TỔNG QUAN
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu
1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Theo “Hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế ban hành năm
Năm 2023, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là các nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất hiện trong vòng 30 hoặc 90 ngày sau mổ, trong đó thời gian 90 ngày áp dụng cho các loại phẫu thuật như vú, tim mạch, bắc cầu động mạch vành, mở hộp sọ, cột sống, kết xương, loại bỏ túi thoát vị, phục hồi thành bụng sau ống bẹn, thay khớp háng, thay khớp gối, đặt máy tạo nhịp, bắc cầu tĩnh mạch ngoại vi và shunt tâm thất NKVM được chia thành ba loại chính: NKVM nông (tổ chức da và dưới da), NKVM sâu (mô mềm sâu như cân, cơ), và nhiễm khuẩn vết mổ cơ quan hoặc khoang phẫu thuật Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKVM được trình bày trong phụ lục hướng dẫn của tài liệu.
Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu
Hiện nay, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) vẫn là một trong những biến chứng ngoại khoa phổ biến nhất, gây nặng thêm tình trạng bệnh và kéo dài thời gian nằm viện điều trị NKVM chiếm tới 43% số ca nhiễm khuẩn bệnh viện và là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh viện Tỷ lệ NKVM tại các nước thu nhập thấp và trung bình cao gấp 2 đến 3 lần so với các nước phát triển, phản ánh sự khác biệt về chất lượng chăm sóc y tế Biến chứng NKVM ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và kinh tế của bệnh nhân, đồng thời gây ra gánh nặng lớn cho hệ thống y tế.
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những vấn đề lớn gây áp lực cho hệ thống y tế tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc từ 5-10% trong số khoảng 2 triệu ca phẫu thuật hàng năm, trong đó hơn 90% là NKVM nông và sâu Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ NKVM đạt 8,7% tổng số ca phẫu thuật, đứng thứ ba trong các loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế Đặc biệt, trong các phẫu thuật mạch máu, tỷ lệ NKVM dao động từ 4-30%, với tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật bắc cầu chi dưới và bắc cầu dưới bẹn khoảng 4,8-38,5% Tỷ lệ NKVM trên bệnh nhân phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng từ 1,1-6%, và nhiễm khuẩn liên quan đến mảnh ghép vật liệu nhân tạo chiếm tỷ lệ 1-6% Nhiễm khuẩn sâu thường dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm khuẩn mảnh ghép, phải tái can thiệp hoặc dẫn tới tử vong, với tỷ lệ tử vong liên quan tới nhiễm khuẩn mảnh ghép vật liệu nhân tạo đạt khoảng 20-40%.
1.1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu
Trong phẫu thuật, tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chủ yếu có nguồn gốc nội sinh từ các vi sinh vật cư trú trên cơ thể bệnh nhân, như ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang và tạng rỗng như khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu sinh dục Ngoài ra, các tác nhân gây NKVM cũng có thể xâm nhập từ môi trường bên ngoài qua vết mổ trong quá trình phẫu thuật hoặc chăm sóc vết thương, xuất phát từ môi trường khu phẫu thuật, dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm, nhân viên y tế hoặc do không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong quá trình chăm sóc.
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật của Hiệp hội Dược sĩ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP) năm 2013, các vi khuẩn thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn viêm mô mềm (NKVM) là S aureus, S epidermidis và trực khuẩn Gram âm đường ruột, trong đó tỷ lệ NKVM do MRSA đang có xu hướng gia tăng Trong các nghiên cứu về phẫu thuật mạch máu, các tác nhân gây NKVM phổ biến gồm vi khuẩn Gram dương như S aureus, S epidermidis, tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), tụ cầu không sinh coagulase, Enterococcus sp., Streptococcus sp., cùng các vi khuẩn gây bệnh bạch hầu; ít gặp hơn là các vi khuẩn Gram âm như E coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, cùng các vi khuẩn kỵ khí và nấm.
Tại Việt Nam, tác nhân gây ra nhiễm khuẩn vết mổ thường khác biệt so với các nước trên thế giới, khi vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 54% – 70%) trong các vi khuẩn phân lập từ vết mổ nhiễm khuẩn Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 cho thấy tác nhân phổ biến là các vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là các loại như E coli và Pseudomonas aeruginosa, đóng vai trò chính trong các ca nhiễm khuẩn vết mổ Việc xác định đúng các tác nhân gây bệnh là cực kỳ quan trọng trong chọn lựa kháng sinh phù hợp nhằm giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn và nâng cao hiệu quả điều trị.
Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp
1.1.4 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu
Các yếu tố nguy cơ (YTNC) gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) được phân thành 4 nhóm chính: yếu tố người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật Việc xác định các YTNC này rất quan trọng để phân tích biến cố NKVM, từ đó xây dựng các biện pháp giám sát và phòng ngừa phù hợp Trong các hướng dẫn phòng ngừa NKVM của Bộ Y tế, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hiệp hội Dược sĩ Y tế Hoa Kỳ (ASHP), các YTNC phổ biến nhất bao gồm: đang mắc nhiễm khuẩn, đái tháo đường, ức chế miễn dịch, béo phì hoặc suy dinh dưỡng, điểm ASA ≥ 3, hút thuốc, loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và thời gian thực hiện phẫu thuật.
Các yếu tố liên quan đến người bệnh đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật tại bệnh viện Các yếu tố này bao gồm tuổi cao, béo phì, suy dinh dưỡng, kiểm soát bệnh đái tháo đường kém, thói quen hút thuốc lá và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Nhận diện các yếu tố nguy cơ này giúp nâng cao hiệu quả phòng ngừa và giảm thiểu biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
Đái tháo đường là một trong những yếu tố mắc kèm quan trọng nhất trong các hướng dẫn phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ (NKVM), đặc biệt trong phẫu thuật mạch máu Nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 49.817 bệnh nhân phẫu thuật mạch máu cho thấy nguy cơ NKVM tăng rõ rệt ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc đái tháo đường đường uống hoặc insulin (p=0,0019 và p