Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị dỏi đường mật có dẫn lưu kehr tại khoa phẫu thuật gan mật tụy bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA --- ĐỖ SỸ LONG KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CÓ DẪN LƯU KEHR TẠI KHOA PHẪU THUẬT GAN MẬT TỤY BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA

-

ĐỖ SỸ LONG

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CÓ DẪN LƯU KEHR

TẠI KHOA PHẪU THUẬT GAN MẬT TỤY

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA

-

ĐỖ SỸ LONG

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CÓ DẪN LƯU KEHR

TẠI KHOA PHẪU THUẬT GAN MẬT TỤY

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2022

Ngành: Điều Dưỡng

Mã ngành: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

TS Vũ Văn Quang

HÀ NỘI - 2022

Tên đề tài: Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật

có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy Bệnh viện Trung ương Quân

Đội 108 năm 2022

Mục tiêu: Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi

đường mật có dẫn lưu Kehr và phân tích một số yếu tố liên quan đến người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang được

thực hiện trên 98 bệnh nhân có dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật điều trị sỏi đường mật tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr được đánh giá bằng các tiêu chí như chảy máu đường mật, nhiễm khuẩn chân Kehr, bơm rửa Kehr, siêu âm đánh giá đường mật sau mổ, thời gian nằm viện sau

mổ

Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình của người bệnh là 58,4  12,9 tuổi

Nam giới chiếm đa số 64,29% Có 35,71% bệnh nhân có tiền sử nội khoa kèm theo Có 82,65% bệnh nhân đã có tiền sử ngoại khoa, trong đó 37,76% đã mổ lấy sỏi đường mật Đánh giá chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr cho thấy loại tốt chiếm đa số (80,61%), loại khá (18,37%) Tuy nhiên, có 1,02% bệnh nhân xếp loại trung bình do phải mổ lại cầm máu Bệnh nhân mổ mở chiếm đa số 63,65% và kèm theo có cắt túi mật chiếm 18,37% Tỷ lệ biến chứng chung là 15,31%, trong đó nhiễm khuẩn vết

mổ có tỷ lệ cao nhất (12,24%), rò mật 1,02%, viêm phổi 1,02%, đọng dịch 1,02% Tổng số 09 bệnh nhân (9,18%) có biến chứng tại dẫn lưu Kehr Bơm rửa dẫn lưu Kehr trung bình là 0,28 ± 0,835 lần Thời gian đau sau mổ trung bình 2,3 ngày, thời gian phục hồi nhu động ruột trung bình 2,2 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 7,94 ngày Sự khác nhau về nguy cơ

là có ý nghĩa thống kê với (p<0,05) Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn ở nhóm có tiền sử phẫu thuật so với nhóm không có tiền sử phẫu thuật và nhóm

mổ mở so với mổ nội soi lần lượt là 6,214 lần và 7,192 lần Thời gian nằm viện sau mổ ở nhóm có biến chứng dài hơn nhóm không có biến chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Kết luận: Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có

dẫn lưu Kehr cho thấy là tốt Các yếu tố về tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật, phương pháp mổ và biến chứng sau mổ có liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh

Để hoàn thành cuốn luận văn này tôi xin chân trọng cám ơn:

Ban giám hiệu, các thầy cô giáo Khoa điều dưỡng và các phòng ban liên quan trường Đại học Phenikaa đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và hỗ trợ tôi trong việc thực hiện Luận văn nghiên cứu

Đặc biệt cảm ơn TS.BS Vũ Văn Quang người thầy đã tận tâm định hướng cho tôi từ xác định vấn đề nghiên cứu đến xây dựng đề cương và hướng dẫn, chỉnh sửa giúp tôi hoàn thiện Luận văn này

Cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa phẫu thuật Gan, Mật, Tụy (B3B) viện phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện, cho phép tôi thực hiện thu thập số liệu nghiên cứu và giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện Luận văn

Các bạn đồng nghiệp lớp cao học Điều dưỡng 2, trường Đại học Phenikaa đã giúp đỡ chia sẻ thông tin trong thời gian họa tập, xây dựng đề cương và hoàn thành Luận văn

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn quý thầy, cô, và các bạn đồng nghiệp

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Học viên

Đỗ Sỹ Long

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa được một tác giả nào khác công bố Nếu có sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Hà Nội, ngày tháng 1 năm 2023

Tác giả

Đỗ Sỹ Long

Từ viết tắt Từ viết đầy đủ

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sỏi đường mật 3

1.1.1 Sinh lý bài tiết dịch mật 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi đường mật 3

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi đường mật 5

1.1.4 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật 9

1.2 Dẫn lưu kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật 13

1.2.1 Dẫn lưu Kehr 13

1.2.2 Mục đích dẫn lưu Kehr 14

1.3 Tổng quan về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr 14

1.4 Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr 17

1.5 Kết quả chăm sóc bệnh nhân có dẫn lưu kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật 31

1.5.1 Trên thế giới 32

1.5.2 Tại Việt Nam 33

1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 36

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 37

2.3 Thiết kết nghiên cứu 37

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 37

2.4.1 Cỡ mẫu 37

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 37

2.5 Các chỉ tiêu và biến số nghiên cứu 38

2.5.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 38

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân 38

2.5.3 Chỉ tiêu đánh giá kết quả trong và sau mổ sỏi đường mật 39

2.5.4 Chỉ tiêu đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr 39

2.5.5 Một số yếu tố liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr 40

2.6 Phương tiện nghiên cứu 41

2.6.1 Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 41

2.6.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr 41

2.7 Thu thập và xử lí số liệu 44

2.7.1 Thu thập số liệu 44

2.7.2 Xử lí số liệu 45

2.8 Đạo đức nghiên cứu của đề tài 45

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân được phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu kehr 46

3.1.1 Tuổi 46

3.1.2 Giới 46

3.1.3 Địa dư 47

3.1.5 Nghề nghiệp 48

3.1.6 Tiền sử nội khoa 48

3.1.7 Tiền sử ngoại khoa 49

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật điều trị sỏi đường mật 49

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 49

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 50

3.3 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong và sau mổ điều trị sỏi đường mật dẫn lưu Kehr 51

3.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mổ điều trị sỏi đường mật 51

3.3.2 Đặc điểm của bệnh nhân sau mổ điều trị sỏi đường mật 53

3.4 Kết quả chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr 54

3.4.1 Biến chứng tại chỗ 54

3.4.2 Số lần bơm rửa dẫn lưu Kehr 54

3.4.3 Thời gian đau, phục hồi nhu động ruột, rút dẫn lưu ổ bụng 54

3.4.4 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 55

3.4.5 Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr 56

3.5 Một sốt yếu tố liên quan với kết quả chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr 57

3.5.1 Liên quan tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và nhiễm khuẩn vết mổ 57

3.5.2 Liên quan phân loại phẫu thuật và nhiễm khuẩn vết mổ 57

3.5.3 So sánh tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và rò mật 58

3.5.4 Liên quan tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và tắc dẫn lưu Kehr sớm 58

3.5.5 So sánh thời gian nằm viện sau mổ 59

Chương 4 BÀN LUẬN 60

có dẫn lưu kehr 60

4.1.1 Tuổi 60

4.1.2 Giới tính 60

4.1.3 Địa dư 61

4.1.4 Trình độ học vấn 61

4.1.5 Nghề nghiệp 62

4.1.6 Tiền sử nội khoa 62

4.1.7 Tiền sử ngoại khoa 62

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh trước phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr 63

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 63

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 64

4.3 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong và sau mổ điều trị sỏi đường mật dẫn lưu Kehr 66

4.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mổ điều trị sỏi đường mật 66

4.3.2 Đặc điểm của bệnh nhân sau mổ điều trị sỏi đường mật 69

4.4 Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu kehr 73

4.4.1 Biến chứng tại chỗ 73

4.4.2 Số lần bơm rửa dẫn lưu Kehr 75

4.4.3 Thời gian đau, phục hồi nhu động ruột, rút dẫn lưu ổ bụng 76

4.4.4 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 76

4.4.5 Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr 77

KẾT LUẬN 79

KHUYẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi của nhóm bệnh nhân 46

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của nhóm bệnh nhân 47

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân 48

Bảng 3.4 Tiền sử nội khoa 48

Bảng 3.5 Tiền sử ngoại khoa 49

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng 49

Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng 50

Bảng 3.8 Kết quả siêu âm ổ bụng 50

Bảng 3.9 Kết quả chụp CLVT / CHT 51

Bảng 3.10 Tai biến trong quá trình mổ 52

Bảng 3.11 Triệu chứng lâm sàng sau mổ 53

Bảng 3.12 Biến chứng sau mổ 53

Bảng 3.13 Biến chứng tại dẫn lưu Kehr 54

Bảng 3.14 Số lần bơm rửa dẫn lưu Kehr 54

Bảng 3.15 Thời gian đau, phục hồi nhu động ruột, rút dẫn lưu ổ bụng 55

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 55

Bảng 3.17 Liên quan tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và nhiễm khuẩn vết mổ 57

Bảng 3.18 Liên quan phân loại phẫu thuật và nhiễm khuẩn vết mổ 57

Bảng 3.19 So sánh tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và rò mật 58

Bảng 3.20 Liên quan tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và tắc dẫn lưu Kehr sớm 58

Bảng 3.21 So sánh thời gian nằm viện sau mổ 59

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố địa dư của nhóm bệnh nhân 47

Biều đồ 3.3 Loại phẫu thuật điều trị 51

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ cắt túi mật trong mổ 52

Biểu đồ 3.5 Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr 56

Hình 1.1 Sơ đồ xử trí nhiễm khuẩn đường mật 10 Hình 2.1 Tư vấn, hướng dẫn chăm sóc dẫn lưu Kehr 42

Hình 4.2 Xe chuyên dụng thay băng vết mổ tại cơ sở nghiên cứu 72

Hình 4.4 Kẹp dẫn lưu Kehr cho bệnh nhân trước khi ra viện 77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là một trong những bệnh lý phổ biến trên thế giới đặc biệt là các nước tại khu vực Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc sỏi đường mật ở Việt Nam chiếm từ 3,32 – 6,11% dân số [1], [2] Tại các nước phát triển, sỏi đường mật được hình thành thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, do đó sỏi nằm chủ yếu nằm ở ống mật chủ, trong gan ít gặp hơn [3] Tại Việt Nam, sỏi đường mật được hình thành tại chỗ do

cơ chế nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, sỏi nằm ở khắp nơi trên đường mật, tỷ

lệ sỏi nằm ở đường mật trong gan vẫn còn cao nên điều trị khó khăn, ảnh hưởng tới kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật [4], [5]

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh lý sỏi đường mật còn chưa được giải thích rõ ràng Do đó, phương pháp điều trị triệt để, loại bỏ nguyên nhân, ngăn ngừa sỏi tái phát chưa được thống nhất và còn nhiều bàn luận Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu, mục đích của các phương pháp này là: lấy hết sỏi và hạn chế sỏi tái phát tối đa, ngăn ngừa và xử trí các biến chứng [6]

Đặt dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có mở ống mật chủ (OMC) được coi là thường quy Dẫn lưu Kehr là một ống chữ T chất liệu cao su mềm, được đặt từ ống mật chủ ra bên ngoài qua thành bụng Mục đích của dẫn lưu Kehr: Giảm áp đường mật, đảm bảo cho đường khâu ống mật chủ

an toàn, theo dõi biến chứng đặc biệt là chảy máu đường mật, bơm rửa đường mật sau mổ khi có chỉ định, chụp đánh giá lưu thông của đường mật, tạo đường hầm điều trị sót sỏi và sỏi tái phát sớm sau mổ [7] Dẫn lưu Kehr thông thường được rút trong khoảng 10 – 14 ngày ở những bệnh nhân diễn biến ổn định, cũng thể rút lâu hơn trong khoảng 30 ngày sau mổ để duy trì đường hầm nội soi đường mật điều trị sót sỏi [8]

Tuy nhiên, bệnh nhân (BN) phải đeo dẫn lưu Kehr trong suốt quá trình điều trị hậu phẫu sẽ tác động không nhỏ đến công tác chăm sóc, cũng như

chất lượng cuộc sống người bệnh sau mổ Vì vậy, chăm sóc bệnh nhân sau

mổ đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục của người bệnh, ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả của điều trị Trên thế giới, cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về chăm sóc dẫn lưu Kehr sau mổ sỏi đường mật, kết quả chăm sóc cho thấy: giảm thời gian nằm viện, nâng cao chất lượng điều trị và giảm chi phí

Tại Việt Nam các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào ứng dụng kỹ thuật, cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật điều trị sỏi đường mật Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi

đường mật có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 năm 2022”, với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc thực trạng chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sỏi đường mật

1.1.1 Sinh lý bài tiết dịch mật

Bài tiết mật dưới sự kích thích thần kinh, thể dịch và hóa học Kích thích thần kinh X làm tăng tiết dịch mật, kích thích thần kinh tạng làm giảm tiết dịch mật Sự bài tiết trong các ống mật được kích thích bởi cholecystokinin, gastrin Dịch mật chứa nước, điện giải, muối mật, protein, chất béo và sắc tố mật Muối mật được tổng hợp dưới tác dụng của cholesterol ở trong gan Những muối mật này kết hợp với Taurine và Glycine, có vai trò như anion (axit mật) trong dịch mật, các axit mật này được trung hòa bởi Natri Muối mật được bài tiết vào trong dịch mật bởi các tế bào gan và hỗ trợ quá trình tiêu hóa hấp thu chất béo Khoảng 95% axit mật được tái hấp thu thông qua hệ tĩnh mạch cửa đến gan, 5% còn lại bài tiết trong phân

Các thành phần của dịch mật bao gồm: nước (97%), muối mật (0,7%), sắc tố mật (0,2%), cholesterol (0,06%), muối vô cơ (0,7%), acid béo (0,15%), lecithin (0,1%)…

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi đường mật

Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật)

1.1.2.1 Sự hình thành sỏi mật loại cholesterol

Vì một lý do nào đó làm cho các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ: Mức độ Cholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm xuống, Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo nên những vi thể, tinh thể đó là những loạt tiền đề cho sự hình thành sỏi mật Một số yếu tố liên quan tới sự hình thành sỏi mật Cholesterol:

- Sự quá thừa cholesterol có vai trò của gan:

+ Sự bài tiết muối mật - Lecithin và cholesterol lúc đầu cả 3 chất đó bài tiết song song với nhau nhưng đến 1 thời điểm nào thì sự bài tiết Cholesterol giữ ở mức cao nguyên và giảm xuống chậm chạp, trong khi đó sự bài tiết muối mật - Lecithin tiếp tục tăng cao và giảm xuống nhanh hơn Choleslerol, như vậy sẽ tạo ra một thời kỳ bão hoà Cholesterol Thời kỳ bão hoà sẽ đưa tới tủa Cholesterol

+ Những trường hợp làm giảm bài tiết muối mật:

o Bệnh ở ruột cuối làm giảm hấp thu muối mật

o Béo: dự trữ muối mật giảm, bài tiết muối mật tăng nhanh nhưng không nhanh bài tiết Cholesterol

o Thuốc: Oestrogen, tuổi cao cũng làm giảm bài tiết muối mật

+ Những trường hợp làm tăng tổng hợp Cholesterol:

o Chế độ ăn giầu Calo làm tăng tổng hợp Cholesterol

o Thuốc Oestrogen, Cloflbrat cũng làm tăng tổng hợp Cholesterol

- Vai trò của túi mật:

+ Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterol được cô đặc hơn, mặt khác túi mật tiết ra Mueus chất này có tác dụng làm cho Cholesterol và sắc tố mật dễ bị kết tủa

1.1.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật

Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:

- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi bám vào trứng giun vì vỏ ngoài của trứng giun cứng, sần sùi như hình răng cưa (nhìn được dưới kính hiển vi)

- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nó gây nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật Khi bám vào thành ống mật giun tạo lên những vết loét xước và sau đó là những chít hẹp xơ vòng ở những

nhánh mật phân thuỳ gan Phía trên vòng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng dần dần các yếu tố trên thúc đẩy sự hình thành sỏi mật

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi đường mật

+ Sốt: thường xuất hiện sau khi đau bụng vài giờ, do nhiễm khuẩn

+ Vàng da, vàng mắt: xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc Vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu

Ba triệu chứng: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và mất đi cũng theo thứ tự thời gian rồi lại tái diễn được Charcot mô tả đầu tiên và tam chứng này mang tên ông

- Toàn thân:

+ Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng: đái ít, vô niệu

1.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu:

- Xét nghiệm công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng >10,0 G/L, tăng bạch cầu đa nhân trung tính + Tốc độ máu lắng tăng: > 10mm sau 1h và > 20mm sau 2h

- Xét nghiệm sinh hóa máu:

+ Bilirubin máu tăng >19 μmol/l

+ Men gan (GOT và GPT) tăng

+ Men Photphartase kiềm tăng >10 đv KA

Trong những trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng có suy thận thì urê máu và creatinin máu tăng cao

- Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin (%) giảm, thời gian đông máu kéo dài

* Chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm ổ bụng:

Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh thường được chỉ định đầu tiên trong bệnh lý gan - mật - tuỵ vì đây là phương pháp không xâm lấn, giá thành thấp, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần

Siêu âm chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tốt nhất khi bệnh nhân nhịn

ăn để túi mật căng Trong tắc mật do sỏi, siêu âm có thể cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, cấu trúc và tính chất cản âm của sỏi, đường kính của

ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải, ống gan trái Ngay cả khi không phát hiện nguyên nhân gây tắc mật thì siêu âm cũng cung cấp thông tin chẩn đoán quan trọng như: đánh giá các tổn thương chèn ép từ ngoài đường mật, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan, hạch ổ bụng và sau phúc mạc, đánh giá các tạng lân cận

Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm là hạn chế phát hiện sỏi khi đường mật không giãn, khó quan sát được đoạn thấp ống mật chủ, hạn chế thăm khám khi có nhiều khí trong tá tràng - ruột, thành bụng dày, đặc biệt khó khăn khi có khí đường mật

- Siêu âm nội soi:

Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm với đầu dò rẻ quạt hoặc đầu

dò phẳng với tần số 7,5 và 12 MHz được đặt ở đầu ống nội soi Siêu âm nội soi được thực hiện sau khi siêu âm bụng thường thấy nghi ngờ có sỏi ống mật chủ đoạn thấp, u đường mật, u đầu tuỵ, u bóng Vater Siêu âm nội soi cho phép phát hiện xâm lấn của u vùng bóng Vater vào thành đường mật, nhưng hạn chế đánh giá hạch, không cho phép phát hiện di căn So với siêu âm thường và cắt lớp vi tính thì siêu âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u ống mật chủ đoạn thấp, u bóng Vater Với sự phát triển của cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ thì siêu âm nội soi ngày càng ít được chỉ định

- Chụp Xquang đường mật:

Chụp đường mật là một phương pháp thăm dò đường mật nhằm xác định ví trí tắc mật, thấy được hình khuyết trong lòng đường mật khi có sỏi hoặc u, phân biệt được tắc mật do bít tắc từ trong hay từ ngoài đường mật chèn ép

- Chụp đường mật qua da: phương pháp này thực hiện bằng cách chọc một kim nhỏ xuyên qua da, nhu mô gan vào trong đường mật rồi bơm thuốc cản quang và chụp Xquang Đây là phương pháp thăm dò đường mật đơn giản, dễ thực hiện đối với đường mật giãn nhằm xác định vị trí, nguyên nhân

tắc và đặt dẫn lưu đường mật trong một số trường hợp cần thiết Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là không đánh giá được đường mật dưới chỗ tắc

và nguy cơ gây rò mật, chảy máu và nhiễm khuẩn, vì thế nhiều tác giả khuyên chỉ nên làm ngay trước mổ

- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: phương pháp này được thực hiện sau khi dùng ống soi tá tràng đưa vào ống mật và bơm thuốc cản quang ngược dòng vào đường mật Kỹ thuật được áp dụng trên thế giới từ thập kỷ

70 Tại Việt Nam, hiện nay đã có nhiều bệnh viện áp dụng Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi cho phép đánh giá đường mật, xác định nguyên nhân gây tắc, cho phép lấy dịch mật làm xét nghiệm tế bào học, sinh hoá, vi khuẩn học, sinh thiết đường mật, sinh thiết khối u nếu cần để làm giải phẫu bệnh [17] Tuy nhiên, biến chứng nhiễm khuẩn và việc không thực hiện được thủ thuật khi có tắc đoạn thấp của ống mật chủ là những hạn chế đáng kể của nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng

- Chụp đường mật trong mổ: chụp đường mật trong khi mổ bằng cách đặt qua ống túi mật hay ống mật chủ một ống thông sau đó bơm thuốc cản quang đường mật và chụp Xquang, nhằm mục đích đánh giá tình trạng và chẩn đoán một số tổn thương của đường mật

- Chụp đường mật sau mổ: chụp đường mật sau mổ thực hiện bằng cách bơm thuốc cản quang vào đường mật qua dẫn lưu đường mật (dẫn lưu Kehr) hoặc dẫn lưu túi mật Đây là phương pháp được áp dụng thường xuyên

và gần như bắt buộc cho bệnh nhân mổ có dẫn lưu Kehr, nhằm mục đích đánh giá các hình thể cũng như lưu thông của đường mật sau mổ

- Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính có từ những năm 1970, khắc phục được các nhược điểm của siêu âm Để CLVT đánh giá tổn thương đường mật - tuỵ tốt hơn, có thể dùng các phương pháp đối quang cho dạ dày tá tràng bằng uống dung dịch cản quang pha loãng 5% qua đường uống hoặc tiêm thuốc cản quang tĩnh

mạch để đánh giá tính chất ngấm thuốc các tạng, thành đường mật, của khối u nếu có, lan tràn của u vào gan - tuỵ và tình trạng hệ mạch máu gan tuỵ (Tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch trên gan, động mạch thân tạng và tĩnh mạch chủ dưới)

Ngày nay, với sự ra đời của CLVT đa dãy, kết quả thu được nhanh hơn, hình ảnh này có thể được tái tạo theo nhiều mặt phẳng khác nhau và giảm được nhiễu ảnh do hiệu ứng mảng thể tích, tuy nhiên vẫn không khắc phục được một số hạn chế của CLVT là khó đánh giá sỏi mật độ canxi thấp [18]

Một hạn chế của phương pháp này là đòi hỏi cơ sở phải trang bị máy cộng hưởng từ hiện đại, kỹ thuật viên chụp yêu cầu phải đào tạo chuyên môn cao, chi phí cho một lần chụp cao

1.1.4 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật

1.1.4.1 Nội khoa

Điều trị nội khoa được áp dụng khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn đường mật Theo Hướng dẫn Tokyo (2018) đưa ra phân loại viêm đường mật theo 3 độ như sau [19], [20]:

* Độ I (nhiễm khuẩn nhẹ): là khi không có triệu chứng của độ II và III

* Độ III (nhiễm khuẩn nặng): có suy ít nhất một trong các cơ quan sau:

- Tim mạch: huyết áp phải duy trì thuốc vận mạch Dopamine ≥ 5μg/ kg/phút hoặc bất kỳ liều nào Norepinephrine - Hệ thần kinh: rối loạn ý thức

- Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300

- Thận: creatinine máu > 2,0 mg/dl

- Gan: INR > 1,56

- Rối loạn động máu: tiểu cầu < 100 G/L

* Độ II (nhiễm khuẩn vừa): có 2 trong số các triệu chứng sau - Bạch cầu > 12 G/L hay < 4 G/L

-Sốt > 39 độ

- Tuổi ≥ 75

- Bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dl (> 29,24 μmol/l)

- Albumin máu < 24,5 μmol/l

Hình 1.1 Sơ đồ xử trí nhiễm khuẩn đường mật

(Nguồn: Miura F et al 2018 [19])

* Những biện pháp điều trị nội khoa đầu tiên cho bệnh nhân bao gồm:

- Bù nước, điện giải, chống rối loạn đông máu, suy thận chống sốc nếu có

- Kháng sinh toàn thân: chọn kháng sinh phổ rộng nhằm vào vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí, ngấm tốt vào dịch mật

- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau

Trên lâm sàng căn cứ theo mức độ nhiễm khuẩn, diễn biến và đáp ứng điều trị của người bệnh để có các can thiệp thủ thuật (nội soi mật tuỵ ngược dòng, dẫn lưu mật ra da) hay phẫu thuật dẫn lưu đường mật [19]

1.1.4.2 Can thiệp và phẫu thuật

* Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi:

Classen và Demling (1973) ở Đức, Kawai (1974) ở Nhật Bản là những người đầu tiên tiến hành thủ thuật cắt cơ Oddi qua đường nội soi dạ dày tá tràng để điều trị sỏi đường mật chính, đặc biệt là sỏi phần thấp OMC Sau đó, phương pháp này được áp dụng để điều trị sỏi OMC ở nhiều nơi trên thế giới

Phương pháp lấy sỏi OMC qua đường nội soi mật tụy ngược dòng có nhiều ưu điểm: can thiệp nhẹ nhàng, có thể không cần gây mê, áp dụng được

ở những bệnh nhân thể trạng yếu mà phẫu thuật có nhiều nguy cơ biến chứng, chi phí thấp hơn phẫu thuật, tránh được biến chứng của phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ thành công cao

* Lấy sỏi qua đường hầm Kehr:

Năm 1974 Yamakawa thực hiện lần đầu tiên thực hiện nội soi đường mật ống mềm theo đường hầm Kehr để lấy sỏi sau mổ Từ đó cho đến nay cùng với những bước tiến của khoa học và công nghệ ứng dụng trong nội soi đường mật ống mềm phương pháp này càng được áp dụng rộng rãi Tại Việt Nam kỹ thuật này áp dụng đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trưng Vương [21]

Kỹ thuật là: sau mổ đặt dẫn lưu Kehr ống mật chủ 3 - 5 tuần, đường hầm Kehr đã tạo lập chắc, tiến hành nội soi theo đường hầm này vào ống mật chủ lấy sỏi đường mật

* Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr:

Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi để điều trị bệnh sỏi mật

Năm 1901, Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường mật của mình Ống dẫn lưu này làm bằng cao su, có hình chữ T, về sau được gọi

là dẫn lưu Kehr Từ đó, phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ, trên khắp thế giới Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có thể kèm theo cắt túi mật hoặc không

Cho đến nay, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr vẫn là phương pháp điều trị cơ bản và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam vì sỏi đường mật ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, sỏi thường nằm ở nhiều vị trí trong đường mật, tỷ lệ mổ trong tình trạng cấp cứu cao nên dịch mật bẩn, nguy cơ sót sỏi sau mổ cao Đây là phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện ở nhiều tuyến khác nhau, nhất là trong những trường hợp mổ cấp cứu Mục đích của dẫn lưu Kehr là: dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, giảm áp lực đường mật, qua ống dẫn lưu Kehr chụp đường mật kiểm tra phát hiện sỏi sót sau mổ, có thể lấy sỏi sót bằng dụng cụ hoặc nội soi tán sỏi qua đường hầm của Kehr

* Nối mật – ruột:

Phẫu thuật nối ống mật chủ với tá tràng hoặc nối ống mật chủ với hỗng tràng để lưu thông đường mật thông thoáng hơn Phương pháp này thường áp dụng cho các trường hợp:

+ Sỏi đường mật có hẹp phần thấp ống mật chủ

+ Chít hẹp cơ thắt Oddi

+ Hoại tử ống mật chủ do sỏi hay tổn thương đứt gần rời ống mật chủ

do phẫu thuật lấy sỏi mật hoặc tai biến cắt túi mật nội soi

+ Mổ mật tái phát nhiều lần đường mật giãn nhất là sỏi trong gan

* Cắt gan:

Đây là phương pháp lấy bỏ sỏi và phần gan chứa sỏi, đã được nhiều tác giả áp dụng Cắt gan trong sỏi mật đòi hỏi phải rất chặt chẽ vì sỏi thường ở nhiều vị trí trong gan, nguy cơ tái phát lớn

Chỉ định:

+ Sỏi trong gan có chít hẹp đường mật bên dưới sỏi

+ Một phần gan xơ teo hoặc áp xe do sỏi

+ Chảy máu đường mật do sỏi đường mật trong gan

+ Sỏi mật đồng thời với ung thư đường mật trong gan

* Phẫu thuật nội soi lấy sỏi:

Đây là một phẫu thuật ít xâm lấn, có nhiều ưu điểm: hồi phục sau mổ nhanh, ít đau, hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ và thẩm mỹ

Chỉ định: trước đây chủ yếu cho sỏi ống mật chủ, ống gan chung đơn thuần hoặc kết hợp với sỏi túi mật, hiện nay chỉ định mở rộng cho cả sỏi trong gan Phần lớn các nghiên cứu tiến hành trên những trường hợp mổ có kế hoạch, gần đây có một số nghiên cứu áp dụng cho mổ cấp cứu [22], [23]

Sự ra đời và phát triển của phẫu thuật nội soi cùng với kỹ thuật nội soi lấy sỏi đường mật qua ống soi mềm đã tạo bước ngoặc lớn trong điều trị bệnh sỏi đường mật Ngày nay hầu như tất cả các phẫu thuật điều trị sỏi mật như đã

đề cập ở trên đều có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng với những ưu điểm: ít đau, sẹo nhỏ, thời gian hậu phẫu ngắn, ít gây dính và tỷ lệ tai biến, biến chứng ngày càng giảm [8]

1.2 Dẫn lưu kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật

1.2.1 Dẫn lưu Kehr

Năm 1896, Hans Kehr (phẫu thuật viên người Đức 1862-1916) là người đầu tiên đề xuất sau khi mở ống mật chủ lấy sỏi, nên đặt ống hình chữ T Ống hình chữ T này đã mang tên ông Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr Năm 1901, Kehr báo cáo 30 trường hợp điều trị sỏi ống mật chủ thành công bằng phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu ống Kehr [24] Tại Việt nam từ những năm 1937-1939 giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trị sỏi đường mật sau này

Mở OMC lấy sỏi DL Kehr là phẫu thuật mở đường mật ngoài gan để lấy sỏi ở đường mật ngoài gan, trong gan sau đó đặt vào đường mật một ống dẫn lưu ngoài bằng cao su có hình dáng giống chữ T (ống Kehr) Khi đặt ống Kehr vào ống mật chủ, ngành ngắn trên hướng về ngã ba ống gan phải - ống gan trái, ngành ngắn dưới hướng về phía cơ thắt Oddi, ngành dài dẫn dịch mật

ra ngoài Ống Kehr có nhiều kích cỡ Ống Kehr đặt trong ống mật chủ thường dùng là ống số 14, số 16 Khi đường mật có nhiều sỏi nhỏ, khó lấy hết hoặc không thể lấy hết mà ống mật chủ giãn lớn, có thể dùng ống số lớn hơn để sau

mổ bơm rửa, lấy sỏi dể dàng hơn [1] Điểm khác biệt với các loại ống dẫn lưu khác: một phần dịch mật sẽ được dẫn lưu vào đường tiêu hóa và phần dịch mật còn lại sẽ được đưa ra ngoài qua nhánh dẫn lưu ra da, để mật vừa chảy xuống tá tràng theo đường tự nhiên vừa chảy ra ngoài theo Kehr nhằm: giảm bớt áp lực đường mật sau mổ, chụp kiểm tra đường mật sau mổ và điều trị sỏi sót sau mổ qua Kehr hoặc đường hầm của Kehr

1.2.2 Mục đích dẫn lưu Kehr

Sau khi giải quyết lấy sỏi và dị vật đường mật phải khâu ống mật chủ,

để đảm bảo an toàn cho đường khâu ta thường dẫn lưu dịch mật bằng sonde Kehr Mục đích chính là làm giảm áp lực đường mật, không để mật chảy vào trong ổ bụng, nếu mật không chảy hoặc ít chảy vào tá tràng thì có chổ thoát ra ngoài, theo dõi diễn biến đường mật sau mổ và lợi dụng dẫn lưu Kehr để chụp kiểm tra đường mật trong hoàn cảnh mổ sỏi mật ở Việt Nam [1]

Ngoài ra đặt dẫn lưu Kehr còn nhằm mục đích đảm bảo vết khâu ống mật chủ không bị bục, bơm rửa đường mật Với mục đích tán sỏi sau mổ, dẫn lưu Kehr phải được lưu 3 - 4 tuần để có được một đường hầm chắc chắn, qua

đó tiến hành các thao tác tán sỏi và gắp lấy sỏi

1.3 Tổng quan về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr

Theo luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, Người bệnh là người sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

Chăm sóc: là hoạt động cung cấp các hỗ trợ đặc biệt như đảm bảo an toàn, nhu cầu thể chất, tinh thần và vệ sinh

Điều dưỡng là một môn nghệ thuật và khoa học nghiên cứu cách chăm sóc bản thân khi cần thiết, chăm sóc người khác khi họ không thể tự chăm sóc Tuy nhiên tùy theo từng giai đoạn lịch sử mà định nghĩa về điều dưỡng được đưa ra khác nhau

Theo Hội điều dưỡng thế giới năm 1973: Điều dưỡng là chăm sóc và

hỗ trợ người bệnh thực hiện các hoạt động hàng ngày Chức năng nghề nghiệp cơ bản của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao, phục hồi sức khỏe của bệnh nhân hoặc người khỏe, cũng như làm cho các chết được thanh thàn mà mỗi cá nhân có thể thực hiện được nếu như họ có đủ sức khỏe, ý chí và kiến thức, giúp đỡ các cá thể sao cho họ có thể đạt được sự độc lập về chăm sóc

Theo quyết định 41/2005/ QĐ-BNV ngày 22 tháng 4 năm 2005 của Bộ Nội Vụ: Điều dưỡng viên là viên chức, chuyên môn, kỹ thuật ngành y tế, tổ chức thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và các kỹ thuật điều dưỡng chuyên khoa tại các cơ sở y tế

Theo Virginia Handerson 1960: “Chức năng duy nhất của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc phục hồi sức khỏe của người bệnh hoặc người khỏe, hoặc cho cái chết được thanh thản mà mỗi cá thể có thể tự thực hiện nếu họ có sức khỏe, ý chí và kiến thức Giúp đỡ các cá thể sao cho họ đạt được sự độc lập càng sớm càng tốt”

Theo tài liệu hướng dẫn đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh của Hội điều dưỡng Việt Nam năm 2021 nêu rõ: Chăm sóc điều dưỡng là những chăm sóc chuyên môn của người điều dưỡng đối với người bệnh từ khi vào viện đến khi ra viện Các hoạt động đó gồm có: chăm sóc thể chất, tinh thần, dinh dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi, sử dụng thuốc, phục hồi chức năng, giáo dục sức khỏe cho người bệnh Chăm sóc điều dưỡng bắt đầu từ lúc

người bệnh đến khám, vào viện và cho đến khi người bệnh được ra viện, chuyển viện hoặc tử vong Quy trình điều dưỡng là phương pháp khoa học được áp dụng trong lĩnh vực điều dưỡng để thực hiện chăm sóc người bệnh có

hệ thống và đảm bảo liên tục, an toàn, hiệu quả Quy trình điều dưỡng gồm các bước: Nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch thực hiện, đánh giá kế hoạch thực hiện Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr là các hoạt động chăm sóc của người điều dưỡng nhằm đảm bảo các nhu cầu cơ bản của người bệnh, phát hiện các biến chứng đưa ra các can thiệp phù hợp kịp thời và giáo dục nâng cao sức khỏe cho người bệnh

* Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật của Bộ Y tế: Thông tư

31/2021/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện nêu rõ: Chăm sóc điều dưỡng là việc nhận định, can thiệp chăm sóc, theo dõi nhằm đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh về: hô hấp, tuần hoàn, dinh dưỡng, bài tiết, vận động

và tư thế, ngủ và nghỉ ngơi, mặc và thay đồ vải, thân nhiệt, vệ sinh cá nhân, môi trường an toàn, giao tiếp, tín ngưỡng, hoạt động, giải trí và kiến thức bảo

vệ sức khỏe:

+ Nguyên tắc chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

- Người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, đảm bảo hài long, chất lượng và an toàn [4]

động chăm sóc điều dưỡng, theo dõi do điều dưỡng viên thực hiện và chịu trách nhiệm

- Can thiệp điều dưỡng phải dựa trên cơ sở các yêu cầu chuyên môn và

sự đánh giá nhu cầu của mỗi người bệnh để chăm sóc phục vụ

+ Phân cấp chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

- Người bệnh chăm sóc cấp I: là người bệnh nặng, nguy kịch, hôn mê, suy hô hấp, suy tuần hoàn, phải nằm bất động và yêu cầu có sự chăm sóc, theo dõi toàn diện, liên tục của người điều dưỡng viên

- Người bệnh cần chăm sóc cấp II: là người bệnh có những khó khăn, hạn chế trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày và cần sự theo dõi, hỗ trợ của điều dưỡng viên

các hoạt động hàng ngày và cần sự hướng dẫn chăm sóc của người điều dưỡng

1.4 Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr

* Vai trò của điều dưỡng viên:

Người chăm sóc: Mục tiêu cơ bản của người điều dưỡng là thúc đẩy sự

giao tiếp, hỗ trợ người bệnh bằng hành động, bằng thái độ biểu thị sự quan tâm tới lợi ích của người bệnh Mọi máy móc và kỹ thuật hiện đại không thay thế được sự chăm sóc của người điều dưỡng vì các thiết bị này sẽ không tác động được tới cảm xúc và điều chỉnh hành động cho thích ứng với những nhu cầu đa dạng của mỗi cá thể [4], [6], [15], [18]

Người truyền đạt thông tin: Người điều dưỡng thông tin với đồng

nghiệp và các thành viên khác trong nhóm chăm sóc về kế hoạch và việc thực hiện kế hoạch chăm sóc cho mỗi người bệnh Mỗi khi thực hiện một sự can thiệp về chăm sóc, người điều dưỡng ghi chép vào hồ sơ những nhận xét và những thủ thuật đã thực hiện cũng như sự đáp ứng của người bệnh Người điều dưỡng thường xuyên giao tiếp cả bằng lời và bằng ngôn ngữ viết mỗi khi bàn giao ca, mỗi khi chuyển người bệnh tới một khoa khác hoặc khi người bệnh ra viện hay chuyển tới một cơ sở y tế khác

Người tư vấn: Tư vấn là quá trình giúp đỡ người bệnh nhận biết và

đương đầu với những căng thẳng về tâm lý hoặc những vấn đề xã hội Người điều dưỡng tập trung khuyến khích người bệnh xây dựng ý thức tự kiểm soát

Tư vấn có thể thực hiện với một cá thể hoặc nhóm người và đòi hỏi người điều dưỡng phải có kỹ năng để phân tích tình hình, tổng hợp thông tin, đánh

giá quá trình tiến triển của người bệnh sau khi đã được tư vấn Ngày nay, việc chú trọng nhiều tới việc nâng cao và duy trì sức khỏe hơn là chỉ chữa bệnh thuần túy Vì vậy, người bệnh cần có thêm kiến thức để tự theo dõi và chăm sóc nhằm rút ngắn ngày nằm viện

Người biện hộ cho người bệnh: Người biện hộ nghĩa là thúc đẩy

những hành động tốt đẹp nhất cho người bệnh, bảo đảm cho những nhu cầu của người bệnh được đáp ứng Ngoài ra, người điều dưỡng còn có vai trò là người lãnh đạo, người quản lý, người làm công tác nghiên cứu điều dưỡng và

là những chuyên gia giỏi về chăm sóc lâm sàng

đối với người bệnh ngày càng tăng Ngày nay, người ta chú trọng nhiều tới việc nâng cao và duy trì sức khỏe hơn là chỉ chữa bệnh thuần túy Vì vậy, người bệnh cần có thêm kiến thức để tự theo dõi và chăm sóc nhằm rút ngắn

số ngày nằm viện Sự gia tăng của các bệnh mạn tính và tật nguyền đòi hỏi người bệnh và gia đình phải trang bị thêm kiến thức và kỹ năng để tự chăm sóc tại nhà Hơn ai hết người điều dưỡng là đối tượng phù hợp nhất thực hiện giáo dục sức khỏe cho người bệnh Để giáo dục sức khỏe cho người bệnh một cách hiệu quả nhất, tức là người điều dưỡng truyền đạt kiến thức, kỹ năng cho người bệnh để họ thay đổi thái độ và hành vi

Người quản lý: Người điều dưỡng phải biết tự quản lý thời gian, tự

quản lý công việc của mình Ví dụ: Người điều dưỡng chuyên nghiệp phải biết làm thế nào để sắp xếp thời gian tới làm việc, dự giao ban, dự họp đúng thời gian Người điều dưỡng có rất nhiều công việc trong một ngày làm việc nhưng phải biết việc làm trước, làm sau sao cho người bệnh được chăm sóc đầy đủ, thực hiện đủ y lệnh của bác sĩ

* Điều dưỡng ngoại khoa: Điều dưỡng khoa ngoại cần có kiến thức về bệnh,

về phương pháp phẫu thuật để làm công tác tư tưởng và giáo dục cho người bệnh trước mổ Khác với nội khoa, người điều dưỡng khoa ngoại còn phải

chuẩn bị người bệnh trước mổ và chăm sóc người bệnh sau mổ Nói đến ngoại khoa là nói đến vô khuẩn Người điều dưỡng luôn phải cập nhật kiến thức về chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện, luôn phải áp dụng vô trùng ngoại khoa tuyệt đối trong chăm sóc người bệnh như chăm sóc vết mổ, dẫn lưu… Phòng ngừa nhiễm trùng chéo giữa các vết thương trên cùng người bệnh hay giữa người bệnh này với người bệnh khác Về chăm sóc, phục hồi người bệnh sau mổ, điều dưỡng ngoại khoa có nhiệm vụ phòng ngừa biến chứng sau mổ, vật lý trị liệu cho người bệnh, phục hồi vận động sau mổ Dinh dưỡng sau mổ cũng rất quan trọng, người bệnh cần được cung cấp dinh dưỡng nhưng tuỳ từng bệnh lý, tuỳ từng phương pháp phẫu thuật mà điều dưỡng

sẽ cung cấp dinh dưỡng qua truyền dịch, ăn bằng miệng, dẫn lưu nuôi ăn Điều dưỡng hướng dẫn, chuẩn bị cho người bệnh ra viện với mục tiêu phòng

và tránh biến chứng sau mổ, trả người bệnh về với gia đình, xã hội với tình trạng tốt nhất [4], [6], [15], [18]

phẫu thuật là công việc quan trọng của người điều dưỡng nhằm chủ động ngăn ngừa các biến chứng sau phẫu thuật, góp phần không nhỏ vào thành công của ca phẫu thuật Giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có nhiều thay đổi, rối loạn sinh lý, bao gồm các biến chứng do vô cảm hoặc do phẫu thuật gây ra

Dự phòng, phát hiện và điều trị các biến chứng sau phẫu thuật có tác dụng:

- Tăng cường khả năng quá trình liền sẹo

- Phục hồi khả năng lao động

- Chảy máu, máu tụ sau phẫu thuật

- Nhiễm khuẩn vết mổ

Dự phòng tốt nhất các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm: thực hiện chuẩn bị trước phẫu thuật chu đáo, điều trị tốt các bệnh mãn tính và biến chứng

* Chất lượng chăm sóc của người điều dưỡng:

Điều dưỡng là lực lượng cán bộ chuyên môn cung cấp các dịch vụ chăm sóc trong suốt quá trình người bệnh đến khám và điều trị, là những người trực tiếp làm việc với người bệnh lâu nhất, cung cấp các dịch vụ chăm sóc liên tục 24h/ngày nên người điều dưỡng có vai trò rất lớn trong việc đảm bảo và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh Theo Tổ chức Y tế thế giới, chăm sóc sức khỏe do điều dưỡng viên thực hiện là một trong những trụ cột của hệ thống dịch vụ y tế Bởi vậy, muốn nâng cao chất lượng dịch vụ

y tế phải quan tâm nâng cao chất lượng và hiểu quả các hoạt động chăm sóc của người điều dưỡng

Dựa trên nguyên tắc chất lượng lấy người bệnh làm trung tâm, lấy sự mong muốn và sự hài lòng của người bệnh làm mục tiêu để xác định và đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ống mật chủ lấy sỏi có dẫn lưu Kehr gồm các nội dung:

những đặc tính quan trọng của chất lượng chăm sóc là người bệnh được trao quyền để lựa chọn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng Việc trao quyền cho người bệnh sẽ tạo điều kiện cho họ tiếp cận với các dịch vụ y tế một cách dễ dàng hơn và phù hợp hơn với điều kiện riêng của người bệnh

cảm Một cơ sở y tế ngoài việc tập trung vào dịch vụ y tế còn tập trung đáp ứng nhu cầu người bệnh như sự tiếp đón, sự sạch sẽ, sự yên tĩnh, sự thoải mái

tục và kịp thời Không một ai chấp nhận chăm sóc y tế trông một môi trường không an toàn và kém hiệu quả An toàn là chỉ số thiết yếu trong y tế và là nền tảng của chất lượng chăm sóc Chăm sóc y tế không đảm bảo an toàn có thể dẫn tới hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe, tính mạng của người bệnh và gây tổn hại đến danh tiếng của cơ sở y tế trong cộng động Mặt khác chăm

sóc y tế phải được cung cấp liên tục và kịp thời mới có hiệu quả Chăm sóc là một quá trình có sự bắt đầu, sự thực hiện, sự đánh giá và liên tục theo dõi kể

cả khi người bệnh đã khỏi bệnh ra viện Sự chăm sóc ngắt quãng và một hệ thống chuyển tuyến thiếu sự gắn kết không phải lả hệ thống chất lượng chăm sóc tốt

môn, kiến thức cập nhật và thưc hành dựa vào bằng chứng khoa học Việc cung cấp dịch vụ chăm sóc đòi hỏi kỹ năng chuyên môn cao của người hành nghề điều dưỡng Người điều dưỡng cần phải thực hiện: làm đúng việc, đúng cách, đúng thời gian, làm đúng ngay từ lần đầu, tốt hơn ở những lần tiếp theo

Để đảm bảo chất lượng chăm sóc, người điều dưỡng cần được đào tạo và tập huấn để có năng lực đáp ứng những đòi hỏi của công việc Vì vậy chất lượng chăm sóc người bệnh gắn liền với trình độ và năng lực chuyên môn của người điều dưỡng

- Người bệnh được chăm sóc, điều trị trong sự hợp tác của nhóm chăm sóc Quan hệ giữa các thành viên trong nhóm chăm sóc vì thế đóng một vai trò lớn trong việc hình thành quy trình chăm sóc và đảm bảo chất lượng chăm sóc người bệnh

- Người bệnh được người điều dưỡng viên chăm sóc trong môi trường thân thiện và có y đức, người bệnh sẽ luôn hài lòng với chất lượng chăm sóc

* Nội dung công việc người điều dưỡng thực hiện khi chăm sóc người bệnh phẫu thuật sỏi ống mật chủ có dẫn lưu Kehr:

- Chăm sóc hô hấp: Ở giai đoạn này thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô

hấp khi gây mê, thở yếu do còn tác dụng của thuốc mê, do đau, do run lạnh làm tăng tiêu thụ oxy… Mục đích chính là duy trì thông khí phổi và phòng ngừa thiếu oxy máu

+ Nguyên nhân: Tắc đường thở do tụt lưỡi, do nghẹt đờm, co thắt thanh quản, phù nề thanh quản do nội khí quản Thiếu oxy do xẹp phổi, phù phổi,

tắc mạch phổi, co thắt phế quản Tăng thông khí do ức chế thần kinh hô hấp, liệt hô hấp do thuốc giãn cơ, thuốc mê, hạn chế thở do đau

+ Nhận định tình trạng người bệnh: Nhận định tình trạng hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, tần số thở, thở sâu, độ căng giãn lồng ngực, da niêm, thở có kèm cơ hô hấp phụ như co kéo cơ liên sườn, cánh mũi phập phồng, Người bệnh tự thở hoặc thở oxy hỗ trợ Dấu hiệu thiếu oxy: khó thở, khò khè,đờm nhớt, tím tái, vật vã, tri giác lơ mơ, lồng ngực di động kém, chỉ số oxy trên monitor SpO2 > 90%

+ Can thiệp điều dưỡng: Theo dõi sát hô hấp của người bệnh, đánh giá tần số, tính chất nhịp thở, các dấu hiệu khó thở Nếu nhịp thở nhanh hơn 30 lần/phút hay chậm dưới 15 lần/phút thì báo cáo ngay cho Bác sĩ Theo dõi chỉ

số oxy trên máy monitor, khí máu động mạch Dấu hiệu thiếu oxy trên người bệnh, tím tái, thở co kéo, di động của lồng ngực kém, nghe phổi Chăm sóc: Cung cấp đủ oxy, luôn luôn phòng ngừa nguy cơ thiếu oxy cho người bệnh Làm sạch đường thở, hút đàm nhớt và chất nôn Tư thế người bệnh cũng ảnh hưởng đến khả năng thông khí Khi người bệnh mê cho nằm đầu bằng, mặt nghiêng sang một bên, kê gối sau lưng với cằm duỗi ra, gối gấp, kê gối giữa 2 chân Nếu người bệnh tỉnh, cho người bệnh nằm tư thế Fowler Trong trường hợp người bệnh khó thở hay thiếu oxy, điều dưỡng thực hiện y lệnh cung cấp oxy Nếu người bệnh tỉnh cần hướng dẫn người bệnh tham gia vào tập thở, cách hít thở sâu [21]

- Chăm sóc tim mạch: Theo dõi: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch

thương cơ tim, hạ kali máu, thiếu oxy, mạch nhanh, nhiễm toan – kiềm, bệnh

lý tim mạch, hạ nhiệt độ…

+ Nhận định tình trạng người bệnh: Nhận định tình trạng tim mạch: da niêm mạc, dấu hiệu chảy máu, dấu hiệu thiếu máu, Dấu hiệu mất nước, nước vào ra, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tim

+ Can thiệp điều dưỡng: Theo dõi ngay sau mổ, điều dưỡng phải đo mạch, huyết áp và ghi vào hồ sơ Để phát hiện sớm dấu hiệu tụt huyết áp do chảy máu điều dưỡng luôn thăm khám, phát hiện chảy máu qua vết mổ, qua dẫn lưu, các dấu hiệu biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng như: mạch nhanh, huyết áp giảm, da niêm mạc tái Nhận định tình trạng da niêm mạc: màu sắc,

độ ẩm, nhiệt độ da, dấu hiệu đổ đầy mao mạch Nước xuất nhập trước và sau

mổ cần được theo dõi sát, theo dõi số lượng nước tiểu mỗi giờ Điều dưỡng cũng cần theo dõi tình trạng rối loạn điện giải biểu hiện trên lâm sàng, trên xét nghiệm Ion đồ Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, bình thường 5–12 cm

xuyên để giúp người thầy thuốc cân bằng chính xác tình trạng nước xuất nhập nhằm tránh nguy cơ suy thận cấp Với những người bệnh cao tuổi, bệnh tim thì việc thừa nước hay thiếu nước rất gần nhau Việc thừa nước cũng có nguy

cơ người bệnh rơi vào bệnh lý phù phổi cấp [21]

Chăm sóc:

tim, người cao tuổi

- Nâng đỡ nhẹ nhàng tránh tụt huyết áp tư thế

- Thực hiện truyền dịch, truyền máu đúng y lệnh số giọt, thời gian

- Ghi vào hồ sơ tổng nước xuất nhập mỗi giờ/24 giờ

* Chăm sóc thân nhiệt

+ Nguyên nhân

Nguyên nhân tăng thân nhiệt: Người bệnh sau mổ thường sốt nhẹ do mất nước, do tình trạng phản ứng cơ thể sau mổ; thường sau mổ 1–2 ngày nhiệt độ tăng nhẹ 3705– 380C, nhưng nếu người bệnh sốt cao hơn thì điều dưỡng cần theo dõi và phát hiện sớm nguyên nhân của nhiễm trùng

Nguyên nhân hạ thân nhiệt: do ẩm ướt, người già, suy dinh dưỡng, do nhiệt độ môi trường, do tình trạng suy kiệt…

+ Can thiệp điều dưỡng: Điều dưỡng theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện bù nước theo y lệnh Nếu sau mổ 3 ngày mà người bệnh vẫn còn sốt

viêm phổi, nhiễm trùng từ bệnh lý vừa phẫu thuật Khi nhiệt độ tăng cao cần thực hiện chăm sóc giảm sốt cho người bệnh, vì khi nhiệt độ cao cũng làm người bệnh thiếu oxy Và để việc theo dõi dễ dàng, điều dưỡng cần theo dõi nhiệt độ thường xuyên và ghi thành biểu đồ Đối với người già, bệnh nặng, suy dinh dưỡng, người bệnh cần luôn được giữ ấm

* Chăm sóc thần kinh

+ Theo dõi

Bệnh nhân tỉnh hay mê Nếu bệnh nhân chưa tỉnh cần được theo dõi sát

giác, vận động, đồng tử, động kinh, rối loạn tinh thần Người bệnh lo sợ khi tỉnh dậy trong môi trường lạ, vật vã, kích thích do đau, thiếu oxy, bí tiểu, duy trì ở một tư thế quá lâu.Run do nhiệt độ môi trường quá thấp, truyền máu, dịch quá lạnh, thời gian mổ quá lâu, người già, người bệnh suy dinh dưỡng, phản ứng thuốc

giai đoạn hồi tỉnh người bệnh dễ kích thích, vật vã nên điều dưỡng cần đảm bảo an toàn cho người bệnh Thực hiện thuốc an thần khi có chỉ định Theo dõi vận động, cảm giác của chi 4 giờ đầu trong trường hợp người bệnh gây tê tuỷ sống, tư thế nằm đầu bằng trên 8 –12 giờ sau mổ Khi xoay trở, chăm sóc

cần tránh chèn ép chi Giúp người bệnh tư thế thoải mái, phù hợp Làm công tác tư tưởng cho người bệnh nếu người bệnh tỉnh Động viên tinh thần cho người bệnh, tạo cho người bệnh cảm giác an tâm, tránh cho người bệnh những

lo sợ không đáng có để người bệnh có tinh thần tốt nhất vượt qua bệnh tật

* Tiết niệu

giờ), đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng hoặc chưa có nước tiểu 6- 8 giờ sau mổ,

+ Nhận định tình trạng người bệnh: Số lượng, màu sắc nước tiểu, cầu bàng quang, dấu hiệu phù chi, huyết áp, cân nặng, người bệnh có thông tiểu không? Nhận định dấu hiệu thiếu nước, rối loạn điện giải, ion đồ, creatinine, BUN, Hct

+ Can thiệp điều dưỡng:

Theo dõi: Theo dõi nước xuất nhập 3 giờ/ lần, tổng nước xuất nhập trong 24 giờ, tính chất, màu sắc, số lượng nước tiểu Chú ý, số lượng nước tiểu (bình thường 0,5– 1ml/kg cân nặng/giờ); nếu số lượng nước tiểu giảm hơn 30ml/giờ điều dưỡng cần báo bác sĩ Theo dõi kết quả xét nghiệm chức năng thận BUN, creatinine, ion đồ, tổng phân tích nước tiểu

Chăm sóc: Thực hiện bù nước và điện giải theo y lệnh Chăm sóc người bệnh phù, kê chi cao Chăm sóc da sạch sẽ, tránh loét, tránh vết thương trên

da vì nguy cơ nhiễm trùng rất cao Theo dõi huyết áp thường xuyên, cân nặng mỗi ngày Trong trường hợp có thông niệu đạo cần chăm sóc sạch sẽ bộ phận sinh dục và hệ thống thông niệu đạo

Sự lo âu thường thấy ở người bệnh nội trú, đặc biệt ở khoa ngoại nơi

có người bệnh biết trước phẫu thuật có kế hoạch Thời kỳ sau phẫu thuật là một trong những thời kỳ lo ngại đối với hầu hết người bệnh phẫu thuật Nó

thường kích hoạt cảm xúc, nhận thức và sinh lý phản ứng Lo âu sau phẫu thuật là một vấn đề thách thức với công tác chăm sóc người bệnh ngoại khoa Hầu hết người bệnh ở giai đoạn sau phẫu thuật có tâm lý lo âu và nó thường coi như một phản ứng người bệnh thông thường Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr không chỉ tập chung vào chăm sóc

về mặt thể chất mà cần phải chú trọng đến chăm sóc về tình thần cho người bệnh Mức độ lo âu của người bệnh làm gia tăng cảm giác đau sau phẫu thuật dẫn đến tăng yêu cầu giảm đau sau phẫu thuật và kéo dài thời gian nằm viện, động thái tiêu cực này có thể làm tăng chi phí điều trị, trở thành gánh nặng kinh tế cho người bệnh và gia đình họ Trong quá trình chăm sóc, người điều dưỡng cần xác định các yếu tố gây lo âu cho người bệnh để có các biện pháp chăm sóc cũng như hỗ trợ tâm lý để làm giảm căng thẳng cho người bệnh

Giảm đau sau phẫu thuật là vấn đề lớn trong chăm sóc, nếu lạm dụng, không sử dụng đúng liều lượng có thể sẽ gây nguy hiểm cho người bệnh Thuốc giảm đau phải sử dụng theo giờ với liều lượng cố định, không được đợi đến lúc đau mới sử dụng, cũng không tùy tiện cho người bệnh sử dụng khi

họ yêu cầu, mà cần làm theo chỉ định của bác sỹ

Đối với phương pháp giảm đau ngoài màng cứng do NB tự điều khiển, người điều dưỡng phải theo dõi sát tại vị trí đặt có tụt dây dẫn không, máy có chạy không, điều chỉnh liều phù hợp với từng NB, hướng dẫn cho NB tự bấm khi đau nhiều