ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được theo dõi điều trị tại phòng quản lý Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong khoảng thời gian từ tháng 09/2019 đến tháng 05/2020.
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên được chẩn đoán mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) theo tiêu chuẩn GOLD 2019 Chẩn đoán này được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa hô hấp và không thay đổi qua ít nhất hai lần khám, đồng thời có hồ sơ theo dõi điều trị rõ ràng.
Lâm sàng: khó thở, ho mạn, khạc đàm mạn tiến triển.
Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá.
Hô hấp ký: FEV1/FVC < 0.7 sau test dãn phế quản.
(2) Bệnh nhân được thông tin và đồng ý tham gia nghiên cứu, kí vào giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu.
(1) Bệnh nhân lú lẫn, không giao tiếp được, không hiểu tiếng Việt để trả lời câu hỏi nghiên cứu.
(2) Có bệnh lý hô hấp mạn tính khác như: hen, dãn phế quản, xơ phổi gây tình trạng tắc nghẽn cố định luồng khí.
(3) Bệnh nhân có đợt cấp COPD, đợt nhiễm trùng hô hấp khác, nhồi máu cơ tim trong vòng 4 tuần trước đo đa ký hô hấp.
(4) Bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp oxy tại nhà, sử dụng thuốc an thần, thuốc gây ngủ.
(5) Chống chỉ định hay không hợp tác đo đa ký hô hấp.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu Địa điểm: Nghiên cứu thực hiện tại phòng quản lý hen – bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Thời gian: Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời gian từ 30/09/2019 đến 31/05/2020 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.
Để ước lượng tỉ lệ ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu tối thiểu.
Để xác định cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập, cần xem xét hệ số tương ứng với khoảng tin cậy 95%, tỷ lệ ước lượng và độ chính xác mong muốn là 10%.
Tần số rối loạn giấc ngủ do ngưng thở (OSA) ở bệnh nhân COPD trên toàn cầu dao động từ 2,9% đến 65,9% Để đảm bảo độ chính xác trong nghiên cứu, chúng tôi đã chọn tỷ lệ dự đoán là 50%, do đó cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 98 bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân COPD đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được mời tham gia nghiên cứu tại phòng khám quản lý hen – bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh viện Nhân dân Gia Định Các nghiên cứu viên sẽ cung cấp thông tin và hướng dẫn tham gia cho những bệnh nhân này trong suốt thời gian nghiên cứu.
2.2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu viên hỏi thông tin hành chính và thu thập các đặc điểm nền tảng COPD bao gồm:
Đặc điểm nhân trắc: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, vòng cổ và vòng eo.
Bệnh nền COPD thường có các đặc điểm như tiền sử hút thuốc lá, việc nhập viện do đợt cấp COPD trong 12 tháng qua, cùng với các bệnh đồng mắc Các triệu chứng lâm sàng có thể được đánh giá qua thang điểm mMRC và CAT, kết hợp với kết quả hô hấp ký để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Đặc điểm nguy cơ OSA: bảng câu hỏi Epworth, bảng câu hỏi STOP BANG, Mallampati
Nghiên cứu viên thu thập biến số kết cục là kết quả đa ký hô hấp.
Biến số thu thập trong nghiên cứu được mô tả trong Bảng 2.1
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu Đặc điểm nhân trắc học
Tuổi – Giới – Chiều cao – Cân Nặng - Chỉ số khối cơ thể (BMI) – Vòng cổ
Tiền căn hút thuốc lá.
Bệnh đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu, suy tim, đột quị, nhồi máu cơ tim. Đặc điểm bệnh nền COPD
mMRC, CAT, Số đợt cấp COPD nhập viện trong 12 tháng qua, SpO 2 lúc khám.
FEV 1 /FVC, %FEV 1 và %FVC trước và sau test dãn phế quản.
Mức độ tắc nghẽn luồng khí GOLD 1, 2, 3, 4 của COPD Đặc điểm nguy cơ OSA
Điểm số STOP BANG (nguy cơ OSA)
Điểm số Epworth (mức độ buồn ngủ ban ngày)
Chỉ số Mallampati cải biên (mức độ hẹp vùng hầu họng) Đặc điểm đa ký hô hấp
Chỉ số ngưng giảm thở: AHI
Tỷ lệ thời gian ngủ với SpO2 < 90%: T 90
Trị số SpO2 trung bình
Trị số SpO2 thấp nhất Đặc điểm dân số
Tuổi: biến liên tục, đánh giá bằng năm tính đến thời điểm bắt đầu tham gia nghiên cứu.
Giới: biến nhị giá, gồm 2 giá trị: nam, nữ.
Chiều cao được đo bằng cách sử dụng thước đo gắn trên tường, yêu cầu bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân chạm nhau, bắp chân, mông và lưng áp sát tường, với hai mắt nhìn thẳng phía trước để tránh cúi hoặc ngửa đầu Kết quả sẽ được làm tròn đến cm gần nhất.
Cân nặng: biến liên tục, đánh giá với cân sức khỏe, bệnh nhân mặc đồ nhẹ
(không mặc áo khoác), đi chân không, kết quả tính bằng kg làm tròn đến 0,5 kg.
Hút thuốc lá được đo lường bằng đơn vị gói.năm, tính bằng cách nhân số gói hút trong ngày với số năm hút Ví dụ, nếu bạn hút 1 gói mỗi ngày trong 20 năm, tổng số sẽ là 20 gói.năm Tương tự, nếu bạn hút 1 gói mỗi ngày trong 40 năm, con số sẽ là 40 gói.năm.
Để đo vòng cổ, cần thực hiện các bước như sau: đứng thẳng, nâng cằm và giữ đầu thẳng Sử dụng thước dây để xác định vị trí lồi nhất của sụn giáp, quấn thước dây quanh cổ một cách vừa khít và song song với mặt sàn, đo bằng đơn vị cm.
Để đo vòng eo chính xác, bạn cần đứng thẳng và sử dụng thước dây Kéo cao áo lên ngang bờ dưới thước dây tại rốn và quấn thước dây quanh eo, đảm bảo thước dây song song với mặt sàn và vừa khít quanh thân mà không ấn vào da Kết quả nên được ghi lại bằng đơn vị cm.
Chỉ số khối cơ thể (BMI): biến liên tục, được tính từ chiều cao và cân nặng theo công thức: Cân nặng / Chiều cao x Chiều cao (kg/m 2 ).
Biểu đồ 2.1: Cách đo chu vi vòng cổ [36]
Bệnh đồng mắc: biến định danh, được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án ghi nhận chẩn đoán:
Tăng huyết áp: biến nhị giá, có 2 giá trị là có và không Có tăng huyết áp là khi bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp.
Đái tháo đường típ 2: biến nhị giá, có 2 giá trị là có và không Có là khi có tiền căn đái tháo đường típ 2.
Rối loạn lipid máu là tình trạng bệnh lý có hai giá trị chính: có và không Bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn lipid máu nếu họ có tiền sử rối loạn lipid máu trước đó hoặc đang trong quá trình theo dõi và điều trị tình trạng này.
Suy tim là tình trạng bệnh lý có hai giá trị chính: có và không Bệnh nhân suy tim thường có tiền sử mắc bệnh này trước đó và/hoặc đang trong quá trình theo dõi và điều trị.
Đột quỵ là một bệnh lý có hai khía cạnh: có và không Người bệnh có tiền sử đột quỵ trước đó hoặc đang trong quá trình theo dõi và điều trị đột quỵ.
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là một tình trạng bệnh lý có hai giá trị chính: có và không Người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh này thường có tiền sử mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trước đó Bên cạnh đó, bệnh nền COPD cũng có những đặc điểm riêng cần được chú ý.
Trong 12 tháng qua, số lần cấp COPD nhập viện đã biến đổi liên tục, được đánh giá thông qua hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân Đợt cấp COPD được định nghĩa là tình trạng nặng lên của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, buộc bệnh nhân phải thay đổi phương pháp điều trị, dẫn đến việc khám bác sĩ đột xuất hoặc nhập viện, điều này có thể được xác nhận qua toa thuốc hoặc giấy xuất viện.
SpO 2 lúc khám: biến liên tục, ghi nhận dựa trên kết quả máy đo SpO 2 lúc khám cho bệnh nhân.
Phân nhóm COPD: biến định danh, gồm các giá trị: A, B, C, D dựa trên tiêu chuẩn của GOLD 2019.
Mức độ tắc nghẽn theo GOLD: biến định danh, gồm các giá trị: GOLD 1, 2, 3, 4 dựa theo tiêu chuẩn của GOLD 2019.
Mức độ khó thở: được đánh giá qua bộ câu hỏi mMRC (Bảng 2.2)
Bảng 2.2: Bộ câu hỏi mMRC
Mức độ khó thở Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Phân tích thống kê
Số liệu được số hóa và lưu trữ vào bảng Excel, xử lí và phân tích số liệu với phần mềm STATA 15 phiên bản Student.
Chúng tôi đã xác định tỷ lệ OSA ở bệnh nhân COPD (mục tiêu 1) và trình bày dữ liệu, trong đó biến số định tính được thể hiện dưới dạng tỷ lệ, còn biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn cho dữ liệu có phân phối chuẩn.
Chúng tôi tiến hành so sánh đặc điểm nhân trắc học, bệnh nền COPD và nguy cơ OSA giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không mắc OSA Phương pháp so sánh bao gồm kiểm t cho các biến liên tục có phân phối chuẩn, kiểm chính xác Fisher cho các biến phân loại với số lượng bệnh nhân dưới 6, và kiểm chi bình phương Pearson cho các biến phân loại còn lại.
Ghi nhận biến cố ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ Trả kết quả đo đa ký hô hấp cho bệnh nhân và tư vấn nếu bất thường
Bệnh nhân được hẹn ngày đo đa ký hô hấp ở phòng thăm dò giấc ngủ
Thông tin đồng thuận về nghiên cứu cho bệnh nhân COPD được xác định qua các tiêu chuẩn nhận bệnh và tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân sẽ được khám tại phòng quản lý hen - COPD để đảm bảo quá trình chẩn đoán và điều trị chính xác.
Chúng tôi đã vẽ đường cong ROC để thể hiện diện tích dưới đường cong (AUC) nhằm đánh giá giá trị của bảng điểm STOP BANG trong việc dự đoán OSA Để xác định các yếu tố tiên đoán OSA ở bệnh nhân COPD, chúng tôi sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến để phân tích mối liên quan giữa các biến độc lập đã có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không mắc OSA, với biến phụ thuộc nhị giá là sự hiện diện hay không của OSA.
Tất cả giả thuyết được kiểm là 2 đuôi, giá trị p < 0,05 là có ý nghĩa thống kê.
Giảm thiểu sai lệch
Chúng tôi khuyến khích tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu mà không phân biệt ai Đối với những bệnh nhân từ chối đo đa ký giấc ngủ, chúng tôi sẽ thu thập thông tin về đặc điểm nhân trắc học, bệnh nền COPD và nguy cơ OSA để đánh giá ảnh hưởng của việc từ chối tham gia nghiên cứu lên kết quả chung cuộc, thông qua việc so sánh các đặc điểm nền tảng giữa hai nhóm bệnh nhân.
Chẩn đoán COPD được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa Hô hấp dựa trên hồ sơ bệnh án và phải được xác nhận trong ít nhất hai lần khám Kết quả hô hấp ký cần được so sánh với tiêu chuẩn ATS 2005 để đảm bảo tính chính xác Thông tin về tiền căn đợt cấp COPD được thu thập từ hồ sơ lưu và thông qua phỏng vấn bệnh nhân, kèm theo giấy tờ xuất viện.
Chúng tôi thực hiện quy trình chuẩn trong việc áp dụng các bảng câu hỏi STOP BANG, Epworth, mMRC, CAT, cùng với các hướng dẫn đo vòng cổ, vòng bụng và đánh giá Mallampati.
Biến số kết cục trong thăm dò đa ký hô hấp được thực hiện theo quy trình khuyến cáo của AASM, với kết quả được phân tích độc lập bởi hai bác sĩ.
Y đức
Nghiên cứu này được thực hiện với sự chấp thuận của Hội đồng Đạo Đức trong nghiên cứu Y Sinh Học tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào ngày 30/09/2019, với số chấp thuận 461/ĐHYD-HĐĐĐ và mã số đề tài 19411-ĐHYD.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học Đặc điểm nhân trắc học của dân số nghiên cứu trình bày tại Bảng 3.1
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc học (n = 101) Đặc điểm Giá trị
Tuổi (năm), trung bình ± độ lệch chuẩn
BMI (kg/m 2 ), trung bình ± độ lệch chuẩn 21,2 ± 3,7
Vòng cổ (cm), trung bình ± độ lệch chuẩn 37,0 ± 3,3
Vòng eo (cm), trung bình ± độ lệch chuẩn 85,8 ± 11,4
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều trên 50 tuổi, với độ tuổi từ 53 đến 94 Đặc biệt, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn trong nhóm đối tượng này.
99 bệnh nhân (98,0%) Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu có chỉ số BMI >
35 kg/m 2 , BMI của dân số nghiên cứu dao động từ 14,7 đến 33,6 kg/m 2 trong đó chỉ có 2% bệnh nhân có BMI > 30 kg/m 2 và 13,9% bệnh nhân có BMI > 25 kg/m 2
3.1.2 Đặc điểm bệnh nền COPD Đặc điểm tiền căn của dân số nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.2
Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nền COPD - Tiền căn (n = 101) Đặc điểm Giá trị
Hút thuốc lá (gói.năm), trung bình ± độ lệch chuẩn
Tăng huyết áp Đái tháo đường
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh đồng mắc phổ biến nhất là tăng huyết áp, chiếm 53,5% tổng số bệnh nhân (54 bệnh nhân) Hầu hết bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá, trung bình 41,7 ± 26,9 gói mỗi năm, trong đó có 18 bệnh nhân (17,8%) vẫn tiếp tục hút thuốc Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 3.3.
Bảng 3.3: Đặc điểm COPD nền tảng – Triệu chứng lâm sàng (n = 101) Đặc điểm Giá trị
45 (44,6) CAT, trung bình ± độ lệch chuẩn
4 (3,9) Đợt cấp, trung bình ± độ lệch chuẩn 1,2 ± 2,0
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khó thở là triệu chứng phổ biến nhất ở 96% bệnh nhân COPD Đặc biệt, 78,2% bệnh nhân có nhiều triệu chứng, với chỉ số mMRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10 Ngoài ra, 46,5% bệnh nhân có nguy cơ cao về đợt cấp, với ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện trong 12 tháng trước đó Theo phân nhóm ABCD theo hướng dẫn GOLD 2019, nhóm B và D chiếm ưu thế, với tỷ lệ 78,2%, trong đó nhóm B chiếm 38,6% và nhóm D chiếm 39,6% Các đặc điểm hô hấp ký của dân số nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 3.4.
Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh nền COPD – Đặc điểm hô hấp ký (n = 101) Đặc điểm Giá trị
%FVC (%), trung bình ± độ lệch chuẩn
Trước test dãn phế quản
Sau test dãn phế quản
%FEV 1 (%), trung bình ± độ lệch chuẩn
Trước test dãn phế quản
Sau test dãn phế quản
47,9 ± 16,1 50,3 ± 16,6 FEV 1 /FVC, trung bình ± độ lệch chuẩn 0,5 ± 0,1
Mức độ tắc nghẽn luồng khí được xác định qua giá trị %FEV1 trung bình là 50,3 ± 16,6% sau khi thực hiện test dãn phế quản Theo phân loại GOLD, 88,12% bệnh nhân được xếp vào mức độ nặng, trong đó GOLD 2 chiếm 46,53% (47/101 bệnh nhân) và GOLD 3 chiếm 40,59% (41/101 bệnh nhân) Trước test dãn phế quản, %FVC trung bình của nhóm nghiên cứu là 68,2 ± 17,7%.
3.1.3 Đặc điểm nguy cơ OSA Đặc điểm nguy cơ OSA của dân số nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.5.
Bảng 3.5: Đặc điểm nguy cơ OSA của dân số nghiên cứu (n = 101) Đặc điểm Giá trị Điểm số Epworth 5,7 ± 3,4 Điểm số STOP BANG 3,4 ± 1,0
Dữ liệu trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn cho biến số liên tục và dưới dạng số lượng thật n (%) cho biến số phân loại.
Trong nghiên cứu dân số, chỉ có 13,9% bệnh nhân COPD gặp phải tình trạng buồn ngủ ban ngày quá mức, với điểm số Epworth ≥ 10 Đáng chú ý, 80,2% bệnh nhân COPD có nguy cơ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA), được đánh giá qua điểm số STOP BANG ≥ 3 Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ hẹp vùng hầu họng theo thang điểm Mallampati lớn hơn độ III và IV chiếm tới 56,4%.
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD
Phân nhóm dân số nghiên cứu theo AHI được trình bày ở Bảng 3.6
Bảng 3.6: Phân nhóm dân số nghiên cứu theo AHI
AHI (lần/giờ), n (%) Giá trị
Trong 101 bệnh nhân COPD nghiên cứu, 80,2% (81/101) bệnh nhân có AHI ≥ 5 lần/giờ, trong đó có 50,5% (51/101) bệnh nhân có AHI từ 5-15 lần/giờ (Bảng 3.6).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 30 bệnh nhân mắc chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (AHI ≥ 15 lần/giờ) chiếm 29,7% tổng số dân số, với khoảng tin cậy 95% là 29,7% ± 8,9% (từ 20,8% đến 38,6%).
Biểu đồ 3.1: Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD
So sánh đặc điểm nền tảng bệnh nhân COPD có hoặc không đồng mắc OSA 47 3.4 Xác định yếu tố tiên đoán OSA trên bệnh nhân COPD
3.3.1 Đặc điểm nhân trắc học
So sánh đặc điểm nhân trắc học giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không đồng mắc OSA được trình bày ở Bảng 3.7
COPD đồng mắc OSA COPD không đồng mắc OSA
Bảng 3.7: Đặc điểm nhân trắc học ở hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc
Dữ liệu trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn cho biến số liên tục và dưới dạng số lượng thật n (%) cho biến số phân loại.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới, vòng cổ giữa 2 nhóm bệnh nhân COPD có hoặc không có kèm theo OSA với giá trị p > 0,05.
Nhóm bệnh nhân COPD mắc OSA có chỉ số BMI và vòng eo lớn hơn đáng kể so với nhóm không mắc OSA, với p lần lượt là 0,04 và 0,02.
3.3.2 Đặc điểm bệnh nền COPD Đặc điểm bệnh nền COPD được trình bày ở các Bảng 3.8, Bảng 3.9 và Bảng 3.10.
Bảng 3.8: Đặc điểm tiền căn ở hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc OSA (nq)
Hút thuốc lá (gói.năm) 40,3 ± 20,8 45,0 ± 37,7 0,43 Tăng huyết áp Đái tháo đường
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng gói.năm hút thuốc lá và bệnh đồng mắc giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có hoặc không mắc OSA, với giá trị p > 0.05.
Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng ở hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc OSA (nq)
0,69 0,62 mMRC ≥ 2, n (%) 54 (76,1) 24 (80,0) 0,67 Đợt cấp, trung bình ± độ lệch chuẩn
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các biến số mMRC, CAT, triệu chứng lâm sàng (ho, khó thở, khạc đàm), và số đợt cấp phải nhập viện trong 12 tháng qua khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không đồng mắc OSA, với p > 0,05.
Bảng 3.10: Đặc điểm hô hấp ký giữa hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc OSA (nq)
Sau test dãn phế quản 48,2 ± 15,2 55,2 ± 18,6 0,05
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về mức độ tắc nghẽn luồng khí (%FEV1 sau test dãn phế quản), phân nhóm ABCD và chỉ số Gansler (FEV1/FVC) giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không mắc OSA, với giá trị p > 0,05.
3.3.3 Đặc điểm nguy cơ OSA Đặc điểm nguy cơ OSA của dân số nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.11
Bảng 3.11: Đặc điểm nguy cơ OSA ở hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc OSA (nq)
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân COPD đồng mắc OSA có mức độ buồn ngủ ban ngày quá mức cao hơn so với bệnh nhân COPD không mắc OSA, với p = 0,015 Ngoài ra, mức độ hẹp vùng hầu họng theo thang điểm Mallampati ≥ độ 3 cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân COPD đồng mắc OSA, với p = 0,008 Tuy nhiên, nguy cơ OSA được đánh giá bằng điểm STOP BANG ≥ 3 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân COPD.
3.4 Xác định yếu tố tiên đoán OSA trên bệnh nhân COPD
3.4.1 Giá trị của bảng câu hỏi STOP BANG trong tiên đoán OSA trên COPD
Nghiên cứu sử dụng phân tích hồi quy logistic đơn biến để xác định mối quan hệ giữa sự hiện diện của OSA và các yếu tố độc lập được đo lường bằng bảng câu hỏi STOP BANG.
Bảng 3.12: Mô hình hồi quy logistics đơn biến giữa điểm số STOP BANG và OSA
Biến Beta Sai số chuẩn df p OR KTC 95% của
Điểm số STOP BANG được xác định là yếu tố nguy cơ quan trọng và có mối tương quan thuận với hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA), với tỷ lệ Odds Ratio (OR) là 1,73 và khoảng tin cậy 95% [1,12 – 2,67], có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 Để đánh giá giá trị của bảng câu hỏi STOP BANG trong việc xác định nguy cơ OSA ở bệnh nhân COPD, chúng tôi đã thực hiện vẽ đường cong ROC.
Biểu đồ 3.2:Đường cong ROC tiên đoán OSA của STOP BANG trên COPD
Diện tích dưới đường cong của thang STOP BANG trong việc tiên đoán ngưng thở khi ngủ (OSA) ở bệnh nhân COPD là 0,637 với khoảng tin cậy 95% [0,505 - 0,768] Kết quả này cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với đường chéo (AUC = 0,5) với p = 0,03, chỉ ra rằng thang STOP BANG có khả năng tiên đoán OSA ở bệnh nhân COPD ở mức yếu.
Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của bảng câu hỏi STOP BANG trong tiên đoán OSA trên bệnh nhân COPD dựa trên chỉ số AHI
Bảng 3.13: Giá trị của STOP BANG tiên đoán OSA trên COPD
AHI ≥ 5 AHI ≥ 15 AHI ≥ 30 Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu
Bảng câu hỏi STOP BANG cho thấy độ nhạy trong đánh giá nguy cơ OSA trên dân số COPD với ngưỡng AHI ≥ 5 và ≥ 15 lần lượt là 85,2% và 80% Tuy nhiên, độ chuyên của bảng câu hỏi này lại rất thấp, chỉ dao động từ 19,7% đến 40% tùy thuộc vào các ngưỡng cắt AHI khác nhau.
3.4.2 Yếu tố tiên đoán OSA trên dân số COPD
Khi so sánh đặc điểm nền tảng giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không mắc OSA, các biến số như chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng eo và mức độ buồn ngủ ban ngày quá mức theo thang điểm Epworth được xem xét.
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về thang điểm Mallampati với p < 0,05 Chúng tôi đã thực hiện mô hình hồi quy đa biến với biến phụ thuộc là sự hiện diện của OSA, và các biến độc lập bao gồm BMI, vòng eo, buồn ngủ ban ngày quá mức (Epworth ≥ 10 điểm) cùng với thang điểm Mallampati.
Bảng 3.14: Hồi quy logistic đa biến giữa OSA và các yếu tố nguy cơ
Biến Beta Sai số chuẩn df p OR KTC 95%
Vòng eo 0,038 0,039 1 0,325 1,039 0,963 – 1,121 Epworth ≥ 10 1,198 0,643 1 0,062 3,314 0,940 – 11,683 Mallampati 0,777 0,304 1 0,011 2,175 1,199 – 3,946 Hằng số -5,706 2,015 1 0,005 0,003
Theo mô hình hồi quy logistic đa biến, thang điểm Mallampati được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập cho chứng ngưng thở khi ngủ (OSA) với p = 0,011 Mối tương quan giữa thang điểm Mallampati và OSA là thuận chiều, với tỷ lệ odds (OR) là 2,175 và khoảng tin cậy 95% [1,199 – 3,946] Điều này có nghĩa là mỗi khi điểm số Mallampati tăng thêm 1 đơn vị, nguy cơ mắc OSA sẽ tăng lên 2,175 lần.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm nhân trắc học
Dân số nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 67,2 ± 7,7 tuổi, với 100% bệnh nhân trên 50 tuổi và 98% là nam giới Trung bình, họ hút 41,7 ± 26,9 gói thuốc lá mỗi năm Những đặc điểm này tương đồng với các nghiên cứu khác về dân số Việt Nam.
Bảng 4.1: Đặc điểm tuổi, giới và hút thuốc lá của bệnh nhân COPD tại Việt Nam
Hút thuốc lá Địa điểm
Dương Duy Khoa và cs (2018) [3]
93,6 46 ± 28 BV Đại học Y Dược và BV Chợ Rẫy
Dương Quý Sỹ và cs (2018) [22]
74 59 ± 13 89,4 37 ± 12 Trường Cao đẳng Y tế Lâm Đồng
Lê Khắc Bảo và cs.
BV Nhân dân Gia Định
Dữ liệu trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn cho biến số liên tục và dưới dạng số lượng thật n (%) cho biến số phân loại
Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu về đặc trưng giới trong dân số COPD tại Việt Nam chiếm ưu thế, với tần suất COPD ở nữ chỉ đạt 1,9% so với 7,1% ở nam giới Sự chênh lệch này chủ yếu do tỷ lệ hút thuốc lá cao hơn ở nam giới, theo nghiên cứu GATS (2015) cho thấy tỷ lệ hút thuốc ở nữ giới chỉ là 1,1% trong khi ở nam giới lên tới 45,3% Những đặc điểm về giới, tuổi tác và kết quả nghiên cứu cho phép chúng tôi áp dụng cho dân số bệnh nhân COPD tại Việt Nam Đặc điểm BMI và vòng cổ của bệnh nhân COPD cũng được trình bày trong các nghiên cứu, như thể hiện trong Bảng 4.2.
Bảng 4.2: Đặc điểm BMI và vòng cổ của bệnh nhân COPD tại Việt Nam
Nghiên cứu Cỡ mẫu BMI Vòng cổ Địa điểm
187 21,73 ± 3,88 37,29 ± 3,27 Bệnh viện Đại học Y Dược, Bệnh viện Chợ Rẫy
Dương Quý Sỹ và cs (2018)
74 20,3 ± 3,5 - Cao Đẳng Y tế Lâm Đồng
BMI trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 21,2 ± 3,7 kg/m², phù hợp với kết quả của Dương Duy Khoa và cộng sự (2018) cũng như Dương Quý Sỹ và các đồng tác giả.
Vòng cổ trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 37,0 ± 3,3 cm, tương tự như kết quả của các nghiên cứu trước đó BMI của dân số COPD tại Việt Nam không cao, điều này có thể do bệnh nhân COPD thường gầy sút do sự thay đổi khối lượng cơ, mất sợi cơ type II và thay thế bằng sợi type I, dẫn đến giảm cơ lực và sức bền Lối sống tĩnh tại và dinh dưỡng kém cũng góp phần làm giảm chỉ số BMI của bệnh nhân COPD.
4.1.2 Đặc điểm bệnh nền COPD
Phân nhóm ABCD của bệnh nhân COPD tại Việt Nam được trình bày ở Bảng 4.3
Bảng 4.3: Phân nhóm ABCD của bệnh nhân COPD tại Việt Nam
Nghiên cứu Nguyễn Trần Tố Trân và cs (2014) [7]
Hoàng Minh và cs. (2020) Địa điểm BV Đại học Y Dược BV Nhân dân Gia Định
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có nhiều triệu chứng (mMRC ≥
Nguy cơ đợt cấp cao ở bệnh nhân có chỉ số CAT ≥ 10 và lịch sử nhập viện trong 12 tháng qua lần lượt đạt 78,2% và 46,5%, cho thấy sự phân bố nhóm này có đặc điểm nổi bật.
Năm 2019, tỷ lệ phân bố dân số trong các nhóm như sau: nhóm A chiếm 15,9%, nhóm B 38,6%, nhóm C 5,9%, và nhóm D 39,6% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phân nhóm COPD tương tự như các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Trần Tố Trân và cộng sự (2014).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ tắc nghẽn luồng khí được đánh giá qua hô hấp ký với %FEV1 trung bình sau test dãn phế quản là 50,3% ± 16,6% Phân loại mức độ tắc nghẽn theo tiêu chuẩn GOLD cho thấy tỷ lệ GOLD 2 và GOLD 3 chiếm ưu thế, đạt 88,12% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lê Khắc Bảo và cộng sự (2015), nơi %FEV1 trung bình là 56 ± 20%, cũng như nghiên cứu của Phan Thanh Thủy và cộng sự (2016) trên dân số COPD nội trú.
%FEV 1 trung bình sau test dãn phế quản là 47,58 ±19,55% [6].
4.1.3 Đặc điểm nguy cơ OSA Đa số bệnh nhân COPD trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm STOP BANG ≥
Tỷ lệ STOP BANG ≥ 3 trong nghiên cứu của Dương Duy Khoa và cộng sự (2018) là 79,1%, tương tự như tỷ lệ 80,2% trong nghiên cứu hiện tại Sự tương đồng này có thể được giải thích bởi hai trong tám tiêu chí của thang điểm STOP BANG, trong đó bệnh nhân trên 50 tuổi và nam giới chiếm tỷ lệ cao trong dân số mắc COPD tại Việt Nam, chủ yếu là những người trên 40 tuổi và nam giới.
Dân số nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các dân số COPD trong các nghiên cứu khác tại Việt Nam, điều này cho thấy rằng kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể áp dụng cho bệnh nhân COPD có đặc điểm tương tự trong nước.
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD 57 4.3 So sánh đặc điểm nền tảng bệnh nhân COPD có hoặc không đồng mắc OSA 66
Trong 101 bệnh nhân COPD được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi, tần suất OSA là 29,7% với KTC 95% [20,8% – 38,6%], α = 0,05.
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD trong các nghiên cứu tại Việt nam được trình bày trong Bảng 4.4
Bảng 4.4: Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD tại Việt Nam
Tác giả, năm Dương Duy
Phan Thanh Thủy và cs.
Hoàng Minh và cs (2020) Đặc điểm dân số
COPD nội trú mới ra khỏi đợt cấp
Lâm sàng / Bảng câu hỏi STOP BANG
Hô hấp ký / đa ký giấc ngủ
Hô hấp ký / đa ký hô hấp tại bệnh viện
Hô hấp ký / đa ký hô hấp tại phòng thăm dò giấc ngủ Điểm cắt AHI - ≥15 lần/giờ ≥5 lần/giờ ≥15 lần/giờ
Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Dương Quý Sỹ và cs (2018)
[22], thấp hơn so với kết quả của Dương Duy Khoa và cs (2018) [3], Phan Thanh Thủy và cs (2016) [6] (Bảng 4.4).
Dương Duy Khoa và cs (2018) [3] cho thấy tần suất OSA trên dân số COPD sử
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân COPD có điểm số STOP BANG ≥ 3 đạt 80,2% Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nam giới trên 50 tuổi, phù hợp với hai tiêu chí trong bảng câu hỏi STOP BANG Điều này dẫn đến việc ước lượng tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ mắc OSA trong dân số COPD trở nên cao hơn.
Nghiên cứu của Phan Thanh Thủy và cộng sự (2016) trên 60 bệnh nhân COPD nội trú mới ra khỏi đợt cấp cho thấy tần suất OSA ở bệnh nhân COPD là 66,7% Bệnh nhân COPD thường có PaO2 máu nền tảng thấp hơn, dẫn đến nguy cơ giảm SpO2 cao hơn khi PaO2 giảm, do trị số PaO2 nền tảng nằm gần đoạn dốc đứng của đường cong gắn nhả hemoglobin-oxy Điều này ảnh hưởng đến kết quả AHI, làm tăng số lần ngưng thở do tiêu chuẩn giảm SpO2 4%.
(2016) cho thấy trong dân số nghiên cứu có đến 10,8% bệnh nhân COPD vừa mới ra khỏi đợt cấp có PaO2 < 60 mmHg [6].
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD trong các nghiên cứu tại châu Á được trình bày trong Bảng 4.5
Bảng 4.5: Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD tại Châu Á
Tác giả, năm Quốc gia Đặc điểm dân số
101 Hô hấp ký / đa ký hô hấp tại phòng thăm dò giấc ngủ
292 Lâm sàng / Bảng câu hỏi Berlin
22 Hô hấp ký/ đa ký giấc ngủ
106 Hô hấp ký/ đa ký hô hấp tại nhà
766 Hô hấp ký/ đa ký giấc ngủ
Tần suất OSA trong dân số COPD tại khu vực Châu Á của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Liang-Wen Hang và cộng sự (2016), nhưng thấp hơn so với các kết quả của Sridhar Venkateswaran và cộng sự (2014), Wan-Lu Sun và cộng sự (2019), cùng với Jing Zhu và cộng sự (2020) như được trình bày trong Bảng 4.5.
Sridhar Venkateswaran và cs (2014) [67], Jing Zhu và cs (2020) [75] và Wan-
Lu Sun và cs (2019) [64] dùng tiêu chuẩn chẩn đoán OSA trong nghiên cứu là AHI
Tần suất hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA) trong dân số mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cao, với tỷ lệ ≥ 5 lần/giờ hoặc AHI ≥ 10 lần/giờ, có thể có hoặc không triệu chứng buồn ngủ Nghiên cứu của Sridhar Venkateswaran và cộng sự (2014) cho thấy tần suất OSA ở bệnh nhân COPD đạt 31,8%, trong khi nghiên cứu của Wan-Lu Sun và cộng sự (2019) ghi nhận tỷ lệ này là 34% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tần suất OSA là 29,7%, tương tự với các nghiên cứu trước đó.
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD trong các nghiên cứu tại các nước ngoài khu vực châu Á được trình bày trong Bảng 4.6
Bảng 4.6: Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD ngoài khu vực Châu Á
Quốc gia Đặc điểm dân số
Chẩn đoán COPD/OSA Điểm cắt AHI
101 Hô hấp ký / đa ký hô hấp tại phòng thăm dò giấc
Brazil COPD có kèm giảm oxy máu nhẹ
64 Hô hấp ký/đa ký giấc ngủ
Brazil COPD thở oxy dài hạn
603 Hô hấp ký / Đa ký giấc ngủ tại bệnh viện
177 Hô hấp ký/ đa ký hô hấp tại nhà
51 Hô hấp ký / đa ký hô hấp
COPD giảm oxy máu nhẹ
45 Hô hấp ký / đa ký hô hấp
Schreiber và cs (2018) Ý COPD nội trú phục hồi chức năng
422 Hô hấp ký/đa ký hô hấp
Brazil COPD trung bình – nặng
44 Hô hấp ký/ đa ký giấc ngủ
Trên thế giới, kết quả tần suất OSA trên dân số COPD trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự José Laerte Rodrigues Silva Júnior và cs (2017) [58] (Bảng
Tần suất OSA ở bệnh nhân COPD trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước đây của Esther Helen Steveling (2014) và Machado (2010) Sự khác biệt này có thể do dân số COPD trong nghiên cứu của Machado sử dụng liệu pháp oxy dài hạn tại nhà, dẫn đến chỉ số AHI có thể bị giảm do cảm biến lưu lượng qua mũi bị ảnh hưởng bởi dòng khí oxy Thêm vào đó, việc thở oxy giúp tăng PaO2 trong máu, làm khó phát hiện sự thay đổi SpO2, một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán OSA Điều này có thể làm giảm tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán OSA trong nhóm COPD sử dụng liệu pháp oxy.
Nghiên cứu năm 2014 trên 177 bệnh nhân COPD đã sử dụng đa ký hô hấp tại nhà với 2 kênh để chẩn đoán OSA, bao gồm áp lực hô hấp qua mũi và đo độ bão hòa oxy ngón tay nhằm xác định ngáy và giảm oxy máu Kết quả cho thấy, việc không ghi nhận lưu lượng qua mũi trong đa ký hô hấp dẫn đến chỉ số AHI thấp hơn Hơn nữa, do không ghi nhận thời gian giấc ngủ thực tế, thời gian gắn máy được coi là thời gian ngủ của bệnh nhân đã ước lượng quá mức, góp phần làm giảm kết quả AHI.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tần suất OSA ở dân số COPD thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây của Buket Akinci và cộng sự (2018), Canan Gunduz và cộng sự (2018), Annia Schreiber và cộng sự (2018), và Xavier Soler và cộng sự (2015) Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi nhiều yếu tố khác nhau.
(1) ngưỡng chẩn đoán OSA thấp hơn với AHI ≥ 5 lần/giờ [9],[61] khiến cho tỷ lệ OSA cao hơn.
Dân số nghiên cứu về COPD chủ yếu là những bệnh nhân mắc bệnh ở mức độ trung bình đến nặng, hoặc có kèm theo tình trạng giảm oxy máu nhẹ Tình trạng này khiến bệnh nhân dễ bị giảm oxy máu, dẫn đến chỉ số giảm thở tăng khi độ bão hòa oxy máu giảm hơn 4%, đồng thời làm tăng chỉ số AHI.
Nghiên cứu cho thấy BMI cao trong dân số mắc COPD là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ mắc OSA Các kiểu hình lâm sàng khác nhau của COPD cũng ảnh hưởng đến nguy cơ đồng mắc OSA Cụ thể, kiểu hình khí phế thũng với BMI thấp dự đoán khả năng mắc OSA thấp, trong khi tình trạng ứ khí phế nang được xem là cơ chế bảo vệ chống lại OSA bằng cách giảm áp lực đóng tới hạn của đường hô hấp trên Dân số nghiên cứu của chúng tôi có %FVC cao (68,2 ± 17,7%), BMI thấp (21,2 ± 3,7 kg/m²) và triệu chứng chủ yếu là khó thở (96,0%), cho thấy kiểu hình lâm sàng COPD chủ yếu là khí phế thũng, dẫn đến tỷ lệ OSA thấp hơn so với các dân số khác.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng đa ký hô hấp không ghi nhận thời gian ngủ thực sự, dẫn đến việc thời gian ngủ được tính từ lúc đeo máy đến khi tháo máy, làm giảm chỉ số AHI so với kết quả từ đa ký giấc ngủ có thể xác định thời gian ngủ thực tế của bệnh nhân, từ đó giảm tần suất OSA.
Nghiên cứu của chúng tôi, cùng với các nghiên cứu khác, chỉ ra rằng tỷ lệ hội chứng chồng lấp giữa COPD và OSA trong dân số COPD là cao và có sự khác biệt rõ rệt giữa các nghiên cứu.
Tần suất OSA ở bệnh nhân COPD cao có thể được giải thích bởi hai cơ chế sinh lý bệnh và đặc điểm dịch tễ học Đầu tiên, ảnh hưởng sinh lý bệnh của COPD được cho là nguyên nhân góp phần gây ra OSA thông qua một số cơ chế khác nhau.
(1) Tình trạng viêm đường hô hấp trên liên quan tới hút thuốc lá [52] gây phù nề đường hô hấp trên.
Bệnh lý cơ có thể ảnh hưởng đến chức năng của cơ đường hô hấp trên ở bệnh nhân COPD thông qua hai cơ chế chính: một là tác động trực tiếp từ phản ứng viêm, làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh và dẫn truyền cảm giác; hai là tác động gián tiếp do tác dụng phụ của corticosteroids hít lâu dài, như tích tụ mỡ quanh đường hô hấp trên và yếu cơ vùng hầu họng Những yếu tố này đều có ảnh hưởng tiêu cực đến các cơ hô hấp trên, vốn có nhiệm vụ duy trì sự thông thoáng của đường thở.
[48] Liệu pháp corticoid hít có liên quan tới giảm áp lực đóng tới hạn đường hô hấp trên và tăng nguy cơ ngáy [43].
Giảm phản xạ ho khi ngủ có thể dẫn đến tăng tiết đàm mạn tính, gây tích tụ đàm trong đường thở Điều này làm hẹp đường thở, giảm thông khí và tăng kháng lực của đường hô hấp trên.
Tình trạng giảm thông khí do kém nhạy cảm của trung tâm điều hòa hô hấp ở bệnh nhân COPD khi ngủ dẫn đến nguy cơ cao mắc ngáy và hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA) Nhiều nghiên cứu cho rằng sự chồng lấp giữa COPD và OSA có thể chỉ là sự trùng hợp ngẫu nhiên giữa hai bệnh lý phổ biến Dù không có cơ chế rõ ràng, nhóm bệnh nhân COPD tại Việt Nam, với đặc điểm là tỷ lệ nam giới cao, tuổi cao và tăng huyết áp phổ biến, vẫn có nguy cơ cao đối với OSA.
