NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH ở các KHOA PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y dược HUẾ năm 2015

ĐẶT VẤN ĐỀKháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm 40 của thế kỷ 20, nhưngcho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thếgiới, thuật ngữ “đề khá

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN ĐÌNH TÂN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Ở CÁC KHOA PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ NĂM 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:

PGS.TS TRẦN ĐÌNH BÌNH

HUẾ, NĂM 2016

của nhà trường, thầy cô, bạn bè, người thân Tôi xin chân thành gửi lờicảm ơn đến:

- Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế

- Phòng đào tạo Đại Học Trường Đại học Y Dược Huế

- Bộ môn Vi Sinh Trường Đại học Y Dược Huế

- Khoa Chấn thương chỉnh hình – Lồng ngực Bệnh viện Trường Đạihọc Y Dược Huế

- Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Khoa Tai mũi họng – Mắt – Răng hàm mặt Bệnh viện Trường Đạihọc Y Dược Huế

- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắcđến Thầy PGS.TS.TRẦN ĐÌNH BÌNH, người thầy đã trực tiếp hướngdẫn tôi, tận tình giúp đỡ cung cấp tài liệu, hết lòng chỉ bảo tôi trong suốtquá trình học tập cũng như trong suốt quá trình làm luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến công lao sinh thành và nuôidưỡng của cha mẹ, sự động viên về mọi mặt của những người thân tronggia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh tôi trong suốt quá trình học tập và lànguồn cổ vũ khích lệ tôi hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn tất cả những tấm lòng trên !

Huế, tháng 5 năm 2016

Sinh viên TRẦN ĐÌNH TÂN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả và

số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

TRẦN ĐÌNH TÂN

KS : Kháng sinh

KSDP : Kháng sinh dự phòng NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện

P aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về kháng sinh 3

1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn 8

1.3 Vài nét về nhiễm khuẩn ngoại khoa 10

1.4 Kháng sinh dự phòng phẫu thuật 12

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.3 Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 19

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 19

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện 20

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 24

3.3 Nhóm kháng sinh và đường dùng chủ yếu 28

Chương 4 BÀN LUẬN 30

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện 30

4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 33

4.3 Nhóm kháng sinh và đường dùng chủ yếu 37

KẾT LUẬN 39

KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm 40 của thế kỷ 20, nhưngcho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thếgiới, thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị các bệnhnhiễm khuẩn [14], [29]

Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh trở nên ngày càng kháng cácthuốc kháng sinh Các kháng sinh “thế hệ một” gần như không được lựa chọn trongnhiều trường hợp Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một số khángsinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực Bằng chứngmới đây nhất là sự lây lan của chủng vi khuẩn kháng carbapenem (ndm-1) ở một sốquốc gia Châu Âu và Châu Á [14]

Tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao Trong số cácnước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP),Việt Nam có mức độ kháng Erythromycin (92,1%) và kháng Penicillin cao nhất(71,4%) [37] 75% các chủng Pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở lên [32].Tình trạng kháng phổ biến ở các vi khuẩn gram-âm (Enterobacteriaceae) Theo kếtquả nghiên cứu công bố năm 2009 cho thấy 42% các chủng Enterobacteriaceaekháng với Ceftazidime, 63% kháng với Gentamicin và 74% kháng với Nalidixicacid [6], [35] Do tỉ lệ đề kháng cao, nhiều liệu pháp kháng sinh được khuyến cáotrong các tài liệu hướng dẫn điều trị đã không còn hiệu lực Mặc dù khó đánh giámột cách định lượng nhưng rõ ràng thực trạng kháng kháng sinh đã, đang và sẽ gây

ra những tác động tiêu cực đối với nghành y tế và kinh tế Việt Nam

Vấn đề vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng và thực tế là trên 10 nămgần đây việc nghiên cứu đầu tư phát triển các thuốc kháng sinh mới gần như bất động

Mỹ và liên minh châu Âu đã phải nêu ra rất nhiều biện pháp để thúc đẩy, kêu gọi sựđầu tư phát triển thuốc kháng sinh từ các hãng bào chế trên thế giới Thế nhưng lĩnhvực nghiên cứu phát triển thuốc kháng sinh vẫn chưa có nhiều đột phá [36]

Trong môi trường ngoại khoa, nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứngthường gặp, có thể gây nguy hiểm, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điềutrị cho bệnh nhân Sử dụng kháng sinh dự phòng là một biện pháp hữu hiệu để hạnchế nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, sử dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tốnguy cơ làm gia tăng đề kháng kháng sinh.

Trước tình hình khan hiếm các loại kháng sinh mới trên thị trường, khángsinh cũ thì không ngừng bị vi khuẩn đề kháng và làm mất hiệu lực, việc sử dụngkháng sinh hợp lý là một trong những biện pháp tối ưu nhằm bảo vệ hiệu lực khángsinh hiện có

Tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế, mỗi ngày tiến hành 50-60trường hợp phẫu thuật, hầu hết sau phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh Nhận thứcđược tầm quan trọng của việc sử dụng kháng sinh hợp lý và với mong muốn có mộtcái nhìn khái quát về thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay tại các khoa có phẫuthuật để tìm ra những điểm còn bất cập trong sử dụng nhóm thuốc kháng sinh,

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh ở

các khoa phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế năm 2015”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH

1.1.1 Lịch sử và nguồn gốc của kháng sinh

Năm 1928 khi nuôi cấy Staphylococus aureus, Flemming (Anh) đã chiết xuất được chất kháng sinh (KS) đầu tiên là Penicillin từ nấm Penicillium notatum

chrysogenum và được xem như người mở đầu “thời đại KS” Năm 1935 Domagk

(Đức) tìm ra chất hoá học có tính KS gọi là sulfamide để điều trị Streptococcus,

Pneumococcus, Meningococcus và trực khuẩn gram âm Với hàng loạt nghiên cứu

của Floray và Chain trong gần 10 năm, đến năm 1941 Penicillin tinh khiết mới đượcsản xuất và đưa vào sử dụng [18], [25]

Từ đó các KS mới lần lượt được xuất hiện: Streptomycin (1944),Chloramphenicol (1947), Aurenomycin (1948), Neomycin (1949), Terramycin(1950), Erythromycin (1952) Đến năm 1972, 4000 – 5000 KS mới đã được ra đời,trong đó chỉ có chừng 50 loại được ứng dụng vào lâm sàng dưới dạng đơn độc hoặcphối hợp, trong gần 300 biệt dược có giá trị trên thị trường [25]

Cho đến nay tuy đã có nhiều nhóm KS được đưa vào sử dụng, có hàng ngàn

KS mới được sản xuất, nhưng các nhà nghiên cứu trên thế giới vẫn còn chạy đuatrong việc tìm tòi và tổng hợp các KS mới

1.1.2 Định nghĩa kháng sinh

Năm 1899 Wuillemin đã dùng từ “Antibiose” để đặt tên cho KS Năm 1944,khi KS đã thực sự ra đời thì Waksman đã định nghĩa: “KS là những chất hoá họcxuất xứ từ những sinh thể, với một nồng độ pha loãng, cũng đủ khả năng ngăn chặnhoặc huỷ diệt vi trùng và những sinh thể khác” Từ sự tiến bộ của việc nghiên cứu

KS, năm 1957 định nghĩa này đã được Velu và Turpin mở rộng như sau: “KS lànhững chất hoá học, xuất xứ từ những sinh thể, hoặc tổng hợp bằng phương pháp

nhân tạo, có hệ số trị liệu của KS rất cao, chỉ cần một liều rất nhỏ và chuyên biệt,cũng đủ ngăn chặn một vài diễn tiến trong quá trình sống của một số vi sinh vật đabào”.Với các thầy thuốc lâm sàng, định nghĩa về KS đơn giản hơn: “ KS là chất tựnhiên (lấy từ vi sinh vật thường là vi nấm) bán tổng hợp hoặc tổng hợp có tác dụngchống vi khuẩn” [25].

Định nghĩa KS theo từ điển bách khoa dược học: “KS (Antibiotic) là cácthuốc chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật (nấm mốc, vi khuẩn) hoặc dobán tổng hợp, tổng hợp hoá học với liều điều trị có khả năng kìm khuẩn(bacteriosatic) hoặc diệt khuẩn (bactericidal)” [9]

1.1.3 Phân loại kháng sinh

Có nhiều cách phân loại, theo tính chất hoá học hoặc theo nguồn gốc, theophổ tác dụng hay theo cách tác dụng [18], [24], [25], [26], [27]

1.1.3.1 Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng

- Thuốc KS có hoạt phổ rộng

Hoạt phổ rộng có nghĩa là một KS có thể tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn(cả gram dương và gram âm), bao gồm:

o Ampicillin, Amoxicillin: bị Penicillinase phân huỷ

o Piperacillin, Ticarcillin: bị phân huỷ bởi Betalactamase

o Imipenem: phổ rất rộng, không bị phân huỷ bởi Betalactamase

o Cephalosporin gồm các thế hệ I,II,III,IV

o Aminoglycosid: Streptomycin, Kanamycin, Amikacin

o Nhóm Cycline: Tetracycline, Doxycyclin

o Có hoạt phổ chọn lọc, tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương :

+ Penicillin ( Penicillin G, Penicillin V): bị Penicillinase phân huỷ

+ Methicillin, Oxacillin, Cloxacillin: không bị phân huỷ bởi penicillinase

o Nhóm Macrolid: có tác dụng trên vi khuẩn gram dương và một số trực khuẩnGram âm như Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin

o Nhóm Polymycin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn Gram âm

1.1.3.2 Phân loại theo nguồn gốc, cấu trúc hóa học và cơ chế tác dụng

+ Các cephalosporin

Các cephalosporin có một nhân chung là axit faminocephalo-sporanic hìnhthành bởi một vòng  lactam kết hợp với một vòng dihydrotiazin thay thế hydro cuảnhóm amin bằng các gốc R khác nhau thì thu được các cephalosporin bán tổng hợp

Các cephaloporin có hoạt tính với cả vi khuẩn gram dương và với cả vikhuẩn gram âm

+ Monobactam và Carbapenem:

Hai nhóm thuốc này khác với các beta-lactam về cấu tạo hóa học nhưng cơchế tác dụng là ức chế tổng hợp vách tương tự như cách tác dụng của các betalactam, aztreonam là thuốc thuộc nhóm monobactam có sẵn hiện nay, phổ khángkhuẩn giới hạn trên vi khuẩn gram âm tương tự như các aminoglycoside

Imipenem là KS carbapenem có sẵn hiện nay, phổ kháng khuẩn của thuốcnày được xem là rộng nhất trong các thuốc kháng sinh hiện nay bao trùm lên các vikhuẩn gram dương gồm cả liên cầu D, có tác dụng chống lại hầu hết các vi khuẩn

gram âm kể cả P.aeruginosa, và có tác dụng chống lại vi khuẩn kỵ khí

* Các kháng sinh aminoglycoside

Gồm streptomycin, neomycin, gentamycin, tobramycin, amikacin,

kanamycin Các KS nhóm này có tác dụng diệt khuẩn bao gồm cả vi khuẩn gram

dương và nhiều vi khuẩn gram âm Gentamycin, tobramycin, neomycin có tác dụng

chống P.aeruginosa, trái lại streptomycin có tác dụng với vi khuẩn lao nên là thuốc

dành riêng để điều trị lao

* Các thuốc tetracyclin

Có công thức hóa học tương tự nhau Các thuốc khác nhau chỉ ở các gốc R

khác nhau Các thuốc này bao gồm tetracyclin, chlotetracyclin, oxytetracyclin,

doxycyclin, minocyclin, thuốc nhóm này có tác dụng cản khuẩn với vi khuẩn gram

dương và gram âm, các tetracyclin có hiệu quả với Rickettsia, Chlamydia,

Mycoplasma pneumoniae và Leptospira.

* Chloramphenicol

Lúc đầu chiết xuất từ Streptomyces venezuelae nhưng hiện nay được tổng

hợp Thuốc này có tác dụng cản khuẩn và phổ kháng khuẩn rộng Nó có hiệu quả

trong bệnh thương hàn và các nhiễm trùng do Rickettsia.

* Macrolid và các thuốc tương tự

Các thuốc kháng sinh macrolid gồm erythromycin, oleandomycin,spiramycin Các kháng sinh thuộc nhóm này có tác dụng cản khuẩn, chúng tác dụngtốt trên vi khuẩn gram dương, một số vi khuẩn gram âm như phẩy khuẩn tả.Erythromycin là thuốc an toàn nên đựơc dùng làm thuốc thay thế penicillin trongcác nhiễm trùng do vi khuẩn gram dương ở bệnh nhân dị ứng với penicillin.Lincomycin và clindamycin có cơ chế tác dụng và họat phổ tương tự nhưerythromycin

* Polypeptid

Kháng sinh nhóm polypeptit chủ yếu là polymycin, phổ tác dụng chủ yếu

diệt khuẩn với vi khuẩn gram âm kể cả Pseudomonas Polymycin độc với thần kinh

và thận, hiện nay ít được dùng đường toàn thân để điều trị các nhiễm trùng gram

âm Cac thuốc có polymycin thường được dùng để điều trị nhiễm trùng tại chỗ

* Rifamycin

Là KS chiết suất từ Streptomyces mediterranei, chất dẫn xuất bán tổng hợp là

rifampin, hai thuốc này có họat phổ đối với một số vi khuẩn gram âm và gramdương, vi khuẩn đường ruột, vi khuẩn kháng acid cồn Rifamycin do vậy là thuốc sửdụng chủ yếu để điều trị bệnh lao hiện nay

* Các quinolon và cacboxy - fluoroquinolon

Hợp chất quinolon tổng hợp đầu tiên là axit nalidixic chủ yếu dùng để điềutrị nhiễm trùng đường tiết niệu Các cacboxy-fluoroquinolon là các dẫn chất từ axitnalidixic, các thuốc này có tác dụng diệt khuẩn đối nhiều vi khuẩn gram dương và

vi khuẩn gram âm kể cả tụ cầu đề kháng với methicillin và P.aeruginosa, chúng còn còn có tác dụng chống Mycoplasma và Chlamydia Các fluoroquinolon được sử

dụng trong nhiều nhiễm trùng các cơ quan Một số fluoroquinolon thường dùnghiện nay gồm ciprofloxacin, enoxacin, norfloxacin, pefloxacin

1.1.3.3 Phân nhóm kháng sinh theo tác động trên vi khuẩn

Một số loại KS có thể giết chết vi khuẩn hoặc gây ly giải vi khuẩn, một sốkhác thì chỉ có thể ức chế sự sinh trưởng và phát triển của vi khuẩn mà không giếtchết vi khuẩn Dựa vào tác động này của các KS trên vi khuẩn mà người ta chí cácthuốc KS thành 2 nhóm:

* Nhóm kháng sinh diệt khuẩn bao gồm

Tuy nhiên trong thực tế, thuốc có tác dụng diệt khuẩn nhưng ở nồng độ thấpthì chỉ có tác dụng chế khuẩn và ngược lại một số thuốc chế khuẩn nhưng ở nồng độcao lại có tác dụng diệt khuẩn (Macrolid), mặc dù vậy chúng ta cần xem liều lượng

có thích hợp hay không Cách phân loại này có giá trị thực tế

1.1.4 Cơ chế tác động của kháng sinh

Tuỳ theo cấu trúc hoá học, tính chất của từng KS Sau khi vào tế bào KS sẽphát huy tác dụng bằng cách [9],[17],[19],[27]:

1.1.4.1 Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

Vi khuẩn sinh ra sẽ không có vách, do đó dễ bị tiêu diệt

Ví dụ: Kháng sinh nhóm Betalactam, Vancomycin

1.1.4.2 Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương

Đặc biệt chức năng thẩm thấu chọn lọc, làm cho các thành phần ion bêntrong tế bào vi khuẩn bị thoát ra ngoài và vi khuẩn bị tiêu diệt

Ví dụ: Polymycin, Amphotericin B

1.1.4.3 Ức chế sinh tổng hợp protein

Nhiều KS có khả năng gắn vào các tiểu đơn vị 30S hoặc 50S gây biến dạngcác ribosom và làm sai lệch mã di truyền, do đó vi khuẩn không tổng hợp được cácprotein cần thiết nên sẽ bị tiêu diệt Tác dụng theo cơ chế này có: Ức chế 30S(Tetracyclin, Aminosid); ức chế 50S (Macrolid, Lincosamid, Phenicol)

1.1.4.4 Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic

Có thể ngăn cản sự sao chép của DNA (nhóm Quinolon) hoặc sinh tổng hợp RNA(nhóm Rifampicin, Nitrofurantoin)

1.1.4.5 Ức chế sinh tổng hợp các chất

Các chất chuyển hoá cần thiết cho tế bào Ví dụ Sulfamid và Trimethoprim

ức chế quá trình chuyển hoá tạo acid folic, một coenzyme cần cho việc tổng hợpmột số acid amin và các purin, pyrimidin

Trong sử dụng KS để điều trị nhiễm trùng, giới chuyên môn kiến nghị phảituân thủ các nguyên tắc sử dụng KS như sau [16], [24], [25]:

1.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, nấm, sinh vật đơn bào hoặc

kí sinh vật Các KS thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít KS có tác dụngvới các tác nhân còn lại Vì vậy thầy thuốc cần một số căn cứ tối thiểu cho phép kếtluận đây là bệnh nhiễm khuẩn và giúp cho việc lựa chọn KS thích hợp:

o Thăm khám lâm sàng: dựa vào các dấu hiệu nhiễm khuẩn

o Cận lâm sàng thường quy: công thức bạch cầu, các chỉ số sinh hoá

o Vi khuẩn học: dựa vào kết quả vi khuẩn học (nhuộm gram, cấy phân lập ).Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra vi khuẩn gây bệnh

1.2.2 Chọn kháng sinh hợp lý

Để chọn KS đúng, hợp lý cần dựa vào phổ tác dụng, tính chất dược độnghọc, vị trí nhiễm khuẩn và tình trạng người bệnh Thông thường, KS được lựa chọndựa trên những đặc điểm sau:

o Phải có hiệu lực cao với loại vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào vị trí nhiễmkhuẩn

o Ít gây tai biến và độc tính càng thấp càng tốt

o Rẻ tiền, dễ kiếm, phù hợp với điều kiện kinh tế bệnh nhân

1.2.3 Chọn đường dùng kháng sinh thích hợp

Tuỳ theo bệnh, mức độ, vị trí nhiễm khuẩn, lứa tuổi mà chọn đường dùngthích hợp:

o Đường uống: đơn giản ,thuận tiện, dễ dùng

o Đường tiêm: có tác dụng nhanh hơn, lượng thuốc vào cơ thể nhiều hơn.Thường được lựa chọn trong các trường hợp:

 Nhiễm trùng nặng và diễn tiến nhanh

 Kháng sinh đường uống không có phổ như mong muốn

 Nhiễm khuẩn ở những vị trí cần nồng độ kháng sinh cao mà không đạt đượcbằng đường uống

 Bệnh nhân không thể uống hay hấp thu KS qua đường tiêu hoá

1.2.4 Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian quy định

* Liều lượng sử dụng KS: sự quyết định liều lượng KS dựa trên nhiều yếu tố:

- Mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với KS

- Tính chất dược động học của KS

- Vị trí ổ nhiểm khuẩn

- Sự dùng phối hợp KS

- Cơ địa bệnh nhân

* Thời gian sử dụng KS: sử dụng KS đến khi không còn vi khuẩn gây bệnh trong cơthể 2-3 ngày ở người bình thường và 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch Nóichung thời gian điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn cấp là 5-7 ngày Cácnhiễm trùng nặng (như nhiễm khuẩn huyết) hoặc nhiễm khuẩn ở mô mà KS khóxâm nhập (như màng não, tuỷ xương ) đợt điều trị thường kéo dài hơn, 2-4 tuần,

có khi tới 4-6 tuần

1.2.5 Phối hợp kháng sinh hợp lý

Mục đích của việc phối hợp KS là nới rộng phổ tác dụng tăng hiệu quả điềutrị và giảm kháng thuốc Muốn phối hợp KS hợp lý, cần hiểu rõ đặc tính của thuốcsao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng vàtương kị

1.2.6 Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là dùng KS để phòng nhiễm khuẩn hoặc ngănngừa nhiễm khuẩn tái phát Tuy nhiên việc dùng KS để dự phòng dễ tạo ra cácchủng vi khuẩn kháng thuốc nên chỉ dùng KS trong một số trường hợp sau:

- Phòng bội nhiễm do phẫu thuật: nên dùng đường tiêm, tiêm một liều ngay trướckhi mổ và tiếp tục 1 đến 2 liều trong vòng 24h sau mổ

- Phòng nguy cơ viêm màng trong tim do liên cầu khuẩn trong bệnh thấp khớp

1.3 VÀI NÉT VỀ NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA

1.3.1 Vài nét về nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam và trên thế giới

Nhiễm khuẩn vết mổ (Surgical site infections - SSIs) là một biến chứngthường gặp trong ngoại khoa, có thể làm tình trạng bệnh nặng thêm và kéo dài thời

gian nằm viện Nguyên nhân chủ yếu của nhiễm khuẩn vết mổ là do lây lan từ bênngoài hoặc do những ổ nhiễm trùng bên trong cơ thể người bệnh.

Theo NNIS, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong ba nhiễm khuẩn bệnh viện(NKBV) thường gặp nhất, chiếm khoảng 14 - 16% [34] Một nghiên cứu dịch tễtrên diện rộng đã chỉ ra có ít nhất 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết

mổ, trong khi các dữ liệu khác cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động trongkhoảng 3 đến 20%, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm bệnh nhân nguy cơ [33] Tại các nướcđang phát triển, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thường cao hơn do những hạn chế về vệsinh môi trường bệnh viện, chất lượng chăm sóc trước mổ và do điều kiện kinh tếnói chung

Việt Nam được Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá là một trong các nước có tỷ

lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất trong khu vực Nghiên cứu cắt ngang tiến hành từtháng 5 đến tháng 7/2009 về tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại tổng hợpbệnh viện Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổchung là 3,0% Tỷ lệ này ở một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở miền Bắc giaiđoạn tháng 11/2009 đến tháng 2/2010 thậm chí lên tới 7,5% [12]

1.3.2 Một số tác nhân vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thuộc về bệnh nhân (sức đềkháng, chế độ dinh dưỡng, mắc kèm bệnh đái tháo đường…), liên quan đến phẫuthuật (có cấy ghép hay không, mức độ chấn thương…), liên quan đến vi khuẩn vàliên quan đến KSDP [38]

Theo các tài liệu nước ngoài, trong hầu hết các nhiễm khuẩn vết mổ, nguyênnhân gây nhiễm trùng thường là các vi khuẩn trên da, màng nhầy hoặc tạng rỗng Vi

khuẩn ở các vị trí này thường là các gram dương (như Staphylococci), nhưng cũng

có thể có cả vi khuẩn kỵ khí và gram âm khi vị trí rạch ở phần gần hậu môn, sinhdục hoặc háng Theo dữ liệu từ hệ thống NNIS, các vi khuẩn thường phân lập được

trong nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm Staphylococcus aureus, Staphylococci

coagulase - negative, Enterococcus spp và Escherichia coli, không những thế, hiện

nay, tác nhân vi khuẩn đa kháng thuốc đang xuất hiện ngày càng nhiều, ví dụ như

Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA) hoặc Candida albicans [34].

Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ lạicho kết quả ngược lại Phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnhviện cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gram âm thường nhiều hơn so với gram dương Ở bệnhviện Bạch Mai và một số bệnh viện tỉnh phía Bắc, vi khuẩn gram âm chiếm tới64,9% [20] Ở khoa ngoại tổng quát bệnh viện Cần Thơ, vi khuẩn gram âm thậm chíchiếm tỷ lệ 71,43% [11]

Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

được phân lập nhiều nhất là E coli với tỷ lệ phân lập được khoảng 26,34 - 45,5% [11], [12], [20] Các tác nhân khác bao gồm Enterococcus faecalis, Pseumodonas

aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp [11], [20].

1.4 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT

1.4.1 Khái niệm

KSDP phẫu thuật là KS sử dụng cho bệnh nhân ngay trước và trong khi phẫuthuật nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật [9]

1.4.2 Vai trò

Từ những năm 60 của thế kỷ 20 nhiều tác giả đã quan tâm đến KSDP Năm

1969 Polk đã nghiên cứu sử dụng cefaloridin trước, trong và sau mổ 12 giờ đã nhậnthấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ giảm đáng kể 1974 Ston, Levis và cộng sự đã sửdụng cefalodin trước, trong và sau mổ 8 giờ Từ đó cho đến nay có nhiều công trìnhnghiên cứu ngoài và trong nước tiến hành áp dụng KSDP trong các loại phẫu thuật

ở các chuyên khoa khác nhau KSDP có một vị trí quan trọng trong kết quả phẫuthuật Không những làm giảm một cách rõ rệt tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ ở tất cả cácloại phẫu thuật, góp phần giảm thời gian điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng mà còngiảm một cách rõ rệt chi phí phẫu thuật cho người bệnh [9] Nghiên cứu về hiệu quảcủa KSDP trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Dược thànhphố Hồ Chí Minh cho thấy hiệu quả điều trị tương đương giữa bệnh nhân dùng

KSDP và bệnh nhân dùng KS điều trị sau mổ, tuy nhiên, chi phí sử dụng KS nếudùng dự phòng lại rẻ hơn từ 3 - 5 lần [21].

1.4.3 Nguyên tắc chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật [12], [31]:

- KSDP (chủ yếu dùng đường tĩnh mạch) phải luôn luôn được tiến hành trước phẫuthuật trong thời gian tối đa 30 phút Nếu có thể thì tiến hành cùng lúc với tiền mê vàthời gian sử dụng ngắn trong vòng 24 giờ Cá biệt có thể dùng kéo dài 48 giờ Liềulượng đầu tiên gấp đôi liều dùng thông thường

- KSDP lựa chọn phải có phổ thích hợp với vi khuẩn được xác định là nguyên nhânthường gặp nhất Phải xác định rõ hoạt tính, sự khuếch tán vào tổ chức mô, khảnăng dung nạp của kháng sinh được lựa chọn

- KSDP chỉ nên dùng cho các loại phẫu thuật có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ nhưcác loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm hoặc cho các phẫu thuật ghép Liều lượngKSDP phải giữ đúng, không cho thêm KS khi có đặt thêm dẫn lưu

- Phác đồ lựa chọn KSDP dựa trên sự nhất trí giữa phẫu thuật viên gây mê - hồi sức,

vi khuẩn học và các nhà dược học

- Hiệu quả KSDP phải luôn được đánh giá bằng cách kiểm tra tỷ lệ nhiễm khuẩnsau mổ và những vi khuẩn ở những người bệnh phải mổ hoặc không phải mổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân điều trị nội trú ở các khoa phẫu thuật tại Bệnh viện TrườngĐại học Y Dược Huế (Ngoại Tổng hợp, Ngoại chấn thương chỉnh hình – Lồngngực, Sản, Tai Mũi Họng – Mắt – Răng hàm Mặt), có can thiệp phẫu thuật

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại các khoa Ngoại Tổng hợp, Ngoại chấn thương chỉnh hình – Lồng ngực,Sản, Tai Mũi Họng – Mắt – Răng Hàm Mặt

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 7/2015 đến tháng 12/2015 Tiến hành điều tra cắt ngang tại các thờiđiểm: Đợt 1 là tháng 08 năm 2015, đợt 2 là tháng 09 năm 2015, đợt 3 là tháng 10năm 2015, đợt 4 là tháng 12 năm 2015 Trong mỗi đợt điều tra cắt ngang việc thuthập số liệu được thực hiện trong một ngày đối với mỗi khoa lâm sàng

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân mắc lao phổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu

Chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựachọn và tiêu chuẩn loại trừ được nêu ở trên, kết quả thu được 385 bệnh nhân có canthiệp phẫu thuật trong các thời điểm điều tra

2.2.3 Kĩ thuật thực hiện

Lập phiếu thu thập thông tin từ các bệnh án của bệnh nhân và từ bệnh nhânđang được sử dụng kháng sinh tại các khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình – lồngngực, Ngoại tổng hợp, Sản, Tai mũi họng – Mắt – Răng hàm mặt

Tham khảo bệnh án, ghi nhận các số liệu sử dụng KS vào phiếu nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện

 Tuổi: ghi nhận tuổi cụ thể của từng bệnh nhân sau đó phân theo các nhómtuổi: dưới 10 tuổi, 11-20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40 tuổi, 41-50 tuổi, 51-60tuổi, 61-70 tuổi, trên 70 tuổi

 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo khoa phòng

 Số bệnh nhân điều tra có NKBV

 Số bệnh nhân NKBV phân bố theo khoa

 Loại nhiễm khuẩn bệnh viện: Nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn da và

mô mềm, nhiễm khuẩn tiết niệu

 Liên quan giữa loại phẫu thuật và nhiễm khuẩn vết mổ: Phẫu thuật sạch,phẫu thuật sạch nhiễm, phẫu thuật nhiễm, phẫu thuật bẩn

 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được: Staphylococcus

aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp.

2.2.4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh

 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KSDP

 Phác đồ sử dụng KSDP theo khoa.

 Số loại KS điều trị sử dụng theo khoa: 1 loại, 2 loại, 3 loại, 4 loại

 Thời gian sử dụng KS điều trị theo khoa: dưới 7 ngày, 7 – 10 ngày, 11 –

14 ngày, trên 14 ngày

- Đường truyền tĩnh mạch

- Đường uống

2.2.5 Những biến số của nghiên cứu

2.2.5.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ(Center for Disease Control: CDC) thì NKBV là nhiễm trùng xảy ra do hậu quả củanằm viện, nghĩa là:

 Không có tình trạng ủ bệnh lúc nhập viện

 Nhiễm khuẩn xảy ra tối thiểu 48 giờ sau nhập viện

 Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Có 5 loại NKBV thường gặp: Nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn vết mổ,nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiêu hoá

Việc phát hiện những trường hợp mắc NKBV dựa vào các thông tin lâmsàng và vi sinh được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng Khôngcần thực hiện những khám nghiệm lâm sàng cũng như làm các xét nghiệm bổsụng [28].

2.2.5.2 Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thờigian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tớimột năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant).Nhiễm khuẩn vết mổ được chia thành 3 loại: (1) Nhiễm khuẩn vết mổ nông gồm cácnhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) Nhiễm khuẩn vết

mổ sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da Nhiễm khuẩnvết mổ sâu cũng có thể bắt nguồn từ nhiễm khuẩn vết mổ nông để đi sâu bên trongtới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [7]

2.2.5.3 Loại phẫu thuật

Bản chất phẫu thuật là một yếu tố chủ yếu liên quan đến nhiễm khuẩn vết

mổ Căn cứ vào tình trạng có hay không ô nhiễm vùng phẫu thuật từ trước mà cácphẫu thuật có thể chia thành các loại sau [7]:

 Sạch: Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hôhấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch được đóng kín kỳđầu hoặc được dẫn lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

 Sạch nhiễm: Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục vàtiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Trongtrường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầuhọng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứngnhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ

 Nhiễm: Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc nhữngphẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớndịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu,

đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấptính nhưng chưa hoá mủ.

 Bẩn: Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân Cácphẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ

Nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp với tỷ lệ cao ở phẫu thuật bẩn (nguy cơ nhiễmkhuẩn vết mổ > 25%) [7]

2.2.5.4 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

- Sử dụng KSDP với các phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm KSDP cần dùng liềungắn ngày ngay trước phẫu thuật nhằm diệt các vi khuẩn xâm nhập vào vết mổtrong thời gian phẫu thuật [7]

- Để đạt hiệu quả phòng ngừa cao, sử dụng KSDP cần tuân theo 4 nguyên tắc sau [7]:

 Lựa chọn loại KS nhạy cảm với các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổthường gặp nhất tại bệnh viện và đối với loại phẫu thuật được thực hiện

 Tiêm KSDP trong vòng 30 phút trước rạch da Không tiêm KS sớm hơn 1giờ trước khi rạch da Nếu là mổ đẻ, liều KSDP cần được tiêm ngay sau khikẹp dây rốn Đối với người bệnh đang điều trị KS, vào ngày phẫu thuật cầnđiều chỉnh thời điểm đưa KS vào cơ thể sao cho gần cuộc mổ nhất có thể

 Duy trì nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và ở mô/tổ chức trong suốtcuộc mổ cho đến vài giờ sau khi kết thúc cuộc mổ Với hầu hết các phẫuthuật chỉ nên sử dụng 1 liều KSDP Có thể cân nhắc tiêm thêm 1 liều KSDPtrong các trường hợp: (1) Phẫu thuật kéo dài > 4 giờ; (2) Phẫu thuật mất máunhiều; (3) Phẫu thuật ở người bệnh béo phì Với phẫu thuật đại, trực tràngngoài mũi tiêm tĩnh mạch trên, người bệnh cần được rửa ruột và uống KSkhông hấp thụ qua đường ruột (nhóm metronidazol) vào ngày trước phẫuthuật và ngày phẫu thuật

 Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật Riêng với phẫu thuật

mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ sau phẫu thuật

2.2.5.5.Phân lập vi khuẩn ở những trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ

Phân lập và định danh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ được thực hiện tạiphòng xét nghiệm vi sinh, khoa Vi sinh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huếtheo thường quy chẩn đoán của phòng xét nghiệm

2.3 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC Y HỌC CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích khoa học Việc thu thập số liệu sử dụngkháng sinh từ hồ sơ, bệnh án của bệnh nhân được sự đồng ý của ban chủ nhiệmkhoa và các bác sĩ điều trị tại bệnh phòng Mọi số liệu liên quan đến bệnh nhân đềuđược giữ bí mật

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Dữ liệu được thu thập từ phiếu điều tra

- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 19.0

- Lập các bảng, biểu đồ để tổng hợp và phân tích số liệu

- Với p < 0,05 : Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

Bảng 3.1 Số bệnh nhân nghiên cứu phân bố theo tuổi

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân 21 – 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (24,9%), tiếp

đến là nhóm 31 – 40 tuổi (18,7%) Nhóm bệnh nhân < 10 tuổi chiếm 5,5%, thấpnhất là nhóm trên 70 tuổi (4,9%) Bệnh nhân trong độ tuổi lao động (21 – 60 tuổi)chiếm tỷ lệ cao (73,0%)

Bảng 3.2 Số bệnh nhân khảo sát phân bố theo khoa phòng.

Nhận xét: Số bệnh nhân khảo sát nhiều nhất ở khoa Ngoại tổng hợp (29,4%),

tiếp theo là khoa Sản chiếm 28,8%, khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình - Lồngngực chiếm 26,5% Khoa Tai mũi họng – Mắt – Răng hàm mặt chiếm tỷ lệ thấp(15,3%)

Bảng 3.3 Số bệnh nhân khảo sát có nhiễm khuẩn bệnh viện

Có nhiễm khuẩn bệnh viện 20 5,2

Không nhiễm khuẩn bệnh viện 365 94,8

Nhận xét: Có 20 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm tỷ lệ 5,2 %.

Bảng 3.4 Số bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa lâm sàng

Khoa

Số bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện (n)

Tỷ lệ %

Ngoại chấn thương chỉnh hình – lồng ngực 11 55,0