ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NỒNG ĐỘPROCALCITONIN của BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN BỘINHIỄM điều TRỊ tại KHOA nội TỔNG hợp BỆNH VIỆN đại học y hà nội

MAI VĂN HẢIĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN CỦA BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN BỘI NHIỄM ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN... nghiệp tôi đã nhận được sự giúp đỡ

MAI VĂN HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN CỦA BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN BỘI NHIỄM ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN

nghiệp tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các quý thầy cô, bạn bè, gia đình.

Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:

Đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Nội tổng hợp Trường đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.

GS.TS Ngô Quý Châu- Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội,Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Thầy đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ths Lê Hoàn, Thầy đã tận tình giúp

đỡ, trực tiếp hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

và hoàn thành khóa luận này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biêt ơn sâu sắc tới bố mẹ tôi, người

đã sinh thành nuôi dưỡng, đến chị gái tôi cùng toàn thể người thân, bạn

bè, những người đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2017 Sinh viên

Mai Văn Hải

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn Các số liệu kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào.

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2017 Sinh viên

Mai Văn Hải

BN : Bệnh nhân

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao.

Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên

1.1 Định nghĩa, phân loại giãn phế quản .3

1.1.1 Định nghĩa GPQ .3

1.1.2 Phân loại GPQ 4

1.1.2.1 Phân loại theo triệu chứng lâm sàng .4

1.1.2.2 Phân loại theo vị trí tổn thương .4

1.1.2.3 Phân loại khác 4

1.2 Dịch tễ học GPQ .4

1.2.1 Trên thế giới .4

1.2.2 Tại Việt Nam .5

1.3 Mô học phế quản .5

1.4 Giải phẫu bệnh giãn phế quản .6

1.4.1 Đại thể .6

1.4.2 Vi thể .7

1.5 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản .7

1.5.1 Nguyên nhân giãn phế quản .7

1.5.1.1 Các nguyên nhân bẩm sinh .7

1.5.1.2 Nguyên nhân mắc phải .8

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh .8

1.5.2.1 Thuyết cổ điển của giãn phế quản thứ phát .9

1.5.2.2 Thuyết bẩm sinh và di truyền .9

1.5.2.3 Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao .9

1.5.2.4 Do đáp ứng miễn dịch quá mức .9

1.6 Lâm sàng giãn phế quản .9

1.6.1 Tiến sử 9

1.6.4 Triệu chứng thực thể .10

1.7 Cận lâm sàng .10

1.7.1 Chụp X- quang ngực thường quy .10

1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực .11

1.7.3 Thăm dò chức năng hô hấp .12

1.7.4 Nội soi phế quản bằng ống mềm .12

1.7.5 Chụp phế quản cản quang .12

1.7.6 Chụp động mạch phế quản .12

1.8 Procalcitonin .12

1.8.1 Nguồn gốc PCT .12

1.8.1.1 Theo giả thuyết nội tiết thần kinh truyền thống: .13

1.8.1.2 Theo giả thuyết thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn .13

1.8.2 Cấu trúc, đặc tính sinh hóa học của PCT .13

1.8.3 Xét nghiệm procalcitonin .14

1.8.3.1 Phép thử bán định lượng nhanh .15

1.8.3.2 Phép đo miễn dịch huỳnh quang học dựa trên công nghệ bức xạ cường độ theo thời gian .15

1.8.4 Tình hình nghiên cứu về nồng độ PCT huyết thanh .15

1.8.4.1 Trên thế giới .15

1.8.4.2 Tại Việt Nam .16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu .18

2.1.1 Đối tượng .18

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .18

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin .18

2.2.3 Các tiêu chí và chỉ số cần nghiên cứu .18

2.2.3.1 Dịch tễ 18

2.2.3.2 Tiền sử .18

2.2.3.3 Triệu chứng lâm sàng .19

2.2.3.4 Cận lâm sàng 19

2.2.4 Xử lý số liệu .20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 21

3.1 Đặc điểm chung .21

3.1.1 Tuổi .21

3.1.2 Giới .22

3.2 Đặc điểm lâm sàng .22

3.2.1 Tiền sử .22

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng .23

3.2.3 Cận lâm sàng .24

3.2.4 Kết quả xét nghiệm số lượng bạch cầu, CRP, PCT 24

3.2.5 Kết quả chụp X quang ngực .25

3.2.6 Kết quả chụp cắt lớp vi tính .26

3.2.7 Kết quả nội soi phế quản .27

3.2.8 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản .28

3.2.9 Kết quả nuôi cấy đờm .28

3.3 Nồng độ PCT huyết thanh và triệu chứng toàn thân .29

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 30

4.1 Đặc điểm chung .30

4.2 Đặc điểm lâm sàng .30

4.2.1 Tiền sử .30

4.2.2 Triệu chứng toàn thân và cơ năng .31

4.2.3 Triệu chứng thực thể .32

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .32

4.3.1 Số lượng bạch cầu .32

4.3.2 Nồng độ CRP huyết thanh .32

4.3.3 Hình ảnh trên phim chụp XQ ngực thường quy .33

4.3.4 Hình ảnh GPQ trên phim chụp CLVT .33

4.3.5 Hình ảnh nội soi phế quản bằng ống soi mềm .34

4.3.6 Nuôi cấy đờm và dịch phế quản .34

4.3.7 Nồng độ PCT huyết thanh .35

KẾT LUẬN 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa, phân loại giãn phế quản .3

1.1.1 Định nghĩa giãn phế quản .3

1.1.2 Phân loại giãn phế quản .4

1.1.2.1 Phân loại theo triệu chứng lâm sàng .4

1.1.2.2 Phân loại theo vị trí tổn thương .4

1.1.2.3 Phân loại khác .4

1.2.2 Tại Việt Nam .5

1.3 Mô học phế quản .5

1.4 Giải phẫu bệnh giãn phế quản .6

1.4.1 Đại thể .6

1.4.2 Vi thể .7

1.5 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản .7

1.5.1 Nguyên nhân giãn phế quản .7

1.5.1.1 Các nguyên nhân bẩm sinh .7

1.5.1.2 Nguyên nhân mắc phải .8

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh .9

1.5.2.1 Thuyết cổ điển của giãn phế quản thứ phát .9

1.5.2.2 Thuyết bẩm sinh và di truyền .9

1.5.2.3 Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao .9

1.5.2.4 Do đáp ứng miễn dịch quá mức .10

1.6 Lâm sàng giãn phế quản .10

1.6.1 Tiến sử .10

1.6.2 Triệu chứng cơ năng .10

1.6.3 Triệu chứng toàn thân .10

1.6.4 Triệu chứng thực thể .11

1.7 Cận lâm sàng .11

1.7.1 Chụp X – quang phổi chuẩn .11

1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực .12

1.7.3 Thăm dò chức năng hô hấp .13

1.7.4 Nội soi phế quản bằng ống mềm .13

1.7.5 Chụp phế quản cản quang .13

1.8.1 Nguồn gốc PCT .13

1.8.1.1 Theo giả thuyết nội tiết thần kinh truyền thống: .14

1.8.1.2 Theo giả thuyết thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn .14

1.8.2 Cấu trúc, đặc tính sinh hóa học của PCT .15

1.8.3 Xét nghiệm procalcitonin .15

1.8.4 Tình hình nghiên cứu PCT .16

1.8.4.1 Trên thế giới .16

1.8.4.2 Tại Việt Nam .18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu .20

2.1.1 Đối tượng .20

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .20

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .20

2.1.4 Cỡ mẫu .20

2.2 Phương pháp nghiên cứu .20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .20

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin .20

2.2.3 Các tiêu chí và chỉ số cần nghiên cứu .21

2.2.4 Xử lý số liệu .24

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu .24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung .25

3.1.1 Tuổi .25

3.1.2 Giới .26

3.2 Đặc điểm lâm sàng .26

3.3 Cận lâm sàng .29

3.3.1 Kết quả xét nghiệm số lượng bạch cầu, CRP, PCT 29

3.3.2 Kết quả chụp X quang ngực .29

3.3.3 Kết quả chụp cắt lớp vi tính .30

3.3.4 Kết quả nội soi phế quản .32

3.3.5 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản .33

3.3.6 Kết quản nuôi cấy đờm .33

3.4 Nồng độ PCT và triệu chứng toàn thân .34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm chung .35

4.1.1 Tuổi .35

4.1.2 Giới .35

4.2 Đặc điểm lâm sàng .35

4.2.1 Tiền sử .35

4.2.2 Triệu chứng cơ năng và toàn thân .36

4.2.3 Triệu chứng thực thể .37

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .37

4.3.1 Hình ảnh trên phim chụp X quang ngực .37

4.3.2 Hình ảnh giãn phế quản trên phim chụp CLVT .37

4.3.3 Hình ảnh nội soi phế quản bằng ống soi mềm .38

4.3.4 Nuôi cấy đờm và dịch phế quản .39

4.3.5 Xét nghiệm máu .39

KẾT LUẬN 42

Hình 1.1 Mặt cắt ngang phế quản 66

Hình 1.2 Phế quản bình thường và bất thường 77

Hình 1.3 Hình ảnh X-quang và HRCT bệnh nhân giãn phế quản 1112

Hình 1.4 Nguồn gốc của Procalcitonin 1314

Hình 1.5 Sơ đồ quá trình phiên mã của gen CALC-1 1415

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân khi vào viện .2225

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng và toàn thân .2326

Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể .2427

Bảng 3.4 Số lượng bạch cầu, CRP, PCT của bệnh nhân .2428

Bảng 3.5 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X quang ngực .2529

Bảng 3.6 Phân bố vị trí giãn phế quản trên phim chụp CLVT .2629

Bảng 3.7 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản .2832

Bảng 3.8 Kết quả nuôi cấy đờm .2832

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa triệu chứng sốt và nồng độ PCT .2933

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân khi vào viện 22

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 23

Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể 24

Bảng 3.4 Số lượng bạch cầu, CRP, PCT của bệnh nhân 24

Bảng 3.5 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp x-quang ngực 25

Bảng 3.6 Phân bố vị trí giãn phế quản trên phim chụp CLVT 26

Bảng 3.7 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản 28

Bảng 3.8 Kết quả nuôi cấy đờm 28

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa triệu chứng sốt và nồng độ pct trong máu 29

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính 22

Biểu đồ 3.3 Thể giãn phế quản trên phim chụp CLVT 26

Biểu đồ 3.4 Kết quả nội soi phế quản 27

YBiểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi .2124

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính .2225

Biểu đồ 3.3 Thể giãn phế quản trên phim chụp CLVT .2630

Biểu đồ 3.4 Kết quả nội soi phế quản .2731

Đặt vấn đề

Giãn phế quản (GPQ) là tình trạng giãn không hồi phục các phế quản có đường kính trên 2 mm do phá hủy các tổ chức ở thành phế quản, có thể giãn khu trú tại một thùy, một phân thùy phổi hoặc giãn lan tỏa toàn bộ hai phổi [1],[ 2].

Bệnh được Lannec mô tả đầu tiên năm 1819 với đặc điểm lâm sàng:

ho, khạc đờm nhiều, có thể khạc máu tươi Khạc nhiều đờm do tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và chính yếu tố nhiễm khuẩn lại càng làm cho bệnh giãn phế quản nặng hơn [3] Trước đây, GPQ là một bệnh thường gặp và có tỷ lệ tàn phế, tử vong rất cao Một nghiên cứu tại Anh vào năm 1953, tỷ lệ mắc bệnh là 1.3/1000 dân Ngày nay, nhờ có kháng sinh điều trị, chương trình tiêm chủng và vaccine phòng cúm phế cầu, cùng với việc nâng cao sức khỏe, nâng cao khả năng miễn dịch, tỷ lệ mắc và tử vong do GPQ có xu hướng giảm xuống Các nghiên cứu tại Phần Lan năm 1997, tại New Zealand năm 2005 tỷ lệ mắc bệnh GPQ lần lượt là 2,7/100.000 dân và 3,7/100.000 dân [4],[ 5].

Việt Nam là nước có khí hậu nhiệt đới gió mùa, thuận lợi cho các vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp phát triển Đồng thời, điều kiện cơ sở vật chất còn nhiều khó khăn, công tác xử lý khói bụi, chất thải còn nhiều hạn chế Do đó, khả năng phòng và chữa bệnh nói chung, cũng như các bệnh lý hô hấp nói riêng còn nhiều hạn chế Vì vậy, tỷ lệ mắc GPQ giảm không đáng kể Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu từ năm 1999- 2003 tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ GPQ vào điều trị hàng năm vẫn chiếm khoảng 6% bệnh phổi [6].

Đặc điềm đặc trưng của bệnh GPQ là vi khuẩn thường xuyên cư trú trong lòng các phế quản bị giãn và gây ra những đợt nhiễm trùng tái

phát Tuy nhiên, các xét nghiệm viêm như bạch cầu, CRP huyết thanh, tốc độ máu lắng không đặc hiệu; xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn tuy

độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy không cao và không được làm thường xuyên [7].

Procalcitonin (PCT) là một protein có 116 acid amin với trọng lượng phân tử 13 kDa, là tiền chất của hormone calcitonin do tế bào C tuyến giáp sản xuất Procalcitonin được coi như một dấu ấn sinh học đánh giá tốt tình trạng nhiễm khuẩn [8] Nồng độ cao PCT đã được tìm thấy trong máu các BN nhiễm vi khuẩn Nhiễm virus thường không tăng hoặc tăng rất ít PCT [9] Hiện chưa có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam về giá trị của PCT để đánh giá tình trạng bội nhiễm ở BN GPQ Do vậy chúng tôi thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ Procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân giãn phế quản bội nhiễm điều trị tại khoa Nội tổng hợp- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm 2 mục tiêu::

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân giãn phế quản bội nhiễm.

2 Nhận xét giá trị nồng độ Procalcitonin huyết thanh của bệnh nhân giãn phế quản bội nhiễm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Định nghĩa GPQ

Giãn phế quản được René- Théophile- Hyacinthe Lặnnec mơ tả lần đầu tiên vào năm 1819 với triệu chứng ho ra đờm mủ Với sự phát triển của y học, việc nghiên cứu phế quản học đạt được nhiều thành tựu gĩp phần to lớn vào việc chẩn đốn GPQ Năm 1922, Forrestier- Leroux- Sicard đã áp dụng phương pháp chụp phế quản bằng Lipiodol trong chẩn đốn GPQ Năm 1950, Linne Reid đã nhận định rõ ràng hơn những tổn thương của GPQ nhờ sự kết hợp chụp phế quản cản quang và giải phẫu bệnh Ngày nay, với sự ra đời của kỹ thuật chụp CLVT và HRCT

đã tạo nên một cuộc cách mạng trong y học, thay thế các phương pháp chụp phế quản cổ điển, và đây được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đốn GPQ [10].

Bệnh được định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học bao gồm tình trạng giãn bất thường, cố định, khơng hồi phục của đường thở Cĩ nhiều định nghĩa khác nhau của từng tác giả

Theo Cole P.G và Cs (1995), định nghĩa GPQ là hình ảnh giải phẫu của bệnh giãn phế quản bất thường, khơng hồi phục khẩu kính của phế quản, do đĩ khơng thể áp dụng cho lâm sàng và X quang phổi chuẩn, vì chỉ cĩ GPQ lớn mới nhìn thấy được trên hình ảnh X quang [11]

Theo Weinberger S.E (1998), GPQ là giãn bất thường và cố định của khẩu kính phế quản, cĩ thể khu trú hoặc lan tỏa Chẩn đốn thường được gợi ý bởi hậu quả nhiễm trùng mạn tính hay tái phát ở những phế

quản giãn và kết hợp với tiết dịch vào trong lòng những phế quản đó [12].

Theo Bùi Xuân Tám (1999), GPQ là giãn thường xuyên không hồi phục từ một phế quản trở lên của các phế quản trung bình thế hệ cấp 3 đến thế hệ cấp 8, do kết cấu cơ, sơi chun giãn và sụn của thành phế quản

bị tổn thương Có thể giãn phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ bình thường hoặc giãn phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường [13].

1.1.2 Phân loại GPQ [14].

1.1.2.1 Phân loại theo triệu chứng lâm sàng

GPQ thùy dưới.

1.1.2.2 Phân loại theo vị trí tổn thương

trẻ Thể này nặng, nhanh bị suy hô hấp và không phẫu thuật được.

thể phẫu thuật được.

1.1.2.3 Phân loại khác: Theo nguyên nhân, giải phẫu bệnh.

1.2.1 Trên thế giới

Theo nghiên cứu của Weycker và Cs (2005) trong giai đoạn từ năm

1999 đến 2001 tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh GPQ là 4,2/100.000 ở độ tuổi 18-34, và 271,8/100.000 ở những người > 75 tuổi Giới nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn giới nam ở mọi lứa tuổi [15].

Theo nghiên cứu của Morrisey BM và Harper RW, tại các quốc gia phương tây, bệnh GPQ cũng thường gặp ở giới nữ hơn [16].

Theo nghiên cứu của Zhou YM và Cs (2013) trong giai đoạn

2002-2004 tại 7 thành phố lớn của Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh chung ở cả hai

giới là 1,2% (135/10.811) và có xu hướng tăng lên theo tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nam (1,5%) cao hơn ở giới nữ (1,1%) [17].

Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới ở các nghiên cứu trên có thể

do sự khác nhau về nguyên nhân gây bệnh Tại các nước phương Tây GPQ thường liên quan đến các bệnh hay gặp ở phụ nữ như: Viêm khớp dạng thấp, Sarcoidosis, hội chứng Sjogren [18],[ 19] Ở Trung Quốc, GPQ thường gặp ở nam giới mắc bệnh lao phổi [20].

Theo Roberts H.J (2010) tỷ lệ tử vong do GPQ tăng theo từng năm.

Ở Anh mỗi năm có khoảng 1.000 trường hợp tử vong liên quan đến GPQ Trong giai đoạn từ 2001-2007, tỷ lệ tử vong tăng 3% mỗi năm và có liên quan đến sự già hóa dân số, điều này càng làm tăng thêm gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng [21].

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo thống kê của Viện lao và bệnh phổi Trung ương trong 6 năm (1988-1994) có 3.484 trường hợp cấp cứu hô hấp, trong đó 8% do GPQ Trong số các BN GPQ có 50% trường hợp GPQ lan tỏa cả 2 phổi, đa số nằm ở phần đáy của thùy dưới[22].

Tại Trung tâm hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai, trong 5 năm từ

1999-2003 tỷ lệ giãn phế quản vào điều trị nội trú hàng năm chiếm khoảng 6% các bệnh phổi [6].

Cấu tạo của thành phế quản không giống nhau suốt chiều dài cây phế quản Tuy nhiên, các phế quản từ lớn đến nhỏ đều có cấu tạo đại cương giống nhau gồm 4 lớp:

Lớp niêm mạc: gồm 2lớp là biểu mô và lớp đệm Biểu mô niêm mạc phế quảnt huộc loại trụ giả tầng có lông chuyển và có ít các tế bào có chân Biểu mô niêm mạc tiểu phế quản thuộc loại trụ hoặc khối đơn có

lông chuyển, và không có tế bào có chân mà thay vào đó là sự xuất hiện của tế bào Clara- có vai trò tiết ra một loại glycoprotein bảo vệ niêm mạc

tiểu phế quản khỏi các yếu tố gây hại (khói, bụi, vi khuẩn, ) Lớp đệm tạo

bởi mô liên kết thưa, đặc biệt có nhiều sợi chun Số lượng sợi chun tăng dần từ phế quản gốc đến các tiểu phế quản tận.

Lớp cơ trơn: gồm những tế bào cơ hướng vòng, hướng dọc đan chéo

nhau, không bao giờ tạo thành vòng khép kín quanh phế quản.

Lớp dưới niêm mạc: Ở phế quản lớp này có chứa các tuyến tiết nhầy,

ở tiểu phế quản không có tuyến.

Lớp ngoài cùng: chứacác mảnh sụn trong và lớp vỏ chun-xơ.Các

mảnh sụn bé dần theo kích thước của phế quản và mất đi ở tiểu phế quản.

Quanh những phế quản bị giãn có những đốm xẹp phổi do một số

PQ ngoại vi bị tắc nghẽn, thành các phế quản bị dày lên hoặc teo lại.

Biểu mô trụ giả

tầng có lông chuyển

Lớp đệm

Vỏ chun – xơSụn trongLớp dưới niêm mạc

Cơ trơn

1.4.2 Vi thể

Tổn thương cơ bản là sự phá hủy hệ thống lông mao, lớp đệm, sợi chun và sụn, thay vào đó là tổ chức xơ và có sự ứ đọng nhiều dịch nhầy Các phế quản không bị giãn ở vùng lân cận thường bị viêm nhiễm mạn tính, niêm mạc bị các nang lympho xâm nhiễm, các tuyến phế quản bị phì đại, biểu mô phế quản bị thay thế bởi tổ chức hạt.

Hình 1 2 Phế quản bình thường và giãn phế quảnbất thường [24]

1.1.1 Nguyên nhân giãn phế quản

1.5.1.1 Các nguyên nhân bẩm sinh

Giãn thành phế quản

Ứ đọng đờm Mất lông mao

Đờm

Lòng phế quản Lông mao Tuyến nhầy Vách phế quản

Giãn phế quảnPhế quản bình thường

Giải phẫu bệnh

Giãn phế quản Phế quàn bình

thường

- Hội chứng Kartagerner (Rối loạn vận động nhung mao tiên phát): là hội chứng bao gồm đảo ngược phủ tạng, viêm xoang và GPQ lan tỏa Bệnh có tính chất gia đình, di truyền kiểu gen lặn, do đột biến gen DNAI1 và DNAH5, là 2 gen mang thông tin mã hóa cho protein dynein (một protein có vai trò quan trọng trong sự chuyển động của nhung mao).

GPQ qua sự phá hủy cấu trúc thành phế quản, hoặc thứ phát gây GPQ sau tình trạng tắc nghẽn đường thở Hiện nay cơ chế vẫn chưa

rõ ràng.

quản và các phế quản.Hình ảnh mô bệnh học có sự thiểu sản sụn, cơ trơn.

hình ảnh giải phẫu bệnh giảm hoặc không có các mảnh sụn ở các phế quản từ cấp 3 trở đi.

1.5.1.2 Nguyên nhân mắc phải

Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn lao), virus (Adenovirus, sởi , cúm), nấm Aspergillus.

(giảm gammaglobulin máu) hoặc suy giảm miễn dịch thứ phát (sau

làm kích thích, tổn thương phế quản, tăng tiết cùng với phản xạ ho kéo dài gây GPQ.

- GPQ ở những BN có bệnh khớp hoặc mô liên kết: Viêm đa khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjogren, viêm đa sụn tái diễn,…

đại tràng, hen phế quản, COPD,

nghiên cứu của Pasteur MC, Helliwell SM, trên 153 BN GPQ thì đây

là nhóm nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 53%.

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương chủ yếu của GPQ là lớp cơ, lớp chun, lớp sụn của vách phế quản bị phá hủy, làm suy yếu vách phế quản vĩnh viễn không hồi phục Khi gặp các điều kiện như ho, thở mạnh, xơ phổi làm tổn thương ở phổi phình to ra [14] Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của GPQ:

1.5.2.1 Thuyết cổ điển của giãn phế quản thứ phát

GPQ tiếp theo sau viêm phế quản do vi khuẩn từ đường mũi họng.

1.5.2.2 Thuyết bẩm sinh và di truyền

Viêm nhiễm vách PQ từ khi còn nhỏ do loạn sản bẩm sinh, dẫn tới tổn thương lan tỏa, kèm RLTK tắc nghẽn, dễ gây tử vong do nhiễm khuẩn lan tỏa.

1.5.2.3 Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao

Ở người bình thường chính hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao này

có chức năng loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ bộ máy hô hấp khỏi

bị nhiễm khuẩn Khi hệ thống thanh lọc nhầy này bị tổn thương hoặc bị khuyết tật, dẫn đến tình trạng dễ nhiễm khuẩn là yếu tố làm GPQ.

1.5.2.4 Do đáp ứng miễn dịch quá mức

Phản ứng miễn dịch quá mức gây lắng đọng các kháng thể ở thành phế quàn (IgM, IgM), dẫn tới GPQ, có thể xảy ra sau ghép phổi, bệnh nấm phổi do Aspergillus.

1.6.1 Tiến sử: BN có ho, khạc đờm, hoặc ho ra máu tái đi tái lại nhiều lần, nhiểu năm.

1.6.2 Triệu chứng cơ năng

500- 1000mL/24h, đờm mủ, có khi hôi thối do vi khuẩn kị khí, có thể đờm bị tắc không ra được Khi để lắng đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là nhầy mủ, lớp dưới là mủ đục.

trung bình 50- 200ml/ngày, nặng > 200ml Trong thể GPQ khô có khi không khạc ra đờm mà chỉ khạc ra máu, hay gặp ở thùy trên của phổi Tần suất gặp triệu chứng này khoảng 56%.

giãn phế nang hoặc viêm phế quản kèm theo.

1.6.3 Triệu chứng toàn thân

không có giá trị chẩn đoán.

mũi xuất tiết, viêm xoang mủ,…

1.6.4 Triệu chứng thực thể

- Ran ẩm hoặc ran nổ: Nghe thấy ở 70% các BN GPQ, cố định ở một hay nhiều vị trí tùy theo thương tổn của PQ, thường nghe thấy ở đáy phổi, tồn tại qua nhiều lần khám và không mất đi khi ho.

của GPQ lan tỏa hoặc GPQ trên BN có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản kèm theo.

1.7.1 Chụp X- quang ngực thường quy

Khoảng 7- 30% không thấy gì bất thường trên hình ảnh XQ ngực thường quy Các tổn thương thường gặp là:

gây nên với tắc các phế quản nhỏ do dịch nhầy.

với nhau nếu có xẹp phổi.

nước ngang nhưng không quá 2cm.

1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực

Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng (1 - 2mm), độ phân giải cao, độ nhậy 97%, độ đặc hiệu 93- 100% [1], là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định giãn phế quản Có thể gặp một trong những dấu hiệu sau:

- Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 PQ trên một đoạn dài 2cm có đường kính tương tự PQ đã phân chia ra phế quản đó.

Hình vòng nhẫn

Hình đường ray

1.7.3 Thăm dò chức năng hô hấp

Hầu hết BN GPQ đều có rối loạn chức năng hô hấp kiểu tắc nghẽn ở các mức độ khác nhau: chỉ số FEV1, FVC giảm, RV tăng [27] Đây là một thăm dò có ý nghĩa trong đánh giá khả năng phẫu thuật cắt thùy phổi.

1.7.4 Nội soi phế quản bằng ống mềm

Có thể thấy niêm mạc PQ bị viêm, xuất tiết, PQ bị gấp khúc, chit hẹp, giúp xác định vị trí chảy máu và hút dịch PQ tìm vi khuẩn Ở BN GPQ thường thấy viêm mủ lòng PQ hoặc xác định điểm chảy máu.

1.7.5 Chụp phế quản cản quang: Hiện nay ít dùng.

1.7.6 Chụp động mạch phế quản: Trong trường hợp ho ra máu kéo dài có

thể chụp động mạch phế quản chọn lọc, có khi thấy động mạch PQ giãn thành từng búi Thông qua chụp mạch có thể thực hiện nút động mạch phế quản điều trị ho máu.

1.8.1 Nguồn gốc PCT

Procalcitonin, tiền chất trong tế bào của calcitonin, và các sản phẩm phân cắt của nó được Moya và cộng sự phát hiện năm 1975 Cấu trúc chính xác của PCT được biết đến từ năm 1981 Năm 1993, Assitcot và cộng sự báo cáo PCT tăng cao trong nhiễm khuẩn[8] Bình thường PCT ở trong tế bào, chỉ ra huyết tương một lượng rất nhỏ và chủ yếu dưới dạng hormone hoạt động calcitonin PCT do tế bào C tuyến giáp sản xuất trong điều kiện sinh lý, ngoài ra nó còn được tạo ra ở một số cơ quan khác như gan, phổi, ruột, tinh hoàn [28].

Trong quá trình nhiễm khuẩn có giải phóng các yếu tố (nội độc tố vi khuẩn, cytokine tiền viêm, IL-6, TNF-) dẫn đến tăng sinh PCT, mà nơi tổng hợp và giải phóng chủ yếu là gan [8].

Giả thuyết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn: Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải một cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã của các tiền tố calcitonin gồm các giả thuyết:

1.8.1.1 Theo giả thuyết nội tiết thần kinh truyền thống:

PCT được tổng hợp ở các tế bào C của tuyến giáp Sự biểu hiện của CT-mARN chỉ xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ xảy ra ở túi Golgi.

1.8.1.2 Theo giả thuyết thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn

Các tác nhân khởi phát sự tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm IL-1, TNF- hoặc những thành tố của màng tế bào vi khuẩn như peptidoglycan Sau khi được tạo thành lượng mARN của PCT có thể thấy ở tất cả các mô.

1.8.2 Cấu trúc, đặc tính sinh hóa học của PCT

PCT gồm 116 acid amin, trọng lượng phân tử 13 KDa, và được hình thành thành từ gen CALC-1 thuộc nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 11.Gen này gồm 6 exon, sau khi phiên mã tùy theo sự sắp xếp của các exon có thể tạo 3 loại mARN trưởng thành: PCT-I mARN, PCT-II mARN và CGRP-I-mARN [8],[ 28].

Saukhi phiên mã thành mARN, sản phẩm đầu tiên của gen CALC-1 trong tế bào C tuyến giáp là preprocalcitonin gồm 141 acid amin Preprocalcitonin tiếp tục bị phân cắt bởi enzyme endopeptidase, giải phóng PCT Trong tế bào C, PCT tiếp tục được phân cắt để tạo thành calcitonin như: phân cắt đoạn đầu tận NH-, cắt đoạn đầu tận COOH-, thủy phân ở vị trí acid amin cystein số 1& 7, thủy phân acid amin prolin của đầu tận COOH-.

Ở trạng thái sinh lý, hầu hết PCT được hình thành trong tế bào C đều được chuyển thành calcitonin, do vậy lượng PCT ở người bình thường thấp dưới ngưỡng phát hiện Không có enzyme nào trong huyết tương có thể phá vỡ được sự lưu hành của PCT trong máu, do vậy thời gian bán hủy của PCT là 25-30h, thay vì 4-5 phút như calcitonin.

1.8.3 Xét nghiệm procalcitonin

Xét nghiệm PCT được xác định bởi các kĩ thuật xét nghiệm bằng phương pháp định lượng và bán định lượng, sử dụng bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương [29]

1.1.1.1 Phép thử bán định lượng nhanh (Point-of-care: POC test):

PCT®-Q, BRAHMS, Hennigsdorf, Germany Test cho kết quả sau 30 phút nhưng chỉ có 4 mức định lượng:

và một kháng thể đơn dòng kháng katacalcin trên chuột, cho kết quả sau 30 phút với giới hạn nhậy là 0,06

kháng lại calcitonin và katacalci, cho kết quả sau 60 phút, giới hạn nhạy là 0,3-0,5 Do vậy phương pháp này không đủ nhậy để phát hiện PCT tăng nhẹ hoặc tăng ở mức độ trung bình.

1.8.4 Tình hình nghiên cứu về nồng độ PCT huyết thanh

1.8.4.1 Trên thế giới

Đã có rất nhiều báo cáo về ý nghĩa và ứng dụng trong thực hành lâm sàng của PCT trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng, nhưng đối với GPQ số lượng nghiên cứu vẫn còn rất hạn chế.

Năm 2006, M R Loebinger và các cộng sự tiến hành nghiên cứu giá trị PCT trong bệnh GPQ trên 2 nhóm BN: 38 BN điều trị nội trú (trong

đó có 17 BN GPQ được sử dụng kháng sinh) và 63 BN điều trị ngoại trú (trong đó có 25 BN GPQ được sử dụng kháng sinh) Nồng độ PCT và các marker viêm khác ở nhóm BN điều trị nội trú cao hơn nhóm BN điều trị ngoại trú, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vói p = 0,007 theo kiểm định

PCT <0,1 ng/mL (trung bình 0,055) Ở nhóm BN điều trị nội trú, không có mối tương quan về nồng độ PCT và các marker viêm khác Ở nhóm BN điều trị ngoại trú, sự khác biệt về nồng độ PCT giữa các BN GPQ được

sử dụng kháng sinh và các BN GPQ không sử dụng kháng sinh là không

có ý nghĩa thống kê Trong 63 BN điều trị ngoại trú, có 12 bênh nhân trong thời gian theo dõi phải nhập viện do đợt bội nhiễm của GPQ, tuy nhiên cũng không có mối tương quan giữa nồng độ PCT ban đầu và tình trạng nhiễm trùng của BN (p =0.884 theo kiểm định Mann-Whitney) Từ những kết quả trên, nghiên cứu đưa ra kết luận: PCT ít có ý nghĩa trong chẩn đoán, tiên lượng đợt bội nhiễm GPQ Có thể giải thích điều này do nhiễm khuẩn đã được khu trú lại bởi lớp đờm dày đặc trong lòng phế quản, trong khi PCT là một marker đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn hệ thống nên giá trị thu được không cao [30].

Bên cạnh giúp chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus, PCT còn giúp hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị Theo Bouadrama, kháng sinh được khuyến cáo sử dụng khi nồng độ PCT≥0,5 ng/mL [31].

1.8.4.2 Tại Việt Nam

Tính đến nay, các nghiên cứu về giá trị của PCT trong GPQ ở Việt Nam còn hạn chế Tuy nhiên đã có nhiều nghiên cứu trong các bệnh lý khác.

Năm 2006, Nguyễn Thị Thanh nghiên cứu PCT trên 78 trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 2, trong đó có 18 trẻ em có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và 60 trẻ có hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân, cho kết quả hàm lượng PCT trung bình ở 2 nhóm lần lượt là 6,8 ±11,1 ng/ml và 5,8 ± 10,07 ng/ml có ý nghĩa thống kê (p<0.05) [32].

Năm 2010, Nguyễn Thị Bích Ngọc đánh giá vai trò PCT trong phát hiện nhiễm khuẩn ở BN lupus ban đỏ hệ thống Nghiên cứu cho thấy giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn ở BN ở ngưỡng 0,5 ng/ml có giá trị với độ nhạy là 71,23%, độ đặc hiệu là 100%; trong khi đó với ngưỡng PCT 0,2 ng/dl cho độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 93,1% [33].

Năm 2013, Phạm Thái Dũng nghiên cứu biến đổi nồng độ PCT ở 63 bện nhân viêm phổi thở máy cho thấy mức PCT>0,5 ng/ml, giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn của PCT khá tốt với độ nhạy là 68,25%, độ đặc hiệu

là 89,83%, biến đổi PCT tỉ lệ thuận với biến đổi trên X- quang phổi, triệu chứng sốt và cải thiện về tỉ lệ PaO2/FiO2 [34].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Bao gồm 50 BN được chẩn đoán GPQ bội nhiễm và điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 01/01/2016 đến 31/12/2016.

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

sàng, phim chụp cắt lớp vi tính ngực hoặc cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng độ phân giải cao.

xét nghiệm công thức bạch cầu, nồng độ CRP hoặc nồng độ PCT.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.4 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả.

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

lưu trữ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2.2.3 Các tiêu chí và chỉ số cần nghiên cứu

2.2.3.1 Dịch tễ: Tuổi, giới

2.2.3.2 Tiền sử:

◦ Bệnh lý

quản, viêm phổi.