Đánh giá kết quả phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch do ung thư trong năm năm vừa qua 2006 2010 ở khoa phẩu thuật tiêu hóa bệnh viện việt đức

Cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch trong điều trị utdd thường được chỉ địnhcho các trường hợp ung thư ở ở tõm phỡnh vị, những khối u ở 1/3 trên dạ dày,utdd thể thâm nhiểm hay ung thư 1/3 d

Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc ung thư dạ dày đang đứng hàng thứ hai ở cả haigiới qua ghi nhận ung thư ở nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004().Việc phát hiện sớm ung thư dạ dày và phẩu thuật triệt để là những yếu tốảnh hưởng quan trọng nhất đến kết quả điều trị Phẩu thuật triệt căn với cắt dạdày rộng rãi, nạo vét hạch, cắt bỏ các cơ quan bị xâm lấn hoặc di căn , đườngcắt trên, đường cắt dưới không còn tế bào ung thư đã mang lại kết quả rõ ràng

ở Việt Nam và thế giới Các phương pháp điều trị khác như hóa trị liệu,phóng xạ, miễn dịch … chỉ là điều trị bỗ trợ

Cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch trong điều trị utdd thường được chỉ địnhcho các trường hợp ung thư ở ở tõm phỡnh vị, những khối u ở 1/3 trên dạ dày,utdd thể thâm nhiểm hay ung thư 1/3 dưới, giữa đến muộn

Ở Việt Nam tỉ lệ ung utdd đến viện muộn còn cao() Với đội ngũ phẩuthuật viên ngày càng có điều kiện đào tạo bài bản cùng với sự phát triển củachuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạchngày càng được thực hiện nhiều không những ở các trung tâm lớn mà cònđược bước đầu triển khai ở các tỉnh trong khi đó tỉ lệ tử vong do tai biến ngàycàng thấp, thời gian sống sau mổ ngày càng được cải thiện

Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ ctbdd trong những năm gần đây đã tăng lênrất nhiều() mặc dù kỉ thuật phẩu thuật đã được hoàn thiện so với sự phát triển

của thế giới, các tai biến ngày càng ít nhưng đây vẩn là một phẩu thuật lớn dể xảy

ra các biến chứng trong mổ, thời kỳ hậu phẩu củng như các rối loạn về sau…

Vì vậy với mục đích đánh giá kết quả phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày, nạovét hạch do ung thư trong năm năm vừa qua (2006-2010) ở khoa phẩu thuật tiêuhóa bệnh viện Việt Đức, công trình nghiên cứu đặt ra những mục đích sau:

1 Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân được mổ ctbdd.

2 Đánh giá kết quả điều trị cắt toàn bộ dạ dày do ung thư.

3 Khảo sát thêm về chỉ định nạo vét hạch đã được thực hiện trong thời gian qua.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC.

1.1.1 Đặc điểm giải phẩu học thực quản.

Thực quản tiếp theo hầu ở cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản của cơhoành xuống bụng và nối với dạ dày ở tâm vị()

1.1.2 Cấu tạo thực quản:

Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹttrước sau, được chia làm 4 đoạn bao gồm đoạn cổ , đoạn ngực, đoạn hoành vàđoạn bụng Càng xuống dưới thực quản càng chạy xa dần cột sống và chếch

về phía bên trái

Cấu trúc của thực quản bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là:

-Lớp cơ: cơ vòng ở sâu và cơ dọc ở nông, 1/3 dưới được cấu tạo bởi cơvân Hai lớp cơ này mỏng và dễ bị rách

-Lớp dưới niêm mạc là một mụ nhóo dễ tách khỏi niêm mạc

-Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn

Vì không có lớp thanh mạc như các phần khác của ống tiêu hóa nên khikhâu nối thực quản đòi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỹ thận trọng

1.1.3.Nuôi dưỡng.

Thực quản được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch:

-Động mạch thực quản trờn, tỏch chủ yếu từ động mạch giáp dưới

1.1.4 Liên quan.

Liên quan của thực quản trong phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày chủ yếucần chú ý tới 2 đoạn

- Đoạn hoành: Thực quản cùng với 2 dây thần kinh X, dây X phải ở sau

và dây X trái ở trước cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở trước lỗđộng mạch chủ Lỗ này được tạo bởi các cột trụ của cơ hoành, mỗi bên đượctạo bởi 2 cột trụ chính và 2 cột trụ phụ Sau khi chui qua lỗ cơ hoành thựcquản dính với lỗ này bỡi các sợi cơ và tổ chức liên kết Mô liên kết này có thểtạo thành một vòng đai bao lấy thực quản cả đoạn hoành và đoạn bụng đượcgọi là ống thực quản hoành

-Đoạn bụng: Đoạn này dài khoảng 2cm, ở phía trước có phúc mạc chephủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái Thực quản ở đây đào vàomặt sau gan trái một rãnh gọi là rãnh thực quản Ở phía sau không có phúcmạc, thực quản áp vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ qua

cơ hoành Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gan và bờphải thực quản dính vào mạc nối nhỏ

2.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ CẤU TẠO DẠ DÀY

2.1.1 Giải phẩu dạ dày.

Dạ dày là một túi cơ có hình giống chữ J Là đoạn lớn thứ 2 của đườngtiêu hóa, nằm trong phúc mạc, kéo dài từ tận cùng thấp của thực quản ngangđốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tátràng ở phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất

Chỗ nối của thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị và chỗ nối giữa dạdày với ruột được gọi là môn vị Dạ dày có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn

di động tự do hơn bờ cong bé, có thể kéo dài tới khung chậu

- Tâm vị là vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản và baogồm lỗ tâm vị có giới hạn không rõ ràng

- Đáy vị hay còn gọi là phình vị dạy dày, cạnh bên trái là lỗ tâm vị, chứakhông khí trung bình khoóng50 mm.

- Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẵngngang qua khuyết góc bờ cong nhõ dạ dày

- Vùng hang môn vị có hai phần: Phần hang vị là một ống tiếp nối vớimôn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải và hơi ra sau Phầnống môn vị thu hẹp lại như cái phễu đỗ vào tá tràng ở bên phói đốt sống thắt lưngI

- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng độngmạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ congnhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn Đoạn cómạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết

2.1.2 Cấu tạo của dạ dày.

Dạ dày bao gồm 5 lớp từ ngoài vào trong

2.1.3.Liên quan của dạ dày.

- Phía trên liên quan với cơ hoành và thựy trỏi gan

- Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trướctrong một tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái vàmặt trên đại tràng ngang.

- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang vàmạc nối lớn

- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thậntrái, đại tràng gúc lỏch

Chính có liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vàolỏch, đuụi tụy, đại tràng ngang

Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể Bavùng này được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ conglớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau Vị trí của khối u dạ dàyđược mô tả theo vùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A,

M, C hoặc AMC, nếu u ăn lan lên thực quản thì mô tả khối u nằm ở vựng CE.(hỡnh)

1.2.4 Mạch máu của dạ dày.

Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dạ dày đượcnuôi dưỡng bằng 2 nguồn nuôi dưỡng chớnh: vũng mạch bờ cong vị lớn vàvòng mạch bờ cong vị bé

1.2.4.1 vòng động mạch bờ cong vị bé.

- Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạchgan riêng Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏchia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái Tĩnh mạch

vị phải đi kèm theo động mạch và đỗ vào tĩnh mạch cữa

- Bó mạch vị trái: xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếpphúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2

nhánh: trước và sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của độngmạch vị phải Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch

và đổ vào tỉnh mạch cửa

- Động mạch vi mạc nối trái: động mạch vị mac nối trái phát sinh từđộng mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đivào mạc nối vị lách, rồi theo dọc bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng đểcho những nhỏnh bờn như động mạch vị mạc nối phải phải Vì chạy trong 2 lákhác nhau của mạc nối lớn nên chỗ tận cùng của 2 động mạch này khụngthụng nối với nhau Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnhmạch lách trong rốn lách.

- Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay một nhánhcủa nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên của

Gồm có:

- Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờcong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày Gồm ba 3 nhóm: nhóm liềmđộng mạch vành vị, nhúm sỏt tõm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ phầnngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ Gồm 5 nhúm:nhúm đọng mạch gan chung và động mạch gan riờng, nhúm động mạch vị tátràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạchmôn vị và nhúm tỏ tụy

- Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 trờn phỡnh vị lớn, khoảng 2cm phíatrên bờ cong lớn Gồm 4 nhúm: nhúm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng vịlỏch, nhúm rốn lách và nhóm động mạch lách

Theo hiệp hội nghiên cứu utdd Nhật Bản đã đánh số cỏc nhúm hạch để thuậntiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm cỏc nhúm sau:Nhóm 1: Các hạch ở bên phải của tâm vị

Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách

Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.

Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa

Vị trí dạ dày Chặng di căn

1/3 dưới 3,4,5,6 1,7,8,9 11,12,13,14,2,10 15,161/3 giữa 3,4,5,6,1 7,8,9,10,11,2 12,13,14 15,161/3 trên 1,2,3 5,6,7,8,9,10,11 12,13,14 15,16Toàn bộ dạ dày 1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11,12 7,8,9,10,11,12 15,16

N1: Di căn chặng gần nhất

N2: Đã vượt qua chặng gần nhất

N3: Di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian

N4: Di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên

Ngoài ra có tỉ lệ khoảng 5-7% di căn nhảy cóc

2 Giải phẩu bệnh học của ung thư dạ dày.

Ung thư dạ dày có thể gặp mọi nơi trong dạ dày nhưng vị trí phổ biến nhấtthường theo trình tự sau: Hang vị, bờ cong nhỏ dạ dày, đáy và tâm vị, hai mặt,

bờ cong lớn dạ dày

2.1 Hình ảnh đại thể.

2.1.1 Hình ảnh đại thể của ung thư dạ dày sớm.

Đối với ung thư dạ dày sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u phẳng,nụng cú hoặc không kèm theo khối nhô lên hay lõm xuống.

Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã dựa vào phân loại của Bormann

đẻ xếp utdd sớm thành các loại như sau:

- Loại 0I: Thể lồi lên

- Loại 0IIa: Thể nhụ nụng

- Loại 0Iib: Thể phẳng

- Loại 0IIc: Thể lừm nụng

- Loại 0III: Thể lõm sâu

2.1.2 Hình ảnh đại thể của utdd tiến triển.

Vị trí: Utdd có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày

Có nhiều cách phân loại hình ảnh đại thể của ung thư utdd nhưng cách phânloại của Bormann 1962 vẩn được sử dụng rộng rãi nhất Bormann chia đại thểthành 4 typ:

Typ I: Thể sùi: U lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều, tại đỉnh vàtrung tâm khối u cú loột dễ chảy máu khi chạm vào

Typ II: Thể loột khụng xâm lấn: Loét đào sâu vào trong lòng dạ dày, hỡnhchụn bỏt, bờ có thể nhô cao nờn loột có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét có thểnhẵn và thẳng đứng

Typ III: Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xen lẩn niêmmạc lành bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loột xõm nhiễmcứng xung quanh

Typ IV: Thể thâm nhiễm: Tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có thểkhông đều, sần loét nhỏ nên bề mặt mất nhẵn bóng Ít khi tổn thương khu trúmột vùng dạ dày mà thường tổn thương lan rộng Có khi toàn bộ dày bị xâmlấn, thành dạ dày co cứng lại như một ống cứng

Trên thực tế các tổn thương sựi, loột, thõm nhiễm thường xen kẽ ở các mức

độ khác nhau, đôi khi khó xếp loại chính xác

Để tiện cho quá trình theo dõi ung thư dạ dày, hiệp hội utdd Nhật Bản đãthống nhất gộp lại phân loại hình ảnh đại thể của ung utdd sớm của Nhật vớicách phân loại đại thể utdd tiến triển của Bormann thành các dạng tóm tắt nhưsau Các dạng utdd sớm của Nhật được gọi là dạng 0 và các dạng khác củaBormann vẩn dữ nguyên Vậy utdd theo các tác giả Nhật Bản trở thành 5 typnhư sau:

Typ 0 utdd sớm gồm 5 loại

- Loại 0I : Thể lồi lên

Typ II: Thể loột khụng xâm lấn

Typ III: Thể loét xâm lấn

Typ IV :Thể loột thõm nhiễm

Typ V : Không thể xếp loại

2.2 Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày.

2.2.1 Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày sớm.

Ung thư dạ dày nói chung cả vi thể lẩn đại thể khoảng 95% là ung thư biểu

mô tuyến( Adenocarcinoma) Mô tả và phân loại mô bệnh học của utdd sớmcũng tuân thủ các qui định của ung thư dạ dày tiến triển, chỉ có khác đối vớicác tác giả Nhật Bản ở những tổn thương niêm mạc dạ dày thuộc loại loạn sảnnặng vẩn được xem là ung thư dạ dày sớm Có thể đây là lý do làm cho tỉ lệutdd ở Nhật có tỉ lệ cao hơn

2.2.2 Hình ảnh vi thể của utdd tiến triển.

Phân loại hình ảnh vi thể của utdd thể tiến triển đã có rất nhiều cách phânloại như phân loại của Lauren(1965), phân loại của hiệp hội nội soi tiêu hóaNhật Bản(1998), phân loại của WHO 1977 và 2000…nhưng phân loại củaWHO năm 2000 chung cho cả utdd sớm và utdd tiến triển được xem là thuậntiện nhất đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học, cũng như các cơ sỡ giải phẩubệnh Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren gồm 2 typ ruột và lan tỏa.Được mô tả bằng bảng sau:

Loại mô bệnh học Phân loại

Ung thư biểu mô

tuyến

Typ ruột UTBM tuyến vảy.Typ lan tỏa UTBM tế bào vẩy.UTBM tuyến nhú UTBM tế bào nhỏ.UTBM tuyến ống nhỏ UTBM không biệthóa

UTBM tuyến nhầy UTBM tế bào nhẩn

Các loại khác U nội tiết biệt hóa cao U lympho ác tính

Ung thư không phải biểu mô U lympho tế bào B Sarcom cơ trơn U lympho tế bàoMalte

Ung thư mô đệm tiêu hóa U lympho tế bào Blan tỏa

Sarcom kaposi

3 Phân loại giai đoạn bệnh utdd.

Phân loại utdd có vai trò quan trọng trong trao đổi thông tin giữa các vùngkhác nhau trên thế giới Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn bệnh khác nhautrên thế giới nhưng phân loại theo UICC và AJCC được sử dụng rộng rãi nhất

và cú gớ trị nhất:

Phân loại TMN ung thư biểu mô dạ dày theo UICC và AJCC

T-U Nguyờn phỏt

Tx U nguyên phát không đánh giá được

T0 Không có bằng chứng của u nguyờn phỏt

Tis Ung thư biểu mô tại chổ: u nội biểu mô không có xâm nhập mô đệm.T1 U xâm nhập mô đệm hoặc dưới niêm mạc

T2 U xâm nhập lớp đệm,cơ hoặc dưới thanh mạc

T3 U xâm nhập qua thanh mạc ( phúc mạc tạng) chưa xâm nhập vào cấutrúc lân cận

T4 U xâm nhập vào cấu trúc phu cận

N – Hạch bạch huyết vùng

Nx Hạch bạch huyết vùng không được đánh giá

N0 Không di căn hạch lympho vùng

N1 Di căn 1-6 hạch lympho vùng

N2 Di căn 7-15 hạch lympho vùng

N3 Di căn trên 15 hạch vùng

M- Di căn

Mx Di căn xa không được đánh giá

M0 Không di căn xa

Phân chia theo giai đoạn của Nhật Bản:

Cách phân loại này tuy khó nhớ nhưng thể hiện được sự phân vùng hạch bạchhuyết của dạ dày

Ngoài ra cũn cú cỏch phân loại theo số lượng hạch di căn theo UICC năm

1997 và được trình bày như sau:

- Pn0 không di căn hạch

- Pn1 di căn từ 1-6 hạch

- Pn2 di căn từ 7-15 hạch

- Pn3 di căn từ 16 hạch trở lên

Cách phân loại này đòi hỏi phẩu thuật viên phải nạo vét được 15 hạch trở lênkhi phẩu thuật.

4.Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày.

Trên thế giới hiện nay nói chung tỉ lệ ung thư dạ dày phát hiện sớm còn thấp,

tỉ lệ này tăng cao hơn ở các nước phát triển như Nhật, Mỹ, các nước châuÂu…

Ở Việt Nam, trong ngững năm gần đây tỉ lệ phát hiện ung thư dạ dày sớm đãdược tăng lên đáng kể nhưng nói chung vẩn còn thấp Việc phát hiện utddmuộn, kéo theo điều trị phẩu thuật không triệt để là hai yếu tố làm cho ungthư dạ dày cũn cú tiên lượng rất xấu

4.1 Triệu chứng lâm sàng:

4.1.1 Giai đoạn sớm.

Các triệu chứng thường không đặc hiệu

Chán ăn , đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằngphương pháp thông thường

Thiếu máu thường là thiếu máu nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả và ỉaphân đen

Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng như suy nhược, mệt mỏi, gầy sút cânliên tục không rỏ nguyên nhân

4.1.2.Giai đoạn tiến triển.

Các triệu chứng chính thường gặp theo nhiều tác giả:

- Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, gặp khoảng 85-100%

- Đau thượng vị( có thể có hoặc không liên quan đến bữa ăn), gặpkhoảng 75-85%

- Sút cân không rõ nguyên nhân, gặp khoảng 80-85%

Các triệu chứng rõ ràng hơn như đau bụng, có thể đau liên tục, đau nhiều hơntrong khi dựng cỏc thuốc không đỡ

Có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, di động, ấn đau Trong một số trườnghợp khối u cố định, ấn đau Trong trườn hợp này thường không còn khả năngphẩu thuật triệt căn.

Nếu các triệu chứng trên ở người trên 45 tuổi lặp đi lặp lại 2-3 tuần thỡ nờnnội soi dạ dày thực quản để kiểm tra

Khi ung thư đã di căn xa hoặc lan tràn ổ bụng thì có thể có u gan, dịch cổtrướng, hạch thượng đòn, u buồng trứng, u phổi Có khi bệnh nhân đến khám

vỡ cỏc triệu chứng trên mà không phải các triệu chứng của ung thư dạ dày.Thể trạng suy kiệt khi bệnh kéo dài Các biến chứng của ung thư có thể gặpnhư:

- Hẹp môn vị trong trường hợp ung thư ở môn vị dạ dày

- Thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gõy viờm phỳc mạc

- Hẹp tâm vị trong trường hợp ung thư ở tâm vị thực quản

- Xuất huyết dạ dày cấp tính

Giai đoạn tiến triển với các triệu chứng đầy đủ khi bệnh nhân đến viện chiếmkhoảng 70-80% ở Việt Nam và ngay cả ở các nước phát triển

4.2 Cận lâm sàng.

4.2.1 Chụp dạ dày có cản quang.

Chụp dạ dày là phương pháp kinh điển để chẩn đoán utdd Tổn thương utdd

sẽ tồn tại trên phim hàng loạt

Hình ảnh kinh điển của ung thư dạ dày bao gồm: Hình khuyết, hình cắt cụttương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, dạ dày hình ốngcứng thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiểm Chụp đốiquang kép dạ dày cho phép xác định tổn thương tương đối rỏ nét ngay cả khi

có biến đổi bất thường trên niêm mạc dạ dày Phương pháp này đượcShirakabe và cộng sự hoàn thiện năm 1950, có khoảng 87% tổn thương dạdày được phat hiện nhờ phương pháp này

4.2.2 Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.

Wolf, Shindler, Lange là những người đầu tiên dựng đốn soi dạ dày nửacứng nửa mềm từ 1932 Năm 1958 Hirschowit sử dụng ống soi mềm hoàntoàn trong nội soi dạ dày, mở ra một phương pháp mới chẩn đoán sớm trongung thư dạ dày Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất Kết hợp nộisoi khi có tổn thương thỡ kốm theo sinh thiết, sinh thiết càng nhiều mảnh thì

độ chính xác càng cao Đây củng là một trong những yếu tố giúp cho tỉ lệchẩn đoán utdd sớm ngày càng cao

 Hình ảnh đại thể của utdd sớm được Tadakazu mô tả như sau:

 Hình ảnh đại thể của utdd tiến triển:

Ở giai đoạn utdd tiến triển, tổn thương thường có kích thước lớn và thườngđiển hình Dưới con mắt của các nhà nội soi dạ dày có kinh nghiệm có thể cókết luận sơ bộ ung thư dạ dày

Các hình ảnh đại thể của nội soi utdd tiến triển như sau:

- Thể sùi: U giới hạn rỏ, phát triển chủ yếu vào lòng dạ dày U códạng như một polyp có cuống hoặc hoặc thực sự là một polypthoái hóa thành ung thư Bề mặt có những nhú nhỏ dể chảy máu.Nền khối u có những chân rộng như cái nấm Khi u đủ to chiếmmột diện tích đủ lớn ở bề mặt niêm mạc dạ dày với những khốisùi trông giống như những bông súp lơ Bờ u không đều có chỗlồi lỏm do có vị trí bị hoại tử

- Thể loét: Tổn thương thường lớn, có khi đường kính đến 10cm.loét thường ở trung tâm tổn thương do thiếu nuôi dưỡng nên hoại

có tử loét Bờ tổn thương gồ ề, nổi cao trên nền niêm mạc dạ dàyxung quanh Nền ổ loét thường có những điểm chảy máu rỉ rả

- Thể thâm nhiễm: Khối tổn thương có xu hướng thâm nhiểm lanrộng ra thành dạ dày sớm Có 2 thể chính:

Ung thư loột thõm nhiểm: Khối u vừa cú loột tổn thương loétvừa có tổn thương thâm nhiểm, loại này thường có tiên lượngnặng

Ung thư thể xơ đét: Thời kỳ sớm, nội soi có thể chẩn đoán nhầmmọi lớp của thành dạ dày vản còn nguyên vẹn, chỉ thấy thành dạdày dày lên như dạng viêm Thời kỳ tiến triển, thành dạ dày cộmlên, cứng như tấm bìa hay mo cau làm dạ dày co nhỏ lại nhưhỡnh cỏi bít tất ngắn Niêm mạc có những nếp nhăn song songtheo chiều dọc dạ dày và các vết xước hay loét nhỏ Có thể sùitừng vùng như dạng polyp

4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưỡng từ.

Tại các nước phát triển, nhờ tiến bộ của chụp cắt lớp vi tính phương phápchẩn đoán hình ảnh này ngày càng được ứng dụng nhiều vào việc chẩn đoánung thư dạ dày

Hada và cộng sự gợi ý rằng: Khi bề dày của thành dạ dày bằng hoặc hơn 2cm

có nghĩa là tổn thương đã xâm lấn vào lớp cơ

Chụp cắt lớp vi tính cũng có thể gợi ý được các tổn thương dạ dày đã xâm lấnvào dây chằng gan dạ dày, dây chằng gan tá tràng, vào lách, cơ hoành, tụyhoặc có thể di căn hạch, gan, phổi, buồng trứng…

Đây là giá trị lớn của CT giúp đưa ra được chỉ định và tiên lượng cuộc mổcho phẩu thuật viên

Ở Việt Nam sử dụng CT để chẩn đoán ung thư dạ dày còn chưa được ứngdụng nhiều, chủ yếu dùng để đánh giá các trường hợp ung thư dạ dày muộn

có nghi ngờ di căn

Chụp cộng hưỡng từ có độ chính xác cao hơn chụp CT nhưng ít được áp dụng

ở Việt Nam do giá thành cao, ít phổ biến ở các tỉnh

4.2.4 Siêu âm ổ bụng.

Siêu âm ổ bụng thông thường khi đó cú chẩn đoán utdd bằng nội soi sinhthiết hay xquang nhằm tỡm cỏc dấu hiệu khác như dịch ổ bụng, di căn gan,hạch cuống gan giỳp phần nào cho phẩu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ

Ở Việt Nam phương pháp này thường được áp dụng thường qui cho tất cả cáctrường hợp trước mổ do máy siêu âm được trang bị phổ biến từ tuyến huyệncho đến các tỉnh thành phố Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của phươngpháp này không cao

4.2.5 Siêu âm nội soi.

Siêu âm nội soi là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã được thực hiện ởnhiều nước trên thế giới từ những năm đầu của thập kỷ 80 Đây là mộtphương pháp kết hợp giữa nội soi tiêu hóa và siêu âm có đầu dò tần số caocho phép quan sát hình ảnh các lớp của thành ống tiêu hóa, các hạch lân cận

và tổ chức xung quanh

4.2.6 Chất chỉ điểm khối u.

Sự phát sinh ung thư liên quan tới sự biến đổi của các gen điều hòa quá trìnhphân bào dưới các tác nhân vật lý, hóa học, virut… từ các proto-oncogenthành các oncogen, hậu quả là quá trình phân bào diển ra mất sự kiểm soát,sản sinh các tổ chức ung thư Những tổ chức ung thư này sản sinh ra cáckháng nguyên liên kết khối u hay còn gọi là kháng nguyên ung thư Cáckháng nguyên này được xem là các chất chỉ điểm đặc hiệu Dựa vào sự cómặt của các chất này trong máu có thể khẳng định là có tổ chức ung thư tương

ứng hay không Việc phát hiện kháng nguyên này dựa vào phản ứng miểndịch với kháng thể đặc hiệu Đối với dạ dày chất chỉ điểm ở đõy là CA72-4được Colecher và cộng sụ phát hiện năm 1983 Nghiên cứu cho thấy với giátrị ngưỡng 3UI/ml CA72-4 có độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư dạ dày lênđến 48-100%, ngoài ra nó cũn có giá trị trong theo dõi tiến triển và đánh giáhiệu quả của điều trị ung thư dạ dày Chất này thường tăng cao ở giai đoạnmuộn của utdd và trở về mức ban đầu sau phẩu thuật.

4.2.6 Phương pháp mô bệnh học:

Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất Nếu làm trước mổ có giá trịchẩn đoán xác định utdd, sau mổ giúp đánh giá thể mô bệnh học, giai đọanbệnh, kiểm tra lại kết quả nội soi sinh thiết, từ đó đưa ra định hướng điều trị

và tiên lượng bệnh

4.3 Điều trị ung thư dạ dày.

4.3.1 Điều trị ung thư dạ dày bằng phẩu thuật.

Ung thư dạ dày là một trong những ung thư mà phương pháp phẩu thuật làphương pháp được lựa chọn cho mọi giai đoạn Nếu ở giai đoạn sớm ung thưcòn giới hạn tại chỗ thì phương phẩu thuật sẽ điều trị được triệt căn, còn ởgiai đoạn muộn hơn phẩu thuật là phương pháp căn bản cũn cỏc phương phápkhác như hóa trị, xạ trị, điều trị sinh học… chỉ là phương pháp điều trị hỗ trợ

Ở giai đoạn muộn hơn nữa phẩu thuật sẽ góp phần cải thiện chất lượng sốngcho bệnh nhân thậm chí sẽ kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Pộan là người đầutiên phẩu thuật cho bệnh nhân từ 1879 Phẩu thuật Billroth I, II đã được thựchiện rất nhiều ở Việt Nam từ thập kỷ 60, 70, 80 của thế kỷ trước

Đối với ung thư dạ dày một phẩu thuật được xem là triệt căn nếu đạt đượcnhững tiêu chuẩn sau:

- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên vàdưới u không còn tổ chức ung thư

- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch di căn.

- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn

Như vậy phẩu thuật triệt để ung thư dạ dày được phân loại như sau:

- Phẩu thuật triệt để tuyệt đối là phẩu thuật khi không có di căn xa,thanh mạc dạ dày chưa bị xâm lấn, diện cắt trên và dưới khôngcòn tổ chức ung thư Chặng hạch vét bỏ được lớn hơn chặnghạch di căn gần nhất

- Phẩu thuật cắt bỏ triệt để tương đối cũng giống như phẩu thuậttriệt để tuyệt đối nhưng chặng hạch vét bỏ bằng với chặng hạch

có di căn

- Phẩu thuật không triệt để tương đối là phẩu thuật có bằng chứng

để lại ung thư

Năm 1987, UICC đã đưa ra bảng phân loại phẩu thuật sau mổ theo R như sau:

- R0 Không còn tổ chức ung thư

- R1 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng vi thể

- R2 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng đại thể

Như vậy chỉ có R0 được xem là phẩu thuật triệt để

Năm 1995 hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra phân loạiphẩu thuật utdd như sau:

- Triệt để A: Không còn tổ chức utdd với vét hạch tối đa

- Triệt để B: Không còn tổ chức ung thư được xác định

Như vậy , phẩu thuật điều trị ung thư dạ dày có 3 vấn đề phải giải quyết tốt

- Cắt triệt để tổn thương nguyờn phỏt

- Vét hạch tối đa có thể được

- Cắt bỏ tối đa các cơ quan bị xâm lấn

Nếu ở giai đoạn sớm việc giải quyết các vấn đề trên không khó với các phẩuthuật viên có kinh nghiệm nhưng ở giai đoạn muộn, việc phẩu thuật triệt đểcũng đang gặp rất nhiều khó khăn.

Cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 kinh điển là cắt tbdd cùng với cắt thõnđuụi tụy và cắt lách Phẩu thuật này nhằm thực hiện ý tưởng cắt toàn bộdường dạ dày thành một khối, hạch bạch huyết dọc theo các cuống mạch cũngđược cắt đi cùng một khối với cuống mạch Phẩu thuật này được thực hiệnbởi Appleby(1953), ngày nay phẩu thuật mang tên Appley bao gồm: Cắt tbdd,cắt động mạch thân tạng cùng với động mạch gan chung, động mạch lách,động mạch vành vị, cắt phần thân và đuôi tụy cho đến sát tĩnh mạch cữa vàcắt lách Phẩu thuật này gây ra nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao vì chủyếu nó cắt mất cung mạch nuôi dưỡng gan qua động mạch gan và động mạchmạc treo tràng trên theo động mạch tá tụy và động mạch vị đại tràng

Ngày nay cắt tbdd theo kinh điển và theo qui ước đó cú sự thay đổi đáng kể.Vấn đề cắt các cơ quan lân cận được thực hiện chủ yếu do khi chúng bị xâmlấn, không còn chỉ định thường qui nữa Còn vấn đề vét hạch thì đối vớinhóm hạch động mạch gan chung có thể vét nhẹ nhàng mà không tăng tỉ lệbiến chứng, các hạch dọc động mạch lách có thể thực hiện tương tự mà tỉ lệtai biến ngày càng ít dần nên không cần cắ nó Nếu bảo tồn tụy mà phải cắtlỏch thỡ có thể cắt động mạch lách ngay giữa thân tụy mà không sợ bi hoại tửtụy Có thể cắt thõn đuụi tụy và cắt lách nếu cần vét hạch vùng này Việc cắttbdd nạo vét hạch D2 mà không cắt lỏch đuụi tụy được cỏc tỏc giả Pháp gọi lànạo vét hạch D1,5, ở Việt Nam có tác giả gọi là nạo vét hạch D1 mở rộng Nạo vét hạch dạ dày: Thực tế nếu dựa vào số lượng hạch di căn để đánh giátheo giai đoạn( theo UICC ) hoặc chỉ dựa vào có hạch di căn không( theoDukes) thì trong thực tế lâm sàng sẽ không giải thích được mối liên quan của

sự dẩn lưu bạch huyết của cỏc vựng dạ dày khác nhau về cỏc nhúm khác