Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa nội tim mạch bệnh viện trung ương huế

Suy tim mạn tính là hệ quả sau cùng của những bệnh lý tim mạch khác, nhưng đây là bệnh có thể phòng ngừa được, và nếu được chẩn đoán, điều trị sớm sẽ tăng thêm cơ hội sống, nâng cao chất

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

MAI VĂN THUẬT

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG

ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học GS.TS HUỲNH VĂN MINH

Huế, 2016

gắng của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ nhiệt tìnhcủa nhà trường, thầy cô, bạn bè, người thân Tôi xin chân thành gửi lờicảm ơn đến:

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắcđến Thầy GS.TS.BS HUỲNH VĂN MINH, người thầy đã trực tiếphướng dẫn tôi, tận tình giúp đỡ cung cấp tài liệu, hết lòng chỉ bảo tôitrong suốt quá trình học tập cũng như trong suốt quá trình làm luận văn.Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến công lao sinh thành vànuôi dưỡng của cha mẹ, sự động viên về mọi mặt của những ngườithân trong gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và là nguồn cổ vũ khích lệ tôi hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn tất cả những tấm lòng trên!

Huế, ngày 04 tháng 05 năm 2016

Sinh viên MAI VĂN THUẬT

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả và sốliệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì côngtrình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

MAI VĂN THUẬT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

ACCF/AHA

Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ- Hội tim học Hoa Kỳ

(American College of Cardiology Foundation/American Heart Association)

(American Society of Echocardiography)

(Creatinin clearance)

(Chronic obstructive pulmonary disease)

CRT-D Máy tái đồng bộ cơ tim và khử rung

(Cardiac resynchronization therapy plus defibrillator)

CRT-P Máy tái đồng bộ cơ tim và tạo nhịp tim.

(Cardiac resynchronization therapy plus pacemaker)

(Ejection fraction)

(European Society of Cardiology)

(Implantable cardioverter-defibrillator)

LVAD Thiết bị hỗ trợ thất trái

(Left ventricular assist device)

LVEDd Đường kính thất trái cuối tâm trương

(Left ventricular end-diastolic diameter)

(Left ventricular ejection fraction)

(New York Heart Association)

(Pulmonary artery pressure systolic)

UCTT AGII Ức chế thụ thể Angiotensin II

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về suy tim 3

1.2 Tổng quan về các phác đồ điều trị suy tim 8

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến suy tim 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.4 Các biến số và tiêu chuẩn chẩn đoán 19

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 22

2.6 Phương pháp xữ lý số liệu 22

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính 23

3.2 Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính 30

Chương 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính 33

4.2 Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính 40

KẾT LUẬN 42

5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính 42

5.2 Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính 43

KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng và là biến chứngcủa phần lớn các bệnh tim Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cácbệnh lý lâm sàng Trong suốt bốn thập kỷ vừa qua, chúng ta đã chứng kiến đượcnhững bước tiến vượt bậc trong điều trị thuốc cho bệnh nhân suy tim Tuy nhiên, bấtchấp những tiến bộ này, tiên lượng suy tim vẫn còn rất xấu và tỉ lệ tử vong vẫn cònrất cao.

Suy tim là một vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu, ảnh hưởng đến khoảng 26triệu người trên thế giới (năm 2014) Mỗi năm có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện

vì suy tim ở Hoa Kỳ và các nước Châu Âu [26] Khoảng 1 đến 2% người trưởngthành ở các nước phát triển bị suy tim, với tỉ lệ lưu hành tăng hơn 10% ở độ tuổi trên

70 [36] Tại Hòa Kỳ, khoảng 5,7 triệu bệnh nhân đang được điều trị suy tim và mỗinăm có trên 870.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim; theo dự báo thì đến 2030

sẽ có khoảng 8 triệu bệnh nhân suy tim [37] Tại Châu Âu, ước tính tần suất suy tim

là từ 0,4- 2%, tương ứng từ 2 đến 10 triệu bệnh nhân suy tim [32] Tỉ lệ suy tim ởchâu Á dao động từ 1,26% đến 6,7% [39] Theo báo cáo của Jiang và Ge (năm 2009)thì tỉ lệ suy tim ở Trung Quốc là 0,9% dân số [33] Ở Nhật Bản, ước tính có khoảng 1triệu bệnh nhân suy tim và số lượng bệnh nhân ngoại trú có tình trạng suy chức năngthất trái được dự báo tăng dần từ 979.000 bệnh nhân năm 2005 lên 1,3 triệu bệnhnhân vào năm 2030 [39]

Tại Việt Nam, tuy chưa có một nghiên cứu chính thức về tỉ lệ mắc suy tim, songtheo tần suất mắc bệnh của thế giới (0,4- 2%), ước tính có khoảng 320 nghìn đến 1,6triệu người nước ta bị suy tim mạn tính [24]

Suy tim để lại một gánh nặng rất lớn về kinh tế Chi phí dành cho suy tim chiếm1%- 2% tổng ngân sách giành cho chương trình chăm sóc sức khỏe quốc gia ở cácnước phát triển [29] Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí dành cho suy tim ước tính khoảng

điều trị và chăm sóc bệnh nhân Dự báo đến năm 2030 thì tổng chi phí sẽ tăngkhoảng 127% so với năm 2012, tức là 69,7 tỉ USD [37]

Suy tim mạn tính là hệ quả sau cùng của những bệnh lý tim mạch khác, nhưng đây

là bệnh có thể phòng ngừa được, và nếu được chẩn đoán, điều trị sớm sẽ tăng thêm

cơ hội sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị.Nhưng vấn đề ở đây là khả năng chẩn đoán suy tim vẫn còn nhiều giới hạn, do suytim thường biểu hiện với các triệu chứng vô cùng phong phú và không điển hình, dễnhầm lẫn với các bệnh khác Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nguyênnhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tạikhoa Nội tim mạch bệnh viện Trung Ương Huế” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân thường gặp ở các bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế.

2 Xác định một số đặc điểm về điều trị suy tim mạn tính của các bệnh nhân trên.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về suy tim.

1.1.1 Định nghĩa suy tim.

Một số định nghĩa về suy tim đang được sử dụng hiện nay

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thểhay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu(suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [24]

- Suy tim là một hội chứng bệnh lý trong đó tim không có khả năng bơm để cungcấp đủ một khối lượng máu cho các nhu cầu chuyển hoá và sinh lý của cơ thể [38]

1.1.2 Phân loại suy tim.

Suy tim được chia làm hai loại: suy tim tâm thu (suy tim có phân suất tống máugiảm) và suy tim tâm trương (suy tim có phân suất tống máu bảo tồn) (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân loại suy tim tâm thu và suy tim tâm trương [41].

1 Suy tim với phân

suất tống máu giảm

≤40% Còn gọi là suy tim tâm thu

2 Suy tim với phân

suất tống máu bảo

tồn

≥50% Còn gọi là suy tim tâm trương.

a Phân suất tống

máu bảo tồn, giới hạn

41%- 49% Những đặc điểm triệu chứng, điều trị tương

tự như suy tim tâm trương

b Phân suất tống

máu bảo tồn, cải

thiện

>40% Những bệnh nhân có suy tim phân suất

tống máu bảo tồn mà trước đây có phân suất tống máu thấp

Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu giúp chẩn đoán suy tim đượcdùng phổ biến Bảng 1.2 tóm tắt tiêu chuẩn Framingham [34], bảng 1.3 tóm tắt tiêuchuẩn Châu Âu (ESC) trong chẩn đoán suy tim [36]

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim [34].

Tiêu chuẩn chính

Khó thở kịch phát về đêmTĩnh mạch cổ nổi

Ran phổiTim toPhù phổi cấpTiếng T3Tăng áp lực tĩnh mạch (>18 cm H20)Thời gian tuần hoàn >25 giây

Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (TMC) (+)

Tiêu chuẩn phụ

Phù chi

Ho về đêmKhó thở gắng sứcGan to

Tràn dịch màng phổiDung tích sống giảm khoảng 1/3 so với tối đaTim nhanh >120 l/ph

Tiêu chuẩn chính hoặc phụ Giảm 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2

tiêu chuẩn phụ

Bảng 1.3 Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo tiêu chuẩn Châu Âu [36].

3 điều kiện 4 điều kiện

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

- Giảm phân suất tống máu

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

- Phân suất tống máu bảo tồn

- Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái,giãn nhĩ trái) và/hoặc rối loạn chức năng tâmtrương

Ngoài việc dựa vào các triệu chứng lâm sàng, chúng ta cần thêm các xét nghiệmcận lâm sàng để hỗ trợ, khẳng định chẩn đoán

Điện tâm đồ được khuyến cáo sử dụng thường xuyên Vai trò chính của điện tâm

đồ là đánh giá nhịp tim và xác định có hay không sự phì đại thất trái hoặc nhồi máu

cơ tim (có sóng Q hay không) cũng như xác định độ rộng của QRS để chắc chắn làtái đồng bộ tim (CRT) ở bệnh nhân suy tim có hiệu quả [35]

X quang ngực cung cấp những thông tin hữu ích về hình dạng và kích thước, cũngnhư tình trạng mạch máu phổi và có thể phát hiện các nguyên nhân không phải timmạch gây ra triệu chứng của bệnh nhân [35]

Siêu âm tim 2D và Doppler là phương tiện cận lâm sàng thuận tiện giúp chẩn đoánrối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên nhân suytim và lượng định độ nặng Siêu âm tim cũng giúp theo dõi hiệu quả điều trị, áp lựcđộng mạch phổi bình thường hay tăng đo được bằng siêu âm giúp có hướng lựa chọnthuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật [24]

Các dấu ấn sinh học: Đo nồng độ peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu ProBNP có thể hữu ích trong trường hợp cấp cứu, khi chẩn đoán suy tim chưa chắcchắn [41] Ngoài ra, ST-2 hòa tan và galectin-3 là những dấu ấn sinh học mới có thể

NT-sử dụng cho tiên lượng bệnh nhân suy tim [35]

1.1.4 Phân độ suy tim.

ngừng Điều trị suy tim cũng thay đổi theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh Do đó,

từ nằm 2001, Hunt SA và cộng sự phân suy tim ra nhiều giai đoạn: A, B, C, D (bảng1.4) Phân độ chức năng của suy tim theo Hội tim New York (NYHA) được sử dụng

từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức (bảng 1.4) [24]

Bảng 1.4 Phân độ suy tim theo Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ- Hội tim học Hoa Kỳ

(ACCF/AHA) và NYHA [31].

Giai đoạn suy tim theo bất thường

cấu trúc và thương tổn cơ tim

Độ nặng theo triệu chứng cơ năng và khảnăng vận động

A Bệnh nhân có nguy cơ suy tim

nhưng không có tổn thương

thực thể hoặc triệu chứng cơ

năng của suy tim

I Không hạn chế- Vận động thể lựcthông thường không gây mệt, khó thởhay hồi hộp

B Bệnh nhân có tổn thương thực

thể của tim nhưng không có

triệu chứng cơ năng hay thực

thể của suy tim

II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnhnhân khoẻ khi nghỉ ngơi, vận động thểlực thông thường dẫn đến mệt, hồihộp, khó thở hay đau ngực

C Bệnh nhân có tổn thương thực

thể của tim, hiện tại hoặc quá

khứ có các triệu chứng cơ năng

của suy tim

III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc

dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơinhưng chỉ cần vận động nhẹ đã cótriệu chứng cơ năng

D Suy tim kháng trị, cần những

biện pháp can thiệp đặc biệt

IV Không vận động thể lực nào màkhông gây khó chịu Triệu chứng cơnăng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉngơi, chỉ một vận động thể lực, triệuchứng cơ năng gia tăng

1.1.5 Các nguyên nhân gây suy tim

trạng hiện tại của bệnh nhân:

- Nguyên nhân nền (underlying cause)

- Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause)

Các nguyên nhân thường gặp nhất gây suy tim mạn tính ở Hoa Kỳ là bệnh mạchvành, tăng huyết áp hệ thống, bệnh cơ tim giãn không do nguyên nhân thiếu máu cục

bộ và bệnh van tim Các nguyên nhân thường gặp khác là viêm cơ tim và đái tháođường, nhưng vẫn còn nhiều nguyên nhân khác nhưng ít gặp hơn [28]

Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim có khác do bệnh van tim hậu thấp cònnhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm cũng là một nguyênnhân suy tim ở trẻ em Việt Nam Tuy nhiên, số bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp

và bệnh động mạch vành cũng ngày càng tăng, chiếm đa số suy tim ở người lớn.Hiện nay, tại các khoa tim mạch bệnh viện, trên 50% bệnh nhân suy tim là do bệnh lýđộng mạch vành [24]

Đối với nhiều bệnh nhân bị suy tim mạn tính, có thể xác nhận yếu tố thúc đẩydẫn đến đợt mất bù cấp của suy tim mạn tính Những yếu tố thúc đẩy suy tim thườnggặp:

- Không tuân thủ điều trị

- Tăng huyết áp không kiểm soát

- Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu

- Nhiễm trùng toàn thân

- Bất thường nội tiết

- Những yếu tố môi trường

- Điều trị không đầy đủ

- Stress cảm xúc

- Mất máu, thiếu máu [28]

1.2.1 Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính.

Cải thiện chất lượng cuộc sống, làm mất hoặc giảm triệu chứng, dự phòng hoặclàm tối thiểu tỉ lệ nhập viện do suy tim, chậm sự phát triển của bệnh và kéo dài sựsống [36],[41]

1.2.2 Các phác đồ điều trị suy tim mạn tính.

Ba phác đồ mới nhất của Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/Hội tim học Hoa

Kỳ (ACCF/AHA) 2013, Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2012 và Hội tim mạch ViệtNam 2014 đều đưa ra phác đồ điều trị suy tim mạn tính Cách tiếp cận chiến lượcđiều trị suy tim của ba tài liệu có nét tương đồng, tuy nhiên có một vài điểm khácbiệt

- ACCF/AHA 2013 và Hội tim mạch Việt Nam 2014 có chung quan điểmtrong việc đưa ra phác đồ điều trị bệnh nhân suy tim Cả hai đều đưa ra phác đồ điềutrị suy tim mạn tính căn cứ vào 4 giai đoạn bệnh, kiểm soát bệnh ngay từ khi bệnhnhân chỉ có nguy cơ mắc bệnh (giai đoạn A), chưa có triệu chứng cơ năng của bệnhsuy tim (giai đoạn B), các giai đoạn khác đòi hỏi điều trị khác nhau ACCF/AHA vàHội tim mạch Việt Nam còn đưa ra các chương trình quản lý toàn diện bệnh nhânnhư giáo dục bệnh nhân biện pháp không dùng thuốc, biện pháp theo dõi bệnh nhân

và chăm sóc giảm nhẹ

- ESC 2012 đưa ra hướng điều trị suy tim mạn cho những bệnh nhân suy timthực sự, đã có triệu chứng cơ năng của suy tim (tương đương với giai đoạn C củaACCF/AHA 2013)

Trong phác đồ điều trị suy tim mạn tính đã có triệu chứng cơ năng, cả 3 hướngdẫn đều căn cứ vào loại suy tim để đưa ra khuyến cáo (suy tim tâm thu- suy timphân suất tống máu giảm và suy tim tâm trương- suy tim phân suất tống máu bảotồn)

1.2.2.1 Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ESC 2012.

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.

Hình 1.1 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của ESC 2012 [36].

Lợi tiểu để giảm triệu chứng/dấu hiệu của ứ huyết

+

Ức chế men chuyển (hoặc UCTT AGII nếu không dung nạp)

KhôngThêm 1 kháng Aldosteron

Thêm 1 chẹn βVẫn NYHA độ II- IV?

Thêm ivabradinCó

Vẫn NYHA độ II- IV và LVEF ≤35%? Không

Độ dài QRS ≥120 ms?

Có

KhôngCó

Xem xét CRT- P/CRT- D Xem xét ICD

Vẫn NYHA độ II- IV? Không điều trị đặc

hiệu, tiếp tục kiểm soát

bệnh

KhôngCó

Xem xét digoxin và/hoặc hydral- nitrate Nếu giaiđoạn cuối, xem xét LVAD và/hoặc cấy ghép

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

Theo ESC 2012, không có điều trị nào giúp giảm tình trạng bệnh và tỉ lệ tửvong trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn Lợi tiểu được sử dụng đểkiểm soát muối và nước, giúp giảm khó thở và phù nề Điều trị đầy đủ tăng huyết áp

và nhồi máu cơ tim giúp kiểm soát nhịp thất trên bệnh nhân rung nhĩ là quan trọng

1.2.2.2 Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ACCF/AHA 2013.

Như đã trình bày ở trên, phác đồ điều trị suy tim mạn của ACCF/AHA là mộtphác đồ toàn diện tương ứng với 4 giai đoạn phát triển bệnh suy tim (hình 1.2)Tương đương với phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ESC 2012,ACCF/AHA cũng đưa ra phác đồ điều trị suy tim giai đoạn C, phác đồ điều trị chosuy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn

 Phác đồ điều trị cho suy tim phân suất tống máu giảm (suy tim tâm thu) giai đoạn C.

Hình 1.3 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm giai đoạn C theo

Thêm

nitrate

Hydral-Kháng aldosteron

Hình 1.2 Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị theo ACCF/AHA 2013 [41].

Có dấu hiệu kháng Phát triển triệu chứng

Tổn thương bệnh lý

Giai đoạn C Giai đoạn B

- Kiểm soát triệu chứng.

- Giáo dục bệnh nhân.

- Phòng nhập viện.

- Phòng tử vong.

Thuốc dùng hàng ngày:

- Lợi tiểu giảm ứ dịch

- UCMC hoặc UCTT AGII.

- Kiểm soát triệu chứng.

- Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến tim.

- Giảm nhập viên.

- Thành lập mục tiêu giai đoạn cuối.

- Kiểm soát triệu chứng.

- Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến tim.

- Lợi tiểu để giảm ứ dịch.

- Theo hướng dẫn điều trị các chỉ định cho các bệnh mắc kèm VD: Tăng huyết áp, rung nhĩ, bệnh mạch vành, đái tháo đường.

- Phẩu thuật tái phân bố mạch hoặc van tim nếu thích hợp.

- Phòng triệu chứng suy tim.

- Phòng tái cấu trúc tim nhiều hơn.

 Phác đồ điều trị cho suy tim phân suất tống máu bảo tồn (suy tim tâm trương) giai đoạn C.

Phác đồ điều trị suy tim mạn phân suất tống máu bảo tồn của ACCF/AHA 2013 tương tự với phác đồ điều trị của ESC

2012 Sử dụng lợi tiểu và quản lý tốt các bệnh mắc kèm như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ là những điều trị quantrọng nhất với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn [41]

1.2.2.3 Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của Hội tim mạch Việt Nam 2014.

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy

tim, không bệnh tim

thực thể hoặc TCCN

suy tim

Giai đoạn B

Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn D

Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

Giai đoạn C

Có bệnh tim thực thể, hiện tại hoặc trước kia có TCCN suy tim

Td: B/n có TCCN rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (vào viện nhiều lần, ra viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Td: B/n có bệnh tim thực thể

Kèm

khó thở, mệt, giảm khả năng gằng sức

Td:

Tiền sử nhồi máu cơ tim Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không TCCN

Tiến triển đến TCCN suy tim

BTM thực thể

Điều trị Mục tiêu

Tất cả các biện pháp giai đoạn A, B

Hạn chế muối ăn

Thuốc thường dùng

Lợi tiểu/ứ dịch UCMC Chẹn β

Thuốc tuỳ theo b/n

Đối kháng aldosterone UCTT AGII

Digitalis Hydralazine/nitrates

Điều trị Mục tiêu

Tất cả biện pháp giai đoạn A

Thuốc

UCMC hoặc UCTT AGII phù hợp bệnh nhân

Chẹn β/bệnh nhân thích hợp

Điều trị bằng dụng

cụ trên bệnh nhân

Điều trị Mục tiêu

Các biện pháp giai đoạn A, B, C

Quyết định về mức

độ điều trị thích hợp

Lựa chọn

Biện pháp chăm sóc vào giai đoạn cuối.

Hình 1.4 Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị của Hội Tim mạch Việt Nam 2014 [24].

Chú thích: TCCN: triệu chứng cơ năng; XVĐM: xơ vữa động mạch; RLLM: rối loạn lipid máu.

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

Phác đồ điều trị suy tim mạn phân suất tống máu bảo tồn của Hội tim mạch Việt Nam tương tự với phác đồ điều trị củaACCF/AHA 2013 và ESC 2012 Các biện pháp điều trị bao gồm: Sử dụng lợi tiểu, kiểm soát tốt huyết áp, kiểm soát tần sốthất ở bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương, tái lưu thông động mạch vành, sử dụng các thuốc chẹn β, UCMC, UCTTAGII hoặc ức chế calci có thể làm giảm triệu chứng cơ năng của bệnh nhân suy tim tâm trương [24]

1.2.3 Các thuốc điều trị suy tim.

1.2.3.1 Lợi tiểu.

Cơ chế: Thuốc lợi tiểu làm tăng đào thải nước tiểu, qua đó làm bớt lượng máu trở về tim và làm giảm thể tích cũng như

áp lực cuối tâm trương của tâm thất, làm giảm tiền gánh, tạo điều kiện cho cơ tim đã bị suy yếu hoạt động được tốt hơn [2]

1.2.3.2 Ức chế men chuyển (UCMC).

Cơ chế: Ức chế chuyển dạng Angiotensin I thành Angiotensin II, làm giãn mạch, giảm hậu gánh, góp phần cải thiện tình

trạng suy tim [2].

1.2.3.3 Các thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II (UCTT AGII).

Cơ chế: Các thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II là các chất đối kháng các thụ thể AT1 của angiotensin II làm giãnmạch, giảm hậu gánh [2]

1.2.3.4 Thuốc kháng aldosterone.

Cơ chế: Aldosterone gây giữ muối và nước, kích thích hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và ức chế hoạt động của hệ

thần kinh phó giao cảm, từ đó gây ra những ảnh hưởng bất lợi cho bệnh nhân suy tim Do có công thức tương tự aldosteronenên thuốc tranh chấp với aldosterone tại receptor ống lượn xa, vì vậy thuốc kháng lại tác dụng trên của aldosterone [2]

1.2.3.5 Các thuốc chẹn β.

Cơ chế: Các thuốc chẹn thụ thể giao cảm β là các chất đối kháng tranh chấp đặc hiệu và có hồi phục đối với tác dụng β

của catecholamine nên làm giảm sức co bóp cơ tim [2]

1.2.3.6 Digitalis.

Cơ chế: Ức chế men Na+- K+- ATPase của bơm ion màng tế bào cơ tim, vận chuyển Na+- Ca2+ qua màng tế bào bị rốiloạn làm tăng nồng độ Ca2+ trong tế bào cơ tim, thúc đẩy các sợi cơ tim tăng cường co bóp [2]

1.2.3.7 Nitrates+ Hydralazine.

Cơ chế: Nitrate: Giãn tĩnh mạch, giảm tiền gánh.

Hydralazine: Giãn động mạch, giảm hậu gánh [2]

1.2.3.8 Các amine giao cảm (dobutamin, dopamin).

Cơ chế: Tác động lên receptor adrenergic (β1) làm tăng sức co bóp cơ tim để điều trị suy tim tiến triển, chúng thường

được sử dụng trong các trường hợp suy tim nặng mà các thuốc thông thường không hiệu quả [2]

ức chế men chuyển được sử dụng nhiều nhất (80%) Hầu hết các bệnh nhân đều suy tim độ III, theo NYHA

Huỳnh Văn Minh (2011) nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân suy tim đợt cấp cho thấy: bệnh nhân nữchiếm 57,56%, tuổi trung bình là 71,01 ± 13,62 Nguyên nhân gây suy tim chủ yếu thiếu máu cơ tim và tăng huyết áp (36,6%

và 33,1%), tử vong tại bệnh viện chiếm 11,6% [16]

Hoàng Anh Tiến (2006) [19] và Tạ Mạnh Cường (2011) [1] nghiên cứu nồng độ NT-ProBNP của bệnh nhân suy timmạn tính cho thấy nồng độ NT-ProBNP máu là xét nghiệm đáng tin cậy trong chẩn đoán suy tim

Phạm Như Hùng, Đỗ Quốc Hùng (2004), nghiên cứu điều trị Dobutamin liều thấp ngắt quãng cho bệnh nhân suy timgiai đoạn cuối, cho thấy điều trị Dobutamin liều thấp ngắt quãng rõ ràng có hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân suy tim giaiđoạn cuối [6].

1.3.2 Ngoài nước.

Nghiên cứu Framingham (1948- 1988) cho thấy tỉ lệ lưu hành suy tim tăng dần theo tuổi, tỉ lệ nam và nữ là như nhau

Nghiên cứu của NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) từ 2009 -2012 cho thấy ở Hoa Kỳ có khoảng

5,7 triệu người ≥ 20 tuổi mắc suy tim [37]

Nghiên cứu của Jiang và Ge (2009) thì tỉ lệ suy tim ở Trung Quốc là 0,9% dân số [33] Nghiên cứu của Hiroshi

Okamoto, Akira Kitabatake (2003) và nghiên cứu của Yuji Okura, Mahmoud M Ramadan và cs (2008), cho thấy ước tính có khoảng 1 triệu bệnh nhân suy tim ở Nhật Bản [39]

Nghiên cứu RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) cho thấy nhóm có spironolactone liều 25mg cải thiện tử

vong có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân suy tim nặng sau 24 tháng theo dõi Một số nghiên cứu gần đây như CONSENSUS

(Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study), SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), SAVE (The Survival and Ventricular Enlargement), AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy), TRACE (Trandolapril Cardiac

Evaluation), bằng các thuốc captopril, enalapril, ramipril và trandolapril cho thấy sử dụng UCMC điều trị suy tim có thể kéo

dài tuổi thọ của người bệnh [24]

Nghiên cứu CIBIS II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) (1999) thực hiện trên 2647 bệnh nhân suy tim độ III hoặc

IV Sau 18 tháng, nhóm bisoprolol giảm tử vong do mọi nguyên nhân 32% (p <0,001), giảm đột tử 44% [24]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Các bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim mạn tính đang điều trị tại khoa Nộitim mạch- Bệnh viện Trung Ương Huế

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham [34]

- Phân độ suy tim theo Hội tim New York (NYHA) [41]

- Phân giai đoạn lâm sàng theo Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF) [41]

- Không phân biệt độ tuổi, giới tính và nguyên nhân gây suy tim

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Các bệnh nhân đã được chẩn đoán suy tim mạn tính nhưng nhập viện vìnguyên nhân khác như hen phế quản, bệnh lý khác…

Dụng cụ: Máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALK2

Cách thực hiện: Bệnh nhân không được hút thuốc lá, không uống rượu, khônguống cà phê trước khi đo 30 phút và được nằm nghỉ ngơi ở tư thế nằm ngữa tạigiường trước khi đo 15 phút

Cách đo: Đo 2 lần cách nhau 5 phút rồi lấy trung bình cộng Đo huyết áp cả 2tay, lấy giá trị ở tay cao hơn đề phòng hẹp động mạch một bên Huyết áp tâm thuđược xác định khi nghe tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương là điểm ngheđược xác định tiếng đập biến mất

Kết quả: Tăng huyết áp khi huyết áp ≥140/90 mmHg theo tiêu chuẩn chẩnđoán Phân hội tăng huyết áp/Hội Tim mạch Việt Nam (2014) [17].

 Đo điện tâm đồ cơ bản.

Sử dụng máy đo điện tim 6 cần (hiệu Cardisuny C110 của hãng Fukuda M-E),giấy ghi và kem dẫn điện Tốc độ ghi 25mm/giây Test biên độ 1mV = 1.0mm Mắccác điện cực theo quy định của Hội tim học Hoa Kỳ (AHA) và đo 12 chuyển đạothông dụng gồm: 3 chuyển đạo chuẩn DI, DII, DIII ; 3 chuyển đạo đơn cực chi tăngcường là aVR, aVL và aVF; 6 chuyển đạo trước tim là V1, V2, V3, V4, V5, V6.Phân tích nhịp tim, tần số, trục, các sóng, các đoạn, chẩn đoán loạn nhịp, dàycác buồng tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim [14]

 Siêu âm Doppler tim.

Các đối tượng nghiên cứu được siêu âm tim trên máy siêu âm PHILIPS có đầy

đủ các mode 2D, TM và Doppler Các thông số nghiên cứu được đo và phân loạitheo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE: American Society of

Echocardiography) [25].

* Các phép đo trên siêu âm tim TM và 2D

Theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) (2005) đánh giá các chỉ số:

- Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDd) được đo ở điểm khởi đầu củaphức bộ QRS, từ bờ dưới của vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái

Giá trị bình thường LVEDd là 38- 56 mm [25]

- Phân suất tống máu (%EF): chính xác nhất là dùng phương pháp Simpson trênsiêu âm 2D Phân suất tống máu %EF = (Vd- Vs)/Vd × 100

Giá trị bình thường của EF là 55- 80% Gọi là giảm khi EF <50% [25]

* Siêu âm Doppler với dòng chảy qua van 3 lá :

Trên siêu âm Doppler, áp lực tâm thu động mạch phổi tương đương áp lực tâmthu thất phải khi không có sự tắc nghẽn đường ra của phổi Bằng cách áp dụngphương trình đơn giản của Benoulli, thông qua tốc độ tối đa của phổ Doppler thuđược do hở van 3 lá, chúng ta có thể tính được áp lực tâm thu tối đa của thất phải

theo công thức sau: PAPs =Áp lực tâm thu thất phải =4V hở ba lá 2 +Áp lực nhĩ phải.

Giá trị bình thường của áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs): 15- 30 mmHg [25]

Sử dụng máy X-quang Bệnh nhân được tiếp xúc, giải thích, động viên, tháo

đồ trang sức, bộc lộ vùng cần chụp

Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi trường phổi, hít

hơi vào sâu và nín thở Khoảng cách bóng tia X đến phim 1,5- 2 m [12] Đánh giá:

- Chỉ số tim/lồng ngực Bình thường chỉ số này là 50%

- Tăng áp lực tuần hoàn phổi: Khi có tái phân bố tuần hoàn vùng đỉnh; xuất hiện

các đường Kerley A, B, C; phù mô phổi kẽ; bóng tim lớn và tràn dịch màng [12]

2.1.3.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh nguyên của suy tim.

 Chẩn đoán bệnh van tim: dựa vào tiền sử nằm viện, triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng và chủ yếu siêu âm tim [13],[22]

 Chẩn đoán tăng huyết áp: dựa vào tiền sử nằm viện, triệu chứng lâm sàng, tổnthương cơ quan đích và chủ yếu trị số huyết áp cao [17]

 Chẩn đoán bệnh mạch vành: dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vàchủ yếu tiền sử bệnh mạch vành đã nằm viện, có biểu hiện di chứng tổnthương cơ tim trên điện tim [20],[21]

 Chẩn đoán bệnh cơ tim: dựa vào tiền sử nằm viện, triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng và chủ yếu siêu âm tim [23]

 Chẩn đoán rối loạn nhịp tim: dựa vào tiền sử nằm viện, triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng và chủ yếu điện tâm đồ [7],[14]

2.1.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán yếu tố thúc đẩy suy tim.

 Hội chứng vành cấp: bệnh nhân có cơn đau thắt ngực kéo dài trên 20 phút kèmnhững biến đổi đặc trưng trên điện tâm đồ [21]

 Thiếu máu cơ tim: dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chủ yếu tiền

sử bệnh mạch vành đã nằm viện, có biểu hiện di chứng tổn thương cơ tim trênđiện tim [14],[20],[21]

 Rung nhĩ: dựa vào tiền sử nằm viện, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vàchủ yếu điện tâm đồ [14],[7].

 Nhiễm trùng: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (số lượng bạch cầu, proteinphản ứng C (CRP), procalcitonin) [10]

 Rối loạn nhịp chậm, rối loạn nhịp thất: dựa vào tiền sử nằm viện, triệu chứnglâm sàng, cận lâm sàng và chủ yếu là điện tâm đồ [14],[7]

 Tăng huyết áp không kiểm soát: Huyết áp >140/90 sau 3 tuần điều trị bằng 3loại nhóm thuốc huyết áp, trong đó có 1 loại lợi tiểu [17]

 Suy giảm chức năng thận: dựa vào tiền sử nằm viện, triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng và chủ yếu là xét nghiệm có tăng ure, creatinine máu, giảm mứclọc cầu thận [18]

 Thiếu máu: Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2011), thiếu máu khi nồng độ

Hb <13 g/dl (nam), Hb <12 g/dl (nữ) [40]

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Nôi tim mạch bệnh viện Trung Ương Huế

2.3.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 06/2015 đến tháng 04/2016

2.4 Các biến số và tiêu chuẩn chẩn đoán.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu bằng các xây dựng bộ câu hỏi, hỏi bệnh, thămkhám lâm sàng, nghiên cứu hồ sơ bệnh án để ghi nhận các thông tin cần sử dụngtrong phiếu điều tra

2.4.1 Các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân.

2.4.1.1 Triệu chứng lâm sàng suy tim.

* Khó thở * Mệt mỏi * Ho về đêm * Nhịp tim nhanh * Phù

* Gan to * Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) * Tiểu ít * Ran phổi

2.4.1.2 Phân độ suy tim theo NYHA

2.4.1.3 Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA.

2.4.1.4 Đặc điểm của suy tim mạn tính trên X-quang ngực thẳng.

* Bóng tim lớn: Khi chỉ số tim/lồng ngực >50% [12]

* Dấu hiệu tăng áp phổi

2.4.1.5 Đặc điểm của suy tim trên điện tâm đồ.

* Thiếu máu cơ tim: Điện tâm đồ sẽ biến đổi khác nhau, tùy thuộc vào thời gian

thiếu máu cấp tính hay mạn tính và vị trí thiếu máu:

- Thiếu máu kéo dài sẽ xuất hiện sóng Q

- Thiếu máu cấp ST sẽ chênh ở các chuyển đạo khảo sát tại vùng thiếu máu

- Nếu thiếu máu ở nội tâm mạc thì ST chênh xuống

- Nếu vùng thiếu máu là thượng tâm mạc thì sóng T âm [14]

* Nhồi máu cơ tim:

- ST chênh ở vùng bị tổn thương Mới xuất hiện ST chênh ở ít nhất 2chuyển đạo liên tiếp, ST chênh ≥0,2 mV (2mm) ở nam hoặc ≥0,15 mV (1,5mm)

ở nữ tính tại điểm J trong chuyển đạo V2-V3 và/hoặc ≥0,1 mV (1mm) ở cácchuyển đạo khác

- Xuất hiện sóng Q bệnh lý, sóng R giảm biên độ, sóng T bị đảo chiều [14]

* Rung nhĩ: Điện tâm đồ sẽ biểu hiện: Sóng P thay bằng sóng f, trên cùng một

chuyển đạo các phức bộ QRS có biên độ cao thấp không đều nhau, các khoảng RRkhông bằng nhau [14]

* Ngoại tâm thu:

- Ngoại tâm thu nhĩ: P’ đến sớm khác với P chính thống, khoảng PP’ luôn cố

định, theo sau P’ có một phức bộ QRS, P’R >0,12s, thông thường thời gian nghỉ bùdài hơn chu kì cơ sở (nghỉ bù không hoàn toàn) [14]

- Ngoại tâm thu bộ nối: Xuất hiện QRS-T chu kì ngắn, hình dạng QRS giống

với nhịp xoang, sau QRS có hay không sóng P đảo ngược, P’R <0,12s, RP’ <0,2s,khoảng nghỉ bù biến đổi các loại trên: nghỉ bù không hoàn toàn, nghỉ bù hoàn toàn,khoảng ghép siêu bình thường (lớn hơn 2 lần chu kỳ cơ sở) [14]

- Ngoại tâm thu thất: Xuất hiện QRS giãn rộng, QRS >0,12s, không liên hệ

sóng P, phần lớn chu kì cố định tức là trên cùng một chuyển đạo các nhịp ngoại tâmthu sai biệt không quá 0,08s Đa số có khoảng ghép hoàn toàn Đoạn ST-T biến đổi,sóng T đảo ngược so với QRS, đoạn ST biến đổi [14]

2.4.1.6 Một số thông số trên siêu âm Doppler.

* EF (%): Bình thường EF là 55- 80% Gọi là giảm khi EF <50 % [25]

Theo ACCF/AHA (2013), phân mức độ EF như sau:

- EF ≥50%: suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

- EF: 41- 49: suy tim phân suất tống máu bảo tồn giới hạn

- EF: ≤40%: suy tim với phân suất tống máu giảm [43]

* PAPs (mmHg): Bình thường PAPs: 15- 30 mmHg Tăng khi PAPs ≥35mmHg.

- Tăng áp động mạch phổi nhẹ: 35- 49 mmHg

- Tăng áp động mạch phổi vừa: 50- 69 mmHg

- Tăng áp động mạch phổi nặng: ≥70 mmHg [25]

* LVEDd (mm): Theo ASE (2005), giá trị bình thường và bệnh lý của LVEDd:

Bảng 2.1 Giá trị bình thường và bệnh lý của LVEDd [25].

Thông số Bình thường Giãn nhẹ Giãn vừa Giãn nặng

2.4.2 Điều trị suy tim mạn tính.

2.4.2.1 Các phương pháp điều trị suy tim.

2.4.2.2.Thời gian điều trị suy tim mạn tính (ngày).

2.4.2.3 Các thuốc điều trị suy tim.

* Lợi tiểu * Kháng Aldosterone * Thuốc UCMC * Thuốc UCTT AGII

* Nitrate * Chẹn β * Digoxin * Các amin giao cảm * Thuốc Ivabradin

2.4.2.4 Hiệu quả điều trị chung khi ra viện.

2.4.2.5 Đặc điểm phân độ suy tim NYHA theo hiệu quả điều trị chung khi ra viện.

2.4.2.6 Đặc điểm giai đoạn suy tim ACCF/AHA theo hiệu quả điều trị chung khi

ra viện.

2.4.3 Phác đồ điều trị suy tim.

Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế điều trị suy tim mạn tính theo

phác đồ của Hội Tim mạch Việt Nam 2014 [24] và ESC 2012 [36]

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài.

Suy tim mạn tính là hệ quả sau cùng của những bệnh lý tim mạch khác, nhưngđây là bệnh có thể phòng ngừa được, nếu được chẩn đoán, điều trị sớm sẽ tăng thêm

cơ hội sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị.Nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích khoa học, các đối tượng trong nghiên cứuđược thông báo rõ và tự nguyện tham gia Mọi số liệu liên quan đến bệnh nhân đềuđược giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính 3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

56.00%

44.00%

Biều đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính.

Nhận xét: Bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ giới Tỉ lệ nữ/nam là 0,79.

p <0,05

40 <60 52 32,7

Nhận xét: Tuổi trung bình là 62,91 ± 15,71 tuổi Tỉ lệ suy tim gia tăng theo

tuổi, tỉ lệ bệnh nhân ≥60 tuổi chiếm đa số (59,1%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05)