Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi tại bệnh viện quân y 103

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI KHẮC HIỆP NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ CHỈ ĐỊNH GHÉP PHỔI TẠI BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

BÙI KHẮC HIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ CHỈ ĐỊNH

GHÉP PHỔI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

Chuyên ngành: Nội Hô Hấp

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy – Ban giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học, Hệ sau đại học – Học viện Quân y, Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Mai Xuân Khẩn, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Lao và bệnh phổi – Chủ nhiệm khoa Lao bệnh viện Quân

y 103, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy:

GS.TS Đỗ Quyết, Giám đốc Học viện Quân y, PGS.TS Nguyễn Huy Lực, Chủ nhiệm bộ môn Lao và bệnh phổi, Học viện Quân y, PGS.TS Tạ Bá Thắng Phó Chủ nhiệm bộ môn- Chủ nhiệm khoa bệnh Phổi, Bệnh viện Quân

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình

và bạn bè của tôi đã động viên, khuyến khích giúp tôi yên tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Bùi Khắc Hiệp

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình luận văn này do tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả luận văn

Bùi Khắc Hiệp

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Ghép phổi 3

1.1.1 Lịch sử ghép phổi 3

1.1.2 Tỷ lệ ghép phổi trên thế giới 4

1.1.3 Các phương pháp ghép phổi 5

1.1.4 Điều trị ức chế miễn dịch trong ghép phổi 7

1.2 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8

1.2.1 Định nghĩa, dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8

1.2.2 Lâm sàng 9

1.2.3 Cận lâm sàng 12

1.2.4 Chẩn đoán 14

1.2.5 Điều trị 16

1.3 Ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 19

1.3.1 Chỉ định chung ghép phổi 19

1.3.2 Ghép phổi ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 19

1.4 Chống chỉ định ghép phổi 21

1.4.1 Chống chỉ định tuyệt đối 21

1.4.2 Chống chỉ định tương đối 22

1.5 Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước 22

1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước 22

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25

2.2.1 Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 25

2.2.2 Chỉ định ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: theo hướng dẫn của Hội ghép Tim - Phổi quốc tế 25

2.2.3 Tiêu chuẩn xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp 25 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.1 Đánh giá tỷ lệ chỉ định ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 27

2.3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi 27

2.4 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.4.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng 28

2.4.3 Phương pháp nghiên cứu cận lâm sàng 31

2.4.4 Các chỉ tiêu đánh giá 36

2.4.5 Phương pháp xử lý số liệu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 47

3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 48 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 48

3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 56

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới và yếu tố nguy cơ 56

4.1.2 Thời gian mắc bệnh 58

4.1.3 Triệu chứng hô hấp 59

4.1.4 Đặc điểm triệu chứng toàn thân 59

4.1.5 Đặc điểm chỉ số BODE 60

4.2 Tỷ lệ chỉ định ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 61

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định ghép phổi theo tuổi 61

4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định ghép phổi theo giới 62

4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi 63

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 63

4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi 69

KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

6MWD 6-Minute Walk Distance

(Khoảng cách đi bộ 6 phút) AST American Thoracic Society

(Hội lồng ngực Hoa Kỳ)

(Chỉ số khối của cơ thể)

(Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên) FEV1/FVC Chỉ số Gaensler

FVC Foced Volume Capacity

(Dung tích sống thở mạnh) GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(Chiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

HPPQ Hồi phục phế quản

ISHLT International Society of Heart and Lung Transplantation

(Hiệp hội ghép Tim và Phổi quốc tế) mMRC Modified Medical Research Council

(Thang điểm đánh giá mức độ khó thở) PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood

(Phân áp cacbonic máu động mạch) UNOS United network for Organ Sharing

(Mạng lưới chia sẻ nội tạng của Hoa Kỳ) PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood (Phân áp Oxy

máu động mạch)

SaO2 Arterial Oxygen Saturation

(Độ bão hòa oxy máu động mạch)

SVC Slow Volume Capacity

(Dung tích sống thở chậm) TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y Tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

1.1 Bảng phân giai đoạn của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD

2018 15

1.2 Cách tính điểm BODE 20

2.1 Bảng câu hỏi mMRC 29

2.2 Bảng điểm tính chỉ số BODE 30

2.3 Bảng phân nhóm BODE 30

2.4 Phân loại chỉ số khối cơ thể 36

2.5 Khoảng cách đi bộ trong 6 phút 37

2.6 Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA 37

2.7 Phân loại mức độ khí phế thũng 38

2.8 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở 38

2.9 Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 39

2.10 Giá trị bình thường các chỉ tiêu công thức máu 40

3.1 Đặc điểm tuổi, giới 42

3.2 Thời gian mắc bệnh 44

3.3 Triệu chứng toàn thân 45

3.4 Triệu chứng hô hấp 45

3.5 Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 46

3.6 Bảng điểm BODE 47

3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 47

3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định ghép phổi theo tuổi, giới 48

3.9 Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 48

3.10 Phân bố bệnh nhân có chỉ định ghép phổi theo nhóm bệnh và kiểu hình 49

3.11 Chỉ số BMI ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 49

3.12 Triệu chứng toàn thân, biến chứng ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 50

3.13 Triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 51

3.14 Điểm mMRC ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 51

3.15 Khoảng cách đi bộ 6 phút ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 52

3.16 Đặc điểm hình ảnh Xquang ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 52

3.17 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 53

3.18 Đặc điểm FEV1 ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 53

3.19 Áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 54

3.20 Khí máu động mạch của bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 54

3.21 Giá trị trung bình chỉ tiêu công thức máu ở bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 433.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 443.3 Phân loại mức độ khó thở theo mMRC 46

DANH MỤC HÌNH

2.1 Máy đo chức năng hô hấp HI- 101 332.2 Máy xét nghiệm khí máu động mạch 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lịch sử ghép phổi trên thế giới bắt đầu từ thế kỉ 20, ghép phổi lâm sàng lần đầu tiên được thực hiện bởi James Hardy ở Hoa Kỳ năm 1963 và đến năm

2011 có khoảng hơn 40000 các ca cấy ghép được thực hiện trên toàn thế giới

Số lượng các trung tâm và bệnh nhân ghép phổi đang phát triển mạnh theo nhu cầu ngày càng tăng Ghép phổi hiện nay là phương pháp điều trị được chấp nhận cho suy hô hấp giai đoạn cuối và phương pháp giảm nhẹ hiệu quả cho các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận.Theo báo cáo của Hiệp hội cấy ghép Tim và Phổi quốc tế (International Society of Heart and Lung Transplantation

- ISHLT), hơn 35000 ca ghép phổi đã được thực hiện tại các trung tâm trên toàn thế giới bắt đầu từ những năm 1980 cho đến năm 2011 [1] Nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính có chỉ định ghép phổi, trong đó bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những chỉ định chính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết hợp với tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt và khí độc hại [2]

Điều trị BPTNMT còn nhiều hạn chế và mang tính chất tạm thời, đặc biệt

là những bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối, bệnh có tiên lượng xấu với thời gian sống thêm ngắn, ghép phổi là một phương pháp điều trị tối ưu cho BPTNMT giai đoạn cuối với khả năng cải thiện sự sống còn và chất lượng cuộc sống

Tại Việt Nam, 3 ca ghép phổi và 1 ca ghép khối tim phổi đã được thực hiện Trong đó, bệnh viện Quân y 103 đã tiến hành ghép thùy phổi từ người cho sống thành công cho một bệnh nhân nam 7 tuổi mắc bệnh viêm giãn phế quản lan tỏa, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tiến hành ghép phổi

thành công cho bệnh nhân nam 54 tuổi bị suy hô hấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn cuối từ người cho chết não

Trên thế giới, ghép phổi cho bệnh nhân BPTNMT đã được thực hiện tại nhiều quốc gia với những kết quả tích cực thể hiện trong các nghiên cứu Kết quả các nghiên cứu đã chứng minh việc lựa chọn đúng bệnh nhân BPTNMT

có chỉ định ghép phổi đóng vai trò quan trọng trong sự thành công và hiệu quả của kỹ thuật Tuy nhiên, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về việc lựa chọn ứng viên BPTNMT cho ghép phổi tại Việt Nam Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm ra một danh sách bệnh nhân chờ ghép phổi, khi có cơ hội bệnh nhân có cơ hội để ghép phổi

Để phục vụ cho ghép phổi ở các bệnh nhân BPTNMT, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài ― Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi tại bệnh viện quân y 103‖ với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tỷ lệ chỉ định ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Quân y 103

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi tại bệnh viện Quân y 103

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Ghép phổi

1.1.1 Lịch sử ghép phổi

Ghép phổi hiện nay là phương thức điều trị được chấp nhận cho suy hô hấp giai đoạn cuối và phương pháp giảm nhẹ hiệu quả cho các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận Theo tổ chức ISHLT (2012), hơn 35000 ca ghép phổi được thực hiện tại các trung tâm trên toàn thế giới bắt đầu từ những năm 1980 cho đến năm 2011 [3]

Năm 1946, nhà khoa học người Liên Xô Demikhov V P (1916-1998)

đã thực hiện thực nghiệm ghép một phổi đầu tiên trên thế giới cho chó Thực nghiệm này đã thất bại vì hiện tượng hoại tử phế quản Vấn đề hoại tử phế quản luôn là một thách thức trong ghép phổi trong 40 năm sau đó [4] Metras

đã báo cáo về ca ghép phổi thành công đầu tiên trên chó vào năm 1950 [5] Đến ngày 11 tháng 6 năm 1963, Hardy J.D và CS đã chính thức thông báo về

ca ghép phổi đầu tiên thành công trên người Bệnh nhân nam, 60 tuổi, đang thụ án tù được nhập viện vào ngày 15 tháng 4 năm 1963 Bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng, ho khạc đờm, khó thở trong nhiều tháng, sụt 11,8 kg kể từ tháng

12 năm 1961 và mắc viêm thận mạn với protein niệu và phù ngoại biên rõ Bệnh nhân được ghép phổi lấy từ người cho chết não.Tuy nhiên, bệnh nhân chỉ sống được 18 ngày do biến chứng suy thận [6] Bệnh nhân đầu tiên sống thêm thực sự sau ghép phổi được công nhận trong nghiên cứu của Fritz D cũng tử vong sau 10 tháng [4] Sự thất bại trong ghép phổi giai đoạn này được cho là liên quan đến hiện tượng thải ghép và không tương đồng về giải phẫu phế quản của người cho và người nhận

Sự ra đời của cyclosporine đã mang lại hiệu quả tích cực trong việc cải thiện thời gian sống thêm cho các bệnh nhân ghép gan và thận Điều này dẫn

đến sự hồi sinh mối quan tâm về ghép tim-phổi tại Stanford và ghép phổi tại Toronto Ghép phổi đơn lẻ đã được Tập đoàn Toronto giới thiệu thành công vào năm 1983 Vào tháng 11 năm 1986, việc ghép phổi hai khối đã được thực hiện cùng một nhóm và 16 tháng sau đó vai trò của nó đã được mở rộng hơn nữa bằng cách ghép thành công ở hai bệnh nhân xơ nang cùng thời gian ở Marseille và Toronto [7] Bệnh nhân ghép tim-phổi thành công đầu tiên được báo cáo là của Reitz B và CS (1981) [4], với phổi ghép có khả năng tồn tại và duy trì chức năng ở người nhận nhiều hơn 5 năm Nhóm nghiên cứu của Cooper ở Toronto (1983) cũng đã có nhận định về việc sử dung corticosterod

có khả năng giảm hoại tử phế quản Cùng với việc sử dụng cyclosporine, corticoid có thể được giảm liều [4]

Ngày nay, ghép phổi phát triển mạnh mẽ trên thế giới và được coi là một biện pháp hiệu quả cho một số bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính giai đoạn cuối nhất định Tuy nhiên, còn tồn tại nhiều thách thức trong thực hành lâm sàng, bao gồm việc quản lý người cho và người nhận, bảo quản tạng và tình trạng thải ghép [1], [3]

1.1.2 Tỷ lệ ghép phổi trên thế giới

Năm 2010, tổ chức International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) đã thông báo có hơn 3500 ca ghép phổi mới trong vòng 12 tháng Năm 2011, 1830 ca ghép phổi đã được thực hiện tại Hoa Kỳ Tại khu vực châu Âu, có 690 ca ghép phổi được thực hiện trong năm 2012, trong đó có hơn 170 ca thực hiện tại Anh

Theo thống kê của ISHLT, tính đến tháng 6 năm 2015, trên thế giới đã

có khoảng 51.440 ca ghép phổi và 3820 ca ghép tim-phổi được thực hiện Thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được ghép phổi tăng lên rõ rệt, đặc biệt trong những năm thế kỷ 21, với tỷ lệ ghép 2 phổi tăng nhiều hơn so với ghép 1 phổi [3]

Ở Nhật Bản, trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2015, có 464 bệnh nhân (55 trẻ em, 419 người lớn) được ghép phổi tại 9 trung tâm cấy ghép, với 283 ca (61%) từ người cho đã tử vong và 181 bệnh nhân (39%) từ người cho sống, thời gian sống trung bình sau ghép 5 năm ở hai nhóm lần lượt là 72,3% và 71,6% Tỷ lệ sống thêm thêm 15 năm khoảng 60% ở cả 2 nhóm Kết quả cho thấy hiệu quả tốt của ghép phổi trong điều trị bệnh phổi mạn tính giai đoạn cuối [8]

Trong tổng kết 278 ca ghép phổi tại bệnh viện trường đại học Lund của Thụy Điển trong vòng 25 năm của Fakro M và CS, có 172 ca ghép hai phổi,

97 ca ghép một phổi và 9 ca ghép tim phổi Nếu tính riêng ghép hai phổi, tỷ lệ thời gian sống thêm sau ghép 1, 5, 10 và 20 năm lần lượt là: 90%, 71%, 60%

và 30%; so với ghép một phổi tỷ lệ lần lượt là: 83%, 57%, 34% và 6% [9]

1.1.3 Các phương pháp ghép phổi

Nhiều phương pháp ghép phổi khác nhau đã được phát triển để thực hiện cho những chỉ định cụ thể Các biện pháp thường được sử dụng gồm: ghép một phổi, ghép hai phổi và ghép phổi tuần tự Việc ghép 1 hay 2 phổi tùy thuộc vào chỉ định của ghép phổi, các yếu tố của người nhận và khả năng của người cho Ngoài ra, ghép tim-phổi được chỉ định cho các bệnh nhân suy tim không hồi phục xảy ra đồng thời với bệnh lý phổi không hồi phục, đặc biệt với những bệnh nhân rối loạn chức năng tim trái [1]

phổi bên trái, phải thông khí hỗ trợ sau mổ do nhược cơ và sống được 3 tháng sau ghép Tuy nhiên bệnh nhân này không có biến chứng ở miệng nối phế quản Trong thời gian đó, có tổng cộng 44 ca ghép phổi trên toàn thế giới nhưng không có ca nào thành công về mặt lâu dài Năm 1983 đánh dấu ca ghép phổi đầu tiên sống được 6 năm sau ghép, trở lại cuộc sống bình thường

và sau đó tử vong do biến chứng sinh thiết xuyên thành phế quản Tiếp nối đà thành công, nhóm nghiên cứu ở Toronto đã tiến hành ghép thêm 2 ca nữa với thời gian sống thêm lần lượt là 5 và 12 năm

Ghép một phổi ở bệnh nhân BPTNMT: Ban đầu ghép một phổi ở bệnh nhân BPTNMT được cho là không thích hợp với các bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối vì sẽ mất cân bằng giữa thông khí giữa phổi mới ghép và phổi cũ của bệnh nhân Tuy nhiên, Mal và cộng sự (1989) đã thực hiện thành công hai

ca ghép một phổi cho các bệnh nhân BPTNMT, đánh dấu bước tiến vượt bậc trong điều trị các bệnh BPTNMT [1]

1.1.3.2 Ghép khối tim - phổi

Giải phẫu tử thi đã khẳng định tính khả thi của việc ghép khối hai phổi với miệng nối khí quản, miệng nối động mạch phổi ở mức động mạch phổi chính, các miệng nối tĩnh mạch sử dụng tiểu nhĩ của người cho với 4 tĩnh mạch phổi Đại học Toronto đã thực hiện việc ghép khối 2 phổi cho 3 bệnh nhân bị BPTNMT giai đoạn cuối với thời gian sống sau ghép của hai bệnh nhân đầu là 12 và 14 năm, bệnh nhân thứ ba mới đây đã tổ chức kỷ niệm 27 năm sau ghép và có cuộc sống hoàn toàn bình thường

Các nghiên cứu chỉ ra rằng việc ghép 2 phổi có khả năng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân hơn, nhờ vào sự hồi phục chức năng tốt hơn Ghép 2 phổi cũng hạn chế khả năng nhiễm trùng từ phổi của người nhận trước

đó Tuy nhiên, ghép 2 phổi là một phẫu thuật phức tạp hơn, với thời gian phẫu thuật kéo dài và tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật cao hơn Ngoài ra, khả năng cho

cả 2 phổi của người cho thấp Chính vì vậy, để hạn chế tử vong trong thời gian

đợi ghép, bệnh nhân có thể nhận 2 phổi từ 2 người cho khác nhau, dẫn đến việc điều trị chống thải ghép khó khăn hơn

Ghép 2 phổi cũng được cho là chỉ định tốt nhất cho tăng áp động mạch phổi, bởi vì nó tránh được những khó khăn trong duy trì huyết động và những rối loạn chức năng nặng sau ghép [1]

1.1.3.3 Ghép 2 phổi theo tuần tự

Mặc dù ghép khối 2 phổi đã được thực hiện thành công nhưng đó là một phẫu thuật rất phức tạp do phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể Về sau các nghiên cứu cho thấy có thể thực hiện ghép từng phổi riêng biệt theo cùng quy trình kỹ thuật, xong bên này thì sang bên kia và không cần sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, có thể sử dụng đường rạch qua xương ức hoặc hai đường rạch hai bên xương ức Điều này mở ra cơ hội ghép phổi ở những bệnh nhân BPTNMT

và những bệnh nhân nang xơ hóa [1]

1.1.3.4 Ghép thùy phổi

Ca ghép thùy phổi đầu tiên ở Mỹ từ người cho sống được thực hiện bởi giáo sư Starnes Năm 1996, ông báo cáo có 75% bệnh nhân xơ phổi được ghép thùy phổi từ người cho sống và sống sót sau 1 năm, không có báo cáo nào về

tỷ lệ tử vong từ người cho sống Người nhận có phổi bị bệnh được loại bỏ và được nhận 2 thùy dưới phổi từ 2 người cho sống, chức năng phổi của người nhận này tương đương với những người được ghép thông thường từ một người cho chết não với 5 thùy phổi ở Anh, ca ghép thùy phổi đầu tiên được thực hiện bởi giáo sư Yacoub M vào tháng 7 năm 1995 [10]

1.1.4 Điều trị ức chế miễn dịch trong ghép phổi

Khi Hardy và cộng sự thực hiện thành công ca ghép phổi trên người năm 1963, liệu trình ức chế miễn dịch áp dụng gồm: chiếu xạ tuyến ức trước ghép và sử dụng azathioprin, prednisolon sau ghép phổi Bệnh nhân tử vong sau ghép 18 ngày do tăng ure máu, nhưng phổi ghép được cho là bình thường khi làm giải phẫu tử thi [6] Tính tới năm 1978, 38 trường hợp được ghép phổi

được thực hiện trên toàn thế giới nhưng chỉ duy nhất bệnh nhân của Derom là

có kết quả tích cực Derom ở Bỉ được công nhận là người thực hiện ghép phổi thành công đầu tiên trên người khi điều trị xơ phổi giai đoạn cuối cho bệnh nhân bằng cách ghép một phổi trái, bệnh nhân sống được 10,5 năm sau ghép, kết quả mô bệnh học không thấy dấu hiệu của thải ghép cấp tính nhưng một số tổn thương tương thích với thải ghép mạn tính Vì phổi phải hoàn toàn bị xơ hóa và co nhỏ lại nên họ cho rằng bệnh nhân đã sống ít nhất những tháng cuối cùng trên phổi ghép [5] Thải ghép, nhiễm khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong sau ghép trong giai đoạn đầu ghép phổi trên người

1.2.1.2 Dịch tễ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh phổ biến trên thế giới, có tỷ

lệ mắc cao và xu hướng ngày càng gia tăng Dự báo, BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 vào năm 2020 và hàng thứ 4 vào năm 2030 [11] Dự báo, BPTNMT là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 5 năm

cấp nhà nước của Bệnh viện Phổi Trung Ương công bố năm 2010, kết quả cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 4,2% dân số trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm 7,1% và nữ chiếm 1,9% [15]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa hô hấp tại các bệnh viện, là gánh nặng cho nền y tế Việt Nam Tại khoa hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ 1996 –2000, BPTNMT chiếm 25,1% Tại khoa Lao và bệnh phổi, Bệnh viện Quân y 103 từ 2001– 2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất: 35,5% với 49,5% là BPTNMT [16]

1.2.2 Lâm sàng

1.2.2.1 Khởi phát bệnh

Bệnh nhân thường ở tuổi 50- 60 tuổi, các triệu chứng khó thở biểu hiện sau 20-30 năm hút thuốc, ho khạc đờm nhiều thường có từ 10 năm hoặc hơn, trong tiền sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Khả năng lao động giảm dần, khó thở lúc đầu sau gắng sức, về sau khó thở cả khi nghỉ ngơi

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Lực (2002), Phạm Kim Liên (2013) đều khởi phát ở độ tuổi trên 50 tuổi Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy các bệnh nhân BPTNMT thường khởi phát ở độ tuổi trên

45 tuổi [2], [17]

1.2.2.2 Triệu chứng cơ năng, thực thể của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Triệu chứng cơ năng:

- Có tiền sử hút thuốc lá nhiều năm Người hút thuốc làm cho bệnh khởi phát nhanh hơn, khó thở sớm hơn ở tuổi 40-50 so với ở tuổi trên 50 ở người không hút thuốc

- Các triệu chứng cơ năng nổi bật của BPTNMT là ho khạc đờm, khó thở

- Ho khạc đờm nhiều năm, lúc đầu chỉ ho vào sáng sớm khi ngủ dậy, về sau xuất hiện cả ngày, khạc đờm nhày, khi có đợt cấp thường là đờm nhầy mủ, nhưng số lượng cũng không quá nhiều, ít khi vượt quá 60 ml

- Khó thở khởi phát âm thầm khi gắng sức kèm theo thở rít và đau tức ngực

- Một số bệnh nhân hay bị đợt cấp dẫn đến suy hô hấp và suy tim, tâm phế mạn (typ B)

- Một số khác ho khạc đờm ít mà khó thở nổi bật (khí phế thũng nổi bật), những bệnh nhân này thường gày, tâm phế mạn muộn hơn (typ A)

- Thở rít và cảm giác nghẹt lồng ngực là những triệu chứng không đặc hiệu, thay đổi theo thời gian [17]

- Đỗ Quyết và Nguyễn Thị Thu Hà (2010) nghiên cứu trên101 bệnh nhân BPTNMT điều trị tại khoa Lao và Bệnh phổi - Bệnh viện 103 Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân có ho, khạc đờm, khó thở và cảm giác nặng ngực Các bệnh nhân có khá nhiều triệu chứng lâm sàng Điều này có thể giải thích

do nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu giai đoạn nặng (III và IV), đồng thời đến bệnh viện điều trị đợt cấp Kết quả tương tự cũng được thấy trong nghiên cứu của Thái Thị Thùy Linh và Lê Thị Tuyết Lan (2012), Hoàng Đình Hữu Hạnh và Lê Thị Tuyết Lan (2008) [18], [19]

- Trong nghiên cứu của Nishimura K và CS (2002) trên 227 bệnh nhân BPTNMT, 58% bệnh nhân có triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính, 100% bệnh nhân có triệu chứng khó thở ở các mức độ khác nhau Nghiên cứu về triệu chứng khó thở, tác giả nhận thấy triệu chứng khó thở có giá trị tiên lượng sống thêm 5 năm tốt hơn đánh giá tắc nghẽn đường thở [20] Nghiên cứu của Agusti

A (2010) cho thấy mức độ khó thở của bệnh nhân BPTNMT có mối liên kết yếu đến mức độ nặng của sự giới hạn lưu lượng dòng khí thở [21]

Triệu chứng thực thể:

- Ở giai đoạn sớm của BPTNMT, khám thực thể lồng ngực có thể không

có gì đặc biệt, trừ dấu hiệu nghe phổi thấy có ral rít, ral ngáy

- Về sau các triệu chứng thường rõ ràng hơn như:

+ Lồng ngực cố định ở vị trí thở vào, có dạng hình thùng, gù ở phần trên lồng ngực, vai nhô lên, lồng ngực cử động cả khối, tần số thở tăng Nếu bệnh nặng thì bệnh nhân phải thở mím môi lại (Pulsed lip)

+ Co rút các cơ hô hấp ở cổ như rút lõm hố trên ức, trên đòn

+ Lồng ngực căng dãn, cơ hoành hạ thấp làm cho các khe gian sườn ở thấp bị rút lõm và đáy bên của lồng ngực bị co hẹp lại khi thở vào (dấu hiệu Hoover) Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào gọi là dấu hiệu Campbell Rì rào phế nang giảm tương ứng với FEV1, tiếng tim mờ xa xăm Thì thở ra kéo dài, nghe phổi có ral rít, ral ngáy rõ ở thì thở ra, có thể nghe thấy ral ẩm, ral nổ ở hai đáy phổi [2], [22]

+ Trong đợt cấp có thể suy hô hấp cấp tính, bệnh nhân có biểu hiện: tím tái, mạch nhanh, vã mồ hôi, ngủ gật, lú lẫn, có thể hôn mê do tăng CO2 máu

+ Có thể kết hợp với hội chứng ngừng thở khi ngủ (hội chứng trùng lặp- Overlap Syndrome)

1.2.2.3 Triệu chứng tim mạch

Các triệu chứng của cao áp động mạch phổi và phì đại thất phải thường không phát hiện được sớm Gan to và chắc, tĩnh mạch cổ căng giãn đặc biệt là khi thở ra, phù chân là những dấu hiệu của suy tim phải Mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu khi thở vào và thở ra > 10mmHg [2], [22]

Chức năng phổi giảm rõ rệt, giảm sự hồi phục tắc nghẽn sau phun hít thuốc giãn phế quản Hoạt động nhẹ cũng khó thở Cao áp động mạch phổi tiến triển và dẫn tới tâm phế mạn: Nhịp tim nhanh, phù chi Theo GOLD

2018, khoảng 30% bệnh nhân BPTNMT ổn định có suy tim ở các mức độ khác nhau [2], [22]

1.2.2.4 Lâm sàng đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đợt cấp của BPTNMT được định nghĩa dựa vào 3 tiêu chuẩn:

- Tăng số lượng đờm khạc ra

- Đờm trở thành có mủ

- Khó thở xuất hiện và nặng lên

Ba triệu chứng này có thể phối hợp với nhau hoặc không Hoặc khi triệu chứng nặng lên trong 2 ngày liên tiếp đòi hỏi phải áp dụng biện pháp điều trị mới [22]

1.2.3 Cận lâm sàng

1.2.3.1 Xquang phổi

Hình ảnh viêm phế quản mạn tính:

- Hình ảnh dày thành phế quản

- Dấu hiệu giãn nhẹ lòng phế quản

- Dấu hiệu ùn tắc dịch trong lòng phế quản

Các dấu hiệu trên tạo nên các hình ống sáng, các vòng nhẫn, hình đường ray xe lửa, kết hợp với các dấu hiệu lờ mờ của bờ mạch máu, dấu hiệu rốn phổi đậm và các mạch máu tăng đậm tạo nên hình ảnh phổi bẩn

Hình ảnh biến đổi mạch máu:

- Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình căng giãn phổi

- Hình ảnh động mạch phổi tăng đậm: mạch máu nhìn rõ, không có cao

áp động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra trong khi các nhánh mạch ngoại

vi thưa thớt

Hình ảnh giãn phế nang gồm các triệu chứng:

- Căng giãn phổi (Overinflation)

- Giảm mạng lưới mạch máu (Oligema)

- Có các bóng khí (Bullae)

Căng giãn phổi biểu hiện: vòm hoành hai bên hạ thấp, dẹt, khoảng sáng sau ức tăng lên Phim nghiêng thấy hình ảnh lồng ngực bị gù ở phần trên và xương sườn bè ngang Mạch máu phổi thưa thớt biểu hiện: kích thước mạch máu phổi giảm kèm theo giảm nhanh độ thuôn của các mạch máu Phổi tăng sáng do nền mạch bị phá hủy; có các bóng khí ở đỉnh hoặc ở đáy phổi, là những vùng có ổ sáng đường kính > 1cm Vòm hoành dẹt, hạ thấp xuống dưới

cung xương sườn 7 phía trước, góc sườn hoành mở rộng, khoảng sau xương ức

> 4,5cm là biểu hiện của khí thũng phổi

Trường hợp khí thũng phổi nặng, vòm hoành có thể bị đảo ngược, trên phim nghiêng và phim thẳng thấy tim treo lơ lửng trên vòm hoành Chỉ số tim/lồng ngực < 1/2

1.2.3.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Hình ảnh tổn thương phế quản và tiểu phế quản:

- Tổn thương ở đường thở lớn đó là những phế quản có đường kính > 2mm mà bình thường có thể nhìn thấy rõ trên các lớp cắt mỏng ở chụp HRCT

- Tổn thương ở đường thở nhỏ đó là những phế quản có đường kính < 2

mm mà bình thường không phát hiện được trên CT

- Dấu hiệu dày thành phế quản

Hình ảnh ùn tắc dịch trong lòng phế quản: thường gặp trong các phế quản

bị giãn, có thể tạo nên hình chữ Y hoặc chữ V

Hình ảnh khí phế thũng là những vùng giảm đậm độ dưới – 950HU với thành tổn thương không xác định rõ [23]

1.2.3.3 Thông khí phổi ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Test hồi phục phế quản (HPPQ) để phân biệt hen và BPTNMT: để thực hiện nghiệm pháp Salbutamol người ta tiến hành đo chỉ tiêu FEV1 cho bệnh nhân, sau đó cho khí dung Salbutamol hoặc bơm hít chỉ định liều với liều lượng 400 mcg Salbutamol (4 nhát xịt), sau 20- 30 phút tiến hành đo lại FEV1 Nếu FEV1 tăng trên 12% hoặc trên 200 ml so với trước xịt Salbutamol thì đó là test hồi phục phế quản dương tính và rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục Nếu FEV1 không tăng hoặc tăng không được 12% so với trước xịt Salbutamol

là test hồi phục phế quản âm tính

Thông khí phổi (TKP) có vai trò trong chẩn đoán xác định BPTNMT, giai đoạn bệnh, theo dõi kết quả điều trị, tiến triển và tiên lượng bệnh

Đo TKP cho những bệnh nhân có ho, khạc đờm mãn tính hoặc những bệnh nhân có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cho phép chẩn đoán sớm BPTNMT Khi FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản là tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT Dung tích toàn phổi (TLC), thể tích khí cặn (RV) và sức cản đường thở (Raw) của bệnh nhân BPTNMT đều tăng [24]

1.2.3.4 Khí máu động mạch

Thăm dò khí máu động mạch (KMĐM) cũng là một xét nghiệm quan trọng giúp phát hiện tình trạng suy hô hấp và rối loạn thăng bằng kiềm toan trong BPTNMT Đặc biệt là giai đoạn nặng, hầu hết bệnh nhân đều có giảm PaO2, tăng PaCO2 Do vậy, đo KMĐM là rất cần thiết Giảm PaO2 trong BPTNMT chủ yếu là do giảm thông khí phế nang và mất cân bằng giữa thông khí với tuần hoàn Giai đoạn nhẹ và trung bình của BPTNMT có thể giảm PaO2 nhưng không tăng PaCO2 [25]

1.2.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh theo GOLD 2018 [2]:

- Bệnh nhân trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, có ho khạc đờm nhiều năm (ho khạc đờm ít nhất 3 tháng 1 năm, ít nhất 2 năm liên tiếp), khó thở tăng dần, hay có các đợt nhiễm khuẩn tái diễn

- Lâm sàng: biểu hiện khí thũng phổi (lồng ngực căng giãn, gõ vang, có dấu hiệu Hoover, Campbell), ral rít, ral ngáy, ral ẩm, ral nổ ở nền phổi

- Xquang phổi có hình ảnh phổi bẩn, hình ảnh khí thũng phổi

- Có dấu hiệu tâm phế mạn khi bệnh phát triển nhiều năm

- Thông khí phổi: có tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục không hoàn toàn (FEV1/FVC sau test HPPQ < 70%)

Chẩn đoán giai đoạn bệnh của BPTNMT theo GOLD 2018 [2]:

Bảng 1.1 Bảng phân giai đoạn của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo

FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% SLT Hoặc FEV1 < 50% SLT kèm theo triệu chứng của suy tim phải hoặc suy hô hấp

*Nguồn: Theo GOLD 2018 [2]

Chẩn đoán đợt cấp của BPTNMT:

- Đợt cấp của BPTNMT được định nghĩa dựa vào 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tăng số lượng đờm khạc ra

+ Đờm trở thành đờm mủ

+ Khó thở xuất hiện và nặng lên,

- Ba triệu chứng này có thể phổi hợp với nhau hoặc không, hoặc khi triệu chứng nặng lên trong 2 ngày liên tiếp đòi hỏi phải áp dụng biện pháp điều trị mới [22]

Tiêu chuẩn xác định BPTNMT ngoài đợt cấp [2]: BN không có đợt cấp hoặc đã được điều trị ổn định đợt cấp theo GOLD (2018):

- Bệnh nhân có thể sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, gồm thuốc kích thích β2 hoặc kháng cholinergic có hoặc không kết hợp corticoid dạng hít

Nhu cầu sử dụng thuốc kích thích β2 tác dụng ngắn dạng hít không quá 6 lần/ngày

Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng

Khó thở không ảnh hưởng đến ăn uống và giấc ngủ

Bệnh nhân ổn định triệu chứng lâm sàng trong 12 – 24 giờ

Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ [2]

+ Với bệnh nhân thở oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%

+ Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: điều chỉnh áp lực phù hợp

+ Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

- Thuốc giãn phế quản:

+ Nhóm cường β2- Adrenergic: Salbutamol, Terbutalin Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống

+ Nhóm kháng Cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung

+ Kết hợp kháng Cholinergic và thuốc cường β2- Adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; dùng đường tại chỗ (phun hít, khí dung)

+ Tiếp tục dùng hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp LAMA+LABA

- Corticosteroid: Budesonide, Fluticason (khí dung);

- Thuốc dạng kết hợp loại cường β2- Adrenergic tác dụng kéo dài và corticoid dạng phun, hít: Budesonide + Fomoterol; Fluticason+ Salmeterol, fluticason furoate+ vilaterol…

Điều trị đợt cấp mức độ nặng [26]:

- Tiếp tục các biện pháp điều trị như trên Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp

thở, SpO2

- Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90-92% Nên làm khí máu động

mạch để làm cơ sở chỉnh liều oxy:

+ Khi SaO2: 90 - 92%; PaCO2 < 45 mmHg: giữ nguyên liều oxy đang dùng

+ Khi SaO2 < 90%; PaCO2 < 45 mmHg: thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/phút

+ Khi SaO2 > 92%; PaCO2 > 45 mmHg: thực hiện giảm liều oxy, làm lại khí máu động mạch sau 30 phút

+ Khi SaO2 < 90%; PaCO2 > 55 mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập

- Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường β2- adrenergic hoặc kết hợp cường β2- adrenergic với kháng cholinergic

- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng Salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5- 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch

- Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch Thời gian dùng thường không quá 5-7 ngày

- Kháng sinh: cefotaxim1-2 g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2 g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15 mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày…)

1.2.5.2 Điều trị giai đoạn ổn định

Biện pháp điều trị chung [26]:

- Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

- Tiêm vacxin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

- Phục hồi chức năng hô hấp

- Liệu pháp oxy

Điều trị bằng các biện pháp khác: giảm thể tích phổi, ghép phổi và

truyền tế bào gốc

- Điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản:

+ Gây xẹp phổi vùng bị khí phế thũng bằng hơi nhiệt: Dùng hơi nhiệt bơm vào vùng phế quản phổi bị khí phế thũng gây xơ hóa sau đó phổi xẹp lại

+ Giảm thể tích phổi bằng đặt ống xoắn: qua ống soi mềm, luồn Catheter vào vùng khí phế thũng, đẩy ống xoắn kim loại vào và gây xẹp phổi

+ Đặt van phế quản: qua ống soi mềm, luồn Catheter có chứa van và đẩy van vào phế quản của vùng phổi bị khí phws thũng, van sẽ bung ra và tự cố định trong lòng phế quản Van có tác dụng cho không khí đi qua 1 chiều ở thì thở ra, không cho đi qua ở thì hít vào, do đó vùng phổi khí phế thũng sẽ xẹp lại

+ Điều trị khí phế thũng bằng keo sinh học: Bơm chất keo sinh học vào vùng phổi khí phế thũng làm xẹp phổi lại

- Phẫu thuật giảm thể tích phổi

- Truyền tế bào gốc: Tự thân hoặc đồng loài

- Tăng áp động mạch phổi nguyên phát

Trong các chỉ định này, BPTNMT, xơ phổi kén, bệnh phổi kẽ và tăng

áp động mạch phổi nguyên phát là các chỉ định hay gặp nhất [1]

1.3.2 Ghép phổi ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Các bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối có chỉ định phẫu thuật giảm thể tích phổi phù hợp để ghép phổi Sử dụng chỉ số BODE (chỉ số khối cơ thể -BMI, mức độ tắc nghẽn đường thở - airflow Obstruction, mức độ khó thở -Dyspnea và khả năng gắng sức - Exercise) có ý nghĩa quan trọng trong chỉ định bệnh nhân ghép phổi

- BMI được tính bằng công thức: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2(m)

- Mức độ tắc nghẽn đường thở - airflow Obstruction: dựa vào chỉ số FEV1 sau test hồi phục phế quản

- Mức độ khó thở - Dyspnea: đánh giá bằng điểm mMRC và phân loại theo Stenson C (2008)

- Khả năng gắng sức - Exercise: Dựa vào khoảng cách đi bộ 6 phút Điểm BODE được tính như sau:

*Nguồn: Theo Sarioglu N et al (2009) [27]

Cách phân loại: BODE 0: 1- 2 điểm, BODE 1: 2 - 4 điểm, BODE 2: 4

- 7 điểm, BODE 3: 7- 10 điểm [27]

+ Tăng ALĐMP hoặc tâm phế mạn dù thở oxy

+ FEV1< 20 %SLT hoặc hoặc DLCO < 20 %SLT hoặc KPT đồng nhất trên CLVT [28]

Chỉ định phổ biến nhất chiếm 40% tất cả các ca ghép phổi trên toàn thế giới là BPTNMT Quá trình đánh giá lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT sau ghép phổi thường kéo dài và thậm chí ở giai đoạn tiến triển, thời gian sống

thêm ngắn hạn và trung hạn vẫn tốt hơn so với các bệnh khác Do vậy, ghép phổi thường được chỉ định và phát triển Ngoài thời gian sống thêm ngắn, bệnh nhân BPTNMT có sự suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, việc xem xét mức độ tiến triển của BPTNMT giai đoạn cuối và tình trạng thiếu nội tạng của người hiến vẫn còn nhiều khó khăn để xác định thời điểm ghép phổi cho BN BPTNMT và các vấn đề về chất lượng cuộc sống cũng cần được tính đến trước khi đưa ra quyết định ghép phổi

Hướng dẫn của Hội ghép tim- phổi quốc tế năm 2006 về lựa chọn các ứng viên ghép phổi đã thông qua chỉ số BODE như một công cụ hữu ích để đánh giá các ứng viên cho ghép phổi Vai trò của chỉ số BODE và hiệu quả của

nó trong ghép phổi được đánh giá bởi Lahzami và cộng sự, ở những bệnh nhân

có điểm BODE ≥ 7 là nhóm bệnh nhân thích hợp để ghép phổi Mặc dù các ứng viên ghép phổi với BPTNMT khác biệt so với dân số ban đầu về chỉ số BODE của Celli và cộng sự (tuổi trẻ hơn và không hút thuốc), điều đó không ngăn cản được sự hữu ích của chỉ số BODE trong đánh giá ghép phổi ở bệnh nhân BPTNMT [28]

Lao đáp ứng không tốt với điều trị

Nhiễm trùng mạn tính ngoài phổi không thể điều trị (viêm gan B, C, HIV) hoặc nhiễm khuẩn huyết

Ung thư trong vòng 2 năm

Bệnh nhân có rối loạn tâm lý

Bệnh nhân thiếu nguồn lực tài chính

Bệnh nhân có chấn thương sọ não không hồi phục

Bệnh nhân có rối loạn nặng các cơ quan quan trọng (tim, gan, thận) và không thể điều trị được

Bệnh tim mạch (bệnh động mạch vành, rối loạn chức năng thất)

Bệnh nhân đang điều trị corticoid liều cao

Bệnh nhân trên 65 tuổi

Tình trạng dinh dưỡng kém

Bệnh động mạch vành, tiểu đường, bệnh trào ngược dạ dày- thực quản, loãng xương

Bệnh nhân đang thông khí cơ học hoặc ECMO

Nhiễm các chủng khuẩn và nấm có khả năng kháng thuốc cao

Béo phì (BMI > 30)

Bệnh nhân loãng xương nặng có nhiều triệu chứng [1]

1.5 Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước

1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu trên 464 bệnh nhân ghép phổi tại Nhật Bản (55 trẻ em và

419 người lớn), Hiroshi Date (2016) nhận thấy viêm phổi kẽ vô căn, tăng áp động mạch phổi, viêm phổi tiểu phế quản tận là những chỉ định hàng đầu Giãn phế quản, BPTNMT và xơ phổi kén là những chỉ định ít gặp hơn Đặc điểm này được giải thích do xơ phổi kén là bệnh hiếm gặp tại Nhật Bản, trong khi BPTNMT nặng thường gặp ở lứa tuổi cao, không còn chỉ định ghép phổi Thời gian các bệnh nhân chờ ghép phổi tại Nhật Bản trung bình 800 ngày, với tỷ lệ

tử vong trong khi chờ ghép lên đến 50% [8]

Fakhro M và CS (2016) đã tổng kết 25 năm tình hình ghép phổi tại Thụy Điển Kết quả cho thấy trong số 278 bệnh nhân được ghép phổi, có 67 bệnh nhân BPTNMT (24,1%), 54 bệnh nhân xơ phổi kén (19,42%), 55 bệnh nhân kháng α1-antitrypsin (19,78%), 38 bệnh nhân xơ phổi vô căn (13,67%),

39 bệnh nhân tăng áp động mạch phổi (14,03%) và 25 bệnh nhân có các bệnh phổi khác, bao gồm: giãn phế quản, sarcoidosis, ung thư tiểu phế quản tận, hội chứng suy hô hấp cấp tính và bệnh ghép chống chủ do truyền máu Các bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 51, giới hạn từ 17 đến 71 tuổi, với 129 nam và

149 nữ [9]

Trong báo cáo của Christie J.D và CS (2012), đã có tổng số 3519 ca ghép phổi được thực hiện trên toàn thế giới trong năm 2010 Theo báo cáo tổng kết từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 6 năm 2011, các BN ghép phổi có độ tuổi trung bình tăng lên đều đặn, với trung bình 52 tuổi năm 2003 tới 56 tuổi trong 6 tháng đầu năm 2011 Tỷ lệ BN tuổi trên 65 cũng tăng lên, với tỷ lệ 13,5% Trong những năm gần đây, bệnh nhân ghép phổi tại Mỹ thường có độ tuổi trung bình cao hơn tại khu vực châu Âu và các khu vực khác Ngược lại,

tỷ lệ BN ghép phổi độ tuổi từ 1- 4 tại Nhật Bản chiếm tỷ lệ cao nhất (52%) Các chỉ định chính cho các BN ghép phổi gồm: BPTNMT (34%), xơ phổi vô căn (23%), xơ phổi kén (17%), KPT do kháng α1-antitrypsin (6%) Tuy nhiên,

tỷ lệ bệnh nhân ghép phổi do xơ phổi vô căn vào năm 2010 chiếm tới 28,3%, tương đương với BPTNMT (28,8%) Tác giả giải thích do BN xơ phổi vô căn được ưu tiên ghép sau khi có hệ thống điểm LAS Chỉ định ghép phổi cũng khác nhau ở từng khu vực Điều này có thể liên quan đến đặc điểm địa lý và nhân chủng học [1]

Trong nghiên cứu của Gottlieb J và CS (2017) về tình hình ghép phổi trong 5 năm (2009-2014) tại Đức, đã có 1910 BN được ghép phổi Các BN có

độ tuổi trung bình là 53, với 845 BN nữ (44%), trong đó các BN trong nhóm tắc nghẽn đường thở chiếm tỷ lệ cao nhất [29]

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, từ năm 1965, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu ghép tạng và năm 1966, thực hiện thành công ghép tạng ở động vật Tuy nhiên, phải đến năm 1992, Việt Nam mới thành công ghép thận ở người, năm 2004 ghép gan, năm 2010 ghép tim và ghép tụy- thận năm 2014 Tháng 2 năm 2017, ca ghép thùy phổi đầu tiên cho bệnh nhân nam 7 tuổi mắc bệnh giãn phế quản bẩm sinh lan tỏa 2 phổi từ người cho sống đã tiến hành thành công tại Bệnh viện Quân y 103 Tháng 3 năm 2018, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tiến hành ca ghép phổi cho bệnh nhân nam 54 tuổi mắc BPTNMT giai đoạn cuối từ người cho chết não Tháng 12 năm 2018, Bệnh viện Việt Đức tiến hành ghép thành công hai phổi cho bệnh nhân 17 tuổi, 8 tháng sau ghép đến nay sức khỏe bệnh nhân dần tốt hơn

Để tiếp tục công tác ghép phổi ở Việt Nam, nhất là ghép phổi ở bệnh nhân mắc BPTNMT cho tương lai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân BPTNMT có chỉ định ghép phổi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 41 BN được chẩn đoán xác định là BPTNMT ngoài đợt cấp, điều trị tại Khoa Bệnh phổi, Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Quân y 103, thời gian từ tháng 4 năm 2018 đến tháng 2 năm 2019

2.2 Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1 Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD (2018) [2]

Có yếu tố nguy cơ ( tuổi ≥ 40,hút thuốc, ô nhiễm, nghề nghiệp)

Ho, khạc đờm mạn tính

Khó thở thì thở ra, lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở thường xuyên

FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ

2.2.2 Chỉ định ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: theo

hướng dẫn của Hội ghép Tim - Phổi quốc tế (2006) [30], [31]

* Hướng dẫn ghép phổi:

Chỉ số BODE (BMI, mMRC, FEV1, test đi bộ 6 phút) từ 7- 10 và có 1 trong các triệu chứng:

- Đợt cấp có PaCO2 > 50 mmHg

- Tăng ALĐMP hoặc tâm phế mạn dù thở oxy

- FEV1< 20 %SLT hoặc DLCO < 20 %SLT hoặc KPT đồng nhất trên CLVTLN

2.2.3 Tiêu chuẩn xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp

Tiêu chuẩn xác định BPTNMT ngoài đợt cấp [2]: BN không có đợt cấp hoặc đã được điều trị ổn định đợt cấp theo GOLD (2018):

- Bệnh nhân có thể sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, gồm thuốc kích thích β2 hoặc kháng cholinergic có hoặc không kết hợp corticoid dạng hít

- Nhu cầu sử dụng thuốc kích thích β2 tác dụng ngắn dạng hít không quá

6 lần/ngày

- Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng

- Khó thở không ảnh hưởng đến ăn uống và giấc ngủ

- Bệnh nhân ổn định triệu chứng lâm sàng trong 12 – 24 giờ

- Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ [2]

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân nghiện thuốc lá hoặc phụ thuộc thuốc lá (hiện tại hoặc trong vòng 6 tháng gần nhất)

Bệnh lý cấp tính và không ổn định

Lao đáp ứng không tốt với điều trị

Nhiễm trùng mạn tính ngoài phổi không thể điều trị (viêm gan B, C, HIV) hoặc nhiễm khuẩn huyết

Ung thư trong vòng 2 năm

Bệnh nhân có rối loạn tâm lý

Bệnh nhân có chấn thương sọ não không hồi phục

Có rối loạn nặng các cơ quan quan trọng (tim, gan, thận) và không thể điều trị được

Dị dạng cột sống và lồng ngực

Bệnh nhân từ chối điều trị

Bệnh hệ thống có suy nhiều tạng quan trọng (trừ phổi), với khả năng phục hồi chức năng kém

Bệnh tim mạch (bệnh động mạch vành, rối loạn chức năng thất)

Bệnh nhân đang điều trị corticoid liều cao

Nhiễm các chủng khuẩn và nấm có khả năng kháng thuốc cao

Béo phì (BMI > 30) [32]

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đánh giá tỷ lệ chỉ định ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đánh giá tỷ lệ chỉ định ghép phổi

Đánh giá tỷ lệ chỉ định ghép phổi theo tuổi

Đánh giá tỷ lệ chỉ định ghép phổi theo giới

2.3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi

2.3.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi

Tiền sử: Hút thuốc, số đợt cấp trong năm

Toàn thân: BMI

Cơ năng: ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực

Thực thể: Lồng ngực hình thùng, hội chứng phế quản, hội chứng đông đặc, phù, suy hô hấp

Test đi bộ 6 phút, mMRC

Phân chia thể bệnh: Đánh giá thể bệnh theo GOLD 2018 [2]

Giai đoạn bệnh: chẩn đoán giai đoạn của BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD 2018 [2]

2.3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính