Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biện pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị tại khoa thận tiết niệu BV bạch mai

các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính khi đến với các cơ sở y tế phần lớn đã là giai đoạn muộn và cần phải sử dụng các biện pháp điều trị thay thế.. Việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận l

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGỌC ANH

T

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 - 2015 Chủ tịch Hội đồng:

PGS.TS ĐỖ GIA TUYỂN

Giáo viên hướng dẫn:

ThS NGUYỄN THỊ AN THỦY

HÀ NỘI - 2015 LỜI CÁM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi

đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các thầy

cô, gia đình và bạn bè

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn ThS

BS Nguyễn Thị An Thủy, cô đã hết lòng dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức và đạo đức nghề nghiệp của người thầy thuốc cũng như giúp đỡ tôi trong học tập

và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành khóa luận

Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những người thân yêu, những người bạn

đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cám ơn

Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2015

Lê Ngọc Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu khoa học một cách chính xác và trung thực Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật, được thu thập trong quá trình nghiên cứu của tôi và chưa từng được công bố trên bất cứ tài liệu khoa học nào khác Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2015

Lê Ngọc Anh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH THẬN MẠN TÍNH 3

1.1.1 Dịch tễ học bệnh thận mạn tính 3

1.1.2 Định nghĩa bệnh thận mạn tính 3

1.1.3 Giai đoạn bệnh thận mạn tính 4

1.1.4 Suy thận mạn tính 5

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn 6

1.1.6 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính 8

1.1.7 Các yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn tính 8

1.1.8 Nguyên nhân bệnh thận mạn tính 9

1.1.9 Biến chứng của bệnh thận mạn 9

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 10

1.2.1 Điều trị bảo tồn 10

1.2.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.1.3 Một số tiêu chuẩn khác 15

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 16

2.2.3 Nơi tiến hành nghiên cứu 16

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 16

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 18

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 21

3.1.1 Đặc điểm về giới 21

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 22

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 22

3.1.4 Đặc điểm về địa dư 23

3.1.5 Giai đoạn bệnh thận mạn tính 23

3.1.6 Tiền sử bệnh thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.1.7 Nguyên nhân gây suy thận mạn 24

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp 25

3.2.2 Tình trạng tăng huyết áp 26

3.2.3 Tình trạng phù 26

3.2.4 Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng 27

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

3.3.1 Lượng huyết sắc tố máu ngoại vi 27

3.3.2 Điện giải đồ 28

3.4 SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI 29

3.4.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thế 29

3.4.2 Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế 30

3.4.3 Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận 30

3.4.4 Mối liên quan giữa biện pháp điều trị thay thế và lý do lựa chọn của bệnh nhân 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊM CỨU 32

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 32

4.1.2 Đặc điểm về giới 32

4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư 33

4.1.4 Nguyên nhân và giai đoạn bệnh 33

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 35 4.2.1 Tình trạng tăng huyết áp 35

4.2.2 Tình trạng phù 35

4.2.3 Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng 36

4.2.4 Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp khác 36

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 37 4.3.1 Huyết sắc tố máu ngoại vi 37

4.3.2 Điện giải đồ 38

4.4 SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI 39

4.4.1 Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế 39

4.4.2 Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế 40

KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại BTMT dựa vào MLCT theo hội Thận học Hoa Kỳ 5 Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn BTMT theo hội thận học Hoa Kỳ 2002 14 Bảng 3.1 Mối liên quan giữa tình trạng THA và giai đoạn bệnh của bệnh nhân 26 Bảng 3.2 Mối liên quan giữa tình trạng phù và giai đoạn bệnh của bệnh nhân 26 Bảng 3.3 Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn bệnh của bệnh nhân 27 Bảng 3.4 Phân bố mức độ thiếu máu theo huyết sắc tố máu ngoại vi 27 Bảng 3.5 Mối liên quan giữa sự thay đổi điện giải đồ và giai đoạn STM 28 Bảng 3.6 Biện pháp điều trị thay thế và lý do lựa chọn của bệnh nhân 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới 21

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi 22

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 22

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo địa dư 23

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn BTMT 23

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh 24

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân STM 24

Biểu đồ 3.8 Phân bố một số đặc điểm lâm sàng thường gặp 25

Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi kết quả điện giải đồ 28

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thế 29

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế 30

Biểu đồ 3.12 Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế 30

Chính vì vậy suy thận mạn tính đã và đang đặt ra những thách thức lớn đối với ngành y tế không chỉ ở các nước kém phát triển và đang phát triển mà còn là gánh nặng cho cả các nước phát triển Theo thống kê, tại Mỹ trong năm

2008 có 362 bệnh nhân mới mắc suy thận giai đoạn cuối trên một triệu dân, trong đó chỉ có 57,2 bệnh nhân trên 1 triệu dân được ghép thận, còn lại 92% bệnh nhân lọc máu ở các trung tâm, 1% lọc máu tại nhà, 7% thẩm phân phúc mạc [3] Tại châu Á, Đài Loan và Nhật Bản là hai quốc gia có tỉ lệ người mắc bệnh thận mạn tính cao nhất Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có số liệu chính thức nghiên cứu về tỉ lệ bệnh thận mạn tính trong cả nước [4]

Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị thay thế đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Tuy nhiên, đối với bệnh nhân, sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế còn nhiều khó khăn, do họ phải chịu nhiều căng thẳng, áp lực về tâm lý, sinh lý khi mắc bệnh, ngoài ra còn vì thiệt hại kinh tế

do giảm hoặc mất khả năng lao động, phụ thuộc gia đình và sự thay đổi lối sống do bệnh tật

Với Việt Nam là một nước đang phát triển, điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn, người dân không được tiếp cận nhiều với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhận thức của người dân về bệnh tật không đồng đều Vì vậy

các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính khi đến với các cơ sở y tế phần lớn đã

là giai đoạn muộn và cần phải sử dụng các biện pháp điều trị thay thế

Việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn tính giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan hơn về bệnh, thấy được gánh nặng của bệnh thận mạn đối với ngành y tế nói chung, đối với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân nói riêng, từ đó giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe nhân dân một cách toàn diện, xác định những vấn đề trọng điểm trong công tác điều trị và chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn tính Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn tính tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

2 Tìm hiểu sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.1.1 Dịch tễ học bệnh thận mạn tính

Bệnh thận mạn tính ( Chronic Kidney Disease) và bệnh thận giai đoạn cuối ( End- Stage- Renal- Disease- ESRD) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu Đây là tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ [5]

Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối chỉ là phần nổi của tảng băng chìm trong số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính Theo nghiên cứu NHANES- III của Mỹ công bố năm 2007 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn là 13% Cũng theo nghiên cứu này, cứ mỗi bệnh nhân bị mắc bệnh thận mạn ở giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy thì sẽ có tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận mạn ở các giai đoạn khác nhau [6]

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ một vùng cụ thể Theo nghiên cứu của tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn tính ở tỉnh Thừa Thiên Huế có MLCT < 60 ml/phút chiếm 0,92% trong

số người trong cộng đồng được khảo sát Đinh Thị Kim Dung năm 2008 đã tầm soát ngẫu nhiên 1966 người > 18 tuổi tại Hà Nội và Bắc Giang cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh cầu thận tại Hà Nội là 3,3%, Bắc Giang là 5,1% [4]

1.1.2 Định nghĩa bệnh thận mạn tính

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau đây [6], [7] :

 Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng :

 Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận

 Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc chẩn đoán hình ảnh

 MLCT (GFR) < 60 ml/phút/1,73 m2 da, kèm hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận

1.1.3 Giai đoạn bệnh thận mạn tính

Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác và rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình tiến triển bệnh thận mạn, trên cơ sở đó tư vấn cho người bệnh về mức độ bệnh trong đó quan trọng hơn

cả là xác định chức năng thận của bệnh nhân, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị tùy theo giai đoạn của bệnh

Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính được tiến hành khi chức năng thận đã ổn định, không hoặc thay đổi ít trong 3 tháng [8]

Sự phân chia giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào MLCT

MLCT được đo bằng độ thanh thải sạch creatinin nội sinh, vì creatinin máu được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận, nó rất ít ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít protein

Bình thường MLCT trung bình bằng 120 ml/phút Trong bệnh thận mạn MLCT giảm một cách từ từ và không hồi phục theo thời gian và là hậu quả trực tiếp của quá trình giảm số lượng nephron chức năng MLCT càng giảm thì suy thận càng nặng MLCT có thể được tính bằng nhiều phương pháp khác nhau :

 Công thức tính MLCT ước tính theo MDRD :

MLCT (ml/ph/1,73 m2) = 1,86 x creatinin máu-1,154 x (tuổi)-0,203

Nhân với 0,742 nếu là nữ

 Công thức tính MLCT qua nồng độ creatinin huyết thanh theo Cockcroft-Gault :

Clcr (ml/ph) =

[140 – tuổi (năm) x W (trọng lượng cơ thể kg)] x k 0,814 x Nồng độ creatinin máu (micromol/l)

Hệ số k = 1,00 đối với nam và = 0,85 đối với nữ

Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT bệnh thận mạn tính được chia thành 5 giai đoạn [8]:

Bảng 1.1 Phân loại BTMT dựa vào MLCT theo Hội Thận học Hoa Kỳ

(2002)

Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m 2 )

và chức năng của nephron

Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (mức lọc cầu thận < 60 ml/ phút) [8]

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn [8]

 Mức lọc cầu thận giảm

MLCT được đo bằng độ thanh thải creatinin nội sinh, vì creatinin máu được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận, nó rất ít ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít đạm

Trong bệnh thận mạn MLCT giảm một cách từ từ và không hồi phục theo thời gian, MLCT càng giảm thì suy thận càng nặng

 Rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ống thận

 Natri máu hạ, thường có khi MLCT dưới 20 ml/phút

 Natri niệu tăng do giảm tái hấp thu ở ống thận, có thể gây mất nước

 Rối loạn chuyển hóa kali: kali chỉ tăng vào giai đoạn cuối của suy thận, nếu tăng kali xảy ra sớm thường do tăng nhập kali, tăng dị hóa protein, tan máu, xuất huyết hoặc dùng thuốc làm tăng kali

định, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm

 Cường cận giáp trạng thứ phát

Cường cận giáp trạng thứ phát trong suy thận mạn tính phát sinh do giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận gây nên giảm calci và tăng phospho máu, có trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến cận giáp trạng mới hồi phục được rối loạn chuyển hóa calci-phospho

 Tổn thương xương

Nguyên nhân gây loãng xương trong suy thận mạn chủ yếu là do chậm quá trình tạo xương và khiếm khuyết trong quá trình muối khoáng hóa của xương

 Thiếu máu

Thiếu máu xuất hiện sớm trong suy thận mạn và tăng dần khi chức năng thận bị suy giảm

Trong bệnh thận mạn các yếu tố gây nên tình trạng thiếu máu bao gồm:

 Tổng hợp Erythropoietin tại thận giảm

 Đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn

 Khi bị bệnh thận mạn sẽ xuất hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính của Erythropoietin do đó làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu

 Tăng tiết và tăng hoạt tính renin

Ngoài hậu quả chủ yếu của tăng nồng độ renin và hoạt tính của renin gây tăng huyết áp ra, quá trình tăng tiết renin còn dẫn đến :

 Tăng Angiotensin I và II trong máu tác động trực tiếp lên cầu thận, gian mạch cầu thận và làm nặng thêm tình trạng tổn thương nhu mô thận sẵn có

 Tăng Aldosteron máu gây giữ muối và nước, tăng xơ hóa cầu thận

 Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn

Thận là thủ phạm gây ra tăng huyết áp nhưng cũng là nạn nhân của tăng huyết áp Tăng huyết áp là một yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình suy thận mạn Thường rất khó khống chế huyết áp ở những bệnh nhân suy thận mạn

1.1.6 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính

 Suy thận mạn có thể được phát hiện qua khám định kì khi theo dõi bệnh lý thận - tiết niệu mạn tính, hay khi tìm nguyên nhân gây thiếu máu, BN có tăng huyết áp hoặc xảy ra các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp…

 Chẩn đoán xác định gồm 2 bước [9]:

 Chẩn đoán có suy thận: Có giảm MLCT tương ứng với tuổi và giới

 Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau:

 Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, tăng huyết áp, ngứa da …

 Xét nghiệm: Rối loạn chuyển hoá calci - phospho (giảm calci

và tăng phospho máu), thiếu máu bình sắc tương ứng với mức

độ suy thận

 Siêu âm: Giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn, có thể thấy nhu mô thận mỏng, đài bể thận giãn trong ứ nước thận do sỏi Một số trường hợp thấy kích thước thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận nhiễm bột, thận ứ nước, bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận…)

1.1.7 Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn tính

 Yếu tố nguy cơ không thay đổi được :

 Giới tính : nam giới tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ giới

 Tuổi : tuổi càng cao số lượng nephron chức năng càng giảm Ở tuổi

70 có tới 12% - 13% số nephron bị xơ hóa

 Chủng tộc : người da đen mắc bệnh đái tháo đường thì nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối do đái đường nhiều hơn người da trắng

 Yếu tố di truyền : trẻ đẻ thiếu tháng, trọng lượng lúc sinh thấp dưới 2.5 kg hay mẹ bị đái tháo đường, tiền sản giật trong quá trình mang thai sẽ có nguy cơ giảm số lượng nephron, dễ nhạy cảm với tác nhân gây bệnh

 Yếu tố nguy cơ thay đổi được :

 Đái tháo đường : cần kiểm soát đường huyết tốt

 Tăng huyết áp : theo dõi và điều trị thuốc hạ áp thường xuyên

 Tránh dùng các thuốc gây độc cho thận

 Tăng lipid máu : theo dõi và điều trị thuốc rối loạn lipid máu

 Thuốc lá : không hút thuốc lá

1.1.8 Nguyên nhân bệnh thận mạn tính [8]

 Bệnh cầu thận mạn :

 Bệnh cầu thận nguyên phát : viêm cầu thận mạn

 Bệnh cầu thận thứ phát : đái tháo đường, lupus gây tổn thương cầu thận

 Bệnh ống kẽ thận mạn tính : Viêm thận bể thận mạn, viêm thận kẽ do dùng NSAID lâu dài hoặc do tăng acid uric máu

 Bệnh mạch thận : hẹp động mạch thận, tăng huyết áp, tắc tĩnh mạch thận, huyết khối vi mạch thận

 Bệnh thận bẩm sinh, di truyền : thận đa nang, hội chứng Alport

1.1.9 Biến chứng của bệnh thận mạn [8]

Bệnh thận mạn tính tùy theo từng giai đoạn mà có các biến chứng khác nhau Suy thận càng nặng thì tần suất gặp các biến chứng càng nhiều và mức

độ nặng của các biến chứng cũng thay đổi theo MLCT

Các biến chứng có thể liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự suy giảm chức năng thận, ngay cả khi đã tiến hành các biện pháp điều trị thay thế thận Bao gồm:

 Biến chứng tim mạch:

 Tăng huyết áp, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim

 Phì đại thất trái, suy tim trái, suy mạch vành, bệnh lý van tim

 Biến chứng ở phổi: Hay gặp phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi, tràn

dịch màng phổi

 Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan :

 Biến chứng rối loạn nước điện giải hay gặp nhất và cũng là nguy

hiểm nhất là tăng kali máu

 Rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp chủ yếu là tình trạng

toan chuyển hóa

 Thay đổi về huyết học : Thiếu máu do giảm đời sống hồng cầu, thiếu

hụt Erythropoietin, mất máu trong quá trình điều trị thay thế thận suy

 Rối loạn lipid máu : Chủ yếu là tăng triglycerid, gây xơ vữa động

mạch, thiếu máu não, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim

 Loạn dưỡng xương : Do rối loạn chuyển hóa calci - phospho

 Biến chứng thần kinh :

 Tổn thương thần kinh trung ương : Bệnh não do urê máu cao

 Tổn thương thần kinh ngoại biên : Viêm đa dây thần kinh làm giảm

tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động, cảm giác

 Biến chứng tiêu hóa : Chán ăn, viêm loét dạ dày, xuất huyết dạ dày

 Rối loạn dinh dưỡng : Thường do chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ

 Rối loạn nội tiết : Giảm tạo tinh trùng ở nam và rong kinh, mất kinh ở nữ

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.2.1 Điều trị bảo tồn [10]

1.2.1.1 Chỉ định điều trị bảo tồn thận

Khi MLCT > 15 ml/phút tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn

từ I đến IV theo Hội Thận học Hoa Kỳ năm 2002

Mục đích:

 Làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận

 Hạn chế các biến chứng và điều trị các biến chứng thận của suy thận

1.2.1.2 Các phương pháp điều trị

 Chế độ ăn : Ăn giảm đạm, nhằm hạn chế tăng urê máu và làm chậm

bước tiến triển của quá trình suy thận mạn

chẹn alpha giao cảm, thuốc giãn mạch

 Điều trị rối loạn nước điện giải : Chủ yếu là điều trị tăng kali máu

 Điều trị toan máu : Dung dịch bù bicarbonat đường tĩnh mạch hoặc

bicarbonat natri dạng bột uống

 Điều trị thiếu máu : sử dụng Erythropoietin tái tổ hợp nhằm mục đích cải thiện tình trạng thiếu máu và kéo dài thời gian tiến triển suy thận

mạn đến giai đoạn cuối phải lọc máu ngoài thận

 Không dùng các thuốc gây độc cho thận như : Thuốc có thủy ngân, kim loại nặng, kháng sinh các nhóm aminosid, gentamicin, thuốc giảm đau

Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế nào cần được xem xét một cách thấu đáo dựa vào các tiêu chí sau :

 Nguyên nhân dẫn đến bệnh thận mạn tính

 Các bệnh đi kèm

 Tình trạng tim mạch của bệnh nhân, cân nhắc các yếu tố nguy cơ

 Điều kiện sống và khả năng kinh tế của người bệnh

 Hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân về bệnh cũng như biện pháp điều trị

 Khả năng của cơ sở y tế mà bệnh nhân đang điều trị

1.2.2.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận

Có 3 phương pháp điều trị thay thế thận :

 Thận nhân tạo chu kỳ :

 Máu của bệnh nhân được đưa qua một hệ thống ngoài cơ thể, ở

đó chất độc của cơ thể được thải loại theo cơ chế khuếch tán giữa máu và dịch lọc xuyên qua một màng bán thấm Bệnh nhân được lọc máu định kỳ tại trung tâm lọc máu

 Ưu điểm : Lọc máu hiệu quả

 Người cho thận là người sống cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống hoặc người mất não, chết lâm sàng Nếu người cho cùng huyết thống thì tỷ lệ ghép thành công cao hơn

 Ưu điểm :

 Sinh hoạt, làm việc gần như bình thường

 Ăn uống không phải kiêng nhiều như khi chưa ghép thận

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 216 bệnh nhân được chẩn đoán STMT điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2014 đến tháng 3/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

 Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn tính theo tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ (2002) : Dựa vào MLCT bệnh thận mạn tính chia làm 5 giai đoạn:

Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn BTMT theo hội thận học Hoa Kỳ 2002

Giai đoạn I: MLCT bình thường hoặc tăng 90 - 130

Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình 30 – 59

Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (mức lọc cầu thận < 60 ml/ phút)

Công thức tính MLCT qua nồng độ creatinin huyết thanh theo Cockcroft-Gault :

Clcr (ml/ph) =

[140 – tuổi (năm) x W (trọng lượng cơ thể kg)] x k 0,814 x Nồng độ creatinin máu (micromol/l)

Hệ số k = 1,00 đối với nam và = 0,85 đối với nữ

 Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu từ tháng 9/2014 đến tháng 3/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như: HIV, nhiễm các vius khác

 Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính (viêm não cấp, nhiễm virus Influenza…)

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Một số tiêu chuẩn khác

 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu : Phân loại thiếu máu dựa vào chỉ

số Hemoglobin theo khuyến cáo của Hội Thận học Quốc tế (NKF

-K/DOQI) năm 2000 [11] :

Bảng 2.2 : Phân loại thiếu máu theo hội thận học quốc tế (NKF-K/DOQI)

năm 2000 Mức độ thiếu máu Nồng độ Hb (g/l)

 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII [12] :

Bảng 2.3 : Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu cắt ngang, các bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

Lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Nơi tiến hành nghiên cứu

Khoa Thận - Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

Thu thập kết quả nghiên cứu : Các bệnh nhân được thống kê theo các thông số:

1) Thông số về hành chính : họ tên bệnh nhân, ngày vào viện, mã bệnh án

2) Thông số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu : tuổi, giới tính, nghề

nghiệp, nơi ở, chẩn đoán

3) Thông số về bệnh :

 Nguyên nhân suy thận mạn : bệnh cầu thận nguyên phát, thứ phát, bệnh ống kẽ thận, bệnh mạch thận, bệnh thận di truyền

 Thời gian phát hiện bệnh

 Giai đoạn thận mạn tính khi phát hiện

 Giai đoạn bệnh hiện tại

 Tiền sử THA và tên loại thuốc hạ áp sử dụng trước đó (nếu có THA)

5) Cận lâm sàng :

 Xét nghiệm sinh hóa máu :

 Xét nghiệm được thực hiện tại khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai

 Mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng lúc đói, trước lọc máu,

số lượng 5ml, chống đông, bảo quản ở nhiệt độ thường và xét nghiệm trong vòng 4h

 Các chỉ số sinh hóa nghiên cứu bao gồm: Urê, Creatinin, Acid uric, điện giải (Na+, K+, Cl-), Protein toàn phần, Albumin, Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL- C, LDL - C, Ca, Phospho, PTH, Sắt huyết thanh, Ferritin huyết thanh

 Xét nghiệm huyết học :

 Xét nghiệm thực hiện trên máy phân tích huyết học tự động

 Máu được lấy trên bệnh nhân vào sáng sớm, lúc đói, trước lọc máu, số lượng 5ml, chống đông bằng EDTA, được bảo quản ở nhiệt độ thường và xét nghiệm trong vòng giờ đầu

 Các chỉ số theo dõi bao gồm :

 Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố (Hb)

 Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

 Số lượng bạch cầu, tiểu cầu

 Xét nghiệm nước tiểu :

 Các chỉ số theo dõi bao gồm: định lượng protein niệu 24h, hồng cầu niệu, urê niệu và creatinin niệu

 Siêu âm thận : Tất cả BN nghiên cứu đều được siêu âm thận bằng máy ALOKA đặt tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai và do các bác sỹ chuyên khoa thận siêu âm, đo các chỉ số: kích thước thận, tình trạng nhu mô, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận, tình trạng đài bể thận

6) Tính MLCT qua nồng độ Creatinin huyết thanh theo công thức Cockcroft-Gault :

Clcr (ml/ph) =

[140 – tuổi (năm) x W (trọng lượng cơ thể kg)] x k 0,814 x Nồng độ creatinin máu (micromol/l)

Hệ số k = 1,00 đối với nam và = 0,85 đối với nữ

7) Phân loại bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002) :

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu Các thuật toán áp dụng:

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập

- Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính các thông số thực nghiệm

- Sử dụng thuật toán T - test để đánh giá và so sánh các thông số thực nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan PEARSON (-1 ≤ r ≤ 1)

+) | r | ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ

+) 0,5 ≤ | r | < 0,7 tương quan khá chặt chẽ

+) 0,3 ≤ | r | < 0,5 tương quan vừa

+) | r | < 0,3 ít tương quan

+) Nếu r dương tương quan thuận

+) Nếu r âm tương quan nghịch

- Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

 Chúng tôi sẽ thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ

 Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo tính khách quan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân suy thận mạn điều trị nội trú

Mục tiêu 2

Tìm hiểu sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Mục tiêu 1

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng ở bệnh nhân suy thận

mạn tính tại khoa Thận - Tiết

niệu bệnh viện Bạch Mai

- Thông tin hành chính và tiền sử bệnh

- Khám lâm sàng: Chiều cao, cân nặng, mạch,

HA, phù, thiếu máu…

- Xét nghiệm: Huyết học, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu…

-Biện pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và lý do lựa chọn

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 216 bệnh nhân được chẩn đoán STMT điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2014 đến tháng 3/2015 chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét : Trong tổng số 216 bệnh nhân, nam giới chiếm tỷ lệ 56,5%,

nữ chiếm tỷ lệ 43,5%, tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1