnh học và cơ chế bệnh sinh

1.1.4.1 Bệnh học

Vào năm 1958, McLean đã mô tả sự thay đổi mạch máu trong khí phế thũng, phát

hiện này đưa đến những hiểu biết mới về bệnh học trong BPTNMT bao gồm khí phếthũng, viêm tiểu phế quản ở người hút thuốc và thay đổi mạch máu 40

Bất thường đường thở

Các bất thường về đường thở trong BPTNMT gồm viêm mạn tính, tăng số lượng

tế bào hình ly, tăng sản tuyến nhầy, xơ hóa, hẹp và giảm số lượng đường thở nhỏ, xẹpđường thở do mất liên kết gây ra bởi sự phá hủy thành phế nang trong khí phế thũng 41.Những thay đổi bệnh học của đường thở rất quan trọng vì những thay đổi này là trungtâm của các triệu chứng lâm sàng BPTNMT Tăng sức cản của luồng khí trongBPTNMT có liên quan đến việc thay đổi, tái cấu trúc và tắc nghẽn các tiểu phế quảnnhỏ (đường kính trong dưới 2 mm) 40 Tái cấu trúc đường thở là do quá trình lành vếtthương để đáp ứng với tổn thương do khói thuốc lá, vi rút, vi khuẩn gây ra Bệnh lýđường thở nhỏ hiện diện ở tất cả các giai đoạn của BPTNMT nhưng tầm quan trọngcủa tình trạng này nổi trội trong các giai đoạn sớm của bệnh 42

Bất thường nhu mô phổi

Khí phế thũng được định nghĩa là ''bệnh lý của phổi được đặc trưng bởi sự giãnvĩnh viễn, bất thường của các phế nang, kèm theo sự phá hủy các thành của chúng màkhông có xơ hóa rõ ràng'' 40 Khí phế thũng gồm hai nhóm chính: nguyên phát và thứphát Khí phế thũng nguyên phát bao gồm: khí phế thũng trung tâm tiểu thùy chỉ sựgiãn hoặc phá hủy bất thường của tiểu phế quản hô hấp, phần trung tâm của chùm phếnang, thường liên quan đến hút thuốc lá; khí phế thũng toàn tiểu thùy chỉ sự giãn hoặcphá hủy tất cả các phần của chùm phế nang và thường liên quan đến thiếu alpha-1antitrypsin; khí phế thũng cạnh vách chủ yếu ảnh hưởng đến các ống dẫn khí phế nang,thường ở ngoại vi, sát màng phổi hoặc dọc theo các vách liên tiểu thuỳ Khí phế thũngthứ phát gồm khí phế thũng quanh tiểu phế quản và khí phế thũng cạnh tổ chức xơ(thường sau điều trị lao phổi) 43

Bất thường mạch máu

BPTNMT thường ảnh hưởng đến các mạch phổi Tăng áp động mạch phổi nhẹ làmột đặc điểm chung của BPTNMT và có thể do sức cản mạch máu tăng cao, tăng áplực đổ đầy của tâm thất trái hoặc tăng áp lực trong lồng ngực do bẫy khí Các cơ chếlàm thay đổi tuần hoàn phổi của bệnh nhân BPTNMT có thể bao gồm hút thuốc lá, rốiloạn chức năng nội mô, bất thường cấu trúc và chức năng phổi, viêm và di truyền 44

1.1.4.2 Cơ chế bệnh sinh

Phản ứng viêm trong BPTNMT

Viêm chiếm một vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT Tácđộng của hút thuốc lá và các loại chất kích thích hít phải khác dẫn đến việc huy độngcác tế bào viêm bẩm sinh đến phổi và đường thở; các sản phẩm của các tế bào đượchuy động này làm tổn thương mô phổi và phá vỡ các cơ chế bình thường của quá trìnhhàn gắn tổn thương Các tế bào viêm liên quan đến BPTNMT trong phổi chủ yếu bao

gồm bạch cầu trung tính, đại thực bào; đôi khi là bạch cầu ái toan, các tế bào hình sao

và tế bào lympho Một khi quá trình viêm bắt đầu do hút thuốc, quá trình này có thểkéo dài rất lâu sau khi ngừng hút thuốc Sự gia tăng các chất trung gian gây viêm ởbệnh nhân BPTNMT thu hút các tế bào viêm từ tuần hoàn, khuếch đại quá trình viêm

và gây ra các thay đổi cấu trúc 30.

Mất cân bằng protease - kháng protease

Sự mất cân bằng protease - kháng protease là một trong những nguyên nhân cốtlõi của sự phát triển khí phế thũng trong BPTNMT Hút thuốc lá làm tăng bạch cầu đanhân trung tính, đại thực bào xâm nhập vào nhu mô phổi và tiết ra các men tiêuprotease Trên cơ địa nhạy cảm, men tiêu protease tiết ra không được trung hòa bởimen chống tiêu protease, sẽ tiêu hủy mô liên kết của phổi cụ thể là elastin, gây khí phếthũng 1 Có bốn loại protease khác nhau là serine, cysteine, aspartic và

metalloproteinasesđược cho là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của BPTNMT 45 Sựthiếu hụt alpha-1 antitrypsin là một trong những nguyên nhân di truyền chính củaBPTNMT, đây là một chất ức chế serine protease điều hòa quá trình hóa học của bạchcầu trung tính Điều trị những người thiếu alpha-1 antitrypsin bằng liệu pháp tăngcường alpha-1 antitrypsin dẫn đến tăng liên kết alpha-1 antitrypsin với IL-8, tăng liênkết alpha-1 antitrypsin với màng bạch cầu trung tính, giảm giải phóng FcγRIIIb từmàng bạch cầu trung tính và bình thường hóa quá trình điều hòa hóa học 46

Mất cân bằng oxy hóa – chống oxy hóa

Các loại oxy hóa trong khói thuốc lá hoặc được giải phóng bởi các tế bào viêm và

tế bào cấu trúc của phổi khi phản ứng với khói thuốc có thể dẫn đến tổn thương phổi.Chất oxy hóa làm thay đổi và bất hoạt các protein, như chất ức chế protease (alpha-1antitrypsin và chất ức chế leukoprotease) và histone deacetylase 2 có liên quan đến cácphản ứng chống viêm qua trung gian glucocorticoid Các chất oxy hóa có thể thúc đẩyquá trình viêm và biểu hiện proteinase, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phân hủy chấtnền ngoại bào qua trung gian proteinase 30 Điều này cho thấy rằng điều trị stress oxy

hóa bằng chất chống oxy hóa hoặc tăng cường chất chống oxy hóa nội sinh là mộtchiến lược hiệu quả để điều trị các cơ chế bệnh sinh tiềm ẩn của BPTNMT 47.

1.1.5 Triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng thường gặp của BPTNMT là khó thở, ho, khạc đờm; ngoài rabệnh nhân còn có thể thở khò khè, tức ngực, nặng ngực; tần suất triệu chứng khác nhau

ở từng bệnh nhân và độ nặng của bệnh 48 Trong các triệu chứng của BPTNMT, khóthở mạn tính và tăng dần là triệu chứng đặc trưng nhất Ho có đờm gặp ở khoảng 30%bệnh nhân 1 Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàngngày kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp Khó thở là triệuchứng chính khiến bệnh nhân đi khám; khó thở mạn tính và tăng dần; có thể kèm theokhò khè hoặc không; trường hợp nặng khó thở thường xuất hiện khi nằm nên cần phânbiệt với khó thở do suy tim sung huyết Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở,nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè Khóthở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp 21,49

Triệu chứng thực thể

Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường Nếu bệnh nhân có khíphế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang Giai đoạn nặng hơn khám phổithấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ Giai đoạn muộn

có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính như tím môi, tím đầu chi, thởnhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân,gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính) 21

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Hình ảnh học

Hình ảnh X-quang ngực có thể bình thường ở giai đoạn sớm hoặc không có khíphế thũng Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng với các

dấu hiệu như trường phổi hai bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoànhhình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánhđộng mạch thùy dưới phổi phải có đường kính >16mm X-quang ngực không giúpkhẳng định chẩn đoán BPTNMT nhưng giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc (uphổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi) hoặc biến chứng của BPTNMT (tràn khí màngphổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống) 21,50.

Hô hấp ký

Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắcnghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT 21 Theo GOLD 2022, chẩn đoán giới hạnluồng khí cố định khi FEV1/FVC <0,7 sau test giãn phế quản 1 Những người có triệuchứng và yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá trên 20 năm hay nhiễm trùng phổi tái diễnnên đo hô hấp ký để chẩn đoán sớm BPTNMT 51

Các thông số hô hấp ký quan trọng:

Dung tích sống (VC): thể tích khí lớn nhất mà hệ hô hấp có thể huy động được

bằng cách hít vào hết sức và thổi ra hết sức hoặc thở ra hết sức rồi hít vào hết sức mộtcách chậm rãi 52 Nam giới người Việt Nam bình thường ở tuổi trưởng thành có dungtích sống 3,5 - 4 lít và nữ giới là 2,5 - 3 lít Giá trị VC phụ thuộc vào tuổi, giới, chiềucao Dung tích sống giảm ở người già, nam giới có VC cao hơn nữ giới Dung tíchsống tăng lên nhờ luyện tập, giảm nhiều ở một số bệnh phổi hay ngực như tràn dịchmàng phổi, u phổi, gù, vẹo cột sống 53

Dung tích sống gắng sức (FVC): thể tích khí thu được sau khi hít vào hết sức rồi

thở ra hết sức thật nhanh, thật mạnh và thật hết 52 Có khoảng 40% trường hợp rối loạnthông khí tắc nghẽn kèm giảm FVC Chỉ số FVC được sử dụng để tiến hành các nghiêncứu dịch tễ học nhằm phát hiện sớm các biến đổi về chức năng thông khí phổi FVCcòn được sử dụng để đo và tính các lưu lượng thở 53,54,55 Giảm FVC hoặc VC cho thấy

sự hiện diện của rối loạn thông khí hạn chế 55

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV 1 ): FEV1 là một chỉ số rất quantrọng vì từ đó tính được chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) và chỉ số Gaensler (FEV1/FVC);đây là hai chỉ số đánh giá sự tắc nghẽn luồng khí Nếu có sự tắc nghẽn, FEV1 (%)so vớitrị số dự đoán sẽ dùng để đánh giá mức độ tắc nghẽn FEV1 dùng để theo dõi sự sụtgiảm chức năng hô hấp và dự hậu những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường dẫn khí Sự sụtgiảm của FEV1 từ 5 đến 10% trong 1 năm của chính người đo là có ý nghĩa để theo dõisát Sau 39 tuổi, FEV1 giảm từ 20 đến 30 ml mỗi năm, sự sụt giảm hơn 50ml mỗi năm

là bất thường 52 FEV1 giảm gặp trong rối loạn thông khí do tắc nghẽn, hạn chế hoặc cảhai Ở bệnh nhân BPTNMT nặng (khí phế thũng nặng) có FEV1 thấp kèm FVC giảm 56.Giá trị của FEV1 (%) là một trong những yếu tố dự báo tử vong mạnh nhất ở nhữngngười BPTNMT 55

Lưu lượng thở ra gắng sức trong khoảng 25 đến 75% dung tích sống gắng sức (

FEF25−75): Còn được gọi là lưu lượng tối đa ở khoảng giữa của FVC Chỉ số này có thể

phản ánh tắc nghẽn sớm đường dẫn khí hoặc tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ nhưng chưađược sự đồng thuận vì trị số trung bình dao động nhiều, bất kỳ rối loạn nào tác độnglên FVC cũng sẽ ảnh hưởng lên FEF25−75 52 FEF25−75 <65% hữu ích cho đánh giá vàchẩn đoán tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ sau điều trị lao phổi 57

Chỉ số Tiffeneau (FEV 1 /VC) và Gaensler (FEV 1 /FVC): Chỉ số Tiffeneau được

Tiffeneau đề nghị năm 1948 để xác định hội chứng tắc nghẽn luồng dẫn khí Chỉ sốGaensler do Gaensler đề nghị năm 1951 Chỉ số Tiffeneau <0,7 xem như có tắc nghẽnluồng khí Chỉ số này đơn giản, không phụ thuộc vào các giá trị tham chiếu và đã được

sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng tạo thành cơ sở bằng chứng mà từ đó hầu hếtcác khuyến cáo điều trị được đưa vào trong GOLD Chỉ số Gaensler cũng có ý nghĩanhư chỉ số Tiffeneau nhưng có ưu điểm là không cần đo dung tích sống chậm Các chỉ

số Tiffeneau và chỉ số Gaensler giúp đánh giá khả năng làm việc của phổi, lồng ngực,

cơ hoành và mức độ thông thoáng của đường hô hấp 50,52,53 Chỉ số FEV1/FVC không

phản ánh mức độ nặng của bệnh vì FVC có thể giảm ở những bệnh nhân BPTNMTnặng do bẫy khí, làm cho chỉ số có giá trị bình thường 55,56.

Lưu lượng thở ra đỉnh (PEF): là lưu lượng tại điểm bắt đầu thở ra gắng sức sau

khi đã hít vào hết sức, còn gọi là dòng đỉnh thở ra PEF có giá trị gần bằng thể tích toànphổi và phụ thuộc rất nhiều vào khả năng gắng sức của đối tượng Trị số giúp xác địnhtình trạng hen phế quản, bình thường ≥80% giá trị dự đoán; ngoài ra còn dùng trị sốnày để đánh giá sự đáp ứng với thuốc giãn phế quản và phân bậc nặng của hen phếquản 52,53 Do lưu lượng là một biểu hiện của sức cản và phần lớn sức cản gặp phải ởđường hô hấp trên nên lưu lượng đỉnh là một chỉ số giá trị phản ánh chức năng đườngthở lớn PEF ở mọi lứa tuổi đều liên quan trực tiếp đến chiều cao, nam giới có giá trịcao hơn nữ giới có cùng chiều cao và độ tuổi 55

Các hội chứng rối loạn thông khí phổi

Thông khí phổi bình thường: Khi VC hoặc FVC ≥80% trị số lý thuyết và FEV1 ≥

80% trị số lý thuyết, FEV₁/FVC ≥0,7

Rối loạn thông khí hạn chế: Nếu VC hoặc FVC <80% trị số dự đoán Giữa VC và

FVC, chọn chỉ số lớn hơn Kiểu rối loạn này thường xảy ra đối với các trường hợpgiảm thể tích phổi (xơ phổi, bệnh phổi mô kẽ, cắt phổi, xẹp phổi); thông khí hạn chế(biến dạng thành ngực, béo phì, bệnh thần kinh cơ) FEV1 giảm, FEV₁/FVC bìnhthường hoặc tăng

Rối loạn thông khí tắc nghẽn: có thể do co thắt khí phế quản, các tiểu phế quản,

hoặc có nhiều đờm dãi, có dị vật, khối u trên đường dẫn khí Chỉ số Tiffeneau <0,7xem như có tắc nghẽn luồng khí, có thể sử dụng chỉ số Gaensler để xác định tắc nghẽntùy thuộc vào giá trị VC hoặc FVC lớn hơn Cả chỉ số Tiffeneau và Gaensler là chỉ sốduy nhất đọc ở ngay trị số thực tế, không đọc ở phần trăm trị số dự đoán Trong kiểurối loạn thông khí này FEV1 thường giảm; F(VC) bình thường hoặc giảm

Rối loạn thông khí hỗn hợp: xảy ra khi các bệnh lý phổi tắc nghẽn và hạn chế

cùng tồn tại Xác định có rối loạn thông khí hỗn hợp khi VC hoặc FVC <80%;

FEV₁/FVC ¿0,7; FEV1 giảm Giai đoạn cuối (giai đoạn nặng) của các bệnh phổi hoặccác bệnh ngoài phổi nhưng có ảnh hưởng tới phổi như bệnh tim giai đoạn suy timkhông hồi phục, tràn dịch màng phổi do lao, ung thư, tâm phế mạn tính, giãn phế nang,

bệnh bụi phổi thể nặng, hen nặng đều có rối loạn thông khí hỗn hợp 1,53,55,58

1.1.6 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Theo hướng dẫn của Bộ y tế Việt Nam (2018) 21 và GOLD (2020) 59, cần khai thác

kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm cácdấu hiệu định hướng chẩn đoán Cân nhắc chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân cókhó thở, ho, khạc đờm mạn tính và/hoặc tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi

- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động) Ônhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụihữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi Tăng tính phảnứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt)

- Ho, khạc đờm kéo dài, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian

- Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắcnghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT Chẩn đoán xác định khi chỉ số FEV1/FVC

<0,7 sau test giãn phế quản, biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phụchoàn toàn Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test giãn phế quản hoàntoàn âm tính (chỉ số FEV1 tăng <12% và <200ml sau test giãn phế quản) Dựa vào chỉ

số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Cần chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh hô hấp khác như lao phổi, giãnphế quản, suy tim sung huyết, viêm toàn tiểu phế quản, hen phế quản

1.2 Sơ lược về bệnh lao phổi

1.2.1 Định nghĩa

Lao là bệnh truyền nhiễm thường do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây

ra Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổbiến nhất 60

Lao nguyên phát là tổng hợp các biển hiện về lâm sàng, sinh học và giải phẫubệnh của cơ thể sau lần tiếp nhiễm đầu tiên với trực khuẩn lao Lao thứ phát là giaiđoạn hai của bệnh lao, chỉ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khả năng gây bệnh củatrực khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể Lao thứ phát lúc đầu có xu hướng khu trú ởphân thùy đỉnh và sau của phân thùy trên do ở những vùng này có tỉ lệ PaO2, thông khí– tưới máu cao, đồng thời có sự suy yếu dòng bạch huyết do giảm dòng máu độngmạch phổi Trái lại, lao nguyên phát khi vi khuẩn lao lần đầu tiên vào phổi thì có thểdừng lại ở bất kỳ nơi nào của phổi, thường ở các phế nang dưới màng phổi, rồi sinh sản

và gây nên nốt loét sơ nhiễm Vị trí đầu tiên của nhiễm khuẩn lao ở nhu mô phổi gọi là

nốt loét sơ nhiễm Ghon 61

1.2.2 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB:

Lao phổi AFB (+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết

quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trìnhchống lao Quốc gia

Lao phổi AFB (-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cần được thực

hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thỏa mãn 1 trong 2 điều kiện sau:

+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phươngpháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF

+ Được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủdựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X-quang phổi và (3) thêm 1 trong 2

tiêu chuẩn sau: HIV (+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng 62

Chẩn đoán phân biệt: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng Ở người có HIV cần phân biệt với

viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP) Trong quá trình quản lý các bệnh phổi mạn tính như hen, BPTNMT,

bệnh phổi kẽ, bụi phổi,… cần lưu ý sàng lọc lao phổi phối hợp 62

1.3 Di chứng sau điều trị lao phổi

1.3.1 Cơ chế hình thành di chứng

Di chứng sau lao là những thay đổi về giải phẫu và sinh lý bệnh ở phổi thứ phátsau các biến chứng của lao phổi kể cả tiên phát hay thứ phát, thậm chí sau khi hoànthành điều trị Những thay đổi này có thể dẫn đến rối loạn chức năng phổi ở mức độnhẹ đến khó thở nặng, tăng nguy cơ tử vong do nguyên nhân hô hấp 63 Hiện nay, cácyếu tố vật chủ và bệnh nguyên đặc hiệu gây ra di chứng và suy giảm chức năng phổisau điều trị lao vẫn chưa rõ ràng Đáp ứng miễn dịch của vật chủ được xem là có vaitrò chủ đạo trong tổn thương phổi do tình trạng viêm quá mức và gia tăng các proteasephân hủy chất nền thường gặp trong lao phổi 10

Vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis lây lan chủ yếu qua đường hô hấp, khi đến

các phế nang, các đại thực bào bắt đầu kích hoạt phản ứng miễn dịch Trong trườnghợp miễn dịch bị suy giảm, trực khuẩn nhân lên và lan tràn thông qua hệ thống bạchhuyết gây bệnh tại chỗ hay toàn thân để lại nhiều di chứng khác nhau Ở người có miễndịch bình thường, vi khuẩn bị ức chế và tổn thương thường lành với các di chứng xơ vàvôi hóa Do đó tổn thương di chứng có thể xảy ra ở bất kì thời điểm nào sau nhiễm lao

kể cả có điều trị hay không điều trị 64,65

Di chứng bất hồi phục, giãn phế quản trong lao thứ phát có thể do hai cơ chế:

+ Thường gặp nhất là sự hủy hoại và xơ hóa nhu mô phổi, hậu quả là co rút và giãn

phế quản bất phục hồi

+ Tắc nghẽn phế quản thứ phát do sẹo dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ.

Giãn phế quản thường gặp ở phân thùy đỉnh và sau của thùy trên Tình trạng viêm

và hoại tử gây ra bởi vi khuẩn lao cũng hình thành viêm mạch máu và huyết khối tronglòng mạch dẫn đến giãn thành mạch tại chỗ gần hang lao hình thành nên phình mạchRasmussen, cuối cùng vỡ mạch máu gây ra ho ra máu 61

1.3.2 Các dạng di chứng lao trên X-quang ngực

1.3.2.1 Tổn thương nhu mô phổi

U lao: Biểu hiện trên hình ảnh học dưới dạng khối tròn có đậm độ mô mềm, hiếm

khi thấy trên X-quang ngực nhưng dễ dàng quan sát thấy trên chụp cắt lớp vi tính ngực

U lao có thể đơn độc hoặc nhiều u với kích thước đa dạng từ 0,5 mm đến hơn 4 cm,chúng thường có bờ nhẵn đi kèm vôi hóa U lao có thể thấy trên phim X-quang ngực ởkhoảng 5% bệnh nhân sau điều trị lao Những vôi hóa lành tính trong u lao, tổn thươngdạng “nụ trên cành” hoặc các nốt vệ tinh giúp chẩn đoán phân biệt u lao với các nốt áctính Tổn thương vệ tinh gặp trong khoảng 80% trường hợp u lao và vôi hóa có thể thấytrong 20-30% trường hợp 63,66,67

Hình 1 1 Hình ảnh u lao trên X-quang ngực

“Nguồn: Balachandran G, 2014” 67

Hang có thành mỏng (hang tồn lưu): Sau điều trị hang lao có thể biến mất, đôi

khi thành hang trở nên mỏng và trở thành một nang chứa đầy khí X-quang ngực theodõi theo thời gian có ích trong việc đánh giá sự ổn định của hang Trên X-quang ngực,thành của hang tồn lưu có độ dày thay đổi từ 1 mm đến 1 cm và có thể trơn láng (Hình1.2) 63,66,68

Hình 1 2 Hang tồn lưu sau điều trị lao phổi

“Nguồn: Roy M, 2010” 69

Xơ hóa nhu mô phổi: Là kết quả của tổn thương mô phổi lâu dài được đặc trưng

bởi sự lắng đọng chất nền ngoại bào quá mức trong phổi 10 Quá trình bệnh lý của xơhóa liên quan đến sự dày lên của mô kẽ phổi Thông thường không thể nhìn thấy mô kẽtrên phim X-quang ngực vì những cấu trúc này quá nhỏ và vượt quá giới hạn độ phângiải Sự dày lên của mô kẽ do xơ hóa gây ra, dẫn đến các cấu trúc này được biểu hiệntrên X-quang ngực dưới dạng các đường mờ nhỏ dạng lưới, thường không đều kèmgiảm thể tích phổi, tổn thương xơ hóa nhu mô phổi sau lao thường gặp ở vùng trên củaphổi (Hình 1.3) 70

Xẹp phổi do xơ sẹo: Xảy ra do sự kết hợp của phá hủy nhu mô phổi và đường thở,

thường xảy ra một bên Có đến 40% trường hợp lao phổi cũ có phản ứng xơ hóa rõ rệt,biểu hiện trên X-quang ngực bao gồm các dấu hiệu như xẹp thùy trên, co kéo, tăngthông khí bù trừ thùy dưới và kéo lệch trung thất về phía phổi xơ xẹp Đôi khi có thểgặp hình ảnh không đặc hiệu của xơ hóa như dải xơ nhu mô, nốt xơ và hang, hoặc giãnphế quản do co kéo Dày màng phổi đỉnh kết hợp với xơ hóa có thể cho thấy sự tăngsinh của mô mỡ ngoài màng phổi và xẹp phổi ngoại vi Những tổn thương di chứngnày có thể dẫn đến các rối loạn thông khí hạn chế và tắc nghẽn gây nên suy giảm chứcnăng phổi ở bệnh nhân sau điều trị lao phổi (Hình 1.4) 63,66,68

U nấm phổi Aspergillus: Các hang lao còn sót lại sau khi điều trị có thể là nơi

sinh sống của các sinh vật như các loại nấm Biểu hiện trên X-quang ngực có thể thấy'dấu hiệu liềm khí' với đậm độ mô mềm trong hang di chuyển theo sự thay đổi vị trí cơthể; vôi hóa cầu nấm xảy ra ở một số trường hợp; dày thành hang lao hoặc màng phổi

kế cận được xem là dấu hiệu sớm của u nấm phổi U nấm thường nằm trong hang hoặc

Hình 1 3 Xơ hóa nhu mô phổi

“Nguồn: Rita J, 2009” 70

Hình 1 4 Xẹp phổi do xơ sẹo

“Nguồn: Khan R, 2020” 63

phế quản giãn và được cấu tạo từ các khối sợi nấm được trộn với chất nhầy và cácmảnh vụn tế bào (Hình 1.5) 63,66,68.

Hình 1 5 U nấm phổi Aspergillus

“Nguồn: Kim HY, 2001” 66

Vôi hóa nhu mô phổi: Đây là một dấu hiệu thường gặp, không gây triệu chứng,

thường được phát hiện khi chụp X-quang ngực định kỳ Vôi hóa loạn dưỡng xảy ra ở

phổi bị tổn thương sau một quá trình viêm tiến triển (lao phổi, bệnh histoplasmosis, Pneumocystis carnii), xuất huyết hoặc nhồi máu phổi Dấu hiệu vôi hóa nhu mô sau lao

trên X-quang ngực là những ổ vôi hóa đặc, bờ rõ, nằm ở bất kỳ vị trí nào trong phổi,thường gặp ở vùng trên phổi, đơn độc hoặc nhiều nốt, khu trú hoặc lan tỏa; các nốt vôihóa không tăng kích thước theo thời gian (Hình 1.6) 71,72

1.3.2.2 Tổn thương đường dẫn khí

Giãn phế quản: Đây là một di chứng thường gặp sau điều trị lao do nhu mô phổi

bị phá hủy và xơ hóa kèm theo sự giãn phế quản thứ phát không hồi phục Giãn phếquản có thể xảy ra với cả lao nguyên phát hoặc thứ phát Giãn phế quản do lao thườngnằm ở phân thùy đỉnh và sau của thùy trên Khoảng 30% – 60% bệnh nhân lao phổihoạt động và 71% – 86% bệnh nhân lao phổi cũ có hình ảnh giãn phế quản khi chụp cắtlớp vi tính độ phân giải cao Đặc điểm giãn phế quản trên X-quang ngực cho thấy cácphế quản giãn, thành dày có dạng nang hoặc đường ray xe lửa, có thể kèm theo giảm

Hình 1 6 Vôi hóa thùy trên phổi phải

“Nguồn: Bendayan D, 2000” 71

thể tích phổi và dạng “tổ ong” Giãn phế quản thường nằm trong vùng đông đặc nhiễmtrùng hoặc biến dạng nhu mô – màng phổi (Hình 1.7) 63,66,68,73.

1.3.2.3 Tổn thương màng phổi

Dày màng phổi: Trên Xquang ngực có thể thấy đường màng phổi dày lên

1-10mm Dấu hiệu “mủ đỉnh phổi” cũng có thể gặp trên X-quang ngực ở một hoặc haibên phổi với đặc điểm dạng bóng mờ đồng nhất, cong lõm ở đỉnh phổi, vùng xươngsườn 1 và 2 68 Đôi khi dày màng phổi đi kèm với vôi hóa màng phổi có đặc điểm X-quang là đường trắng dày đặc, không liên tục, song song với thành ngực, cơ hoànhhoặc bờ tim và liên quan đến màng phổi đỉnh (Hình 1.8) 71

1.3.3 Cách tính mức độ di chứng lao trên X-quang ngực

Hiện nay có nhiều phương pháp để ước tính mức độ nặng và phân loại tổn thươnglao trên X-quang ngực 74 Hiệp hội Lồng ngực Mỹ năm 2000 đã phân chia 05 nhóm mức

độ ảnh hưởng bởi bệnh lao khác nhau dựa vào tiền sử tiếp xúc, nhiễm tiềm ẩn và bệnhlao trong đó các tổn thương trên X-quang ngực được chia thành bình thường, bấtthường, tạo hang/không tạo hang, ổn định hoặc xấu đi hoặc cải thiện 75 Năm 2008, CDCcũng đưa ra phân loại chia tổn thương lao thành các nhóm A, B, B1, B2 dựa trên vị trí

Hình 1 8 Dày màng phổi

“Nguồn: Rita J, 2009” 70

Hình 1 7 Giãn phế quản

“Nguồn: Andrew P, 2007” 73

tổn thương, mức độ hoạt động và lây nhiễm lao 76 Để đánh giá mức độ di chứng và xétmối liên quan đến sụt giảm chức năng phổi sau điều trị lao phổi, có tác giả đã chia X-quang ngực thành 6 phần bằng nhau và tính điểm di chứng từ 0-3 điểm với tổng tối đa là

18 điểm 77; Hwang (2014) sử dụng phân loại định tính chia tổn thương lao trên X-quangngực thành các mức độ nhẹ, trung bình, nặng 78; Hiệp hội bệnh lao quốc gia (NTA) cũngphân loại định tính mức độ di chứng lao thành ba mức độ NTA-I (hoặc tối thiểu), NTA-

II (hoặc mức độ vừa phải) và NTA-III (hoặc tiến triển xa) 79; Rhee CK chỉ xét đến sốthùy phổi bị ảnh hưởng 12 tương tự Ramos nhưng trong cách phân loại của Ramos cònxét đến sự tồn tại của hang lao 80 Phân loại dựa trên phần trăm nhu mô phổi bị tổnthương ngày càng được sử dụng nhiều giúp đánh giá định lượng và chi tiết hơn về mức

độ di chứng lao; cách phân loại này đơn giản, giá trị, có tính lặp lại và sự đồng thuận caokhi phân tích X-quang ngực 11,13,81,82,83 Các thang điểm và phân loại mức độ di chứng laophổi hiện vẫn còn thiếu tính giá trị, sự chuẩn hóa và đồng thuận kém Việc phát triểnmột thang điểm thống nhất, đáng tin cậy và chính xác sẽ cho phép đánh giá phù hợpmức độ tổn thương trên X-quang ngực giúp nhận định kết quả điều trị, phân tầng bệnhnhân thành các nhóm nguy cơ trong thực hành lâm sàng 81,84

Trong nghiên cứu này, mức độ di chứng lao được tính theo các bước sau đây 11,13,81:

Bước 1: Phân chia 4 vùng

 Các phim X-quang được đặt trên hộp đèn quan sát có ánh sáng đầy đủ, thấy rõđược các đỉnh phổi và toàn bộ vòm hoành hai bên

 Phân chia phổi thành 4 vùng bằng nhau: Sử dụng một đường thẳng đứng (dọctheo xương sống) và một đường ngang (dọc theo cạnh dưới của phế quản gốc trái hoặcdưới carina)

 Ưu tiên sự đồng đều về kích thước giữa các vùng

Hình 1 9 Phân chia các vùng trên X-quang ngực

“Nguồn: Chamorro EM, 2021” 85

Bước 2: Ước tính diện tích di chứng phổi từng vùng từ Q1 – Q4

 Phân tích X-quang từ trên xuống dưới, so sánh các vùng bên phải và bên tráitương ứng để ước tính diện tích phổi bị di chứng cho mỗi vùng

 Đối với mỗi vùng, diện tích khu vực biểu hiện di chứng nhìn thấy được (kể cảhang tồn lưu) sẽ được ước tính từ 0% đến 100%

Bước 3: Tính mức độ di chứng lao phổi toàn bộ

Phần trăm tổn thương phổi toàn bộ là trung bình của phần trăm tổn thương từ 4 vùng

Phần trăm tổn thương phổi toàn bộ = Q (Quarter) = Q1+Q 2+Q 3+Q 44

 Phần trăm tổn thương phổi toàn bộ (Q) sẽ được phân thành các mức độ như sau:0% tổn thương, 1 – 25% tổn thương, 26 – 50% tổn thương, 51 – 75% tổn thương,

>75% tổn thương

Ví dụ: Tổn thương tại các vùng của phổi

Có rất ít nghiên cứu so sánh các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT có

di chứng lao với bệnh BPTNMT liên quan đến hút thuốc lá thông thường BPTNMT có

di chứng lao liên quan đến những người có độ tuổi trẻ (<40 tuổi) 14 vì tổn thương phổi

do bệnh lao xảy ra sớm hơn trong khi tổn thương phổi do hút thuốc xảy ra chậm vàmuộn hơn 86 Lee và cộng sự trong một nghiên cứu bệnh chứng trên 21 bệnh nhânBPTNMT có di chứng lao và so sánh với bệnh nhân BPTNMT phù hợp theo tuổi, giớitính và FEV1 (% dự đoán) nhận thấy ho ra máu phổ biến hơn ở bệnh nhân BPTNMT có

di chứng lao vì có thể bị giãn phế quản Không có sự khác biệt đáng kể về khó thở, ho,cơn kịch phát và số lần nhập viện giữa hai nhóm này 87

Nghiên cứu đoàn hệ tại Zimbabwe theo dõi trong vòng 2 năm trên 175 người sauđiều trị lao cho thấy ở những người còn sống sau khi khỏi bệnh lao có 33% (KTC95%26,0 – 40,1) còn các triệu chứng hô hấp dai dẳng (CAT ≥10); 26% (KTC95% 19,8 –33,0) suy giảm đáng kể khả năng gắng sức và 12% (KTC95% 6,6 – 16,1%) có tắcnghẽn mức độ trung bình đến nặng trên hô hấp ký 82 Tác giả Patil S đã theo dõi nhữngbệnh nhân sau khi kết thúc điều trị lao phổi trong 5 năm và nhận thấy rằng bất thườngchức năng phổi xảy ra ở 70% bệnh nhân lao phổi cũ còn triệu chứng hô hấp mạn và54% bệnh nhân lao phổi cũ không còn triệu chứng (p <0,0001) 88 Mặc dù sau khi hoànthành điều trị lao phổi nhưng có đến 60,7% bệnh nhân còn các triệu chứng hô hấp 83

BPTNMT có thể được xem là một biến chứng mạn tính của bệnh lao phổi và thườnggặp tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn ở các mức độ khác nhau: 69,2% mức độnặng/giai đoạn III, 23,0% mức độ trung bình/giai đoạn II và 5,9% mức độ nhẹ/giaiđoạn I 89 Gunen và cộng sự đã chia bệnh nhân BPTNMT nhập viện do đợt cấp thànhhai nhóm có hoặc không có di chứng lao trên X-quang ngực Di chứng lao biểu hiện sựphát triển sớm và tiến triển bước đầu của BPTNMT Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong giữa hainhóm là tương đương nhau Bệnh nhân BPTNMT có lao phổi cũ trẻ tuổi hơn (p

=0,002) Chẩn đoán BPTNMT đầu tiên ở bệnh nhân có di chứng lao cũng được thựchiện sớm hơn 5 năm so với bệnh nhân không có di chứng lao (58,6 ±12,3 tuổi so với63,2 ±11,2 năm; p <0,001) 90 Mối liên quan của bệnh phổi mạn tính với số lần điều trịlao tăng dần (RR =3,2; KTC95% 1,2 – 8,4; p =0,01 đối với điều trị lao một lần so vớihai lần và RR =6,2; KTC95% 1,7 – 22,7; p <0,01 đối với điều trị lao một lần so với balần) 82

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Những thay đổi cấu trúc do lao như xơ sẹo và giãn phế quản ảnh hưởng đến sựphát triển của BPTNMT và làm cho sự biểu hiện bệnh có thể có những đặc điểm riêngbiệt so với nhóm không có lao phổi trước đó Gần đây, các kiểu hình trên hình ảnh họccủa BPTNMT đã nhận được nhiều sự quan tâm, sự hiện diện của khí phế thũng, dàythành phế quản và giãn phế quản được xem là ba hình thái chính có khả năng liên quan

về các kiểu hình khác nhau của BPTNMT trong đó cả khí phế thũng và giãn phế quảnđều có liên quan đến lao phổi Bệnh nhân có lao phổi cũ có tần suất giãn phế quảnnhiều hơn và tỉ lệ giãn phế quản nặng cao hơn, khí phế thũng thùy giữa và thùy dướicao hơn so với những người không có lao trước đó (p <0,001) Tuy nhiên ở nhữngbệnh nhân có tổn thương lao khu trú ở một phổi, không có sự khác biệt về sự xuất hiện

và mức độ nghiêm trọng của khí phế thũng giữa hai phổi 91,92

Rhee và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu đã tìm thấy mối tương quan đáng

kể giữa số lượng các thùy bị di chứng với FVC, FEV1 và tần số đợt cấp Vì vậy; những

bệnh nhân có di chứng phổi rộng có nguy cơ bị đợt kịch phát cao và cần được chú ýđặc biệt Giá trị FEV1 ở bệnh nhân có di chứng lao giảm tương tự như BPTNMT vớimức giảm trung bình hàng năm là 38,2 ±7,9 mL Đáp ứng với thuốc giãn phế quản ởnhóm di chứng lao thấp hơn đáng kể so với nhóm BPTNMT, báo hiệu sự tắc nghẽnđường thở do phá hủy các mô phổi và hẹp phế quản 12 Di chứng lao thường thấy ởthùy trên hai bên, trường hợp chỉ tổn thương một bên thì bên phải bị ảnh hưởng nhiềunhất; dày màng phổi có thể thấy ở 54,1% bệnh nhân có di chứng; số thùy phổi có dichứng càng nhiều tương quan với FVC (%) và FEV1 (%) càng thấp 12,90 CRP máu vàbạch cầu cao hơn đáng kể ở những người có tiền căn lao có thể do tình trạng viêm nặng

và nhiễm trùng do vi khuẩn lao gây di chứng phổi 90 Điểm tổn thương phổi ⩾3 là yếu

tố dự đoán độc lập về thời gian sống ngắn hơn (HR =3,5; KTC95% 1,5 – 8,2; p

=0,004) ở bệnh nhân bị di chứng lao 13 Giãn phế quản và giảm thể tích phổi còn tồn tại

ở phần lớn bệnh nhân sau điều trị lao (tương ứng 82% và 66%); tổn thương di chứngchủ yếu chiếm 1 – 25% diện tích phổi 82 Có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống

kê giữa cả FEV1 và FVC với mức độ di chứng lao trên X-quang ngực sau khi hoànthành điều trị lao đến lúc được chẩn đoán BPTNMT 11

1.5 Các nghiên cứu có liên quan

1.5.1 Trên thế giới

Mặc dù lao phổi đã được xác định là một yếu tố nguy cơ của BPTNMT cũng nhưmột số nghiên cứu đã tìm thấy mối liên quan giữa lao phổi và tỉ lệ mắc BPTNMT caohơn, tuy nhiên vẫn còn ít nghiên cứu khám phá các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh họccủa BPTNMT ở những bệnh nhân mắc lao trước đó

Ước tính năm 2014 có khoảng 23% dân số thế giới (1,7 tỉ người) nhiễm lao tiềm

ẩn, trong đó khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương có tỉ lệ cao hơn tương ứng35% và 30% 93 Tuy vậy chỉ có tỉ lệ tương đối nhỏ khoảng 5% - 10% người nhiễm laotiềm ẩn tiến triển thành bệnh lao khi có các điều kiện thuận lợi 7 Hầu hết người mắcbệnh lao hoạt động thường để lại di chứng phổi sau khi điều trị, có thể dẫn đến suy

giảm chất lượng cuộc sống Các nghiên cứu trên thế giới đã bổ sung bằng chứng rằnglao phổi cũ làm tăng nguy cơ tắc nghẽn luồng khí và liên quan đến BPTNMT 14,79,94,95.Nghiên cứu đoàn hệ thực hiện tại Đài Loan trên 993.652 người cho thấy lao phổi

cũ là một yếu tố nguy cơ độc lập phát triển BPTNMT (HR =2,1; KTC95% 1,8 – 2,4),nguy cơ này kéo dài ít nhất sáu năm sau khi chẩn đoán bệnh lao 96 Các nghiên cứu sửdụng dữ liệu từ nghiên cứu BOLD cho thấy lao phổi cũ có liên quan đến BPTNMT ởnhững người ≥40 tuổi (ORs =1,8 - 6,3) 97,98, kết quả từ nghiên cứu PLATINO vàPREPOCOL cũng thể hiện mối liên quan mạnh giữa lao phổi cũ và BPTNMT (ORs

=2,3 và 2,9) 94,99 Nghiên cứu trên 5571 người tham gia cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMTcao hơn ở những người có lao phổi cũ so với những người không có (30,7% so với13,9%) 94 Hơn nữa, một phân tích tổng hợp đã chứng minh rằng lao phổi cũ là một yếu

tố nguy cơ đối với BPTNMT (OR =3,1; KTC95% 2,4 – 3,9) độc lập với yếu tố hútthuốc và tuổi 14 Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu trên 14.050 bệnh nhân từ 18quốc gia trên thế giới cho thấy lao phổi cũ làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT gấp 2,5 lầnđộc lập với hút thuốc và các yếu tố lâm sàng khác 95 Nghiên cứu tại Hàn Quốc năm

2014 cho thấy tỉ lệ tắc nghẽn luồng khí ở các đối tượng có bất thường X-quang ngựcsau điều trị lao cao hơn đáng kể so với bệnh nhân không có bất kỳ thay đổi nào trên X-quang ngực (26,3% so với 8,6%; p <0,001) với nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cao gầngấp 4 lần ở khi có bất thường X-quang ngực (OR =3,8; KTC95% 2,5 – 5,6) 78 Trongmột nghiên cứu lớn trên 13.522 người trưởng thành ⩾40 tuổi ở Hàn Quốc, lao phổi cũ

và tổn thương trên X-quang ngực làm tăng nguy cơ tắc nghẽn luồng khí 4,5 lần(KTC95% 3,1 – 6,5) sau khi điều chỉnh theo tuổi, hút thuốc, chỉ số khối cơ thể và cácyếu tố gây nhiễu khác 100

Yakar và cộng sự tiến hành nghiên cứu đoàn hệ trên 598 bệnh nhân BPTNMT tạiThổ Nhĩ Kỳ (2017) ghi nhận tỉ lệ lao phổi cũ ở bệnh nhân BPTNMT là 15% Di chứnglao thường gặp ở thùy trên hai phổi Có mối tương quan mạnh giữa lao phổi cũ và nhậpviện trong vòng 01 năm (p <0,001) 90 Cũng trong năm 2017, Choi CJ và cộng sự đã

tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên 13.522 người tại Hàn Quốc cho thấy ở bệnh nhânBPTNMT ghi nhận 2,3% chỉ có tiền căn lao; 4,9% chỉ có bằng chứng lao trên X-quangngực; 2,9% vừa có tiền căn lâm sàng vừa có bằng chứng lao trên X-quang ngực Nguy

cơ tắc nghẽn đường dẫn khí tăng dần ở các nhóm: OR =1,5 KTC95% 1,0 – 2,5 ở nhómchỉ có tiền căn lao, OR =2,4 KTC95% 1,8 – 3,1 ở nhóm chỉ có di chứng trên X-quangngực, OR =4,5 KTC95% 3,1 – 6,5 ở nhóm có cả tiền căn và di chứng trên X-quangngực Nguy cơ rối loạn thông khí hạn chế cũng tăng dần với các nhóm tương ứng ởtrên 100 Echazarreta và cộng sự (2018) cũng nhận thấy tỉ lệ lao phổi cũ ở bệnh nhânBPTNMT là 2,0% và có mối liên quan mạnh giữa lao phổi cũ với BPTNMT (OR =3,3,KTC95% 1,4 – 7,6) 101 Năm 2018, Jin và cộng sự tiến hành nghiên cứu tại Trung Quốcnhận thấy tỉ lệ lao phổi cũ ở bệnh nhân BPTNMT là 45%, bệnh nhân có lao phổi cũkhó thở nặng hơn (p =0,045) và kéo dài hơn (p =0,008), nhiều đợt kịch phát hơn; giãnphế quản nhiều hơn (p <0,001) và tỉ lệ giãn phế quản nặng cao hơn so với những ngườikhông có lao phổi cũ 92

1.5.2 Tại Việt Nam

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về BPTNMT được tiến hành tại Việt Nam tuynhiên phần lớn các nghiên cứu chỉ tập trung vào nhóm BPTNMT đơn thuần, chưa cónhiều nghiên cứu xác định tỉ lệ lao phổi cũ và đánh giá mức độ di chứng lao trên X-quang ngực ở những bệnh nhân BPTNMT

Huỳnh Đình Nghĩa và cộng sự (2013) đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên 80bệnh nhân BPTNMT tại Bình Định cho thấy tỉ lệ lao phổi cũ ở bệnh nhân BPTNMT là12,5% Các tổn thương trên hình ảnh X‐quang ngực gồm khí phế thũng (93,7%), giãnphế quản (66,6%), dày thành phế quản (26,7%); có sự liên quan giữa điểm khó thở vàgiai đoạn nặng của BPTNMT 17 Trong nghiên cứu cắt ngang phân tích trên 180 bệnhnhân BPTNMT tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minhcủa Nguyễn Thị Mỹ Đang (2013), gần 43% bệnh nhân BPTNMT có lao phổi cũ (nhómbệnh); di chứng trên X-quang ngực chủ yếu ở mức độ III (41,0%) gồm các tổn thương