NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và tìm HIỂU NGUYÊN NHÂN của BỆNH THẬN tắc NGHẼN KHÔNG DO sỏi TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH mai

Bệnh thận tắc nghẽn thường do sỏi tiết niệu và những nguyênnhân khác không do sỏi như: dị tật bẩm sinh, ung thư di căn đến niệu quản,phì đại tiền liệt tuyến, u ngoài niệu quản chèn ép, x

PHẠM HỒNG QUÂN

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ T×M HIÓU NGUY£N NH¢N CñA BÖNH THËN T¾C NGHÏN KH¤NG DO SáI TR£N BÖNH NH¢N §IÒU TRÞ NéI TRó T¹I KHOA THËN- TIÕT NIÖU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2010 – 2016

HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN

Y Hà Nội cùng các thầy cô trong bộ môn đã tạo điều kiện giúp đỡ em trongquá trình học tập.

- Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh việnBạch Mai đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện khóa luậnnày

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- PGS.TS ĐỖ GIA TUYỂN, Phó chủ nhiệm bộ môn Nội trường đại học Y HàNội, trưởng khoa Thận- Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã hết lòngdạy dỗ, chỉ bảo em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

- Thạc sỹ, bác sỹ NGUYỄN THỊ AN THỦY, giảng viên bộ môn Nội tổng hợptrường đại học Y Hà Nội Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến cô, người đãhướng dẫn tận tình, chỉ bảo nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình hoànthiện khóa luận tốt nghiệp này

Em cũng xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến các gia đình bệnh nhân,bệnh nhân đã hết sức ủng hộ và cung cấp thông tin để em hoàn thành nghiêncứu này

Em vô cùng biết ơn bố mẹ, anh chị và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ

em về mọi mặt, tạo điều kiện tốt nhất cho em yên tâm học tập và nghiên cứu.Xin chân trọng cảm ơn !

Hà Nội, ngày tháng 5 năm 2016

Họ và tên

LDL- C : Low density lipoprotein- cholesterol

t- PSA : Total prostate specific antigen

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đường tiết niệu trên là đường dẫn nước tiểu bắt đầu từ ống góp đổ vàođài bể thận, xuống niệu quản, tận cùng ở lỗ niệu quản đổ vào bàng quang

Bệnh thận tắc nghẽn (thận ứ nước) là một bệnh thường gặp và khá phổbiến hiện nay Bệnh thận tắc nghẽn thường do sỏi tiết niệu và những nguyênnhân khác không do sỏi như: dị tật bẩm sinh, ung thư di căn đến niệu quản,phì đại tiền liệt tuyến, u ngoài niệu quản chèn ép, xơ hóa sau phúc mạc, luồngtrào ngược BQ-NQ…

Theo Thomas H.Waid có 3,5% số người trưởng thành bị giãn đài bểthận với tỷ lệ 1:1 ở cả nam và nữ, ngoài ra 2% trẻ em cũng bị thận tắc nghẽnchủ yếu do các dị tật bẩm sinh đường tiết niệu được tìm thấy trên khámnghiệm tử thi [1] Sau 60 tuổi, thận tắc nghẽn gặp nhiều hơn, trong đó ở namthì chủ yếu do phì đại tiền liệt tuyến, ung thư tiền liệt tuyến, còn ở nữ thì chủyếu là do các ung thư di căn từ các vùng khác đến như ung thư vùng chậu, xơhóa sau phúc mạc [1] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận tắc nghẽn

là khoảng 380 trong tổng số 100000 bệnh nhân đến khám [1]

Hậu quả của thận tắc nghẽn sẽ dẫn đến hoại tử các ống thận, teo nhu

mô thận, xơ hóa các cầu thận và dẫn đến suy thận cấp Dù là tắc nghẽn cấptính hay mạn tính thì bệnh cũng đều dẫn đến những biến đổi sinh lý và giảiphẫu của thận và đường tiết niệu Nếu không được phát hiện điều trị kịp thờibệnh sẽ tiến triển thành suy thận mạn không hồi phục

Ở Việt Nam, bệnh nhân thận tắc nghẽn không do sỏi gặp khá nhiềutrong thực hành lâm sàng song vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tỷ lệ vàcác nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu trên dẫn đến ứ nước, giãn đài

bể thận không do sỏi trong quần thể

Vì thế để góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị bệnh tốt hơn chúng

tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và tìm hiểu nguyên nhân của bệnh thận tắc nghẽn không do sỏi trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương giải phẫu và sinh lý

1.1.1 Mô phôi.

1.1.1.1 Sơ lược về phôi thai [ 2 ] [ 3 ]

Nguồn gốc phôi thai thận từ lá thai giữa, nằm hai bên phôi, dọc theocác khúc nguyên thủy Sự hình thành và phát triển của thận ở phôi thai người

có thể tóm tắt làm 3 giai đoạn:

- Tiền thận:

Mầm tiền thận xuất hiện ở phần cổ bào thai vào tuần thứ ba còn rất sơkhai, không có chức năng, phần phễu tiêu biến nhanh vào ngày thứ 4 chỉ cònlại ống tiền thận (ống wolff)

Giả thiết ở Murakuno: Sự "thoái triển của các sợi thần kinh, tăngcollagen ở khoang ngoại bào" phá vỡ các cầu nối giữa các sợi cơ dẫn đến rốiloạn nhu động của khúc nối

* Niệu quản phình to nguyên phát:

Caulk( 1923) cho rằng đó là bệnh thần kinh cơ của niệu quản

Swenson( 1948) nhận thấy sự giảm đáng kể hoặc không có tế bào hạchphó giao cảm ở đoạn niệu quản cắm vào bàng quang

* Thận niệu quản đôi:

Hình thái thận niệu quản đôi hoàn toàn: Theo Chawalla (1927) sự tồn tạicủa hai mầm niệu quản hướng tới mầm thận duy nhất, niệu quản trên tạo thànhđài trên, niệu quản dưới sinh ra đài giữa và dưới, niệu quản trên đổ vào bàngquang thấp hơn, trong hơn so với niệu quản dưới (quy luật Weigert- Meyer).Hình thái thận niệu quản đôi không hoàn toàn: Chỉ có một mầm niệuquản phân chia sớm trước khi tới mầm thận

* Ngoài ra còn có một số bệnh lý khác với các dị tật đường tiết niệu như:Hiện tượng trào ngược BQ-NQ

Niệu quản sau tĩnh mạch chủ

Túi giãn niệu quản trong bàng quang

1.1.2 Đại cương về giải phẫu.

1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu của thận [ 8 ]

Thận là tạng nằm sau phúc mạc Thận có màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹtnên có các mặt trước và sau, các bờ trong và ngoài và các cực trên và dưới

Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận (hilum of kidney), nơi có các mạch thận đivào và đi ra khỏi thận, và là nơi bể thận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệuquản Mỗi thận có kích thước: Dài 11cm, rộng 6cm, dày 3cm Trọng lượngtrung bình là 150gram ở nam và 135gram ở nữ

Bổ dọc thận theo mặt cắt đứng sẽ thấy phần rỗng ở giữa là xoang thận

có bó mạch, thần kinh, niệu quản đi qua, phần đặc xung quanh chính là nhu

mô chứa vỏ thận và tủy thận Phần vỏ thận chứa chủ yếu là các cuộn maoquản cầu thận Phần tủy thận chứa chủ yếu là hệ thống ống thận bao gồm:

Ống lượn xa, ống lượn gần, quai Henle và ống góp Các ống góp nhỏ đổ vàoống góp chung để dẫn nước tiểu ra đài thận, bể thận, niệu quản đổ xuống bàngquang rồi thải ra ngoài.

Tiểu cầu thận và hệ thống ống thận tạo thành các đơn vị chức năng củathận gọi là “nephron” Mỗi thận có khoảng 1-1,3 triệu cầu thận Malpighi(1669) và Bowman (1842) mô tả cầu thận có hình cầu nên được gọi là tiểucầu Malpighi Cầu thận có đường kính 200- 250 µm, thể tích 0,0042 mm3, có

2 cực: Một cực có tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi, cực kia là chỗxuất phát của ống lượn gần nối thông khoang Bowman với lòng ống thận.Cầu thận được cấu tạo bởi một mạng lưới mao mạch xếp song song và đượcvây quanh bởi bao Bowman Dịch lọc từ huyết tương vào trong bao Bowmangọi là dịch lọc cầu thận

1.1.2.2 Niệu quản.

+ Hình thể ngoài, liên quan: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ thậnxuống bàng quang, dài khoảng 25cm, nằm ép sát thành bụng, sau phúc mạc.Đường kính ngoài của niệu quản chừng 4-5mm, đường kính trong chừng 2-3mm.Về giải phẫu, niệu quản chia làm 4 đoạn:

- Đoạn thắt lưng: Dài 9-11cm, nằm trước cơ đái chậu, phía trong bêntrái là động mạch chủ bụng, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới

- Đoạn chậu: Dài 3-4cm, bên phải bắt chéo chỗ dưới phân nhánh củađộng mạch chậu gốc 1,5cm và bên trái bắt chéo trên chỗ động mạch chậu gốcphân nhánh 1,5cm

- Đoạn chậu hông: Dài 12-14cm chia 2 khúc:

• Khúc thành: Niệu quản chạy dọc động mạch chậu trong

• Khúc tạng: Ở nam niệu quản chạy trước trực tràng lách trước bàng quang vàtúi tinh Ở nữ niệu quản chạy vào đáy dây chằng rộng, bắt chéo sau độngmạch tử cung

- Đoạn bàng quang dài 1-1,5cm chạy chếch từ trên xuống dưới, từngoài vào trong.

+ Mạch máu niệu quản: Mạch máu được cấp máu bởi nhiều nguồn Ởđoạn trên do các nhánh từ động mạch thận Các nhánh từ động mạch chủbụng, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa vàcác nhánh từ động mạch bàng quang cho 1/3 dưới niệu quản

1.1.3 Đại cương về sinh lý.[ 9 ] [ 10 ]

Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua hai quátrình lọc ở cầu thận và tái hấp thu, đồng thời bài tiết một số chất ở ống thận.Nhờ đó thận duy trì được sự hằng định nội môi, đào thải các chất độc và cácsản phẩm phân hủy ra ngoài cơ thể Khi có rối loạn một trong hai quá trìnhtrên sẽ dẫn đến rối loạn các thành phần trong máu và dịch ngoại bào Ngoài rathận còn đảm nhiệm nhiều chức năng khác như sản xuất một số hormone tạichỗ để điều hòa dòng máu thận, điều hòa huyết áp thông qua hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron, sản xuất Erythropoietin (chất kích thích tủy xươngsinh hồng cầu), điều hòa chuyển hóa Canxi-Photpho thông qua việc hydroxylhóa Vitamin D3 thành 1,25-dihydroxy cholecalciferol D3 để giúp hấp thucalci ở ruột, điều hòa chuyển hóa một số chất khác thông qua phân giảiinsulin, glucagon, parathyroid…

Người ta thấy rằng lọc huyết tương và sinh nước tiểu ở những thận bìnhthường không cho hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và những thành phần khác đitrong huyết tương đi qua Khi thận có bệnh lý sẽ dẫn đến suy thận cấp tínhhay mạn tính, các chức năng thận bị rối loạn, hậu quả sẽ dẫn đến thiểu niệuhoặc đa niệu, THA, thiếu máu và có hội chứng ure huyết cao

1.2 Bệnh thận tắc nghẽn.

1.2.1 Nguyên nhân [ 1 ] [ 4 ] [ 11 ]

1.2.1.1 Tắc nghẽn đường tiết niệu trên.

• Nguyên nhân nội sinh

- Khối u: Lành tính hoặc ác tính (thường là ung thư biểu mô chuyển tiếp củaniệu quản, bàng quang)

- Tắc nghẽn do cục máu đông: Bất cứ nguyên nhân nào gây chảy máu ở đườngtiết niệu trên (bao gồm cả sinh thiết)

- Polyp niệu quản

- Hẹp khúc nối BT-NQ

- Hẹp khúc nối bàng quang niệu quản

- Nhiễm khuẩn: Lao, virus BK ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, nấm, sán

máng Schistosoma gây xơ hóa và co thắt bàng quang (thường gây tắc nghẽn

đường tiết niệu trên ở cả hai bên)

- Thiếu máu niệu quản: Do mất động mạch phân thùy dưới của thận (ví dụ:trong ghép thận hoặc trong chấn thương cực dưới thận)

- Nhú gai hoại tử: Thường gặp trong bệnh đái tháo đường, bệnh thiếu máu hồngcầu hình liềm, bệnh thận do dùng thuốc giảm đau, viêm thận bể thận

- Viêm: Viêm mạch, viêm kẽ bàng quang mạn tính, bệnh Malakoplakia

• Nguyên nhân ngoại sinh

- Có thai: Tử cung giãn nở sinh lý chèn ép niệu quản

- Bệnh lý phụ khoa: Ung thư cổ tử cung, ung thư tử cung, ung thư buồng trứng,lạc nội mạc tử cung

- Các nguyên nhân sau phúc mạc: Xơ hóa sau phúc mạc (thường 2 bên), khối usau phúc mạc (ví dụ: Lymphoma, sarcoma), xơ hóa do tia xạ, tụ máu nhiềusau phúc mạc

- Các ung thư di căn: Ung thư tiền liệt tuyến, ung thư đại tràng, ung thư dạdày…

- Bệnh lý ác tính hoặc viêm ở phúc mạc: Bệnh Crohn, khối áp xe, viêm tụy

- Bất thường mạch máu: Tĩnh mạch chủ dưới chèn ép niệu quản phải (trongtrường hợp niệu quản phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới ở một số bệnh nhân)

1.2.1.2 Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới.

• Nguyên nhân nội sinh

- Khối bất thường trong niệu đạo: Sỏi, cục máu đông, khối u (ung thư biểu môchuyển tiếp), viêm, nhiễm trùng, ví dụ lao, viêm niệu đạo cấp không đặc hiệu

- Hẹp niệu đạo: Sau thủ thuật, sau chiếu xạ, sau chấn thương gây hẹp hoặcnghẹt bao quy đầu, viêm niệu đạo mạn không đặc hiệu (Lậu cầu,

Chlamydial).

- Khối bất thường trong bàng quang: Sỏi bàng quang hoặc tụ máu trong bàngquang

- Bất thường ở thành bàng quang: Ung thư biểu mô chuyển tiếp bàng quang,

bệnh sán máng Schistosoma, lao, viêm kẽ bàng quang mạn tính.

- Bất thường trong chức năng bàng quang: Do dùng thuốc (thuốc khángcholinergic bao gồm một số thuốc chống suy giảm trí nhớ), thuốc chống trầmcảm, dừng đột ngột hoặc không đáp ứng với thuốc chẹn alpha

• Nguyên nhân ngoại sinh

- Phì đại tiền liệt tuyến, ung thư tuyến tiền liệt

- Bệnh lý ác tính: Ung thư phụ khoa, ung thư tiểu khung

1.2.2 Sinh lý bệnh của tắc nghẽn đường tiết niệu.[ 12 ] [ 13 ]

Trong tắc nghẽn đường tiết niệu trên, dù ở niệu quản hay bể thận đều sẽgây ứ nước niệu quản và đài bể thận Ứ nước gây tăng áp lực làm đài bể thậngiãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo làmcho nhu mô thận bị phá hủy và xơ hóa nhanh

Hinman (1934) nghiên cứu xác định thời gian tắc nghẽn niệu quản vàảnh hưởng tới chức năng thận Trên chó thực nghiệm sau khi thắt niệu quản 1bên 2 tuần, thì tiến hành phục hồi lưu thông niệu quản thắt và cắt thận bên đốidiện, chức năng thận bên thắt niệu quản phục hồi gần như bình thường Sauthắt 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thận phục hồi 50% chức năng và sau 6tuần thận suy không thể hồi phục

Tắc nghẽn cấp tính làm giảm áp suất lọc, phân số lọc qua cầu thận vàlưu lượng máu qua thận khiến mức lọc cầu thận giảm đột ngột, khả năngtoan hóa và khả năng cô đặc nước tiểu của thận đều suy giảm Tuy nhiên sựtắc nghẽn xảy ra được phát hiện sớm thì hoàn toàn có khả năng hồi phục, khitắc nghẽn hoàn toàn đại thực bào và các bạch cầu khác tiến tới thận, xâmnhập gây phản ứng viêm và dần dần gây xơ hóa tổ chức rồi gây dãn các đài

bể thận Hậu quả cuối cùng của thận tắc nghẽn là suy thận không hồi phục,thận xơ teo.

1.2.3 Giải phẫu bệnh.[ 12 ]

1.2.3.1 Đại thể.

Tắc nghẽn đường tiết niệu trên, nếu tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nêngiãn đài bể thận tăng dần trong những tuần đầu Trọng lượng của thận tăng dophù nề thậm chí có khi tổ chức thận teo đi Sau 4-8 tuần trọng lượng nhu môthận giảm đi do sự teo ưu thế hơn sự phù nề Thận bị teo nhìn có màu xanhđen cho những vùng thiếu máu, hoại tử và tắc mạch

1.2.3.2 Vi thể.

Sự thay đổi vi thể tăng dần trong thận ứ nước đã được chứng minh trênchó (Hinman và Morison 1924), trên thỏ (Deming 1951, Hinman 1945,Shechan và Davis 1959)

Trong những ngày đầu tiên của tắc nghẽn các nhu mô thận bị dẹt lạicùng ống lượn xa giãn Một số ngày sau ống lượn xa giãn ra và teo dần đi.Ngày thứ 14 thấy giãn tăng dần của ống góp và ống lượn xa, cùng sự teo đicủa các biểu mô lát và ống lượn gần Ngày thứ 28 độ dày của tủy thận chỉ còn50% cùng sự tiếp tục teo đi và giãn của ống lượn xa và ống góp

Vùng vỏ mỏng hơn cùng sự teo đi của ống lượn gần Sau 8 tuần nhu

mô còn dày 1cm, còn tổ chức liên kết và tiểu cầu thận sau 28 ngày tắc ghinhận được sự thay đổi của tiểu cần thận

2. Sốt:

Là triệu chứng thường gặp có lúc rét run từng đợt, là những dấu hiệuchỉ xuất hiện khi có nhiễm khuẩn

3. Rối loạn tiểu tiện: (đái buốt, dắt, đái đục)

Là những dấu hiệu chỉ xuất hiện khi có nhiễm khuẩn nước tiểu

4. Đái máu:

Đái máu nhìn chung ít gặp hơn, thường sau một lao động gắng sức, cóthể đái máu nhiều máu đỏ từng đợt thường là đái máu ở mức độ nhẹ

5. Thiểu niệu, vô niệu:

Là tình trạng bệnh nhân đái <500ml/24h [15], thường gặp ở nhữngbệnh nhân ứ nước hai thận do tắc nghẽn cả 2 bên

6. Khối thận to:

Thận to tự bệnh nhân sờ thấy là dấu hiệu rất hay gặp, cũng là dấu hiệuđầu tiên người bệnh cần đến khám Khám thấy hố thận đầy, nắn tức, chạmthận và bập bềnh thận rõ

1.2.4.2 Cận lâm sàng:

1. Siêu âm [16] [17] [18] [19]

Siêu âm là phương pháp tin cậy và hiệu quả để thăm dò thận, có thể lặp

đi lặp lại và còn cho phép hướng dẫn để chọc dò thận Siêu âm góp phần giúpchuẩn đoán các khối u vùng tiểu khung các khối sau phúc mạc, bàng quang,tiền liệt tuyến

Siêu âm được tiến hành theo 2 bình diện cắt dọc và ngang để biết đượckích thước thận (bình thường 11×5×4cm), độ dày của nhu mô thận (bìnhthường 1,5-2cm), phân biệt được vùng tủy, vùng vỏ, độ âm của nhu mô thận.Qua đó cho phép đánh giá tình trạng bệnh lý của nhu mô thận, tình trạng ứđọng nước tiểu ở đài, bể thận và một phần niệu quản

Khi thận ứ nước, hình thể kích thước thận to gây giãn đài- bể thận Cònphân biệt được hay không các nhóm đài hoặc thận giãn ứ nước toàn bộ, nhu

mô mỏng chỉ vài mm hoặc không đo được, qua đó hướng tới thận ứ nướcnhiễm khuẩn hay thận ứ mủ Siêu âm cũng cho biết tình trạng giãn của mộtphần niệu quản khi bị tắc hay chít hẹp ở phía dưới

Một số tác giả chia làm 3 mức độ thận ứ nước: [20] [21]

- Độ 1: Đài bể thận giãn <14mm, hình chùy, độ dày nhu mô >10mm.

- Độ 2: Đài bể thận giãn >14mm, hình chùm nho, nhu mô thận từ 10-5mm

- Độ 3: Đài bể thận giãn >14mm, hình cầu hay hình bóng, nhu mô thận bị thayđổi từ 5-3mm

- Độ 4: Giãn quá mức của đài bể thận >20mm, đài bể thận giãn rộng hết vitrường, nhu mô thận rất mỏng, không đo được <3mm, thận mất chức năng

2. Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị

- Thấy hình ảnh của bóng thận to

- Không thấy hình ảnh sỏi cản quang trên phim chụp

3. Chụp cắt lớp vi tính

Cho phép nghiên cứu thận một cách toàn diện với với những mặt cắttrong thời gian vài giây và nghiên cứu động học sau khi tiêm thuốc cản quangtĩnh mạch Qua hình ảnh và đo tỷ trọng đánh giá được chức năng và hình thểthận Chụp CLVT còn cho phép chuẩn đoán các bệnh lý khác như: khối u sauphúc mạc, khối u vùng tiểu khung, xơ hóa sau phúc mạc, hạch di căn ung thưmột cách chính xác, ngoài ra còn giúp hướng dẫn chọc dò thận an toàn.

4. Cộng hưởng từ có dựng hình hệ tiết niệu

Chụp MRI dựng hình hệ tiết niệu cho phép ta xác định chính xác được

vị trí tắc nghẽn và nguyên nhân gây tắc nghẽn Đồng thời MRI còn cho phépđánh giá mức độ giãn của đài bể thận niệu quản và tình trạng nhu mô thậncũng như đánh giá được chức năng thận

5. Tồng quan về các marker ung thư.[24]

Các marker ung thư hay các chất chỉ điểm khối u (tumor marker- TM)

là các chất được tìm thấy trong cơ thể người mắc bệnh ung thư TM cổ điển làmột protein có thể tìm thấy trong máu với nồng độ cao hơn bình thường khi

cơ thể bị mắc một loại ung thư nào đó, nhưng không phải tất cả các TM đềunhư vậy Một số TM có thể được tìm thấy trong nước tiểu hoặc các dịch cơthể khác, và một số khác có thể được tìm thấy trong khối u hay các mô khác.Chúng có thể được tạo ra bởi các tế bào ung thư, hoặc do cơ thể đáp ứng lạivới bệnh ung thư hoặc các bệnh tật khác Hầu hết các TM là protein, nhưngmột số các chất chỉ điểm mới là gen hoặc các chất khác Có rất nhiều các TMkhác nhau Một số TM chỉ có liên quan tới một loại ung thư duy nhất, một sốkhác lại có thể được tìm thấy trong rất nhiều loại ung thư khác nhau

Thông thường, TM không được sử dụng trong chuẩn đoán ung thư.Trong hầu hết các trường hợp, ung thư chỉ có thể được chuẩn đoán bằngphương pháp sinh thiết (biopsy) Tuy nhiên, TM có thể giúp chỉ ra nếu ung thư

là một khả năng Và nếu bệnh ung thư đã lan rộng khi nó được tìm thấy, TM cóthể giúp chỉ ra đâu là nơi nó bắt đầu Một trong những cách sử dụng quan trọngnhất của TM là để theo dõi những bệnh nhân đang được điều trị ung thư, đặcbiệt là ung thư ở giai đoạn cuối Nếu một TM có sẵn cho một dạng ung thư nào

đó, nồng độ của chất chỉ điểm này có thể được sử dụng để theo dõi nếu phươngpháp điều trị có tác dụng, thay vì việc sử dụng những xét nghiệm khác nhưchụp X-quang (x-rays), chụp CLVT hoặc các chụp xương khác Nếu nồng độcủa TM trong máu giảm xuống, nó gần như luôn là tín hiệu rằng việc điều trị

có tác dụng Mặt khác, nếu nồng độ của chất chỉ điểm tăng cao, ung thư không

có đáp ứng và phương pháp điều trị có thể cần phải thay đổi Có một ngoại lệ lànếu ung thư nhạy cảm với một phương pháp hóa trị liệu nào đó.Trong trườnghợp này, chất hóa học được sử dụng để điều trị có thể gây chết rất nhiều tế bào

ung thư và giải phóng một lượng lớn chất chỉ điểm vào trong máu,việc này sẽlàm nồng độ TM tăng cao trong thời gian ngắn.

1.2.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.

1.2.5.1 Ngoài nước.

Bệnh thận tắc nghẽn tăng theo độ tuổi với các nguyên nhân thường gặpchủ yếu là sỏi thận, bệnh lý ác tính về đường tiết niệu, về phụ khoa U xơ tiềnliệt tuyến là 1 bệnh khá phổ biến gây bệnh lý tắc nghẽn, theo Gillian Smith vàMark Harber trên khám nghiệm tử thi nhận thấy u xơ tiền liệt tuyến chiếm90% ở nam giới trên 80 tuổi mặc dù chỉ có 1 tỷ lệ trong số này có triệu chứnglâm sàng và không phải lúc nào cũng biểu hiện rõ trên lâm sàng [1] Tỷ lệmắc cụ thể hiện tại chưa có thống kê nhưng có một điều rõ ràng rằng nó cóliên quan đến tuổi mắc Bệnh thận tắc nghẽn có ảnh hưởng khá lớn đến sứckhỏe và gia tăng gánh nặng về y tế Ngoài ra các chuyên gia về tiết niệu còncho rằng bệnh thận tắc nghẽn còn là một nguyên nhân quan trọng gây ra suythận cấp, bệnh thận mạn (chronic kidney disease) [1] [11]

1.2.5.2 Trong nước.

Theo Trần Đình Long và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 6037 trẻ sơsinh tại bệnh viện phụ sản TW nhận thấy có 219 trẻ có dị tật thận tiết niệu,trong đó có 21 trẻ có dị tật hẹp khúc nối bể thận niệu quản chiếm 9,6% Tắcphần nối bể thận niệu quản thường do dị tật bẩm sinh gây ra chít hẹp hoặc từbên ngoài hoặc từ bên trong khúc nối bể thận đổ xuống niệu quản, từ đó gây

ra các bệnh cảnh ứ trệ nước tiểu điển hình là ứ nước thận gây giãn bể thậnniệu quản [25] Tác giả Lê Anh Phương hồi cứu 110 trường hợp thận tắcnghẽn do ung thư di căn nhận thấy ung thư cổ tử cung 100 trường hợp(90,9%), ung thư thân tử cung 3 trường hợp (2,7%), ung thư buồng trứng 3trường hợp (2,7%), ung thư đại tràng 4 trường hợp (3,7%) [26]

Chính vì những nghiên cứu trong nước còn nghèo nàn, chủ yếu thựchiện trên trẻ sơ sinh, ít nghiên cứu trên đối tượng người trưởng thành nênnhững vấn đề trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ giúp phần vào việc chẩnđoán và điều trị các bệnh lý thận tắc nghẽn không do sỏi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Gồm 50 bệnh nhân đã được chuẩn đoán thận tắc nghẽn không do sỏiđiều trị tại khoa Thận –Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2015 đếntháng 4/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

Đối tượng đã được chuẩn đoán xác định thận tắc nghẽn không do sỏi:

b. Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị

Thấy hình ảnh bóng thận to, không thấy hình ảnh sỏi cản quang trênphim chụp

c. Chụp cắt lớp vi tính

Không thấy hình ảnh sỏi trên phim chụp trước và sau tiêm thuốc cảnquang Đồng thời giúp xác định được vị trí và nguyên nhân gây tắc nghẽn

d. Chụp MRI dựng hình hệ tiết niệu

Thấy hình ảnh giãn đài bể thận, niệu quản Không thấy hình ảnh sỏigây giãn Có thể thấy 1 số nguyên nhân gây giãn như hẹp khúc nối, u niệuquản chèn ép…

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

Loại khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân được chẩn đoán thận tắcnghẽn do sỏi.

• Siêu âm: Thấy hình ảnh đậm âm của sỏi có bóng cản âm phía sau

• Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Thấy hình ảnh sỏi cản quang trên phimchụp

• Chụp cắt lớp vi tính: Thấy hình ảnh sỏi gây tắc nghẽn, giãn đài bể thận niệuquản

2.1.3 Tiêu chuẩn khác

1) Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp [27]

Cho đến nay, Tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH)

đã thống nhất THA là khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 90mmHg

Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7

Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

2) Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại thiếu máu [28]

- Phân loại thiếu máu:

+ Theo mức độ thiếu máu

a) Thiếu máu nhẹ: HST từ 90 đến dưới 120g/l

b) Thiếu máu vừa: HST từ 60 đến dưới 90g/l

c) Thiếu máu nặng: HST từ 30 đến dưới 60g/l

d) Thiếu máu rất nặng: HST dưới 30g/l

3) Tiêu chuẩn phân độ độ giãn của ĐBT trên siêu âm

Theo tác giả Borre(1990) và Ralls.P.J.Halls(1981) chia làm 4 mức độ thận ứnước:[22] [23]

- Độ 1: Đài bể thận giãn <14mm, hình chùy, độ dày nhu mô >10mm

- Độ 2: Đài bể thận giãn >14mm, hình chùm nho, nhu mô thận từ 10-5mm

- Độ 3: Đài bể thận giãn >14mm, hình cầu hay hình bóng, nhu mô thận bị thayđổi từ 5-3mm

- Độ 4: Giãn quá mức của đài bể thận >20mm, đài bể thận giãn rộng hết vitrường, nhu mô thận rất mỏng, không đo được <3mm, thận mất chức năng.4) Một số tiêu chuẩn phân loại các marker ung thư.[29] [30]

• CA 19-9

+ Bình thường: Nồng độ CA 19-9 < 37 U/ml

+ Nồng độ CA 19-9 tăng có thể gặp trong: Ung thư bàng quang, ungthư đường tiêu hóa đặc biệt ung thư dạ dày, ống mật, và trong một số bệnhkhông ung thư như bệnh viêm tụy, viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm ruột

• CEA

+ Bình thường: Nồng độ CEA < 2,5 ng/ml đối với người hút thuốc vànồng độ CEA < 5 ng/ ml đối với người hút thuốc

+ Nồng độ CEA tăng có thể gặp trong: Ung thư đại- trực tràng, ung thư

vú, ung thư phổi, ung thư tử cung, ung thư thực quản

• CA- 125

+ Bình thường: Nồng độ CA- 125 <35 U/ml

+ Nồng độ CA-125 tăng có thể gặp trong: Ung thư đại- trực tràng, ungthư vú, ung thư phổi, ung thư tử cung, ung thư tụy tạng

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Tiến hành nghiên cứu cắt ngang, các bệnh nhân được tiến hành nghiêncứu theo các bước thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu.

Lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Nơi tiến hành nghiên cứu.

Khoa Thận- Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu.

Thu thập kết quả nghiên cứu: Các bệnh nhân được thống kê theo mộtmẫu bệnh án thống nhất

1. Thông số về hành chính: Họ tên bệnh nhân, ngày vào viện, mã bệnh án

2. Thông số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi

ở, chẩn đoán

3. Lâm sàng

• Khai thác tiền sử bệnh về các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân như các bệnh

đã mắc phì đại tiền liệt tuyến, các bệnh ung thư, các biện pháp điều trị đã được

sử áp dụng nhằm định hướng đến các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác

• Thăm khám lâm sàng:

- Bệnh nhân được đo chiều cao cân nặng: Được đo tại thời điểm thăm khám lầnđầu tiên với cân và thước đo đặt tại khoa Thận Tiết niệu- bệnh viện Bạch Mai.Cân nặng được đo theo đơn vị kilogram (kg) với sai số đến 0,1 kg Chiều cao

đo theo đơn vị mét (m) với sai số đến 1cm

- Bệnh nhân được đo huyết áp, mạch, nước tiểu 24h: Tiến hành đo mạch vàhuyết áp lúc thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân, nước tiểu được tính từ 6hsáng hôm trước đến 6h sáng hôm sau

- Số lượng nước tiểu: [15]

+ Vô niệu: Lượng nước tiểu <300ml/24h

+ Thiểu niệu: Lượng nước tiểu 300-500ml/24h

+ Đái ít: Lượng nước tiểu 500-1000ml/24h

+ Bình thường: Lượng nước tiểu 1000-1800ml/24h

+ Đa niệu: Lượng nước tiểu >1800ml/24h.

- Bệnh nhân được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng toàn thân để tìm được cáctriệu chứng cơ năng như tiểu buốt, tiểu dắt, đái máu, đái đục, đau thắt lưng vàphát hiện được các triệu chứng thực thể như: Phù, thiếu máu, thận to, hạchngoại vi…

4. Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm sinh hóa máu

+ Xét nghiệm được thực hiện tại khoa hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai

+ Mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng lúc đói, chống đông, bảo quản ởnhiệt độ phòng

+ Các chỉ số sinh hóa nghiên cứu bao gồm: Ure, creatinine, acic uric, điện giải

đồ (Na +, K + , Cl- ), protein toàn phần, albumin, triglyceride, cholesterol toànphần, HDL-C, LDL-C, Ca, PTH

+ Các marker ung thư: αFP, CEA, CA15-3, CA12-5, CK, tPSA, fPSA

• Xét nghiệm huyết học

+ Xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích huyết học tự động

+ Máu được lấy trên bệnh nhân vào sáng sớm, lúc đói, số lượng 5ml, chốngđông bằng EDTA, được bảo quản ở nhiệt độ thường và xét nghiệm trongvòng giờ đầu

• Siêu âm thận: Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được siêu âm thận bằng máyALOKA đặt tại khoa Thận- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai và do các bác sỹchuyên khoa thận siêu âm, đo các chỉ số: Kích thước thận, tình trạng nhu mô,ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận, tình trạng đài bể thận

• Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

• Chụp CT scan ổ bụng có tiêm thuốc cản quang

• Chụp MRI dựng hình tiết niệu

2.3 Xử lý số liệu.

Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý số liệu Các thuật toán được áp dụng:

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập

- Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính cácthông số thực nghiệm

- Sử dụng thuật toán T-Test để đánh giá và so sánh các thông số thực nghiệm

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan PEA (-1 ≤r ≤ 1).

+ |r| ≥ 0,7……… tương quan rất chặt chẽ

+ 0,5 ≤ |r| <0,7……… tương quan khá chặt chẽ

+ 0,3 ≤ |r| <0,5……… tương quan vừa

+ |r| <0,3……… ít tương quan

+ Nếu r dương tương quan thuận

+ Nếu r âm tương quan nghịch

- Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động tên máy vi tính

2.4 Đạo đức nghiên cứu.

- Chúng tôi sẽ thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ

- Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo sự kháchquan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán thận tắc nghẽn không do sỏi.

Thông tin hành chính và tiền sử bệnh

Khám lâm sàng: Chiều cao, cân nặng, mạch, HA, phù, thận to, thiếu máu…

Xét nghiệm: Huyết học, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, các marker ung thư……

Chuẩn đoán hình ảnh : Siêu âm, chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, CLVT, MRI…

Mục tiêu 1

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tìm hiểu nguyên nhân của bệnh thận tắc nghẽn không do sỏi.Đối chiếu giữa nguyên nhân tắc nghẽn với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng khác.Mục tiêu 2

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân được chẩn đoán thận tắc nghẽn không dosỏi điều trị nội trú tại khoa Thận- Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ tháng9/2015 đến tháng 4/2016 chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

THA…) và tiền sử ung thư chiếm tỷ lệ gần như nhau, lần lượt là 46%(n=23)

và 40%(n=20) còn nhóm BN tiền sử khỏe mạnh chỉ chiếm 14% (n=7) số BNnghiên cứu

3.1.4 Nguyên nhân thường gặp của bệnh thận tắc nghẽn không do sỏi.

Bảng 3.1: Các nguyên nhân thường gặp của bệnh thận tắc nghẽn không

do sỏi

(n)

Tỷ lệ (%)

Tiền sử ung thư

Nhận xét: Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh thận tắc nghẽn không do

sỏi là ở nhóm bệnh nhân có tiền sử ung thư chiếm 42% số BN nghiên cứu(trong đó, ung thư đại- trực tràng chiếm tỷ lệ cao nhất 18%, sau đó đến ungthư cổ tử cung 5%, ung thư dạ dày 5%, ung thư buồng trứng 2%, ung thưthượng thận 2%) Tiếp đến là nhóm trào ngược bàng quang niệu quản chiếm34%, các nguyên nhân hiếm gặp hơn như hẹp khúc nối bể thận niệu quảnchiếm 8%, u đường bài xuất chiếm 4%, phì đại tiền liệt tuyến 4%, xơ hóa sauphúc mạc 2%, tắc nghẽn do cục máu đông 2%, u ngoài niệu quản chèn ép 2%,

có thai 2%

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng toàn thân.

Biểu đồ 3.4: Phân bố một số đặc điểm lâm sàng toàn thân

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng toàn thân thường gặp nhất là da, niêm mạc

nhợt chiếm tỷ lệ là 58% Tiếp đến là triệu chứng THA và phù lần lượt chiếm

tỷ lệ là 44% và 40% Ít gặp nhất là hạch ngoại vi gặp tỷ lệ 6%

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng của hệ thận tiết niệu

Biểu đồ 3.5: Phân bố một số đặc điểm lâm sàng của hệ thận- tiết niệu Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng hệ tiết niệu thường gặp nhất là chạm thận,

bập bềnh thận (74%) Tiếp theo là các triệu chứng như: đau hông lưng (62%),

vỗ hỗng lưng (58%), tiểu buốt dắt (40%), thiểu niệu- vô niệu (34%), đái máu(16%), đái đục (10%)

Nhận xét: Tình trạng phù chủ yếu là ở nhóm bệnh nhân có tiền sử ung thư

(50%), các nguyên nhân khác ít gặp hơn: Trào ngược BQ- NQ (40%), khác(10%) Giá trị p= 0,167 (>0,05) chứng tỏ sự khác biệt về tình trạng phù ở banhóm nguyên nhân tắc nghẽn là không có ý nghĩa thống kê

3.2.4 Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng.

Bảng 3.3: Tình trạng thiếu máu và nguyên nhân tắc nghẽn

Tình trạng

thiếu máu

Trào ngượcBQ- NQ

5(23,8%)

9(42,9%)

21(100%)

(34%)

21(42%)

12(24%)

50(100%)

Nhận xét: Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có tiền sử

ung thư chiếm tỷ lệ lớn 55,2%, tiếp đến là nhóm tắc nghẽn do trào ngược

BQ-NQ 34,5%, và do nguyên nhân khác là 10,3% Giá trị p= 0,016 (<0,05) chứng

tỏ sự khác biệt về tình trạng thiếu máu ở ba nhóm nguyên nhân tắc nghẽn là

có ý nghĩa thống kê

8 (36,4%

)

22(100%)

0,171

(35,7%)

14(50%)

4(14,3%)

28(100%)

(34%)

21(42%)

12(24%)

50(100%)

Nhận xét: Tình trạng THA ở ba nhóm nguyên nhân tắc nghẽn là tương đương

nhau: 36,4%, 31,8% và 31,8% Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kêp=0,171

3.2.6 Số lượng nước tiểu.

Bảng 3.5: Số lượng nước tiểu và nguyên nhân tắc nghẽn

vô niệu

3(17,6%)

13 (76,5%)

1(5,9%)

17(100%)

0,002Bình thường 14

(42,4%)

8(24,2%)

11(33,3%)

33(100%)

(34%)

21(42%)

12(24%)

50(100%)

Nhận xét: Tình trạng thiểu niệu vô niệu ở nhóm bệnh nhân có tiền sử ung thư

chiếm tỷ lệ cao nhất 76,5%, tiếp đến là nhóm do trào ngược BQ- NQ 17,6%

và nguyên nhân khác là 5,9%, p= 0,002 chứng tỏ sự khác biệt về tình trạngthiểu niệu, vô niệu ở ba nhóm nguyên nhân tắc nghẽn là có ý nghĩa thống kê

3.2.7 Tình trạng thận to ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.6: Dấu hiệu thận to theo nguyên nhân tắc nghẽn

Nhận xét: Dấu hiệu chạm thận- bập bềnh thận gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh

nhân có tiền sử ung thư (51,4%) tiếp đến nhóm trào ngược BQ- NQ(24,3%), và nhóm khác (chiếm 24,3%) Giá trị p= 0,032 (<0,05) chứng tỏ

sự khác biệt về triệu chứng thận to ở ba nhóm nguyên nhân tắc nghẽn là có

ý nghĩa thống kê